CC BY
8
ПНЕВМОНЭКТОМИЯ ПРИ ПШ СТАДИИ РАКА ЛЕГКОГО: КОГДА БОЛЬШЕ НЕ ЗНАЧИТ ЛУЧШЕ?
': oncovestnik.ru/archive/2021/2021-4/pnevmonektomiya-pri-iiia-stadii-raka-legkogo-kogda-bolshe-ne-znachit-luchshe/
08.02.2022
© С.Н. Стяжкина, А.А. Киршин, М.В. Бурмистров, 2021 УДК 616.24-006.6-089.87
С.Н. Стяжкина3, А.А. Киршин1,2, М.В. Бурмистров1,2
1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань
2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань
3ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск
Стяжкина Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ
426039, г. Ижевск, Воткинское шоссе, д. 57, тел. +7-950-820-51-10, e-mail: asu@rkb1.udm.ru, ORCID ID: 0000-0001-5787-8269
Реферат
Цель — изучить непосредственные и отдаленные результаты пневмонэктомий и лобэктомий с ангиопластическим компонентом, выполненных при Ша стадии рака легкого.
Материал и методы. С 2009 по 2016 гг. были выполнены операции 46 пациентам с Illa стадией немелкоклеточного рака легкого (38 мужчин и 8 женщин, средний возраст 54,2±6,4 года). В 22 случаях выполнены ангиопластические лобэктомии, в 24 — пневмонэктомия.
Результаты. Частота осложнений после ангиопластических лобэктомий (АПЛ) составила 22,7% (5 случаев), после пневмонэктомий (ПЭ) — 33,3% (8 случаев). Летальность составила 2 (9,1%) случая после АПЛ, после ПЭ умерло 4 (16,8%) пациента. Показатели 1, 3-х и 5-ти летней кумулятивной выживаемости, а также медиана выживаемости в обеих группах при Ill стадии рака легкого составили 90,9%, 57,2%, 34,8%, 38,5 месяцев для пациентов, перенесших ангиопластические лобэктомии и 83,3%, 50,5%, 14,7%, 36 месяцев для пациентов, перенесших пневмонэктомии, соответственно. При анализе причин смерти пациентов в группе пневмонэктомии 3 больных (12,5%) погибли от декомпенсации коморбидной патологии. В группе органосберегающего лечения таких больных не было (p=0,02).
Показатели 1, 3-х и 5-ти летней безрецидивной выживаемости, а также медиана безрецидивной выживаемости в обеих группах при III стадии рака легкого составили 80%, 52%, 44,6%, 33,3 месяцев для пациентов, перенесших АПЛ и 80%, 42,1%, 22,5%, 33,7 месяцев для пациентов, перенесших ПЭ, соответственно.
Заключение. Увеличение объема удаляемой паренхимы легкого до пневмонэктомии при продвинутых стадиях заболевания не увеличивает радикальность вмешательства, о чем свидетельствуют показатели общей и безрецидивной выживаемости. Кроме того, при выполнении пневмонэктомии существует потенциальный риск выпадения пациента из протокола адъювантного лечения, за счет большей частоты послеоперационных осложнений. Необходимо стремиться к выполнению паренхимосберегающих вмешательств при любой стадии опухолевого процесса.
Ключевые слова: рак легкого, резекция легочной артерии, ангиопластическая лобэктомия, органосберегающая хирургия.
Введение
Рак легких в развитых странах по-прежнему является неотъемлемой частью процесса увеличения продолжительности жизни населения и основным заболеванием, ассоциированным с курением. В структуре онкопатологии в мире злокачественные опухоли легких уступают только раку молочной железы, составляя 2,21 млн новых случаев и лидируют по смертности — 1,8 млн случаев [1].
Высокий индекс агрессивности опухоли обусловлен сложностями ранней и своевременной диагностики заболевания, а также отсутствием возможностей скрининга. В связи с чем две трети пациентов выявляются с местнораспространенным, лимфогенно и гематогенно диссеминированным процессом в III и IV стадиях [2, 3]. В большинстве случаев хирургия остается основной лечебной опцией, позволяющей в совокупности с лучевой и лекарственной терапией надеяться на продление жизни пациентов. Со времени первой описанной в литературе Э. Грэмом пневмонэктомии в 1933 году [4], она длительное время являлась основной операцией при раке легкого. При инвазии сосудистых и бронхиальных структур корня легкого (первичной опухолью и ее лимфогенными метастазами), что, как правило, соответствует III стадии заболевания, часто выполняется пневмонэктомия [5]. Однако выполнение операции полного удаления легкого негативным образом влияет на качество жизни [6] и не всегда обеспечивает хороший отдаленный результат [5, 7]. Альтернативным пневмонэктомии вариантом хирургического лечения рака легкого является ангиобронхопластическая лобэктомия [8, 9].
Целью исследования является изучение непосредственных и отдаленных результатов пневмонэктомий и лобэктомий с ангиопластическим компонентом, выполненных при Ша стадии рака легкого.
Материал и методы
С 2009 по 2016 гг. в БУЗ УР «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (г. Ижевск) в онкологическом отделении хирургических методов лечения №4 (торакоабдоминальное) были выполнены операции 46 пациентам с 111а стадией немелкоклеточного рака легкого (38 мужчин и 8 женщин, средний возраст 54,2±6,4 года). В 22 случаях выполнены ангиопластические лобэктомии (группа наблюдения), в 24 — пневмонэктомия (группа сравнения). Предоперационное обследование включало анамнез, лучевые методы визуализации (рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки и органов брюшной полости с контрастированием; остеосцинтиграфию костей скелета и магнитно-резонансную томографию головного мозга — по показаниям), исследование функции сердечно-легочной системы (ЭКГ, спирографию, эхокардиографию). При позитивном N2-нодальном статусе проводилась предоперационная лекарственная терапия. В группе наблюдения неоадъювантное лечение получили 12 пациентов (54,5%), в группе сравнения — 10 (41,7%), что составило 75% и 62,5% от общего числа больных с рN2+ соответственно. Операции проводились по стандартизованной методике, с медиастинальной лимфодиссекцией на стороне поражения. В послеоперационном периоде пациентам с рN2+, не получавшим химиотерапии до операции, назначалось лекарственное лечение. Статистическая обработка полученных данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики.
Результаты
Ангиопластическая лобэктомия (АПЛ) выполнена 22 пациентам с диагнозом немелкоклеточный рак легкого Ша стадии, из них 16 мужчин (72,7%) и 6 женщин (27,3%), средний возраст — 56,4±4,4 года. Пневмонэктомия (ПЭ) выполнена 24 пациентам с аналогичным диагнозом, среди них было 22 мужчины (91,2%) и 2 женщины (8,8%), средний возраст составил 52±6,8 лет. Среди пациентов обеих групп преобладали пациенты трудоспособного возраста (50-59 лет) — 52%.
Чаще всего показанием к операции являлись опухоли центральной локализации: 14 (63,6%) пациентов в группе АПЛ и 20 (83,3%) пациентов в группе ПЭ. Значительное число АПЛ выполнялось при локализации опухоли в верхней доле левого легкого — в 54,5 % и лишь 9,1 % — при поражении правого легкого, опухоли в нижних долях слева выявлены в 18,2%, справа — в 13,6%), при локализации в средней доле справа выполнена 1 АПЛ (4,6%). В объеме пневмонэктомии также чаще оперировались больные с опухолями в верхних долях легких (справа — 8,3%, слева — 66,7%). Опухоли нижних долей составили по 2 случая как слева, так и справа (12,5%).
При операциях справа выполнено 6 АПЛ, слева — 16 ангиопластических лобэктомий. Из них 10 краевых резекций легочной артерии с ушиванием дефекта вдоль либо поперек оси сосуда, 2 окончатые резекциии легочной артерии с пластикой заплатой (аутоперикард, легочная вена удаляемой доли), 9 циркулярных резекций легочной артерии с формированием прямого анастомоза и 1 циркулярная резекция легочной артерии с использованием сосудистой вставки. Комбинации АПЛ
с резекцией дыхательных путей выполнены в 45,5% случаев. В группе сравнения выполнено 5 пневмонэктомий справа и 19 ПЭ — слева. Половина операций имели комбинированный характер. Наиболее часто пневмонэктомия сочеталась с резекцией перикарда — в 8 (33,3%), трахеи и левого предсердия — по 4 (16,7%) случая.
Осложнений и летальных исходов во время операций в обеих группах зарегистрировано не было. Частота осложнений после АПЛ составила 22,7% (5 случаев), после ПЭ — 33,3% (8 случаев) (разница статистически не достоверна). Осложнение, связанное с сосудистым компонентом оперативного вмешательства, встретилось в 1 (4,5%) случае (кровотечение из зоны сосудистого анастомоза).
Летальность составила 2 (9,1%) случая после ангиопластической лобэктомии (причина — микронесостоятельность бронхиального анастомоза с последующим аррозионным кровотечением из легочной артерии, ТЭЛА). После пневмонэктомии умерло 4 (16,8%) пациента (причины — по одному случаю (4,2%) ТЭЛА, острый инфаркт миокарда на фоне некупируемой фибрилляции предсердий, несостоятельность швов культи главного бронха, несостоятельность трахеобронхиального анастомоза после резекции бифуркации трахеи).
Показатели 1, 3-х и 5-ти летней кумулятивной выживаемости, а также медиана выживаемости в обеих группах при III стадии рака легкого составили 90,9%, 57,2%, 34,8%, 38,5 месяцев для пациентов, перенесших ангиопластические лобэктомии и 83,3%, 50,5%, 14,7%, 36 месяцев для пациентов, перенесших пневмонэктомии, соответственно (p=0,298, рис. 1).
Рис. 1. Общая выживаемость больных III стадией РЛ
L- т
№
г
Ё uJ с
^<11
ЬЁЛ^ВНННЛЪ Alljl ПЭ
1-ГС£НЧНЛИ ■SÜ.i*. щи
(f-JHfHfln JftW.
Ч-10-hAH ■J.mi
Mfü -1Z -iL- №H0vir- ЦЁ Mi. Jb
L.
*
Н «
При анализе причин смерти пациентов в группе пневмонэктомии 3 больных (12,5%) погибли от декомпенсации коморбидной патологии. В группе органосберегающего лечения таких больных не было. Выявлена статистически достоверная разница между данными показателями (p=0,02).
Анализ показателей безрецидивной выживаемости при III стадии в обеих группах выявил следующие закономерности (рис. 2).
Рис. 2. Безрецидивная выживаемость больных III стадией рака легкого
Было установлено, что одногодичная безрецидивная выживаемость как после сосудистых реконструктивных вмешательств, так и после пневмонэктомий выполненных при III стадии опухолевого процесса, составила 80%. Три года без рецидива прожили 52% больных в группе наблюдения и 42,1% пациентов в группе сравнения. Пятилетняя безрецидивная выживаемость достигла 44,6% после ангиопластических лобэктомий и 22,5% в группе пневмонэктомий. Следует отметить, что медиана безрецидивной выживаемости при III стадиях рака легкого после органосберегающего лечения составила 33,3 месяцев, а после удаления органа составила 33,7 месяцев. Выявленные различия не имели статистической достоверности (р=0,52).
Обсуждение
Полное удаление легкого, особенно справа, а также после предоперационного лечения неизбежно приводит к снижению качества жизни [10-12]. Внедрение органосберегающих технологий, в том числе с ангиопластическим компонентом, в онкохирургию призвано решить эту проблему. Ангиобронхопластические вмешательства позволяют, с одной стороны, обеспечить приемлемый отдаленный результат, а также сохранить максимальное количество ткани легкого [13, 14].
Многочисленные исследования указывают на большую безопасность органосберегающих лобэктомий в сравнении с пневмонэктомиями [15, 16].
Так, послеоперационная летальность при выполнении пневмонэктомии при Ша стадии рака легкого составляет от 6,9% [17] до 26% [18], осложнения возникают в 58% [19]. Аналогичные показатели при выполнении васкулярных/ бронховаскулярных лобэктомий составляет 3,3%, осложнения — 32,4% [20].
В нашем исследовании соответствующие показатели при выполнении ангиопластической лобэктомии составили 9,1% и 22,7%; при пневмонэктомии — 16,5% и 33,3%, при этом различия в частоте летальности и осложнений были статистически значимыми (p<0,05). Очевидно, что выполнение операций в «продвинутых стадиях» рака сопряжено с большей частотой фатальных осложнений.
Возникновение логорегионарного рецидива после органосберегающей лобэктомии, помимо технической сложности, является основным контраргументом широкого использования методики. По данным крупного мета-анализа частота локорегионарного рецидив после бронхопластической/бронховаскулярной лобэктомии составляет 14,5%, после пневмонэктомии — 28,7% [20]. Очевидно, что адекватное динамическое наблюдение за пациентами может своевременно выявить и излечить локальное проявление заболевания путем выполнения завершающей пневмонэктомии [21]. Значительная часть опухолевой прогрессии связана со средостением либо с костями и внутренними органами, и ассоциировано с системными проявлениями болезни [22, 23]. Это связано в большей степени со стадией заболевания, нежели с объемом операции в зоне первичной опухоли. Данный факт свидетельствует о том, что первичное выполнение пневмонэктомии не может повлиять на указанный вид прогрессирования опухолевого процесса.
Согласно полученных нами данных, пневмонэктомия, выполненная при Ша стадии рака легкого, не имеет преимуществ перед альтернативным вмешательством (ангиопластической лобэктомией). Так, пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 22,5% после пневмонэктомий и 44,6% после ангиопластических лобэктомий, при сопоставимой медиане выживаемости (33,7 и 33,3 месяцев соответственно).
В большинстве случаев пневмонэктомии при III стадии рака легкого пятилетняя выживаемость не превышает 30% [19]. Аналогичные показатели после лобэктомии с реконструктивным сосудистым компонентом составляют 38,7% [20].
При анализе отдаленных результатов нашего исследования выявлена тенденция к уменьшению пятилетней наблюдаемой выживаемости в группе больных, перенесших пневмонэктомию при III стадии рака легкого в сравнении с ангиопластической лобэктомией — 14,7% против 34,8% соответственно, при сопоставимой медиане выживаемости (36 и 38,5 месяцев соответственно).
Как безрецидивная, так и общая пятилетняя выживаемость после пневмонэктомий, выполненных при IIIa стадии рака легкого, оказалась значительно меньше, чем при выполнении органосберегающих вмешательств, при сопоставимой медиане общей и безрецидивной выживаемости (около трех лет).
Заключение
Развитие хирургической опции в качестве компонента мультимодальной терапии рака легкого III стадии на современном этапе предполагает широкое внедрение органосберегающих ангиопластических технологий. Увеличение объема удаляемой паренхимы легкого до пневмонэктомии при продвинутых стадиях заболевания не увеличивает радикальность вмешательства, о чем свидетельствуют показатели общей и безрецидивной выживаемости. Кроме того, при выполнении пневмонэктомии существует потенциальный риск выпадения пациента из протокола
адъювантного лечения, за счет большей частоты послеоперационных осложнений. Необходимо стремиться к выполнению паренхимосберегающих вмешательств при любой стадии опухолевого процесса.
Литература
1. Ferlay J., Ervik M., Lam F., et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. — Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2020.
2. Knight S.B., Crosbie P. A., Balata H., et al. Progress and prospects of early detection in lung cancer // Open Biol.--Vol. 7 (9). — P. 170070.
3. Walters S., Maringe C., Coleman M.P., et al. Lung cancer survival and stage at diagnosis in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden and the UK: a population-based study, 2004-2007 // — 2013. — Vol. 68 (6). — P. 551-64.
4. Graham E.A., Singer J.J. Succcessful removal of entire lung for carcinoma of the bronchus // J. Am. Med. Assoc.--l01. — P. 1371-1374.
5. Anegg U., Rychlik R., Smolle-Jüttner F. Do the benefits of shorter hospital stay associated with the use of fleece-bound sealing outweigh the cost of the materials? // Interact Cardiovasc Thorac Surg.--7 (2). — P. 292-6.
6. Menna C., Ciccone A.M., Ibrahim M., et al. Pneumonectomy: quality of life and long-term results // Minerva Chir.--Vol. 67 (3). — P. 219-26.
7. Albain K.S., Swann R.S., Rusch V.W., et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial // — 2009. — Vol. 374 (9687). — P. 379-86.
8. Kojima F., Yamamoto K., Matsuoka K., et al. Factors affecting survival after lobectomy with pulmonary artery resection for primary lung cancer // European Journal of Cardio-thoracic Surgery.--40. — P. 13-20.
9. Maurizi G., D'Andrilli А., Venuta F., Rendina E.A. Reconstruction of the bronchus and pulmonary artery // Thorac. Dis. — 2016. — 8. — P. 168-80.
10. Bernard A., Bouchot O., Hagry O., Favre J.P. Risk analysis and long-term survival in
patients undergoing resection of T4 lung cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg.--
20 (2). — P. 344-9.
11. Ferguson M.K., Lehman A.G. Sleeve lobectomy or pneumonectomy: optimal management strategy using decision analysis techniques // Ann. Thorac. Surg. — — Vol. 76. — P. 1782-1788.
12. Venuta F., Ciccone A.M., Anile M., et al. Reconstruction of the pulmonary artery for lung cancer: Long term results // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2009. — 138. — P. 1185-1191.
13. Hou G.J., He Y., Zhao P. Video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy and broncho-and-angioplasty for a giant central lung cancer complicated with intratumoral abscess: one case report // Thorac. Dis. — 2018. — 10 (7). — P. 44844486.
14. Ma Q., Liu D., Guo Y., et al. Surgical techniques and results of the pulmonary artery reconstruction for patients with central non-small cell lung cancer // J. Cardiothorac. Surg.--8. — P. 219.
15. Chen J., Soultanis K.M., Sun F., et al. Outcomes of sleeve lobectomy versus pneumonectomy: A propensity score-matched study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. --S0022-5223 (20). — P. 32394-1.
16. Yang M., Zhong Y., Deng J., et al. Comparison of Bronchial Sleeve Lobectomy With
Pulmonary Arterioplasty Versus Pneumonectomy // Ann. Thorac. Surg.--16. —
S0003-4975 (21). — P. 00699-8.
17. VanMeerbeeck J.P., Kramer G.W., VanSchil P.E., et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer — Lung Cancer Group. Randomized controlled trial of resection versus radiotherapy after induction chemotherapy in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer // Natl. Cancer Inst. — 2007. — 99. — P. 442-450.
18. Albain K.S., Swann R.S., Rusch V.W., et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial //— 2009. — 374. — P. 379-386.
19. Shah A.A., Worni M., Kelsey C.R., et al. Does pneumonectomy have a role in the
treatment of stage IIIA non-small cell lung cancer? // Ann. Thorac. Surg.--95
(5). — P. 1700-7.
20. Ma Z., Dong A., Fan J., Cheng H. Does sleeve lobectomy concomitant with or without pulmonary artery reconstruction (double sleeve) have favorable results for non-small cell lung cancer compared with pneumonectomy? A meta-analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg.--32. — P. 20-8.
21. Sezen C.B., Kocaturk C.I., Bilen S., et al. Long-term outcomes of completion
pneumonectomy for non-small cell lung cancer // Acta Chir Belg.--119 (5). — P.
303-308.
22. Stojiljkovic D., Mandaric D., Miletic N., et al. Characteristics of local recurrence of
lung cancer and possibilities for surgical management // J. BUON.--18 (1). — P.
169-75.
23. Koike T., Goto T., Kitahara A., et al. Characteristics and timing of recurrence during postoperative surveillance after curative resection for lung adenocarcinoma // Surg. Today.--47 (12). — P. 1469-1475.
