ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БРОНХОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО СРАВНЕНИЮ С ПНЕВМОНЭКТОМИЯМИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

оригинальные статьи

А. Клинические исследования

©Коллектив авторов, 2017 Вопросы онкологии, 2017. Том 63, № 2

УДК 616.24-089.87

Е.В. левченко12, н.Е. левченко1, р.и. Юрин1, А.Е. Михнин12, С.М. Ергнян1, А.С. Барчук12, л.В. горохов1, е.н. Слугин1, М.В. гринкевич1

Отдаленные результаты бронхопластических оперативных вмешательств по сравнению с пневмонэктомиями при раке легкого

1ФгБу «Нии онкологии им. Н.Н. петрова» Минздрава рФ, 2гБОу ВпО «сЗгМу им. и.и. Мечникова» Минздрава россии, санкт-петербург

Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения 198 больных немел-коклеточным раком легкого (НМКРЛ) 1-111 ст.. Бронхопластические (БП) вмешательства выполнены в 99 случаях, группу контроля составили 99 больных после пневмонэктомий (ПЭ), соответствующих по основным прогностическим критериям больным после БП вмешательств. Одногодичная, 3-х и 5-летняя наблюдаемая выживаемость пациентов составила 87,7%, 56,2% и 44,6% после бронхопластических резекций против 82,8%, 54,6% и 35,9% после пневмонэктомий соответственно. одногодичная, 3-х и 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе бронхопластических резекций составила 87,9%, 64,2% и 52,3% против 88,1%, 61,6% и 37,9% в группе после пневмонэктомий. Медиана общей и безрецидивной выживаемости составила 51,4 и 55,2 мес. в группе после реконструктивных вмешательств против 46,2 и 41,0 мес. после ПЭ соответственно.

Ключевые слова: рак легкого, бронхопла-стические операции, пневмонэктомия, отдаленные результаты

Лечение рака легкого (РЛ) является одной из наиболее актуальных проблем онкологии. Ежегодно в России РЛ заболевают около 63000 человек, занимая в структуре онкологической смертности мужчин более 31% [1]. При этом, от данной патологии умирают свыше 60 000 человек, что составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. Бронхопластическая техника оперативных вмешательств позволяют расширить показания к радикальным органосохраняющим операциям и, избегая пневмонэктомии, увеличить удельный вес операбельных больных, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность, а также существенно улучшить качество жизни и условия реабилитации больных, что имеет особое значение для лиц с ограниченными

функциональными резервами. В работе проведен анализ наблюдаемой (общей) и безрецидивной выживаемости — как основного критерия эффективности лечения в онкологической практике — в группах пациентов после бронхопластических резекций и пневмонэктомии.

Материал и методы исследования

Анализу подверглись результаты хирургического лечения 198 больных немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) I-III ст, оперированных одной хирургической бригадой в период с 1999 по 2015 гг.. Бронхопластические вмешательства с использованием инвагинационной методики на 1 полукольцо выполнены в 99 случаях. Группу контроля составили 99 больных после пневмонэктомий. Группы были сопоставимы по основным прогностическим критериям: Т и N фактору, гистологической структуре опухоли, полу, возрасту, стороне поражения и наличию проведенной лучевой или химиотерапии в нео- и адъювантных режимах. В группе БП реконструктивных вмешательств в различные сроки наблюдения была утрачена связь с 29 пациентами.

В группе бронхопластических вмешательств морфологический характер опухоли был представлен следующими формами рака: плоскоклеточный - 74(74,7%), базалоидный - 2, аденокистозный - 2, муцинозный - 1, нейроэндокрин-ный - 1. У 19(19,2%) больных определялась аденокарци-нома. В группе пневмонэктомий плоскоклеточный рак был верифицирован у 78 (78,8%) больных, аденокарцинома — у 16(16,2%) и бронхиолоальвеолярный рак — у 2 пациентов. Железисто-плоскоклеточная форма опухоли диагностирована у 4 (4,0%) больных. В одном случае установлен диагноз мукоэпидермоидной карциномы.

Стадирование опухолевого процесса при НМРЛ определялось согласно 7- версии Международной классификации злокачественных опухолей на основе данных компьютерной томографии (Кт) органов грудной и брюшной полости, МРт головного мозга, позитронноэмиссионной томографии (ПЭТ), остеосцинтиграфии и фибробронхоскопии (ФБС) (табл. 1).

При Ia стадии НМКРЛ бронхопластические резекции выполнены у 5 (5,1%) больных, пневмонэктомии — у 4 (4,0%). Реконструктивно-пластическим вмешательствам подверглись пациенты с Ib стадией в 6 (6,1%), со IIa - в 29 (29,3%), со IIb - в 14 (14,1%), с IIIa - в 37 (37,4%) и IIIb - в 8 (8,1%) случаях. Пневмонэктомия выполнена у 7(7,1%), 29(29,3%), 14(14,1%), 37(37,4%) и 8(8,1%) больных соответственно. Состояние первичной опухоли определялось как Т1а и T1b - у 1(1,0%) и 6(6,1%) больных в группе реконструк-

тивных вмешательств и у 5 (5,1%) и 12 (12,1%) пациентов в группе пневмонэктомий соответственно. Критерию Т2а среди пациентов, перенесших БП операции соответствовало 12(12,1%) больных и 13 (13,1%) — после пневмонэкто-мии; Т2Ь - 47 (47,5%) против 47(47,5%), Т3 - у 16 (16,2%) против 16(16,2%) и Т4 - 17 (17,2%) против 17(17,2%) соответственно. Во всех наблюдениях производилась расширенная систематическая инпсилатеральная медиастинальная лимфдиссекция. Набор пациентов в контрольную группу после ПЭ произведен ретроспективно по методу парных сочетаний с абсолютным соответстсвием по ^критерию. Поражения регионарных лимфоузлов не определялось (N0) у 46 (46,5%) пациентов. Воволечение бронхолегочных лимфоузлов на стороне поражения (N1) отмечено у 22 (22,2%) и медиастинальных лимфоузлов (N2) - у 31 (31,3%) пациента в обеих группах соответственно.

Таблица 1. Стадирование опухолевого процесса больных НМРЛ после бронхопластических резекций (БП) и пневмонэктомий (ПЭ)

№ Критерий Градация Кол-во больных БП Кол-во больных ПЭ

п/п критерия Абс. число % А6с. число %

Ia 5 5,1 4 4,0

Ib 6 6,1 7 7,1

Стадия IIa 29 29,3 29 29,3

IIb 14 14,1 14 14,1

I IIa 37 37,4 37 37,4

IIIb 8 8,1 8 8,1

Pia 1 1,0 1 1,0

T1b 6 6,1 5 5,1

Первичная опухоль (Т) T2a 12 12,1 13 13,1

Т2Ь 47 47,5 47 47,5

Т3 16 16,2 16 16,2

Т4 17 17,2 17 17,2

в региональных лимфоузлах (N1) N0 46 46,5 46 46,5

N1 22 22,2 22 22,2

N2 31 31,3 31 31,3

В группе бронхопластических резекций неоадъювант-ная терапия предшествовала хирургическому лечению у 12 пациентов. Из них химиотерапия использована у 6 пациентов, а 2 больным на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования проведена дистанционная лучевая терапия (ЛТ) с суммарной очаговой дозой (СОД) от 39,5 до 49 Гр. Индукционная синхронная химиолучевая терапия проведена в 4 случаях, в одном из них использовалась бра-хитерапия. В группе пневмонэктомий предоперационную терапию получили 7 (7,1%) больных, из них 5(5,1%) проведено от 2 до 4 циклов цисплатин-базовой полихимиотерапии. Дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования с СоД от 43 до 53 Гр проведена 2 (2,0%) больным.

Адьювантная терапия проведена 33 (33,3%) больным после бронхопластических оперативных вмешательств. Из них 23 (23,2%) пациента получили стандартную химиотерапию по общепринятым режимам. Дистанционная ЛТ проведена 8 (8,1%) больным. Синхронная химиолучевая терапия использована в 2 (2,0%) случаях. В группе пнев-монэктомий 27 (27,3%) пациентов в послеоперационном периоде получили дополнительное противоопухолевое лечение. Адъювантная цисплатин-базовая химиотерапия в режиме 4-6 циклов проведена 19 (19,2%), а дистанционная гамма-терапия - 5 (5,5%) больным. Комбинация хи-мио- и лучевой терапии использована в 3 (3,3%) случаях.

Результаты исследования

При анализе отдаленных результатов лечения пациентов выявлено, что одногодичная наблюдаемая выживаемость у пациентов после бронхопластических резекций составила 87,7%, после пневмонэктомий 82,8%. (рис. 1). Показатели 3-летней выживаемости достигли 56,2% в группе бронхопластических вмешательств и 54,6% в группе пневмонэктомий. Пятилетняя выживаемость составила 44,6% и 35,9% с медианой в 51,4 мес. и 46,2 мес., соответственно.

1,0 0,9 0,6 0,7

\ 0,6

f

Í 0,5 0,4 0,3

о 2 0,1 0.0

Выжинаем ость БП ПЭ

12 чес. 87,7% 82,8%

36 чес. чее. 56,2'Л 44,6% 54,6% 35,9%

< tttjuaita выжив. 51,4 мес. 46.2 чес.

i ^

i ,

ЗЛВ«р|1МНЕ1Ы|! * ШиуцнрМщИШ.к'

БрGH)tíпластH4étKne резекции Пневмонжтомии Log-renk fest 0,29653

о го 40 60 во 1оо 120 1-ю leo iao

Мт и [л

рис. 1. наблюдаемая выживаемость больных I-III ст. нмрЛ

Анализируя данный показатель среди пациентов с 1-11 стадиями НМРЛ, 1- летняя выживаемость в группе больных с бронхопластически-ми резекциями составила 90,6% и 74,3% — в группе пневмонэктомий. Трехлетняя выживаемость составила 66,8% после БП операций против 59,2% — после пневмонэктомии. При этом 5-летняя выживаемость оказалось равной 46,1% и 28,8%, при медиане 73,2 мес. (БП) и 56,0 мес (ПЭ).

При III стадии НМРЛ однолетняя наблюдаемая выживаемость в группе бронхопластических резекций составила 86,6%, в группе пневмонэк-томий - 78,1%. Три года пережили 41,4% больных после БП против 52,1% после ПЭ. Пятилетняя выживаемость составила 29,3% у больных после реконструктивных операций в сравнении с 25,7% — после пневмонэктомии. медиана выживаемости составила 55,3 мес. против 39,0 мес. соответственно.

При анализе смертности у больных от неонкологических причин, исключая раннюю послеоперационную летальность, мы выявили статистически достоверные различия между группами (р = 0,029). Так, после бронхопласти-ческих резекций лишь у 1 (1,4%) пациента на момент смерти не было зарегистрировано про-грессирование опухолевого процесса. В то время как после пневмонэктомии 9 (9,2%) пациентов умерли от сопутствующей декомпенсированной сердечно-сосудистой патологии (8) и 1 — от воспаления единственного легкого.

По данным литературы, первые два года после оперативного вмешательства при местно-распространенном нмрЛ считаются критиче-

ским периодом, в течение которого выявляется наибольшее количество рецидивов и отдаленных метастазов [4].

Таблица 2. Распределение больных с прогрессированием опухоли

Бронхопластиче-ские операции Пневмонэктомии Р = ТМФ

Рецидив Абс. Число % Абс. Число %

местный 1 1,4 1 1,0 0,69

регионарный 8 11,4 15 15,3 0,60

отдаленные метастазы 17 24,3 21 21,4 0,50

Всего 26 37,1 37 37,8 0,39

Самым частым местом локализации отдаленных метастазов явилось контрлатеральное легкое (БП — 6, ПЭ — 8) (табл. 2). В обеих группах установлено по 5 случаев метастазирования в печень. Депозиты в головном мозге выявлены у 2 (2,9%) больных после бронхопластических резекций и у 1 (1,0%) после пневмонэктомии. В группе реконструктивных операций поражение надпочечника диагностировано у 2 (2,9%) больных, в группе пневмонэктомии - у 4 (4,0%). После удаления легкого в одном случае, по данным остеосцинтиграфии выявлено метастатическое поражение костей. Отдаленные поражения других органов и систем установлены у 2 пациентов в обеих группах. нами не выявлено достоверных различий между обеими группами по частоте и локализации отдаленного метастазирования.

Также, статистически недостоверными (р = 0,44) оказались различия в сроках отдаленного метастазирования больных немелкоклеточным раком легкого в сравниваемых группах (рис. 2).

1,0

0.®

О.в

д 0.7

к ¡2 0,6

1

X 0.5

п

¡2 0.4

=

1 0,3

0.2

О.Т

о.о

-0,11

■ 1 1

ть

- (1- Завершенные 1

. — Броилвплаетичсекие резекции ГНеамонэктомни 1од-гапк 1еэ10,44237

10 20 30 40

50 60 70

Мс^нии

80 90 100 МО

Рис. 2. Сроки отдаленного метастазирования больных НМРЛ МП ст.

1,0

0,5

0,5

0,7

-

0,6

*

0,5

я

а X 0,4

т

0,3

£ 0,3

0,1 ■

0,0

-0,1

6-,

ироЕкстластичгскн».- рс^шнн

I ГИСПМ01Г>К'Ю>11П1

1од-гапк 1ез! 0.66946

10

20

50

30 40

Рис. 3. Сроки локо-регионарного рецидивирования больных МП ст. НМРЛ

60

70

Рис. 4. Безрецидивная выживаемость больных МИ ст. НМРЛ

однако для сопоставления радикальности рассматриваемых оперативных вмешательств, большее значение имеют показатели местного и регионарного рецидивирования (рис. 3). Так, в группе бронхопластических резекций выявлен 1 (1,6%) местный рецидив в легочной паренхиме оставшейся доли, в группе пневмонэкто-мий — 1 (1,1%) в культе резецированного главного бронха. Регионарные рецидивы отмечены у 8 (12,5%) пациентов после реконструктивных

операций, из них в 6 — в контрлатеральных лимфоузлах и в 2 случаях - на стороне поражения. После пневмонэктомии у 15 (16,5%) больных диагностирован регионарный рецидив, в 13 случаях в контрлатеральных и надключичных лимфатических узлах, у 2 пациентов — на стороне поражения.

При анализе безрецидивной выживаемости в обеих группах, мы не получили статистически достоверных различий (р=0,639). Одногодичная

безрецидивная выживаемость в группе бронхопластических резекций у пациентов с 1-Ш ст. НМРЛ составила 87,9%, в группе пневмонэктомий - 88,1%. Трехлетняя достигла 64,2% после БП в сравнении с 61,6% после ПЭ. Пятилетняя безрецидивная выживаемость у больных после реконструктивных операций составила 52,3% в сравнении с 37,9% после пневмонэктомии (рис. 4). Медиана безрецидивной выживаемости составила 55,2 мес. против 41,0 мес. соответственно.

В группе бронхопластических резекций у пациентов с 1-11 стадиями рака легкого 1-летняя безрецидивная выживаемость составила 85,8% против 89,2% — в группе после пневмонэктомий. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 65,7% после реконструктивной хирургии бронхиального дерева против 66,1% после удаления легкого. Пятилетняя выживаемость составила 51,4% и 34,2%, при медиане 73,2 мес. и 56,0 мес после бронхопластческих вмешательств и пнев-монэктомии соответственно.

Отдельному анализу подверглись пациенты с III стадией рака легкого. Одногодичная безрецидивная выживаемость в группе бронхопла-стических резекций у пациентов с III ст. НМРЛ составила 84,6% по сравнению с 88,9% в группе пневмонэктомий. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 47,1% (БП) и 55,3% (ПЭ). После бронхопластических вмешательств 34,4% больных прожили без прогрессирования опухолевого процесса в течении 60 мес. по сравнению 35,2% с после пневмонэктомии. Медиана безрецидивной выживаемости составила 23,4 мес. против 41,0 мес. соответственно.

Таким образом мы не получили статистически достоверных различий (р=0,39) в прогресси-ровании опухолевого процесса в обеих группах, что свидетельствует о равной онкологической радикальности бронхопластических резекций. Полученные нами данные соответствуют данным других отечественных и зарубежных авторов [3, 11].

Обсуждение результатов исследования

На сегодняшний день в доступной литературе мы не встретили публикаций, свидетельствующих о лучших отдаленных результатах после пневмонэктомии в сравнении с реконструктив-но-пластическими лобэктомиями. Некоторые авторы [8] получили схожие результаты, но они рекомендуют ограничить выполнение БП только случаями с N0 в связи с тем, что отметили повышение числа местных рецидивов в группе больных с БП. Другие, напротив, утверждают, что частота местных рецидивов выше в группе

пневмонэктомий [2, 5]. Но большинство авторов [6, 7, 9, 10, 12] показали, что ПЭ и БП сопровождаются сопоставимыми отдаленными результатами, но тем не менее, рекомендуют выполнять реконструктивную лобэктомию в связи с возможностью сохранения легочной паренхимы и улучшением качества жизни больных.

Выводы: Опираясь на полученные результаты, можно прийти к заключению о сопоставимости двух методик. При соблюдении онкологических принципов, органосохраняющие операции с бронхопластическим компонентом и адекватной лимфодиссекцией являются радикальными и не уступают пневмонэктомии ни по частоте локо-регионарного рецидивирования ни по дистанционному метастазированию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Практическая онкология. - 2000. - № 3. - С. 3-7.

2. Bagan P., Berna P., Pereira J.C. et al. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy: tumor characteristics and comparative analysis of feasibility and results // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - Vol. 80. - P. 2046-2050.

3. Berry M.F., Worni M., Wang X. et al. Sleeve Lobectomy for Non-Small Cell Lung Cancer With N1 Nodal Disease Does Not Compromise Survival // Ann. Thorac. Surg. -2014. - Vol. 97. - P. 230 - 235.

4. Bogot N.R., Quint L.E. Imaging of recurrent lung cancer // Cancer Imaging. - 2004. - Vol. 4. - № 2. - P. 61-67.

5. Deslauriers J., Grégoire J., Jacques L.F. et al. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: a comparative analysis of survival and sites or recurrences // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 77. - P. 1152 -1156.

6. Gaissert H.A., Mathisen D.J., Moncure A.C. et al. Survival and function after sleeve lobectomy for lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 11. - P. 948 — 953.

7. Ghiribelli C., Voltolini L., Luzzi L. et al. Survival after bronchoplastic lobectomy for non-small cell lung cancer compared with pneumonectomy according to nodal status // J. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 43. - P. 103 — 108.

8. Kim YT., Kang C.H., Sung S.W., Kim J.H. Local control of disease related to lymph node involvement in non- small cell lung cancer after sleeve lobectomy compared with pneumonectomy // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - Vol. 79. - P. 1153 - 1161.

9. Ludwig C., Stoelben E., Olschewski M., Hasse J. Comparison of morbidity, 30-day mortality, and long-term survival after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung carcinoma // Ann. Thorac. Surg. -2005. - Vol. 79. - P. 968 - 975.

10. Okada M., Yamagishi H., Stake S. Survival related to lymph node involvement in lung cancer after sleeve lobectomy compared with pneumonectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 119. - P. 814 - 819.

11. Parissis H., Leotsinidis M., Hughes A. Comparative analysis and outcomes of sleeve resection versus pneumonectomy // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. - 2009. - Vol. 17. - № 2. - P. 175 — 182.

12. Takeda S., Maeda H., Koma M. et al. Comparison of surgical results after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer: trends over time and 20-year institutional experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2006. - Vol. 29. - № 3. - P. 276 - 280.

Поступила в редакцию 16.01.2017 г.

E.V. Levchenko12, N.E. Levchenko1, R.I. Yurin1, A.E. Mikhnin12, S.U. Ergnyan1, A.S. Barchuk12, L.V.

Gorokhov1, E.N. Slugin1, H..V. Grinkevich1

Long-term results of bronchoplastic surgical interventions in comparison with pneumonectomies in lung cancer

1N.N. Petrov Research Institute of Oncology 2U. Mechnikov North-West State Medical University St. Petersburg

The analysis of long-term results of surgical treatment of 198 patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) I -III stages. Bronchoplasty (BP) interventions were performed in 99 cases, the control group comprised 99 patients after pneumonectomies (PE) corresponding to the main prognostic criteria for patients after BP interventions. A 1-year, 3-year and 5-year observed survival rates of patients were 87.7%, 56.2% and 44.6% after BP versus 82.8%, 54.6% and 35.9% after PE, respectively. A 1-year, 3-year and 5-year disease-free survival in the BP group was 87.9%, 64.2% and 52.3% versus 88.1%, 61.6% and 37.9% in the PE group. The median of overall and disease-free survival was 51.4 and 55.2 months in the BP group versus 46.2 and 41.0 months in the PE group, respectively.

Key words: lung cancer, bronchoplastic surgical interventions, pneumonectomy, long-term results