ЛОБЭКТОМИЯ С РЕКОНСТРУКТИВНЫМ СОСУДИСТЫМ КОМПОНЕНТОМ В ХИРУРГИИ РАКА ЛЕГКОГО: ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛОБЭКТОМИЯ С РЕКОНСТРУКТИВНЫМ СОСУДИСТЫМ КОМПОНЕНТОМ В ХИРУРГИИ РАКА ЛЕГКОГО: ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

oncovestnik.ru/archive/2021/2021-4/lobektomiya-s-rekonstruktivnym-sosudistym-komponentom-v-hirurgii-raka-legkogo-tehnicheskie-aspekty/

08.02.2022

© А.А. Киршин, 2021 УДК 616.24-006.6-089.197.6 А.А. Киршин12

1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань

Киршин Александр Александрович — заведующий хирургическим отделением №2 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, ассистент кафедры хирургических болезней постдипломного образования Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный

университет»

420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, корпус А, тел. +7-912-467-52-79, email: [email protected], SPIN-код: 3854-0649, Author ID: 1044593, ORCID ID: 0000-0002-3322-4284, SCOPUS ID: 57215966198, Web of Science Researcher ID: AAI-

6509-2021

Реферат

Цель — разработать стратегию и методологию резекции и реконструкции легочной артерии при операциях по поводу рака легкого.

Материал и методы. В объеме ангиопластической лобэктомии (АПЛ) оперированы 92 пациента с диагнозом немелкоклеточный рак легкого, из них — 69 мужчин (75%) и 23 женщины (25%), средний возраст составил 57,8±6,7 лет.

Результаты и их обсуждение. При раке правого легкого выполнено 27 ангиопластических лобэктомий в 9 различных вариантах резекции и реконструкции

легочной артерии, при раке левого легкого — 65 операций в 6 вариантах. Произведено 47 краевых резекций легочной артерии с ушиванием дефекта вдоль

либо поперек оси сосуда, 11 окончатых резекций легочной артерии с пластикой заплатой (аутоперикард, легочная вена удаляемой доли), 29 циркулярных резекций легочной артерии с формированием прямого анастомоза и 5 циркулярных резекций легочной артерии с использованием сосудистой вставки. Послеоперационные осложнения возникли в 23 случаях (25%), зарегистрировано 3 (3,3%) летальных

исхода. Наблюдаемая одногодичная выживаемость больных ММ стадиями рака легкого после ангиопластической лобэктомии составила 96,7%, 3-х летняя — 65,1%, 5-ти летняя — 36,6%, медиана выживаемости — 53,1 месяца; безрецидивная выживаемость составила 89,9%, 65,3%, 48,8% соответственно, при медиане 49,8 месяца.

Заключение. Разработанная стратегия и методология ангиопластических лобэктомий позволила получить удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. Не было зарегистрировано ни одного локального рецидива опухоли, связанного с зоной реконструкции легочной артерии. Лобэктомия с сосудистым реконструктивным компонентом является технически выполнимой и безопасной процедурой.

Ключевые слова: рак легкого, резекция легочной артерии, ангиопластическая лобэктомия, органосберегающая хирургия.

Введение

Эпоха хирургии рака легкого началась в двадцатых годах прошлого века с пневмонэктомии [1]. Длительное время при злокачественных новообразованиях легких любой локализации и распространенности выполнялось полное удаление легкого. Очевидно, что при инвазии дыхательных путей и афферентных сосудов корня легкого пневмонэктомия оставалась безальтернативным вмешательством. Вместе с тем, многочисленные работы по изучению результатов лечения пациентов раком легкого показали, что лобэктомия имеет очевидные преимущества перед пневмонэктомией [2]. Внедрение в клиническую практику полвека назад реконструктивных операций на бронхах и легочной артерии позволило переосмыслить стратегию хирургии рака легкого [3-5]. При этом резекция и реконструкция легочной артерии широко стала выполняться сравнительно недавно [6], когда техника этого элемента операций показала ее онкологическую адекватность и функциональность в сравнении с пневмонэктомией [2]. Ангиопластическая лобэктомия, наряду с бронхопластической лобэктомией, из операций по «необходимости», стала операцией выбора [7]. Несмотря на значительную эволюцию в технике данной процедуры, она по-прежнему не до конца стандартизована [8].

Целью данного исследования явилась разработка стратегии и методологии резекции и реконструкции легочной артерии при операциях по поводу рака легкого.

Материал и методы

С 2009 по 2016 гг. в БУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Удмуртской республики (хирургическое (торакоабдоминальное) отделение №4) в объеме ангиопластической лобэктомии (АПЛ) оперированы 92 пациента с диагнозом немелкоклеточный рак легкого, из них 69 мужчин (75%) и 23 женщины (25%), средний возраст составил 57,8±6,7 лет.

Результаты и их обсуждение

При раке правого легкого выполнено 27 ангиопластических лобэктомий (9 различных вариантов резекции и реконструкции легочной артерии), при раке левого легкого выполнено 65 операций (6 различных вариантов резекции и реконструкции легочной артерии). Таким образом, выполнено 47 краевых резекций легочной артерии с ушиванием дефекта вдоль либо поперек оси сосуда, 11 окончатых резекций легочной артерии с пластикой заплатой (аутоперикард, легочная вена удаляемой доли), 29 циркулярных резекций легочной артерии с формированием прямого анастомоза и 5 циркулярных резекций легочной артерии с использованием сосудистой вставки (политетрафторэтиленовый протез, фрагмент левой плечеголовной вены, легочная вена удаляемой доли).

Существует три основных варианта реконструкции легочной артерии при ее резекции — простое ушивание (вдоль оси сосуда, либо в поперечном оси направлении), пластика дефекта артерии заплатой перикарда [9], либо циркулярная резекция с формированием как прямого сосудистого анастомоза так и использование вставки из синтетического протеза [10] либо перикардиального кондуита [11], а также использование для этих целей верхней легочной вены удаленной верхней доли при локализациях слева [12]. Наиболее частым вариантом реконструкции по литературным данным является краевая резекция [13, 14], поскольку почти все опухолевые поражения легочной артерии парциальные. Простой продольный шов артерии может привести к окклюзии сосуда [15]. Необоснованная тангенциальная резекция приводит к чрезмерному сужению просвета [16]. Циркулярная резекция легочной артерии является методом, позволяющим как сохранить широкий просвет сосуда, так и избежать кинкинга в раннем послеоперационном периоде (потенциальной проблемы, возникновение которой крайне нежелательно) [17]. В последние годы появились сообщения о транслокации легочной артерии нижней доли левого легкого в ствол левой легочной артерии по типу анастомоза конец в бок [18]. Подобная операция возможна в условиях сопутствующей циркулярной резекции дыхательных путей, а также она позволяет решить проблему несоответствия диаметров легочной артерии при формировании анастомоза конец в конец.

Поскольку легочная артерия является сосудом низкого давления, потенциальное кровотечение из зоны анастомоза может быть не выявлено интраоперационно вследствие определенного натяжения в области сосудистого анастомоза до момента полной реэкспансии легкого в послеоперационном периоде.

В связи с чем, важными принципами при выполнении сосудистого этапа лобэктомии являются:

1. Дистальный отрезок легочной артерии в своей структуре имеет меньшее количество эластических мышечных волокон, поэтому является морфологически является более «хрупким» [19]. Вместо наложения зажима на дистальный отрезок легочной артерии для контроля ретроградного кровотечения, возможно наложение зажима Сатинского на легочную вену оставляемой части легкого [20].

2. При формировании анастомозов легочной артерии по типу конец в конец либо анастомозов при дефиците длины с различными типами графтов используется непрерывный шов монофиламентной нитью с двумя колющими иглами (полипропилен 5/0), первый шов располагается по середине задней стенки анастомоза узлом наружу.

3. Несоответствие диаметров проксимального и дистального отрезков легочной артерии или графта и дистального отрезка артерии при формировании анастомоза устраняется формированием по передней стенке избытка сосуда/ графта большего диаметра, который затем фиксируется к передней стенке непрерывным швом, а также служит для сброса воздуха при ретроградном заполнении сосудов легкого. При таком способе устранения несоответствия диаметра удается четко сопоставить концы отрезков сосуда либо графта, и сформировать гладкую поверхность просвета сосуда большего диаметра.

4. Между бронхиальным анастомозом/культей бронха и реконструированной легочной артерией рутинно формируется «прокладка» из медиастинальной плевры, аутоперикарда либо лоскута межреберной мышцы [13, 14]. Возможно использование свободного фрагмента жировой ткани, что является достаточным для профилактики возникновения бронхоартериальной фистулы [16]. Прокладка не должна быть слишком толстой, поскольку отдаление легочной артерии от бронха может вызвать нарушение кровотока в ней [2].

5. Для сокращения времени окклюзии легочной артерии ряд авторов рекомендует восстанавливать непрерывность артерии в первую очередь, а бронхопластический этап операции (при наличии) выполнять во вторую очередь [20]. Однако, это увеличивает тракцию уже сформированного артериального анастомоза. В этой связи бронхиальный анастомоз формируется первым [2]. Первым снимается дистальный зажим Сатинского (независимо от его расположения — на легочной вене или дистальном отрезке легочной артерии), для эвакуации воздуха из просвета сосуда.

Для систематизации подхода к выполнению ангиопластических вмешательств при раке легкого, нами был сформулирован алгоритм действий хирурга при выполнении подобной категории вмешательств:

1. Оценка резектабельности опухолевого процесса:

а) оценка состояния элементов корня удаляемой части легкого относительно опухоли (возможно ли избежать пневмонэктомии):

— изолированное поражение системы легочной артерии ±

— поражение бронхов ±

— поражение легочных вен (левого предсердия)

б) оценка состояния лимфатического аппарата оставляемой части легкого (биопсия лимфоузлов корня оставляемой доли со срочным патоморфологическим исследованием);

2. Характер поражения сосудистой стенки — инвазия первичной опухолью, либо инвазия метастатическими лимфоузлами (N1+), либо десмопластическая реакция в зоне легочной артерии после индукционной терапии;

3. Оценка степени поражения сосудистой стенки легочной артерии — степень поражения по диаметру сосуда (до 50%, более 50%), степень поражения по длине вовлеченного сегмента легочной артерии (до 1 см, 1-2 см, более 2 см);

4. Резекционный этап на легочной артерии выполнялся в последнюю очередь после медиастинальной диссекции (node first), разделения паренхиматозных перемычек между долями легкого, выделения и обработки легочной вены (± стенки предсердия) и бронха (с формированием культи, без формирования культи, с клиновидным иссечением устья, с циркулярным пересечением стенки бронхов). Легочная артерия в проксимальной части пережималась зажимом Сатинского (справа зажим накладывался на легочную артерию в пространстве между аортой и верхней полой веной, слева проксимальный сосудистый контроль достигался пережатием легочной артерии после пересечения артериальной связки). Второй зажим Сатинского накладывался на интактную легочную вену для предотвращения ретроградного кровотечения из дистального отрезка сосуда. Иссечение стенки артерии выполнялось под визуальным контролем в зоне, макроскопически свободной от опухоли. Во всех случаях производился срочный патоморфологический контроль линии резекции легочной артерии.

После вмешательства на легочной артерии препарат удалялся. Выполнение резекционного этапа в данной последовательности способствует минимизации времени пережатия легочной артерии и снижает вероятность развития послеоперационной пневмонии. Реконструктивный этап выполнялся по ранее описанным принципам. Использовались полифиламентные нити полипропилен 5/0 на колющей игле. Независимо от варианта реконструкции выполнялся непрерывный обвивной сосудистый шов.

Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения возникли в 23 случаях (25%) (см. табл.).

Таблица. Послеоперационные осложнения

Внутриплевральное кровотечение 2 (2,2)

Свернувшийся гемоторакс 2 (2,2)

Хилоторакс 1 (1,1)

Несостоятельность швов анастомоза/культи бронха 3 (3,2)

Эмпиема плевры без свища 1 (1,1)

Остаточная плевральная полость 2 (2,2)

Длительное воздухотечение 3 (3,2)

Ателектаз

1 (1,1)

Пневмония

Всего

2 (2,2)

Нарушение ритма 2 (2,2)

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 (1,1)

Острый инфаркт миокарда 1 (1,1)

ТЭЛА 1 (1,1)

Парез возвратного нерва 1 (1,1)

23 (25%)

Послеоперационные осложнения, связанные с сосудистым компонентом, встретились в двух случаях (2,2%): кровотечение из зоны сосудистого анастомоза (1 случай, 1,1%) и послеоперационная пневмония (1 случай, 1,1%).

Зарегистрировано 3 (3,3%) летальных исхода (30-суточная летальность): острый инфаркт миокарда (1), ТЭЛА (1), микронесостоятельность бронхиального анастомоза с последующим аррозионным кровотечением из легочной артерии (1).

Наблюдаемая одногодичная выживаемость больных ММ стадиями рака легкого после ангиопластической лобэктомии составила 96,7%, 3-х летняя — 65,1%, 5-ти летняя — 36,6%, медиана выживаемости — 53,1 месяца (рис. 1).

Рис. 1. Общая выживаемость при ММ стадии после ангиопластической лобэктомии

Безрецидивная выживаемость при МИ стадиях рака легкого после ангиопластической лобэктомии составила: одногодичная — 89,9%, трехлетняя — 65,3%, пятилетняя — 48,8%. Медиана безрецидивной выживаемости составила 49,8 месяца (рис. 2).

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость при ММ стадии после ангиопластической лобэктомии

<■ jseefti)«™? + .HiUpinaiin*

cj 0.1

JU---------------------------

с # .-Я; » m ip щл

ВЙР" ИЯ

Заключение

Разработанная стратегия и методология ангиопластических лобэктомий позволила получить удовлетворительные показатели числа осложнений (23; 25%), летальных исходов (3; 3,3%), пятилетней общей (36,6%) и безрецидивной (48,8%) выживаемости. Не было зарегистрировано ни одного локального рецидива опухоли, связанного с зоной реконструкции легочной артерии. Лобэктомия с сосудистым реконструктивным компонентом является технически выполнимой и безопасной процедурой, а также обеспечивает приемлемые отдаленные результаты.

Литература

1. Graham E.A., Singer J.J. Succcessful removal of entire lung for carcinoma of the bronchus // J. Am. Med. Assoc. — 1933. — 101. — P. 1371-1374.

2. Ma Q., Liu D., Guo Y., et al. Surgical techniques and results of the pulmonary artery reconstruction for patients with central non-small cell lung cancer // J. Cardiothorac Surg.--8. — P. 219.

3. Allison P.R. Course of thoracic surgery in Groningen. Quoted by Jones PH. Lobectomy and bronchial anastomosis in the surgery of bronchial carcinoma // Ann. R Coll Surg. Engl.--25. — P. 20-38.

4. Paulson D.L., Shaw R.R. Preservation of lung tissue by means of bronchoplastic procedures // J. Surg. — 1955. — 89. — P. 347-355.

5. JohnstonB., Jones P.H. The Treatment of Bronchial Carcinoma by Lobectomy and Sleeve Resection of the Main Bronchus // Thorax. — 1959. — Mar. — 14 (1). — P. 48-54.

6. Gundersen A.E. Segmental resection of the pulmonary artery during left upper lobectomy // Thorac Cardiovasc. Surg. — 1967. — 54. — P. 582-5.

7. Ferguson M.K., Lehman A.G. Sleeve lobectomy or pneumonectomy: optimal management strategy using decision analysis techniques // Thorac. Surg. — 2003.

— 76. — P. 1782-8.

8. Ibrahim M., Maurizi G., Venuta F., et al. Reconstruction of the bronchus and pulmonary artery // Surg. Clin. — 2013. — 23. — P. 337-47.

9. Shomura Y., Fujinaga K., Takahashi Y., et al. Pulmonary arterioplasty with autologous pericardial patch for lung cancer // Kyobu Geka.--Dec. — 68 (13).

— p. 1041-4.

10. D'Andrilli A., Maurizi G., Ciccone A.M., et al. Long-segment pulmonary artery resection to avoid pneumonectomy: long-term results after prosthetic replacement // J. Cardiothorac. Surg. — 2017. — 53. — P. 331-335.

11. Shimizu K., Nagashima T., Ohtaki Y., et al. Pulmonary artery reconstruction with a tailor-made bovine pericardial conduit following sleeve resection of a long segmental pulmonary artery for the treatment of lung cancer: technical details of the dog-ear method for adjusting diameter during vascular anastomosis // Gen Thorac Cardiovasc. Surg.--May. — 65 (5). — P. 304-307.

12. D'Andrilli, Maurizi G., Andreetti C., et al. Pulmonary artery reconstruction with pulmonary vein conduit for lung cancer: medium-term results // Ann. Thorac. Surg.

— 2014. — Sep. — 98 (3). — P. 990-5.

13. Alifano M., Cusumano G., Strano S., et al. Lobectomy with pulmonary artery resection: morbidity, mortality, and long-term survival // Thorac. Cardiovasc. Surg.

— 2009. — Jun. — 137 (6). — P. 1400-5.

14. Cerfolio R.J., Bryant A.S. Surgical techniques and results for partial or circumferential sleeve resection of the pulmonary artery for patients with non-small cell lung cancer // Thorac. Surg. — 2007. — Jun. — 83 (6). — P. 1971-6.

15. Vogt-Moykopf I., Frits T.H., Meyer G., et al. Bronchoplastic and angioplastic operation in bronchial carcinoma: Long-term results of a retrospective analysis from 1973 and 1983 // Surg. — 1986. — 71. — P. 211-220.

16. Kojima F., Yamamoto K., Matsuoka K., et al. Factors affecting survival after lobectomy with pulmonary artery resection for primary lung cancer // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. — 2011. — 40. — P. 13-e20.

17. Rendina E.A., Venuta F., De Giacomo T., et al. Sleeve resection and prosthetic reconstruction of the pulmonary artery for lung cancer // Ann Thorac. Surg. — 1999.

— 68. — P. 995-1001.

18. Sun Y., Yang Y., Chen Y., et al. Translocation of left inferior lobe pulmonary artery to the pulmonary artery trunk for central type non-small cell lung cancers // Thorac. Dis. — 2016. — May. — 8 (5). — P. 826-32.

19. Reid L. Structural and functional reappraisal of the pulmonary artery system // Sci Basis Med. Ann. Rev.--P. 289-307.

20. Rendina E.A., De Giacomo T., Venuta F., et al. Lung conservation techniques: bronchial sleeve resection and reconstruction of the pulmonary artery // Semin Surg. Oncol.--Mar. — 18 (2). — P. 165-72.