CC BY
82
опыт работы онкологических учреждений
УДК: 616.33-006.6-089.168
непосредственные и отдаленные результаты комбинированных хирургических вмешательств по поводу местнораспространенного рака желудка
А.М. Карачун
ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», г. Санкт-Петербург 191104, г. Санкт-Петербург, Литейный проспект, 37, e-mail: karachun@ou.ru
Проанализированы результаты хирургического лечения 223 больных с впервые выявленным местнорашространенным раком желудка за период с 2000 по 2005 г. Общая 5-летняя выживаемость составила 17,9 ± 2,6 %, медиана выживаемости -12 мес. Отмечено улучшение выживаемости больных после паллиативных R1-2 хирургических вмешательств по сравнению с эксплоративными и симптоматическими операциями. Выявлены категории пациентов, у которых радикальные R0 вмешательства не привели к улучшению отдаленных результатов лечения, что требует выработки дифференцированной хирургической тактики у этой категории больных.
Ключевые слова: местнораспространенный рак желудка, отдаленные результаты лечения, комбинированные операции, паллиативная хирургия.
SHORT-TERM AND LONG-TERM RESULTS OF COMBINED SURGERY FOR LOCALLY ADVANCED GASTRIC CANCER
A.M. Karachun Leningrad Regional Oncology Dispensary, Saint-Petersburg 37, Liteinypr., 191104- Saint-Petersburg, e-mail: karachun@ou.ru
Outcomes of surgical treatment of 223 patients with locally advanced gastric cancer operated on during the period 2000 - 2005 were analyzed. The patients had better survival results after palliative R1-2 resections vs. explorative/palliative surgery. Groups of patients that had no long-term survival benefits after R0 interventions were revealed requiring differentiated surgical tactics for patients with locally advanced gastric cancer.
Key words: locally advanced gastric cancer, outcomes/short-term/long-term results of surgical treatment, combined surgery, palliative surgery.
В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями рак желудка (РЖ) продолжает занимать вторую позицию после рака легких. У 60-90 % вновь выявленных больных диагностируют III и IV стадии заболевания, причем удельный вес IV стадии не имеет тенденции к снижению и составляет 50-60 % [5, 9, 12, 17].
В настоящее время в литературе окончательно еще не сформировалось понятие «местнораспространенный рак», и различными авторами оно трактуется по-разному. Одни исследователи [6] под местнораспространенным понимают РЖ
IV стадии при отсутствии отдаленных метастазов (T1-3N3M0, T4N1-3M0). Другие [3] полагают, что РЖ следует считать местнораспространенным, если имеется опухолевая инвазия серозной оболочки и/или наличие хотя бы одного мета-
статического лимфатического узла (Т^М Т1-4^-3М0). Кроме того, существует мнение, что местнораспространенный рак желудка -это «опухоль с большей распространенностью, чем ранний рак», при этом под ранним раком понимаются случаи с распространенностью Т^1-2М0, а к местнораспространенному относят Т2-^0-3М0 стадии [8, 9]. Ряд авторов [1, 11] данным термином обозначают поражение всей толщи стенки желудка с гистологически верифицированным врастанием в соседние структуры при отсутствии отдаленных метастазов (Т^0-3М0;>.
С биологической точки зрения для оценки прогноза выживаемости больных РЖ, вероятности возникновения рецидива заболевания любое из этих определений имеет право на существование. В своей работе мы пользовались
последним из приведенных определений, считая такую трактовку наиболее удобной с хирургической позиции. Она очерчивает относительно однородную группу пациентов, которым для достижения радикальности вмешательства требуется выполнение комбинированных операций с резекцией соседних органов.
Оперативное вмешательство остается «золотым стандартом» лечения РЖ. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного РЖ (МРРЖ), представленные в литературе, достаточно разноречивы, что обусловлено как разной трактовкой термина, так и отсутствием единой хирургической тактики. Противоречивыми остаются не только показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам, но и результаты хирургического лечения, что определяет актуальность исследования. Так, по мнению одних авторов [6, 13, 14], при расширении объема комбинированных операций до мультиорганных резекций отмечается существенное увеличение частоты после-операционных осложнений - до 59,4 %. Другие исследователи [5, 12] утверждают, что это увеличение незначительно и составляет 20,7-21,5 %. Кроме того, в литературе имеются данные о том, что расширение объема вмешательства на частоту осложнений не влияет, последние при этом развиваются не более чем в 6,0 % случаев [7]. Не лучше обстоит дело и в отношении оценки отдаленной эффективности лечения МРРЖ. В ряде публикаций о 5-летней выживаемости этой группы больных после радикальных комбинированных вмешательств не сообщается [4, 10] либо она невысока и не превышает 12,7-25,0 % [6, 8, 11, 13, 18, 19, 21]. Другие авторы [1, 14, 15, 16, 20, 22] сообщают о 5-летней выживаемости после расширенных комбинированных операций на уровне 34,1-59,3 %.
Материал и методы
За период с 2000 по 2005 г. в 1-м хирургическом отделении Ленинградского областного онкологического диспансера по поводу РЖ оперативным вмешательствам подверглись 842 пациента. Из них МРРЖ диагностирован у 223 (26,5 %) больных, на ретроспективном анализе результатов хирургического лечения которых основана настоящая работа.
У всех пациентов, включенных в исследование, диагноз МРРЖ верифицирован гистологически, глубина инвазии опухолью стенки желудка классифицирована как T4 при степени регионарного метастазирования от N0 до N3, либо Nx и отсутствии отдаленных метастазов (M0). Для стратификации процесса использовалось 6-е издание классификации Международного противоракового союза (International Union Against Cancer, UICC) 2002 г.
Среди пациентов исследуемой группы было 139 (62,3 %) мужчин и 84 (37,7 %) женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1,7:1. Средний возраст больных местнораспространенным РЖ составил 63,0 ± 0,6 года, минимальный - 35 лет, максимальный - 81 год.
Все больные, включенные в исследование, разделены на три группы. В первую группу вошли 169 (75,8 %) больных, которым были выполнены радикальные (R0) комбинированные вмешательства. Вторую группу составили 24 (10,7 %) пациента, которым выполнены паллиативные (R1-2) комбинированные операции. Третья группа представлена 30 (13,5 %) больными, оперативное лечение у которых ограничено симптоматическими и эксплоративными вмешательствами. Пациенты всех трех групп существенно не отличались по полу, возрасту, имеющейся сопутствующей соматической патологии.
Резектабельность у больных МРРЖ составила 86,5 % (193 наблюдения). Всем пациентам первой и второй групп выполнены комбинированные операции, при этом в 155 (80,3 %) случаях произведена гастрэктомия (ГЭ), в 36 (18,7 %) - дистальная субтотальная резекция желудка (СРЖ), в 2 (1,0 %) - проксимальная субтотальная резекция желудка. Радикальные (R0) операции в 154 (91,1 %) случаях сопровождались внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D2 и в 15 (8,9 %) - в объеме D3. При паллиативных вмешательствах в 11 (45,8 %) случаях выполнена D2 лимфодиссекция, в 13 (54,2 %) - D1.
Результаты и обсуждение
Непосредственные результаты лечения. Осложнения после радикальных вмешательств развились у 53 (31,4 ± 3,3 %) пациентов. При
Таблица 1
непосредственные результаты радикальных комбинированных вмешательств в
зависимости от количества резеци рованных соседних структур
Количество резецированных соседних структур Всего пациентов (п=169) Имели осложнения Умерли
+1 68 15 (22,1 ± 4,1 %) 4 (5,9 ± 1,3 %)
+2 51 17 (33,3 ± 6,2 %) 3 (5,9 ± 1,5 %)
+3 41 16 (39,0 ± 7,5 %) 3 (7,3 ± 2,1 %)
+4 9 5 (55,6 ± 18,1 %) 2 (22,2 ± 12,7 %)
этом у 33 (19,5 %) больных послеоперационные осложнения потребовали выполнения релапаро-томии, из них 4 (2,4 %) пациентам повторные операции выполнялись дважды, 3 (1,8 %) - четырежды. Наиболее частыми осложнениями стали: послеоперационный панкреатит/пан-креонекроз (10,1 ± 1,4 %), абсцессы брюшной полости различной локализации (9,5 ± 1,3 %), несостоятельность швов эзофагоэнтероанасто-моза (4,1 ± 0,6 %), нозокомиальная пневмония (4,1 ± 0,6 %). Послеоперационная летальность составила 7,1 ± 1,0 % (умерли 12 больных).
Нами изучено влияние количества резецированных соседних структур на непосредственные результаты радикальных комбинированных вмешательств (табл. 1). Как видно из представленных в таблице данных, непосредственные результаты вмешательств с резекцией только одного соседнего органа расценены нами как относительно удовлетворительные (частота послеоперационных осложнений составила 22,1 ± 4,1 %, летальность - 5,9 ± 1,3 %). Расширение объёма вмешательств до мультиорганных резекций привело к достоверному росту уровня послеоперационных осложнений и летальности. Так, операции с резекцией двух соседних органов осложнились в 33,3 ± 6,2 %, трех - в 39,0 ± 7,5 %, четырех - в 55,6 ± 18,1 % случаев. Послеоперационная летальность составила 5,9 ± 1,5 %, 7,3 ± 2,1 % и 22,2 ± 12,7 % соответственно. Таким образом, выполнение мульти-органных резекций при МРРЖ отрицательно сказывается на непосредственных результатах хирургического лечения.
Отдаленные результаты лечения. Общая 5-летняя выживаемость больных МРРЖ, рассчитанная методом Каплан-Майера, составила 17,9 ± 2,6 %, медиана выживаемости - 12 мес (рис. 1). В группе больных, которым были вы-
полнены комбинированные радикальные операции, 5-летняя выживаемость составила 25,8 ± 4,0 %, медиана выживаемости - 16 мес. После паллиативных резекционных вмешательств достигнута 3-летняя выживаемость на уровне 4,3 ± 1,8 %, ни один больной не прожил более 4 лет, медиана выживаемости составила 12 мес. После симптоматических и эксплоративных операций зафиксирована 1-годичная выживаемость, равная 3,3 ± 1,2 %, 2-летней выживаемости не отмечено, медиана выживаемости для данной группы - 3 мес. Различия в отдаленных результатах лечения между указанными группами статистически значимы (р<0,05).
Более детальному изучению подвергли влияние, оказываемое различными факторами прогноза на выживаемость больных после выполнения радикальных вмешательств (табл. 2 и 3). На основании полученных данных к относительно благоприятным прогностическим факторам в отношении отдаленных результатов хирургического лечения МРРЖ мы отнесли: 1) инвазию рака желудка не более чем в два соседних органа; 2) распространение опухоли желудка
Рис. 1. Показатели отдаленной выживаемости больных МРРЖ в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства
Таблица 2
зависимость выживаемости больных местнораспространенным раком желудка после Р0 вмешательств от различных прогностических факторов
Прогностические факторы Выживаемость Медиана выживаемости
1-летняя 3-летняя 5-летняя
1 2 3 4 5 6
Количество резецированных соседних структур +1 64,8 ± 6,2 % 35,2 ± 6,2 % 29,2 ± 5,6 % 16 мес
+2 61,4 ± 7,2 % 34,1 ± 6,8 % 29,8 ± 6,3 % 18 мес
+3 54,5 ± 8,7 % 21,1 ± 5,9 % 15,2 ± 4,5 % 14 мес
+4 57,1 ± 21,2 % - - 12 мес
Объем вмешательства на желудке ГЭ 61,3 ± 4,5 % 30,6± 3,9 % 24,7 ± 3,5 % 16 мес
СРЖ 59,3 ± 9,5 % 26,0 ± 7,5 % 21,6± 6,6 % 16 мес
Макроскопическии тип роста опухоли по Воггтапп I 76,9 ± 10,5 % 46,2 ± 14,6 % 30,8 ± 12,5 % 29 мес
II 33,3 ± 16,3 % 11,1 ± 7,3 % 11,1 ± 7,3 % 10 мес
III 65,4 ± 5,1 % 30,8 ± 4,8 % 25,1 ± 4,2 % 18 мес
IV 52,6± 8,2 % 26,3 ± 6,3 % 23,4 ± 5,9 % 13 мес
Степень гистопатологической дифференцировки опухоли О, 100,0 % 50,0 ± 24,0 % 50,0 ± 24,0 % 23 мес
О, 73,8 ± 5,9 % 33,3 ± 6,9 % 22,8 ± 5,4 % 16 мес
О3 55,7 ± 5,5 % 26,6 ± 4,4 % 23,8 ± 4,1 % 14 мес
О4 45,5 ± 16,1 % 27,3 ± 12,9 % 18,2 ± 9,7 % 11 мес
Наличие регионарных метастазов N0 80,9 ± 4,8 % 45,2 ± 7,7 % 40,2 ± 7,4 % 25 мес
N. 64,3 ± 7,1 % 38,1 ± 7,3 % 27,2 ± 6,1 % 17 мес
44,7± 8,1 % 15,8 ± 4,3 % 13,2 ± 3,7 % 10 мес
N3 31,3 ± 11,2 % - - 7 мес
Возраст 41-50 лет 63,2 ± 10,7 % 10,5 ± 4,3 % 10,5 ± 4,3 % 15 мес
51-60 лет 58,1 ± 8,9 % 32,2 ± 7,9 % 12,9 ± 4,1 % 17 мес
61-70 лет 59,0 ± 6,2 % 34,4 ± 5,8 % 24,2 ± 4,7 % 18 мес
> 70 лет 65,4 ± 9,0 % 26,9 ± 7,9 % 23,1 ± 7,1 % 16 мес
Таблица 3
выживаемость больных после радикальных вмешательств при инвазии опухоли желудка в различные соседние структуры
Пораженные соседние структуры 5-летняя выживаемость Медиана выживаемости
Брыжейка поперечной ободочной кишки 29,3 ± 5,0 % 16 мес
Поджелудочная железа 10,9 ± 2,6 % 15 мес
Диафрагма 25,4 ± 7,4 % 16 мес
Забрюшинное пространство 5,9 ± 2,8 % 10 мес
Толстая кишка 33,3 ± 13,7 % 23 мес
Селезенка 9,1 ± 5,4 % 15 мес
Печень 44,4 ± 18,1 % 20 мес
на печень, брыжейку поперечной ободочной кишки, толстую кишку; 3) полиповидный тип роста опухоли (Воггтапп I); 4) высокую ^) степень гистопатологической дифференцировки опухоли; 5) отсутствие регионарных метастазов; 6) возраст пациентов в интервале от 61 года до 70 лет.
К неблагоприятным прогностическим факторам в отношении отдаленных результатов
отнесены: 1) обширный местнораспространенный опухолевый процесс, обусловливающий необходимость выполнения комбинированного вмешательства с резекцией более двух соседних органов и/или структур; 2) распространение опухоли желудка на забрюшинную клетчатку, поджелудочную железу, селезенку; 3) обширное регионарное метастазирование; 4) относительно
молодой (>50 лет) возраст больных. Полученные данные указывают на наличие категорий больных МРРЖ, выполнение радикальных комбинированных вмешательств у которых не приводит к улучшению выживаемости.
Таким образом, при МРРЖ комбинированные вмешательства при возможности полного удаления опухоли ^0) характеризуются относительно благоприятными результатами лечения. Вовлечение в опухолевый процесс трех соседних органов статистически значимо ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения, а четырех - делает их неудовлетворительными. Но даже такой объем комбинированных вмешательств оправдан достоверно (р<0,05) более благоприятными отдаленными результатами лечения по сравнению с эксплоративными и симптоматическими операциями. Паллиативные резекции при МРРЖ способны не только бороться с жизнеугрожающими осложнениями опухолевого процесса и повышать качество жизни больных, но также улучшают выживаемость пациентов. Современная лечебная тактика в отношении МРРЖ должна базироваться на активной хирургической позиции. Однако необходима разработка критериев, определяющих целесообразность выполнения комбинированных вмешательств у пациентов данной категории и определяющих прогноз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдихакимов А.Н. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка ^N^0 // Анналы хирургии. 2003. № 1. С. 23-27.
2. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю. и др. Рак желудка: профилактика, диагностика и лечение на современном этапе // Онкология. 2006. Т. 8, № 2. С. 171-175.
3. БреховЕ.И., Привезенцев С.А., КулешовИ.Ю. и др. Хирургическое лечение местнораспространенного рака желудка с послеоперационной лучевой терапией // Российский онкологический журнал. 2003. № 4. С. 24-26.
4. Варенников А.И. Многокомпонентное лечение больных с распространенными формами рака желудка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2003. 32 с.
5. Давыдов М.И., Аксель ЕМ. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2008. Т. 19, № 2 (прил. 1). С. 52-90.
6. Давыдов М.И., Абдихакимов А.Н., Полоцкий Б.Е. и др. К вопросу о роли хирургии в лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка // Анналы хирургии. 2002. № 2. С. 33-41.
7. ПетельниковаЕС., Ким Т.В., Ким Е.Г. Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка // Вопросы онкологии. 2003. Т. 49, № 3. С. 373-374.
8. Скоропад В.Ю. Рациональная тактика лечения местнораспространенного рака желудка: место лучевой терапии // Практическая онкология. 2009. Т. 10, № 1. С. 28-35.
9. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местнораспространенного рака желудка // Практическая онкология. 2009. Т. 10, № 1. С. 20-27.
10. Сукач С.Е. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1992. 25 с.
11. Чарторижский В.Д. Хирургическое лечение местнораспространенного рака желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1996. 27 с.
12. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и др. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. // Российский онкологический журнал. 2002. № 1. С. 35-39.
13. CarboniF., LepianeP., SantoroR. et al. Extended multiorgan resection for T4 gastric carcinoma: 25-year experience // J. Surg. Oncol. 2005. Vol. 90 (2). P. 95-100.
14. Kobayashi A., Nakagohri T., Konishi M. et al. Aggressive surgical treatment for T4 gastric cancer // J. Gastrointest. Surg. 2004. Vol. 8 (4). P.464-470.
15. Kodama I., Takamiya H., Mizutani K. et al. Gastrectomy with combined resection of other organs for carcinoma of the stomach with invasion to adjacent organs: clinical efficacy in a retrospective study // J. Am. Coll. Surg. 1997. Vol. 184 (1). P. 16-22.
16. KorenagaD., Okamura T., Baba H. et al. Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs // Br. J. Surg. 1988. Vol. 75 (1). P. 12-15.
17. Lawrence W., Menck H.R., Steele G.D. et al. The national cancer data base report on gastric cancer // Cancer. 1995. Vol. 75 (7). P. 1734-1744.
18. Martin R.C., Jaques D.P., Brennan M.F. et al. Achieving R0 resection for locally advanced gastric cancer: is it worth the risk of multiorgan resection? // J. Am. Coll. Surg. 2002. Vol. 194 (5). P. 568-577.
19. Ryu S.Y., Joo J.K., Park Y.K. et al. Prognosis of gastric carcinoma invading the mesocolon // Аsian J. Surg. 2008. Vol. 31 (4). Р. 179-184.
20. Saito H., Tsujitani S., Maeda Y. et al. Combined resection of invaded organs in patients with T4 gastric carcinoma // Gastric Cancer. 2001. Vol. 4 (4). P 206-211.
21. Shchepotin IB., Chorny V.A., Nauta RJ. et al. Extended surgical resection in T4 gastric cancer // Am. J. Surg. 1998. Vol. 175 (2). P. 123-126.
22. Wan Y.L., Liu Y.C., Tang J.Q. et al. Clinical analysis of combined resection for T4 gastric cancer: report of 69 cases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003. Vol. 41 (8). P. 594-596.
Поступила 21.10.10
