CC BY
27
Клинические исследования и опыт в онкологии
© А.А. Киршин, В.М. Напольских, 2018
УДК 616.24-006.6-089.197.6
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО
А.А. Киршин1, В.М. Напольских2
1БУЗ Удмуртской Республики «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» МЗ Удмуртской Республики, г. Ижевск
2ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск
EARLY AND LONG-TERM RESULTS OF PARENCHYMA-SPARING TREATMENT OF LUNG CANCER
A.A. Kirshin1, V.M. Napolskikh2
1Udmurtia Cancer Center, Izhevsk 2Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk
Киршин Александр Александрович — заведующий хирургическим отделением №1, врач-онколог БУЗ Удмуртской Республики «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» МЗ Удмуртской Республики 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 102, тел. +7-912-467-52-79, e-mail: kirshinalex80@mail.ru Kirshin A.A. — head of the surgical department №1, oncologist of the Udmurtia Cancer Center 102 Lenin Str., Izhevsk, Russian Federation, 426009, tel. +7-912-467-52-79, e-mail: kirshinalex80@mail.ru
Реферат
Цель — изучить онкологическую целесообразность применения сосудистых технологий в органосберегающем лечении рака легкого.
Материал и методы. С 2009 по 2016 гг. при немелкоклеточном раке легкого выполнено 92 последовательных лобэктомии с резекцией и реконструкцией легочной артерии. Мужчин было 69 (75%), женщин — 23 (25%), средний возраст составил 57,8±6,7 лет.
Результаты. Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения возникли в 23 случаях (25%). Зарегистрировано 3 (3,3%) летальных исхода (30-суточная летальность). Наблюдаемая одногодичная выживаемость больных I-III стадиями рака легкого после ангиопластической лобэктомии составила 96,7%, 3-х летняя—65,1%, 5-ти летняя — 36,6%, медиана выживаемости — 53,1 месяца. Безрецидивная выживаемость при I-III стадиях рака легкого составила: одногодичная — 89,9%, трехлетняя — 65,3%, пятилетняя — 48,8%. Медиана безрецидивной выживаемости составила 49,8 месяца.
Заключение. Ангиопластическая лобэктомия является не только технически выполнимой и безопасной процедурой, но и обеспечивает обнадеживающие отдаленные результаты. Это подтверждает наше мнение о целесообразности выполнения этой процедуры при немелкоклеточном раке легкого.
Ключевые слова: рак легкого, резекция легочной артерии, лобэктомия, органосберегающая хирургия. Abstract
Aim — to study the oncological feasibility of using vascular technologies in parenchyma-sparing surgical treatment of lung cancer. Material and methods. From 2009 to 2016, 92 consecutive patients underwent angioplastic lobectomies with resection and reconstruction of the pulmonary artery in non-small cell lung cancer. Men were 69 (75%), women — 23 (25%), the average age was 57.8±6.7 years.
Results. There were no intraoperative complications or deaths. Postoperative complications occurred in 23 cases (25%). There were 3 (3.3%) deaths (30-day mortality). The overall one-year survival of patients with stage I-III lung cancer after angioplastic lobectomy was 96.7%, 3-year — 65.1%, 5-year — 36.6%, at median follow-up — 53.1 months. Disease-free survival in I-III stages of lung cancer was: one-year — 89.9%, three-year — 65.3%, five-year — 48.8%, at median follow-up was 49.8 months. Conclusion. Angioplastic lobectomy is not only a technically feasible and safe procedure, but also provides promising long-term results. This confirms our opinion about the feasibility of this procedure for non-small cell lung cancer. Key words: lung cancer, pulmonary artery resection, lobectomy, parenchima- sparing surgery.
Введение
Распространенность онкопатологии в мире продолжает неуклонно возрастать, приобретая в XXI веке характер неинфекционной эпидемии (заболеваемость 14.1 миллионов человек), унося ежегодно 8.2 миллионов жизней [1]. Значительную долю как среди заболевших, так и среди умерших составляет рак легкого (1 млн 800 тысяч случаев ежегодно или 13% от всей онкопатологии и 1 млн 600 тысяч человек или 19.4% соответственно) [1]. В РФ в 2015 году зарегистрировано 60351 новых случаев рака легкого (41,22 случаев на 100 тысяч населения, удельный вес патологии 10,2%). В структуре смертности рак легкого занимает лидирующую первую позицию (51280 случаев, 35,03 на 100 тысяч населения, удельный вес 17,3%), как в общей популяции, так и по гендерному признаку [2]. Несмотря на развитие современных методов диагностики заболевания, порядка 75% пациентов выявляется в продвинутых (III и IV) стадиях опухоли, что значительно затрудняет процесс лечения [3, 4]. Хирургия рака легкого зачастую сопряжена с выполнением калечащих операций в объеме пульмонэктомии [5]. Полное удаление легкого не всегда обеспечивает приемлемый функциональный и онкологический результат [6]. Компромиссным вариантом органосберегаю-щего лечения является лобэктомия с удалением и последующей реконструкцией пораженных опухолью сосудов и бронхов [7]. Зарубежные исследования по проблематике немногочисленны [8-11], а отечественные работы носят характер единичных публикаций [12, 13]. Изучение онкологической целесообразности применения сосудистых технологий в органосберегающем лечении рака легкого явилось целью нашего исследования.
Материал и методы
С 2009 по 2016 гг. в Бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, на базе хирургического отделения №4 (торакоабдоминальное) выполнено 92 последовательных лобэктомии с резекцией и реконструкцией легочной артерии. Предоперационное обследование включало: сбор анамнестических
данных, рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов грудной клетки, фибробронхоскопию с биопсией, морфологическое исследование биоптатов, МРТ головного мозга (по показаниям), УЗИ/КТ органов брюшной полости, остеосцинтиграфию костей скелета (по показаниям), спирографию, эхокардиографию. Пациенты с верифицированным N2-позитивным статусом (по данным КТ либо стадирующей торакоскопии) получали неоадъювантную химиотерапию. Хирургическое лечение проводилось по унифицированной методике в различных вариантах ангиопластических лобэктомий. Пациенты с N2-позитивным статусом, а также часть пациентов с Nl-позитивным статусом, которые были выявлены после операции получали адъювантную терапию. Диспансерное наблюдение включало проведение компьютерной томографии органов грудной клетки 1 раз в 6 месяцев. Статистическая обработка полученных данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики (критерии Фишера, Пирсона, Манна — Уитни) на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 10.0» StatSoft USA. Расчет выживаемости проводили ак-туариальным методом по Каплан — Майеру.
Результаты и их обсуждение
В объеме ангиопластической лобэктомии (АПЛ) оперированы 92 пациента с диагнозом немелко-клеточный рака легкого, из них 69 мужчин (75%) и 23 женщины (25%), средний возраст составил 57,8±6,7 лет. Большую часть пациентов (2/3), перенесших операции с реконструктивным сосудистым компонентом, составили больные в возрасте 50-59 и 60-69 лет. Каждая возрастная группа была представлена 31 наблюдением (33,7%). В возрастной группе 19-39 лет было 4 пациента (4,3%), 40-49 лет — 15 больных (16,3%). Старше 70 лет оперировано 12 пациентов (13,0%). Наиболее частыми факторами коморбидности были ХОБЛ (42 пациента, 45,7%), гипертоническая болезнь (38 пациентов, 41,3%), ишемическая болезнь сердца (32 пациента, 34,8%), варикозная болезнь нижних конечностей (16 пациентов, 17,4%), нарушение ритма сердца (12 пациентов, 13%), сахарный диабет (8 пациентов, 8,7%), облитериру-ющий атеросклероз артерий нижних конечностей
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Таблица 1. Послеоперационные осложнения Table 1. Postoperative complications
Внутриплевральное кровотечение 2 (2,2)
Свернувшийся гемоторакс 2 (2,2)
Хилоторакс 1 (1,1)
Несостоятельность швов анастомоза/ культи бронха 3 (3,2)
Эмпиема плевры без свища 1 (1,1)
Остаточная плевральная полость 2 (2,2)
Длительное воздухотечение 3 (3,2)
Ателектаз 1 (1,1)
Пневмония 2 (2,2)
Нарушение ритма 2 (2,2)
Острое нарушение мозгового кровообращения 1 (1,1)
Острый инфаркт миокарда 1 (1,1)
ТЭЛА 1 (1,1)
Парез возвратного нерва 1 (1,1)
Всего 23 (25%)
(4 пациента, 4,4%), ОНМК (4 пациента, 4,4%), хронические заболевания почек (3 пациента, 3,3%), ВИЧ-инфекция (1 пациент, 1,1%). По клинико-ана-томической форме центральный рак встретился в 53 случаях (57,6%), периферический рак установлен в 15 случаях (16,3%), периферический рак с централизацией выявлен у 24 больных (26,1%). При этом 80% всех АПЛ было выполнено при локализации опухоли в верхних долях легких (60,9% слева и 19,6% справа соответственно), реже встретилось поражение нижних долей (слева — 9,8%, справа 5,4% соответственно) и средней доли справа (4,3%). Позитивный N2 статус до операции был установлен у 12 пациентов (75% от общего числа пациентов с pN2+). Из них позитивный N2 статус был установлен только по данным КТ в 4-х случаях, 8 больным первым этапом перенесли стадиру-ющую диагностическую торакоскопию с биопсией медиастинальных лимфоузлов. В плане комбинированного лечения данные пациенты перенесли 3 курса платинобазирующейся химиотерапии, с последующим выполнением операции в сроки 4-5 недель. Пациенты с прогрессированием N2
на фоне проведения неоадъювантной химиотерапии в исследование не включались. При правосторонней локализации опухоли выполнено 27 ангиопластических лобэктомий в 9 вариантах, при левосторонней локализации опухоли выполнено 65 ангиопластических лобэктомий в 6 вариантах. Выполнено 47 краевых резекций легочной артерии с ушиванием дефекта вдоль либо поперек оси сосуда, 11 окончатых резекций легочной артерии с пластикой заплатой (аутоперикард, легочная вена удаляемой доли), 29 циркулярных резекций легочной артерии с формированием прямого анастомоза и 5 циркулярных резекций легочной артерии с использованием сосудистой вставки (политетрафторэтиленовый протез, фрагмент левой плечеголовной вены, легочная вена удаляемой доли). Комбинированные ангиопла-стические лобэктомии выполнены в 77,2% случаев. Преобладали бронхопластические вмешательства — 45 операций (48,9%). По морфологической структуре преобладал плоскоклеточный рак (63 пациента, 68,5%). Аденокарцинома легких встретилась в 21 случае (22,8%). Прочие морфологические формы (базалоидный, крупноклеточный, аденокистозный и железисто-плоскоклеточный рак) были представлены единичными случаями. По критерию Т пациенты распределились следующим образом: pT1a выявлена в 3 случаях (3,3%), pT1b — 5 (5,4%), pT2a — 18 (19,6%), рТ2Ь — 32 (34,8%), рТ3 — 28 (30,4%), рТ4 — 6 (6,5%) случаев. Все пациенты в ходе операции получили системную ипсилатеральную лимфодиссекцию. В каждом случае было исследовано не менее 6 лимфоузлов средостения. Случаи по N-статусу распределились следующим образом: рN0 — в 44 (47,8%) случаев, рN1 — 32 (34,8%), рN2 — 16 (17,4%) случаев. При этом Ia стадия составила 4 случая (4,3%), Ib стадия — 6 (6,5%), IIa стадия — 26 (28,3%), IIb стадия — 34 (37%), Ша стадия — 22 (23,9) случая.
Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения возникли в 23 случаях (25%) (табл. 1).
Послеоперационные осложнения, связанные с сосудистым компонентом, встретились в двух случаях (2,2%): кровотечение из зоны сосудистого анастомоза и послеоперационная пневмония.
Зарегистрировано 3 (3,3%) летальных исхода (30-суточная летальность): острый инфаркт мио-
Рис. 1. Общая выживаемость при I-III стадии после ангиопластической лобэктомии Fig. 1. Overall survival in stage I-III after angioplastic lobectomy
карда, ТЭЛА, микронесостоятельность бронхиального анастомоза с последующим аррозионным кровотечением из легочной артерии.
Наблюдаемая одногодичная выживаемость больных ММ стадиями рака легкого после ангиопластической лобэктомии составила 96,7%, 3-х летняя — 65,1%, 5-ти летняя — 36,6%, медиана выживаемости — 53,1 месяца (рис. 1).
При анализе безрецидивной выживаемости в обеих группах было исследовано распределение пациентов с прогрессированием опухолевого процесса (табл. 2).
Основную часть пациентов с прогрессирова-нием опухолевого процесса составили больные с отдаленными висцеральными метастазами — 19 случаев (20,7%). Локальный рецидив, под которым мы подразумеваем появление опухолевого узла в пределах тканей оперированного гемито-ракса (оставшаяся ткань легкого, культя бронха, грудная стенка, зона резекции и пластики сосуда) возник у двух пациентов (ткань оставшегося легкого — 2,2%). Регионарный рецидив (ткани средостения на стороне поражения) зарегистрирован у 4 пациентов (4,4%). У всех пациентов исходно
Таблица 2. Распределение пациентов с прогрессированием опухоли Table 2. Distribution of patients with tumor progression
Вид опухолевой прогрессии n=92
Рецидив Локальный 2 (2,2%)
Регионарный 4 (4,4%)
Метастазирование Лимфогенное (в т.ч. контрлатеральное средостение и надключичные зоны) 12 (13%)
Висцеральное 19 (20,7%)
Всего 37 (40,2%)
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Рис. 2. Безрецидивная выживаемость при I-III стадии после ангиопластической лобэктомии Fig. 2. Relapse-free survival in stage I-III after angioplastic lobectomy
был позитивный N2-0^7^ Метастазирование в лимфоузлы контралатерального средостения и надключичные лимфоузлы возникло в 12 случаях (13%).
Безрецидивная выживаемость при 1-111 стадиях рака легкого после ангиопластической лобэкто-мии составила: одногодичная — 89,9%, трехлетняя — 65,3%, пятилетняя — 48,8%. Медиана безрецидивной выживаемости составила 49,8 месяца (рис. 2).
Заключение
Впервые бронхиальную резекцию выполнил Alisson Р^. в 1952 году [14]. Первая резекция и реконструкция легочной артерии была выполнена несколько позже, в 1967, Gundersen А.Е. [15]. Эра хирургии рака легкого началась с пульмонэкто-мии, и длительное время показанием к ее выполнению была прямая инвазия легочной артерии и/ или вовлечение главного бронха. Однако пуль-монэктомия в сравнении с лобэктомией имеет худшие показатели частоты послеоперационных осложнений и летальности. В последние два десятилетия реконструктивные операции на легочной артерии позволяют достичь как R0 резекции,
так и сохранения функционирующей легочной паренхимы [10]. Вместе с тем, только одно исследование приводит данные десятилетней выживаемости и дает информацию о безрецидивном периоде [16]. Целесообразность выполнения ангиопластических вмешательств с точки зрения безопасности и радикальности рассматривается в ряде метаанализов [17]. Послеоперационная летальность при выполнении васкулярных/брон-ховаскулярных лобэктомий составляет 3,3%, осложнения — 32,4% и 5-летняя выживаемость — 38,7%. Эти результаты идентичны данным другого исследования [18] которые свидетельствуют о статистической значимости в лучших результатах пятилетней выживаемости пациентов перенесших реконструктивные лобэктомии, в сравнении с больными, перенесшими пульмонэктомии. В зависимости от определения понятия локоре-гионарный рецидив его частота колеблется от 4,5 до 32,6% , составляя в среднем 16,1% [17]. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при выполнении ангиопластических лобэктомий составляет 45 % [16].
В нашем исследовании были получены приемлемые показатели числа осложнений (23; 25%), летальных исходов (3; 3,3%), пятилетней общей
(36,6%) и безрецидивной (48,8%) выживаемости после выполненных ангиопластических лобэкто-мий. Кроме того, не было зарегистрировано ни одного локального рецидива опухоли, связанного с зоной реконструкции легочной артерии. В целом, ангиопластическая лобэктомия является не только технически выполнимой и безопасной процедурой, но и обеспечивает обнадеживающие отдаленные результаты. Это подтверждает наше мнение о целесообразности выполнения процедуры при немелкоклеточном раке легкого.
Литература
1. IARC Biennial Report 2012-2013 (International Agency for Research on Cancer) Lyon, France. — 2013. — P. 7-14.
2. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2017. — 250 с.
3. Knight S.B., Crosbie P.A., Balata H., et al. Progress and prospects of early detection in lung cancer // Open Biol. — 2017. — Vol. 7 (9). — P. 170070.
4. Walters S., Maringe C., Coleman M.P., et al. ICBP Module 1 Working Group. Lung cancer survival and stage at diagnosis in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden and the UK: a population-based study, 20042007 // Thorax. — 2013. — Vol. 68 (6). — P. 551-64.
5. Kim A.W., Boffa D.J., Wang Z., Detterbeck F.C. An analysis, systematic review, and meta-analysis of the perioperative mortality after neoadjuvant therapy and pneumonectomy for non-small cell lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2012. — Vol. 143 (1). — P. 55-63.
6. Albain K.S., Swann R.S., Rusch V.W., et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial // Lancet. — 2009. — Vol. 374 (9687). — P. 379-86.
7. Rendina E.A., De Giacomo T., Venuta F., et al. Lung conservation techniques: bronchial sleeve resection and reconstruction of the pulmonary artery // Semin Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 18 (2). — P. 165-72.
8. Kojima F., Yamamoto K., Matsuoka K., et al. Factors affecting survival after lobectomy with pulmonary artery resection for primary lung cancer // European
Journal of Cardio-thoracic Surgery. — 2011. — Vol. 40. — P. 13-20.
9. Lausberg H.F., Graeter T.P., Tscholl D., et al. Bronchovascular versus bronchial sleeve resection for central lung tumors // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 79. — P. 1147-52.
10. Ma Q., Liu D., Guo Y., et al. Surgical techniques and results of the pulmonary artery reconstruction for patients with central non-small cell lung cancer // J. Cardiothorac. Surg. — 2013. — Vol. 8. — P. 219.
11. Rendina E.A., Venuta F., De Giacomo T. Sleeve resection and prosthetic reconstruction of the pulmonary artery for lung cancer // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — Vol. 68. — P. 995-1001.
12. Кудрявцев А.С., Аникеева О.Ю., Половников Е.С., и др. Лечение пациента с центральным раком левого легкого и врастанием опухоли в ствол левой легочной артерии // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2015. — Т. 19, №3. — С. 114-117.
13. Миллер С.В., Волков М.Ю., Родионов Е.О., и др. Опыт ангиопластических операции при немелко-клеточном раке легкого // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — №6 (ч. 2). — С. 263-269.
14. Allison P.R. Course of thoracic surgery in Groningen. Quoted by Jones P.H. Lobectomy and bronchial anastomosis in the surgery of bronchial carcinoma // Ann. R. Coll Surg. Engl. — 1959. — Vol. 25. — P. 20-38.
15. Gundersen A.E. Segmental resection of the pulmonary artery during left upper lobectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1967. — Vol. 54. — P. 582-5.
16. Venuta F., Ciccone A.M., Anile M., et al. Reconstruction of the pulmonary artery for lung cancer: Long term results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2009. — P. 1185-1191.
17. Ma Z., Dong A., Fan J., Cheng H. Does sleeve lobectomy concomitant with or without pulmonary artery reconstruction (double sleeve) have favorable results for non-small cell lung cancer compared with pneumonectomy? A meta-analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2007. — Vol. 32. — P. 20-8.
18. Deslauriers J., Grégoire J., Jacques L.F., et al. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: a comparative analysis of survival and sites or recurrences // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 77 (4). — P. 1152-6.
