CC BY
25
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ДИСТАЛЬНОГО
ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА Тойгонбеков А.К.1, Харитонов М.Ю.2, Борбашев Т.Т.3, Уметов М.З.4 Email: Toigonbekov1795@scientifictext.ru
1Тойгонбеков Айвар Кенешбекович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник,
отдел клинической онкологии, заведующий отделением, отделение абдоминальной и общей онкологии; 2Харитонов Максим Юрьевич - младший научный сотрудник; 3Борбашев Тилек Тынчибекович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник,
отдел клинической онкологии; 4Уметов Максат Замирбекович - врач-хирург, отделение абдоминальной и общей онкологии, Национальный центр онкологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, г. Бишкек, Республика Кыргызстан
Аннотация: проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения 205 из 208 больных местнораспространенным раком дистального отдела желудка, разделенных на 3 группы в зависимости от объёма хирургического вмешательства. Также анализ проведен в зависимости от макроскопического типа роста и гистологической дифференцировки опухоли. Общая 5-летняя выживаемость составила 43,8±0,41%, медиана выживаемости - 36 месяцев. Отмечено достоверное улучшение выживаемости больных после комбинированных вмешательств по сравнению с симптоматическими операциями, вследствие чего требуется выработка дифференцированной хирургической тактики у этой категории больных. Ключевые слова: местнораспространенный рак дистального отдела желудка, хирургическое лечение, отдаленные результаты.
THE LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED CANCER OF THE DISTAL STOMACH Toigonbekov A.K1, Kharitonov M.Yu.2, Borbashev T-Т.3, Umetov M.Z.4
1Toigonbekov Aivar Keneshbekovich - Doctor of medical Sciences, leading researcher, DEPARTMENT OF CLINICAL ONCOLOGY, HEAD OF THE DEPARTMENT OF ABDOMINAL AND GENERAL ONCOLOGY;
2Kharitonov Maksim Yurievich - Junior researcher; 3Borbashev Tilek Tynchibekovich - Candidate of medical Sciences, senior researcher, DEPARTMENT OF CLINICAL ONCOLOGY; 4Umetov Maksat Zamirbekovich - surgeon, DEPARTMENT OF ABDOMINAL AND GENERAL ONCOLOGY, NATIONAL CENTER OF ONCOLOGY THE MINISTRY OF HEALTH, BISHKEK, REPUBLIC OF KYRGYZSTAN
Abstract: long-term results of surgical treatment of 205 of 208 patients with locally advanced cancer of the distal stomach divided into 3 groups depending on the volume of surgical intervention were analyzed. The analysis was also performed depending on the macroscopic type of growth and histological differentiation of the tumor. The overall 5-year survival was 43.8 ± 0.41%, the median survival was 36 months. There was a significant improvement in the survival of patients after combined interventions compared with
symptomatic operations, which necessitates the development of differentiated surgical tactics in this category of patients.
Keywords: locally advanced cancer of the distal stomach, surgical treatment, long-term results.
УДК: 616.33-006.6-089
Введение. Рак желудка в Кыргызской Республике занимает 3 место в структуре онкологической заболеваемости, составляя 11,8%000, и первое место в структуре смертности (10,0%000). Неудовлетворительными остаются показатели 5-летней выживаемости - 25,2% (по данным отчета отдела эпидемиологии и профилактики злокачественных новообразований Национального Центра Онкологии о состоянии онкологической службы в Кыргызской Республике за 2015 год).
В настоящее время в литературе окончательно еще не сформировалось единое понятие «местнораспространенный рак желудка». Мы поддерживаем тех авторов, которые данным термином обозначают, что это «опухоль с большей распространенностью, чем ранний рак», при этом под ранним раком понимаются случаи с распространенностью T1N1-2M0, а к местнораспространенному относят T2-4N0-3M0 стадии [1].
В настоящее время только хирургическая операция признается потенциально радикальным методом лечения рака желудка. Радио- и полихимиотерапия не играют решающей роли в удлинении сроков безрецидивного периода и заметно не сказываются на продолжительности жизни пациентов [2].
Современная активная хирургическая стратегия включает выполнение радикального вмешательства без оставления резидуальной опухоли, что выражается в широком применении комбинированных резекций и адекватной лимфодиссекции [3, 4, 5, 6]. Однако вопрос о целесообразности хирургического лечения больных раком желудка остается открытым. Если при местнораспространенном процессе большинство хирургов придерживается активной тактики, то выявление прорастания рака желудка в смежные структуры нередко заставляет отказаться от попытки выполнения комбинированной операции. Учитывая особенности распространенности опухолевого процесса у большинства больных местнораспространенным раком желудка, можно ожидать существенного влияния хирургического метода на отдаленные результаты лечения [7].
5-летняя выживаемость радикально оперированных больных местнораспространенным раком желудка в отдельных исследованиях отсутствует [8], в других невысока - 12,7% [9], в-третьих - достигает 49,3% [10].
Противоречивыми остаются результаты хирургического лечения, что определяет актуальность исследования.
Материал исследования. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 208 пациентов, страдающих местно-распространенным раком дистального отдела желудка. Все больные были оперированы в хирургических отделениях Национального Центра Онкологии Кыргызской Республики с 2010 по 2014 год.
С целью решения поставленных перед исследованием задач все больные местнораспространенным раком дистального отдела желудка были разделены на три группы в зависимости от вида выполненного вмешательства.
В первую группу вошли 139 (66,8%) больных, которым были выполнены стандартные операции (гастрэктомия и субтотальная дистальная резекция желудка). Вторую группу составили 34 (16,4%) больных, которым были выполнены комбинированные и расширенно-комбинированные оперативные вмешательства. Третья группа представлена 35 (16,8%) больными, оперативное лечение в отношении которых было ограничено паллиативными - 7 (20%) и симптоматическими (нерезекционными) - 28 (80%) вмешательствами.
Также больные во всех трех группах были разделены в зависимости от макроскопического роста и гистологической дифференцировки опухоли.
Результаты и обсуждение. На 1 января 2016 года отдаленную выживаемость удалось проследить у 205 больных местно-распространенным раком дистального отдела желудка из 208 оперированных (98,55%). Общая 5-летняя выживаемость, составила 43,8±0,41%, медиана выживаемости - 36 месяцев (рис. 1).
Рис. 1. Общая выживаемость больных местнораспространенным раком дистального отдела желудка после хирургического лечения
Проанализированы отдаленные результаты хирургических вмешательств больных после хирургического лечения в зависимости от группы (рис. 2).
В I группе после стандартных операций 5-летняя выживаемость составила 55,5±0,51%, медиана выживаемости - 41,7 месяцев.
Рис. 2. Выживаемость больных местнораспространенным раком дистального отдела желудка после хирургического лечения по группам
Во II группе после комбинированных вмешательств 5-летняя выживаемость составила 40,4±1,03%, медиана выживаемости - 26 месяцев.
В III группе после паллиативных и симптоматических операций достигнута 2-х летняя выживаемость на уровне 8,8±0,49%, ни один больной не прожил 3-х лет. Медиана выживаемости составила 6 месяцев.
Различия в отдаленных результатах лечения между указанными группами статистически значимы (p<0,05).
С целью выяснения условий, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения больных, изучена зависимость выживаемости пациентов от различных факторов.
Изучены отдаленные результаты у больных с разными макроскопическими типами роста опухоли (рис. 3).
Выживаемость пациентов с экзофитным макроскопическим типом роста опухоли (Bormann I) прослежена у 11 пациентов. 1 год прожили 100% оперированных, 2 года -81,8%, 3 года - 45,5%, 4 года - 18,2%, 5 лет - 9,1% (рис. 3). Медиана выживаемости достигла 40 месяцев.
Рис. 3. Выживаемость после хирургических вмешательств у больных с разными макроскопическими типами роста опухоли (по Bormann)
Отдаленные результаты лечения у лиц с блюдцеобразным типом роста опухоли (Bormann II) удалось проследить у 62 из 64 человек. Из них 1 год прожили 93,7% пациентов. 2-годичную отметку преодолели 53,1% больных, 3-летнюю - 37,5%, 4-летнюю - 20,3%, 5-летнюю - 4,7%. Медиана выживаемости составила 39 месяцев.
1-годичная выживаемость больных с инфильтративно-язвенным типом роста опухоли (Bormann III) составила 81,3% (65 из 80 случаев), 2-летняя - 48,8%, 3-летняя -32,5%, 4-летняя - 18,8%, 5-летняя - 5%. Медиана выживаемости составила 38 месяцев.
При диффузно-инфильтративном типе роста опухоли (Bormann IV) из 53 проанализированных случаев 1 год после хирургического лечения прожили 56,6% больных, 2 года - 34%, 3 года - 20,8%, 4 года - 9,4%, 5 лет - 5,7%. Медиана выживаемости составила 15 месяцев.
Полученные данные после проведенного анализа свидетельствуют о достоверно более благоприятных отдаленных результатах хирургического лечения при экзофитном типе роста опухоли (Bormann I). Различия в выживаемости после
хирургических вмешательств у больных с другими (Bormann II, III и IV) макроскопическими типами роста опухоли в нашем исследовании оказались также достоверными (р<0,05).
Проанализированы отдаленные результаты хирургических вмешательств больных в зависимости от степени гистологической дифференцировки опухоли желудка.
Пациентов с высокой степенью гистологической дифференцировки опухоли ^1) было всего 2. 1-годичной выживаемости в этой группе нет (рис. 4).
Рис. 4. Выживаемость после хирургических вмешательств больных с разной степенью гистологической дифференцировки опухоли
Среди 27 пациентов со средней степенью гистологической дифференцировки ^2) опухоли, у которых удалось проследить отдаленные результаты лечения, 1 -годичная выживаемость составила 85,2%, 2-летняя - 40,7%, 3-летняя - 25,9%, 4-летняя - 18,5%, 5-летняя - 7,4%.
Из 147 больных с низкой степенью гистологической дифференцировки опухоли ^3) 1 год прожили 79,6% пациентов, 2 года - 48,3%, 3 года - 30,6%, 4 года - 17%, 5 лет - 6,8%.
Отдаленные результаты лечения при наличии недифференцированного рака ^4) желудка проанализированы в 25 случаях. 1 -годичная выживаемость составила 100%, 2-летняя - 72%, 3-летняя - 52%, 4-летняя - 20%, 5-летняя - 8%.
Отдаленные результаты лечения больных при отсутствии гистологического результата прослежены в 7 случаях. 1 -годичной выживаемости в этой подгруппе не наблюдалось.
Таким образом, различия в выживаемости после хирургических вмешательств у больных с разными степенями гистологической дифференцировки опухоли в нашем исследовании оказались недостоверными (р>0,05).
Заключение. Как показало исследование, достоверно неблагоприятными прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения местнораспространенного рака дистального отдела желудка явились:
- распространение опухоли на несколько жизненно важных соседних структур, что обусловливает необходимость комбинированных вмешательств с резекцией этих структур;
- диффузно-инфильтративный тип роста опухоли (Bormann IV);
- наличие низкой степени дифференцировки опухоли (G3).
К относительно благоприятным прогностическим факторам на основе проведенного анализа относятся:
- экзофитный тип роста опухоли (Bormann I);
- наличие умеренной степени дифференцировки опухоли (G2).
Результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком дистального отдела желудка после радикальных операций (I и II группа) можно считать относительно благоприятными, а риск выполнения радикальных комбинированных вмешательств, которые могут сопровождаться увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности, оправданным. Неудовлетворительные отдаленные результаты симптоматических операций доказывают, что нужно расширить показания для выполнения паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке дистального отдела желудка с учетом соматического статуса больных. Такие операции позволят не только ликвидировать потенциально возможные осложнения опухолевого процесса, но и должны улучшить выживаемость пациентов.
Таким образом, современная лечебная тактика в отношении местнораспространенного рака дистального отдела желудка должна базироваться на активной хирургической позиции. Однако необходима разработка критериев, определяющих целесообразность выполнения комбинированных вмешательств у пациентов данной категории и определяющих прогноз.
Список литературы /References
1. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местнораспространенного рака желудка // Практическая онкология, 2009. Т. 10. № 1. С. 20-27.
2. Чернявский А.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода / А.А. Чернявский, Н.А. Лавров // Нижний Новгород. Деком., 2008. 359 с.
3. Ахметзянов Ф.Ш. О месте перевязки селезеночной артерии при гастроспленэктомии по поводу рака желудка / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский // Российский онкологический журнал, 2004. № 1. С. 41-43.
4. Черноусов А.Ф. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов. М.: Изд., 2000. 160 с.
5. Китаев М.Р. Оптимизация хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка: дис. ... канд. мед. наук. Казань: ФГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», 2010. 121 с.
6. Самсонов Д.В. Прогностические факторы и результаты лечения местнораспространенного рака желудка: дис. ... канд. мед. наук. СПб.: ФГОУ ВПО «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, 2010. 135 с.
7. Варенников А.И. Многокомпонентное лечение больных с распространенными формами рака желудка: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа: УГМАДО, 2003. 31 с.
8. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза // Рус. мед. журн., 2008. Т. 16. № 13. С. 914-920.
9. Абдихакимов А.Н. Результаты хирургического лечения местно-распространенного рака желудка T4N2M0 // Анналы хирургии, 2003. № 1. С. 23-27.
10. Kobayashi A., Nakagohri T., Konishi M. et al. Aggressive surgical treatment for T4 gastric cancer // J. Gastrointest. Surg., 2004. Vol. 8. № 4. P. 464-470.
