CC BY
42
Онкология
4. Aizer A.A., Yu J.B., Colberg J.W. et al. Radical prostatectomy vs. intensity-modulated radiation therapy in the management of localized prostate adenocarcinoma // Ra-diother. Oncol. - 2009. - Vol. 93, № 2. - P. 185-191.
5. Ciezki J.P., Hsu I.C., Abdel-Wahab M. et al. American college of radiology appropriateness criteria. American college of radiology appropriateness criteria(®)-locally advanced (high-risk) prostate cancer // Clin. Oncol (R Coll Radiol). - 2012. - № 24 (1). - P. 43-51.
6. D’Amico A.V.? Whittington R., Malkowicz S.B. et al. Clinical utility of percent-positive prostate biopsies in predicting biochemical outcome after radical prostatectomy or external-beam radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer // Mol. Urol. -2000. - Vol. 4, № 3. - P. 171-175.
7. DeSantis C.E., DeSantis, Lin C.C., Mariotto A.B. et al.
Cancer treatment and survivorship statistics, 2014 // Cancer J. Clin. - 2014. - Jun. 1. - doi:
10.3322/caac.21235. - [Epub ahead of print].
8. Grimm P., Billiet I., Bostwick D. et al. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group // BJU Int. - 2012. - № 109. - Suppl. 1. - P. 22-29.
9. Heidenreich A., Bolla M., Joniau S. et al. Guidelines on Prostate Cancer // European Association of Urology, 2014.
10. Kubicek G.J., Naguib M. et al. Combined transperineal implant and external beam radiation for the treatment of prostate cancer: a large patient cohort in the community setting // Brachytherapy. - 2011. - Vol. 10, № 6. - P. 449-453.
11. Mohler J.L., Armstrong A.J., Bahnson R.R. et al. Prostate Cancer, Version 3.2012 Featured Updates to the NCCN Guidelines // JNCCN. - 2012. - № 10. - Р. 1081-1187.
12. Nag S., Beyer D.M.D., Friedland J. American brachy-therapy society (abs) recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. - 1999. - Vol. 44, №
4. - P. 789-799.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БРАХИТЕРАПИИ В КЛИНИКЕ УГМА НА БАЗЕ ГБУЗ СО «СОКБ№1»
А.В. Зырянов, И.В. Баженов, Д.В. Тевс,
Р.Ю. Коваленко, О.К. Узбеков
Уральский ГМУ, г. Екатеринбург, Россия Свердловская ОКБ №1, г. Екатеринбург, Россия
E-mail авторов: r.y.kovalenko@gmail.com
Рак предстательной железы является второй ведущей причиной смерти у мужчин, уступая
лишь раку легких. На его долю приходится 33% всех злокачественных опухолей и 9% летальных исходов в связи с онкологическим заболеванием [1, 4, 5]. Гистологически подтвержденный рак предстательной железы выявляется у 34% мужчин на пятом десятилетии жизни и у 70% мужчин в возрасте 80 лет и старше [1]. При лечении неметастатического рака предстательной железы применяются радикальная простатэктомия, лучевая терапия, HiFu терапия, гормональная терапия.
Брахитерапия - вид лучевой терапии, когда источник излучения (Ra-226, Ir-192, I-125, Cs-137, Co-60) вводится внутрь поражённого органа. Преимущество метода заключается в возможности подведения максимальных доз лучевой терапии непосредственно на опухолевый очаг и в зону интереса при минимизации воздействия на критические органы и смежные ткани [3, 6].
Впервые брахитерапия была применена в 1910 году, когда Д. Пасто и П. Дегрэ ввели капсулы радия-226 в предстательную железу через уретру. В наше время с развитием фундаментальной и клинической медицины, медицинских технологий, широкого распространения вычислительной техники возникли предпосылки для ренессанса брахитерапии. С 80-х годов при имплантации стали использовать трансректальное УЗ сканирование и дозиметрическое программное обеспечение, появилась возможность создавать радиоактивные источники с заранее известными стандартными характеристиками.
Опубликованы результаты 10- и 12-летнего наблюдения за больными РПЖ, перенесшими бра-хитерапию. Специфическая выживаемость составила 98% через 10 лет. Кроме того выявлено, что при комбинированной терапии рака предстательной железы у пациентов с поздними стадиями заболевания и гистологически низкой степенью диффе-ренцировки, 10-летняя выживаемость составляет 79%. Метод по эффективности сопоставим с радикальной операцией. В США интерстициальная лучевая терапия уже применяется примерно в 400 урологических клиниках. Центры брахитерапии рака предстательной железы успешно работают в Европе (Великобритания, Голландия, Италия, Испания и др.).
Значительно расширить возможности применения брахитерапии в лечении больных раком предстательной железы позволила технология имплантации микроисточников под контролем спиральной компьютерной томографии. Метод позволяет осуществлять лечение больным с большим (более 50 см3) объемом предстательной
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
15
Онкология
железы, наличием конкрементов, перенесших ТУР предстательной железы, распространением злокачественного процесса на ткань семенных пузырьков. Опубликованы 10-12 летние результаты лечения больных раком предстательной железы, которые имели противопоказания для лечения под контролем ультразвука [2].
На территории РФ метод низкодозной брахи-терапии под УЗ-контролем применяется с 2000 года.
Для пациентов РПЖ с низким уровнем риска прогрессирования заболевания эта процедура признана в качестве стандартного общепринятого метода лечения. На сегодня имеется более 500 публикаций посвященных данному вопросу, доказывающих безопасность и эффективность бра-хитерапиии.
Материал и методы.
В клинике УГМА на базе ГБУЗ СО «СОКБ№1» за период с 2008 по 2015 год выполнено 667 низкодозных перманентных имплантаций источников I125 под УЗИ контролем под спинальной анастезией. Средний возраст больных -61 год (от 50 до 75 лет), среднее значение PSA -15,2 нг/мл, средний объем предстательной железы - 55 см3 (от 19 до 57 см3), продолжительность операции 1:30-1:50, среднее продолжительность пребывания в стационаре 3 дня.
При выборе данной методики лечения мы руководствуемся следующими критериями:
1. Гистологически верифицированный рак предстательной железы в стадии Т1-Т2.
2. С высокой или умеренной дифференциации степени злокачественности.
3. Без поражения семенных пузырьков.
4. Без выраженной инфравезикальной обструкции - Qmax >15 мл/сек.
5. Отсутствием остаточной мочи по данным ТРУЗИ простаты и мочевого пузыря.
6. PSA до 15-20 нг/мл.
7. Объем простаты до 60 см3.
При определении показаний решающее значение имеет оценка риска прогрессирования. На сегодняшний день наиболее часто используется шкала D'Amico.
Одним из достоинств внутритканевой лучевой терапии является низкая вероятность осложнений. Наиболее значимое влияние на частоту развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде оказывает отбор больных на лечение. И соблюдение всех правил ведения больного в период до и после имплантации.
Шкала D'Amico
Группа риска Клиническая стадия ПСА, нг/мл Сумма баллов по Глисону
Низкий (наличие всех факторов) Т1-Т2а <10 2-6
Промежуточный (наличие одного из факторов) Т2в-Т2с 10-20 7
Высокий (наличие одного из факторов) Тза >20 8-10
В клинике УГМА на базе ГБУЗ СО «СОКБ№1» за период использования данной методики у трёх пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась острая задержка мочи, потребовавшая наложения троакарной цистостомы. У 16 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде - явления лучевого цистита, уретрита, которые потребовали консервативных методик лечения.
Рецидив заболевания за период наблюдения в течение 5 лет возник у 4 пациентов, которым в дальнейшее получили курс ДЛТ в сочетании с гормональной терапией.
Выводы.
Брахитерапия является современным высокотехнологичным методом лечения, при котором воздействие на пораженный участок носит локализованный характер, эффективность сравнима с радикальной простатэктомией по динамики уровня ПСА. Имеет низкий процент вероятности осложнений, высоким уровнем сохранения потенции и быстрой реабилитацией пациента и возвращению к привычному образу жизни.
Литература:
1. Алексеев Б.Я., Каприн А.Д., Матвеев В.Б. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком предстательной железы. - Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России. - Москва, 2014.
2. Горелов В.П., Горелов С.И. Профилактика инфравезикальной обструкции при планировании брахи-терапии рака предстательной железы // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2014. - № 2 (46). - С. 197-202.
3. Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Альбицкий И.А. и со-авт. Технология внутритканевой лучевой терапии закрытыми источниками I125 локализованного рака предстательной железы. - Москва, 2009.
4. Общество брахитерапевтов России. Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помо-
16
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
щью низкодозной перманентной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Экспертное совещание 4 октября 2014, Москва.
5. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 4. - С. 58-59.
6. Цыб А.Ф., Карякин О.Б., Бирюков В.А. и соавт. Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. - Обнинск, 2010.
БРАХИТЕРАПИЯ 1125, КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Е.А. Киприянов, П.А. Карнаух,
О.Н. Давыдова, А.В. Важенин
Челябинский ОКОД, г. Челябинск, Россия ЮУНЦ РАМН, г. Челябинск, Россия Уральская клиническая база ФГУ «РНЦ рентгенорадиологиии», г. Челябинск, Россия
E-mail авторов: kiprijanov@list.ru
Представлены данные ближайших и отдаленных результатов лечения больных после брахитерапии I125 и пациентов получивших комплексное лечение брахи-терапии I125 с неоадьювантной гормонотерапией. Ближайшие результаты оценены по: уровню общего ПСА, объему предстательной железы, шкале IPSS. Динамика показателей сопоставима в обеих группах. Общая и онкоспецифическая выживаемость 100%.
Ключевые слова: рак простаты, гормонотерапия, брахитерапия I-125
Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации в 2012 г. составила 29,35 на 100 тыс. населения. Среди злокачественных новообразований мужского населения рак предстательной железы в 2009 г. составил 10,7%. На протяжении последних лет отмечается рост удельного веса больных с I-II стадией опухолевого процесса - с 32,7% в 1999 г. до 44,8% в 2013 г. [1, 2, 4, 6, 8, 9].
В США брахитерапия является методом лечения в 25% случаев впервые диагностированного рака простаты [3, 5].
У пациентов с низким риском рецидива (Индекс Глисона <6, ПСА < 10 нг/мл, Tic/T2b) низко-дозная брахитерапия позволяет достичь высоких показателей биохимического контроля. Так, Stock и Stone [1, 4, 6, 10] отметили достижение 5летней безрецидивной выживаемости у 98% па-
циентов данной группы. В проспективном исследовании S.J. Khaksar c соавт. [10] продемонстрировали 96% частоту безрецидивной выживаемости в течение 5 лет. Кроме того, при оценке результатов интерстициальной низкодозной брахитерапии у 1449 пациентов, выявили 12-летнюю безрецидивную выживаемость у 89% пациентов.
Цель исследования: сравнить ближайшие и отдаленные результатов лечения больных раком предстательной железы, получавших лечение комплексным методом - неоадьювантной гормонотерапией и внутритканевой лучевой терапией с результатами лечения после брахитерапии I125.
Материал и методы.
С 2009 года в ГБУЗ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» используется брахитерапия I125. Проведен анализ лечения больных раком предстательной железы за период с 2009 по 2013 гг. Всего выполнено 170 операций. Проанализированы результаты лечения 117 пациентов. В первую группу входили пациенты получившие комплексное лечение - нео-адьювантная гормональная терапия + брахитера-пия I125 (n=36). Во вторую группу входили пациенты, которым проведена только брахитерапия I125 (n=81). Обе группы пациентов были сопоставимы в соответствии с международной классификацией TNM, по возрасту, сопутствующей патологии, дифференцировки опухоли.
Средний возраст пациентов в первой группе составил 61,4±2,4 года, во второй группе 63,2±3,2 года. Диагноз у всех пациентов морфологически верифицирован. Большинство опухолей представлены умереннодифференцированной формой аденокарциномы предстательной железы.
Неоадьювантная гормонотерапия заключалась в назначении аналогов ЛГРГ на срок от четырех до шести месяцев.
Брахитерапию I125 проводили под УЗ-контролем. Программное обеспечением PSID 4.1. Суммарная очаговая доза на предстательную железу составляла не менее 145 Грей. Продолжительность операции 60-120 минут. Для уменьшения симптомов инфравезикальной обструкции всем пациентам назначались альфа1 - адренобло-каторы. Всем пациентам проводили дозиметрический контроль, показатели не превышали допустимых норм.
Результаты и обсуждение.
Интраоперационных осложнений не было. В первые сутки у десяти пациентов была клиника макрогематурии (8,54%), купирована гемостатической терапией. Все пациенты выписаны из ста-
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
17
