CC BY
71
Онкология
3. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Тевс Д.В., Бурцев С.А., Деминов Д. Первый опыт применения высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой (HIFU) // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 9 (114). - С. 52-56.
4. Зырянов А.В., Пономарев А.В. Результаты робот-ассистированной и позадилонной простатэктомии // Академический журнал Западной Сибири. 2014. -Том 10, № 5. - С. 37-38.
5. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 4. - С. 58-59.
6. Hill C.R., Rivens I., Vaughan M.G., ter Haar G.R. Lesion development in focused ultrasound surgery: A general model // Ultrasound. Med. Biol. - 1994. - № 20. - Р. 259-269.
СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРОСТАТЫ
В.П. Горелов, С.И. Горелов,
В.В. Метелев, Э.Ф. Шарафутдинов
Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова, Российский НЦ радиологии и хирургических технологий, Россия
Е-mail авторов: vpgorelov@gmail.com
Отсутствует единое мнение относительно оптимального метода лечения рака предстательной железы высокого риска прогрессирования. Многие руководства отдают предпочтение в лечении таких больных сочетанию дистанционного облучения и брахитерапии. Проведен анализ собственных результатов сочетанной лучевой терапии у 43 больных РПЖ высокого риска.
Ключевые слова: предстательная железа, злокачественные опухоли, сочетанная лучевая терапия, брахи-терапия.
На сегодняшний день рак предстательной железы (РПЖ) считается одной из самых актуальных проблем урологии [1, 3, 7]. Для выбора оптимальной тактики лечения РПЖ был предложен ряд классификаций, основанных не только на традиционном определении стадии опухолевого процесса (T), но и учитывающих степень диффе-ренцировки опухоли и исходныи уровень простатического специфического антигена (ПСА) [6]. Подразумевается деление пациентов на три группы в зависимости от риска развития рецидива заболевания: низкого, умеренного и высокого [2, 4].
Для больных РПЖ низкого риска рецидива результаты любого из методов радикального ле-
чения - радикальной простатэктомии, дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) или брахитерапии (БТ), являются идентичными. У пациентов с высоким риском рецидива консенсуса относительно оптимального метода лечения не достигнуто [9]. Большинство международных руководств указывают на высокую эффективность сочетания ДЛТ и брахитерапии при лечении таких больных, допуская длительную (до 2-3 лет) комбинацию с гормональной терапией (ГТ) [5, 11, 12]. Существуют и более однозначные исследования результатов лечении пациентов умеренного и высокого риска рецидивирования РПЖ: анализ, проведенный Prostate Cancer Results Study Group (Сиэтл, США) и включивший результаты лечения более 18000 больных РПЖ, продемонстрировал преимущество сочетанной лучевой терапии (СЛТ) над другими методами [8].
По мнению Американской ассоциации брахи-терапевтов (ABS), кроме умеренной и высокой степени риска прогрессии заболевания, дополнительными показаниями для проведения СЛТ могут являться следующие факторы:
- периневральная инвазия;
- многочисленные позитивные столбики, полученные при биопсии;
- билатеральные позитивные столбики;
- МРТ-признаки пенетрации в капсулу [12].
Последовательность выполнения ДЛТ и БТ
может быть различной. Проведение первым этапом ДЛТ позволяет добиться уменьшения объема простаты, что в дальнейшем облегчает имплантацию источников излучения и снижает стоимость лечения [10]. Однако работ, посвященных сравнению клинических эффектов при разных последовательностях лечения, до настоящего времени не проводилось.
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний момент данные о результатах СЛТ позволяют надеяться о ее высокой эффективности при лечении больных РПЖ с высоким риском рецидива, что дает основания для ее широкого клинического применения.
Цель исследования: оценить результаты сочетанной лучевой терапии с применением низ-кодозной брахитерапии микроисточниками I-125 у больных локализованным раком предстательной железы.
Материал и методы.
С октября 2010 г. по март 2015 г. сочетанная лучевая терапия выполнена 43 больным локализованным РПЖ. Согласно критериям риска прогрессирования РПЖ D’Amico, 36 (83,7%) пациен-
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
13
Онкология
тов имели высокий риск рецидива, 7 (16,3%) -умеренный. Средний возраст больных на момент начала лечения составлял 65,01±5,44 лет. Средний период наблюдения - 26,7 (от 57 до 1) мес. Исходный уровень ПСА в среднем составил 25,3±16,1 нг/мл.
Всем пациентам первым этапом назначалась гормональная терапия РПЖ, в 93,0% - аналоги ЛГРГ. Следующим этапом проводилась ДЛТ, которая выполнялся на линейном ускорителе электронов SL-20 в режиме тормозного излучения 18 МэВ на область предстательной железы и регионарных лимфатических узлов обычным фракционированием в разовой очаговой дозе 2 Гр ежедневно. БТ была запланирована не ранее, чем через 1 месяц после окончания дистанционного облучения.
С целью профилактики лучевых реакций и возможных постлучевых осложнений со стороны прямой кишки и мочевого пузыря, с первых дней начала СЛТ использовалась разработанная нами схема медикаментозной поддержки.
Все пациенты заполняли вопросник Американской урологической ассоциации IPSS перед началом лечения, а также через 3, 6, 9 и 12 месяцев после его окончания. Оценка симптомов проводилась в 2 группах: в группу I были включены 39 больных, которым была выполнена СЛТ; группа II являлась контрольной, в нее вошли 40 больных, которым низкодозная БТ выполнена в качестве монотерапии.
Результаты и обсуждение.
Средняя продолжительность ДЛТ составила 31,7±7,4 дней, суммарная очаговая доза (СОД) -45,8±1,9 Гр. Через 45,2±9,8 дней после окончания дистанционного этапа всем пациентам была выполнена низкодозная БТ микроисточниками I , СОД в среднем составила 118,1±6,2 Гр. В настоящий момент 23 (53,5%) пациента продолжают получать ГТ, для 20 (46,5%) больных все этапы лечения закончены.
У 4 (11,1%) мужчин из группы высокого риска прогрессирования в среднем через 32,7 мес. после окончания лечения диагностирован рецидив: в одном случае - биохимический, у 2 пациентов выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы, у 1 - в кости. Последнему пациенту выполнена резекция ребра, все больные с рецидивом возобновили ГТ. У пациентов с умеренным риском за все время наблюдения данных за рецидив не получено. На момент окончания исследования 1 (2,3%) пациент умер вследствие острого инфаркта миокарда, остальные пациенты
живы, среднее значение ПСА составляет
0. 51.1,45 нг/мл.
Анализ вопросников IPSS показал, что исходные значения достоверно не различались в обеих группах, хотя были несколько выше в группе II (только БТ): 3,10±1,35 vs 2,95±1,41 (p=0,62). Наихудший балл IPSS в обеих группах зафиксирован через 3 месяца после выполнения брахитерапии. Но если в группе II балл IPSS на этом сроке составил 10,08±2,80, то у пациентов после СЛТ этот показатель оказался статистически значимо выше - 17,48 ±6,07 (p=0,000006). Начиная с шестого месяца контроля у всех пациентов прослеживалась положительная динамика IPSS: в группе I - 12,72±4,64 баллов, в группе II -7,54±2,45 (p=0,0001). К моменту окончания исследования балл IPSS хотя и оставался несколько выше у больных после сочетанного лечения, но уже достоверно не отличался от значения в группе II: 7,05±2,66 и 5,00±1,97, соответственно
(p=0,068).
Выводы.
1. Полученные результаты сочетанной лучевой терапии у больных локализованным РПЖ умеренного и высокого риска прогрессирования свидетельствуют о хорошей переносимости и высокой эффективности метода.
2. Выполнение сочетанной лучевой терапии в последовательности «дистанционная лучевая терапия - брахитерапия» представляется клинически и экономически оправданным.
3. Сочетанная лучевая терапия, по сравнению с брахитерапией в монорежиме, на ранних сроках (до 6 мес.) вызывает более выраженные расстройства мочеиспускания. Однако через 12 месяцев после окончания лечения выраженность простатических симптомов достоверно не различается.
Литература:
1. Мерабишвили В.М. Онкологическая служба Санкт-Петербурга (оперативная отчетность за 2011-2012 годы, углубленная разработка базы данных регистра по международным стандартам). nPP(IACR No221), том18 / Под ред. В.М. Колабутина, А.М. Беляева. - СПб.: Коста, 2013. - 364 с.
2. Зырянов А.В., Баженов А.А., Машковцев А.В. Брахитерапия в лечении больных локализованным раком предстательной железы с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Уральский медицинский журнал. - 2009. - № 11 (65). - С. 3536.
3. Зырянов А.В., Журавлёв В.Н., Журавлёв О.В., И.В. Баженов И.В. ТУРП и брахитерапия в лечении рака предстательной железы // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - № 2-3. - С. 33-35.
14
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 1, 2015
Онкология
4. Aizer A.A., Yu J.B., Colberg J.W. et al. Radical prostatectomy vs. intensity-modulated radiation therapy in the management of localized prostate adenocarcinoma // Ra-diother. Oncol. - 2009. - Vol. 93, № 2. - P. 185-191.
5. Ciezki J.P., Hsu I.C., Abdel-Wahab M. et al. American college of radiology appropriateness criteria. American college of radiology appropriateness criteria(®)-locally advanced (high-risk) prostate cancer // Clin. Oncol (R Coll Radiol). - 2012. - № 24 (1). - P. 43-51.
6. D’Amico A.V.? Whittington R., Malkowicz S.B. et al. Clinical utility of percent-positive prostate biopsies in predicting biochemical outcome after radical prostatectomy or external-beam radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer // Mol. Urol. -2000. - Vol. 4, № 3. - P. 171-175.
7. DeSantis C.E., DeSantis, Lin C.C., Mariotto A.B. et al.
Cancer treatment and survivorship statistics, 2014 // Cancer J. Clin. - 2014. - Jun. 1. - doi:
10.3322/caac.21235. - [Epub ahead of print].
8. Grimm P., Billiet I., Bostwick D. et al. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group // BJU Int. - 2012. - № 109. - Suppl. 1. - P. 22-29.
9. Heidenreich A., Bolla M., Joniau S. et al. Guidelines on Prostate Cancer // European Association of Urology, 2014.
10. Kubicek G.J., Naguib M. et al. Combined transperineal implant and external beam radiation for the treatment of prostate cancer: a large patient cohort in the community setting // Brachytherapy. - 2011. - Vol. 10, № 6. - P. 449-453.
11. Mohler J.L., Armstrong A.J., Bahnson R.R. et al. Prostate Cancer, Version 3.2012 Featured Updates to the NCCN Guidelines // JNCCN. - 2012. - № 10. - Р. 1081-1187.
12. Nag S., Beyer D.M.D., Friedland J. American brachy-therapy society (abs) recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. - 1999. - Vol. 44, №
4. - P. 789-799.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БРАХИТЕРАПИИ В КЛИНИКЕ УГМА НА БАЗЕ ГБУЗ СО «СОКБ№1»
А.В. Зырянов, И.В. Баженов, Д.В. Тевс,
Р.Ю. Коваленко, О.К. Узбеков
Уральский ГМУ, г. Екатеринбург, Россия Свердловская ОКБ №1, г. Екатеринбург, Россия
E-mail авторов: r.y.kovalenko@gmail.com
Рак предстательной железы является второй ведущей причиной смерти у мужчин, уступая
лишь раку легких. На его долю приходится 33% всех злокачественных опухолей и 9% летальных исходов в связи с онкологическим заболеванием [1, 4, 5]. Гистологически подтвержденный рак предстательной железы выявляется у 34% мужчин на пятом десятилетии жизни и у 70% мужчин в возрасте 80 лет и старше [1]. При лечении неметастатического рака предстательной железы применяются радикальная простатэктомия, лучевая терапия, HiFu терапия, гормональная терапия.
Брахитерапия - вид лучевой терапии, когда источник излучения (Ra-226, Ir-192, I-125, Cs-137, Co-60) вводится внутрь поражённого органа. Преимущество метода заключается в возможности подведения максимальных доз лучевой терапии непосредственно на опухолевый очаг и в зону интереса при минимизации воздействия на критические органы и смежные ткани [3, 6].
Впервые брахитерапия была применена в 1910 году, когда Д. Пасто и П. Дегрэ ввели капсулы радия-226 в предстательную железу через уретру. В наше время с развитием фундаментальной и клинической медицины, медицинских технологий, широкого распространения вычислительной техники возникли предпосылки для ренессанса брахитерапии. С 80-х годов при имплантации стали использовать трансректальное УЗ сканирование и дозиметрическое программное обеспечение, появилась возможность создавать радиоактивные источники с заранее известными стандартными характеристиками.
Опубликованы результаты 10- и 12-летнего наблюдения за больными РПЖ, перенесшими бра-хитерапию. Специфическая выживаемость составила 98% через 10 лет. Кроме того выявлено, что при комбинированной терапии рака предстательной железы у пациентов с поздними стадиями заболевания и гистологически низкой степенью диффе-ренцировки, 10-летняя выживаемость составляет 79%. Метод по эффективности сопоставим с радикальной операцией. В США интерстициальная лучевая терапия уже применяется примерно в 400 урологических клиниках. Центры брахитерапии рака предстательной железы успешно работают в Европе (Великобритания, Голландия, Италия, Испания и др.).
Значительно расширить возможности применения брахитерапии в лечении больных раком предстательной железы позволила технология имплантации микроисточников под контролем спиральной компьютерной томографии. Метод позволяет осуществлять лечение больным с большим (более 50 см3) объемом предстательной
Том 17, № 1, 2015 Тюменский медицинский журнал
15
