Особенности комбинированного лечения локализованного рака предстательной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации

УДК 616.65-006.6

ОСОБЕННОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Зырянов А.В.,

д.м.н, профессор, ГБОУ ВО ТюмМГУ, зав кафедры онкологии с курсом урологии Тюменского

медицинского государственного университета, г. Тюмень

Пономарев А.В.,

ОАО МСЧ «Нефтяник», заведующий онкоурологическим отделением, г. Тюмень

Ощепков В. Н.,

к.м.н., ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город», руководитель РТС, г. Тюмень

Рак предстательной железы относится к числу наиболее распространенных онкологических заболеваний. Для лечения неметастатического РПЖ применяются радикальная простатэктомия, лучевая терапия, гормональное лечение и наблюдение. Сочетанная лучевая терапия, как элемент комбинированного лечения, является предпочтительным методом лечения у больных раком предстательной железы высокого риска прогрессирования и при строгом соблюдении методики выполнения брахи-терапии, а также всестороннего учета показаний и противопоказаний к применению этого метода лечения является безопасной альтернативой всем прочим радикальным методам вмешательства.

Ключевые слова: рак предстательной железы, высокий риск прогрессирования, брахитерапия, сочетанная лучевая терапия.

Введение

Рак предстательной железы — грозное заболевание и серьезная медицинская проблема, каждый год в США диагностируется до 180.000 новых случаев заболевания, во всем мире их количество приближается к 400.000. За последние 5 лет число впервые зарегистрированных случаев рака в России увеличилось на 24%. Заболеваемость в России составляет 10-13 на 100 000 мужского населения, смертность — 7 на 100 000 населения. Изучение динамики смертности от РПЖ за последние 20 лет прошлого века показало, что этот показатель вырос на 45,3%, с темпом прироста 2,3% в год. Для лечения неметастатического РПЖ применяются радикальная простатэктомия, лучевая терапия, гормональное лечение и наблюдение. Получившая популярность в последние годы брахитерапия является разновидностью лучевой терапии, а именно контактной (внутритканевой) лучевой терапией, которая позволяет достичь высокой дозы в мишени, при небольшой нагрузке на периферии за счет выраженного отрицательного градиента дозы. Для пациентов РПЖ с низким уровнем риска прогрессирования заболевания эта процедура признана в качестве стандартного общепринятого метода лечения. На сегодня имеется более 500 публикаций, посвященных данному вопросу. За последнее десятилетие многочисленные клинические исследования

доказали безопасность и эффективность бра-хитерапии, [2,19] в том числе радиационной онкологической группой (RTOG). [4,14] В США «Американским брахитерапевтическим обществом» (ABS) разработаны рекомендации, [6] в Европе руководствуются рекомендациями «Европейского общества радиотерапии и онкологии» (ESTRO). Эффективность этого метода убедительно высока, у больных низкого риска 8-летняя безрецидивная выживаемость составляет от 75% до 94%. [2] На территории РФ метод применяется с 2000 года. В 2014 в Москве прошло экспертное совещание общества бра-хитерапевтов России, на котором были разработаны рекомендации по применению метода. [1] Однако особого внимания заслуживает данный метод как элемент комбинированного лечения и составляющая сочетанной лучевой терапии больных раком предстательной железы.

Материалы и методы

Обследование больных должно включать оценку объективных и субъективных показателей. Анализируются данные анамнеза, необходимые для принятия решения о применении брахитерапии простаты. Оцениваются урологические аспекты истории болезни: анамнестические указания на расстройства мочеиспускания любого генеза; ранее проведенное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы или структуры уретры. Особое

внимание уделяется ранее диагностированным злокачественным новообразованиям, особенно мочевого пузыря или прямой кишки, при этом особый фокус внимания уделяется ранее проведенному хирургическому и лучевому лечению тазовых органов. Минимальный перечень предварительных данных обследования для принятия решения о проведении брахите-рапии включает в себя:

1. Данные биопсии предстательной железы:

1.1. наличие аденокарциномы;

1.2. индекс по шкале Глисона;

1.3. наличие периневральной и/или пери-вазальной инвазии;

2. Уровень ПСА (оценочный уровень ПСА должен быть определен до начала лечения, в сроки ближайшие до выполнения биопсии предстательной железы);

3. Данные пальцевого ректального обследования (ПРИ);

4. Объем ПЖ по данным ТРУЗИ;

5. Определение возможности пациента находиться в литотомическом положении;

6. Определение переносимости общей или спинальной анестезии.

Обследование включает в себя обязательные методы:

1. Оценка симптомов (шкала IPSS);

2. Урофлоуметрия;

3. Оценка объема остаточной мочи;

4. ТРУЗИ;

5. Магниторезонансная томография (МРТ).

Для уточнения клинической ситуации могут применяться следующие дополнительные методы обследования:

1. Радиоизотопная остесцинтиграфия (не выполняется пациентам низкого риска про-грессирования, при уровне ПСА менее 20 нг/ мл, пациентам умеренного и высокого риска прогрессирования производится в обязательном порядке);

2. Уретрография/уретроскопия;

3. Диагностическая лимфаденоэктомия;

4. Биопсия семенных пузырьков.

Пациенты с установленным в результате

всех предварительных обследований раком простаты считаются потенциальными кандидатами на проведение брахитерапии при условии, что были рассмотрены все абсолютные и относительные противопоказания. Окончательно решение о проведении брахитерапии прини-

мается после всесторонней оценки показаний и противопоказаний у пациента-кандидата на лечение этим методом. Следует отметить, что определение «относительное противопоказание» означает, что у пациента есть достаточно высокий риск осложнений или возникновения технических затруднений исполнения процедуры, но этот риск может быть скомпенсирован или ослаблен другими факторами. Наличие таких относительных противопоказаний у пациента не препятствует применению брахитерапии. Показания

Морфологически доказанный РПЖ. Все противопоказания можно свести к следующим общим позициям:

• Признаки прогрессирования заболевания;

• Признаки инфравезикальной обструкции;

• Анатомические несоответствие;

• Высокий риск жизнеугрожающих интра- и послеоперационных осложнений. Противопоказания

Абсолютные противопоказания

1. Небольшая ожидаемая продолжительность жизни (менее 5 лет);

2. Отдаленные метастазы;

3. Метастатическое поражение региональных лимфатических узлов;

4. Острые и/или жизнеугрожающие состояния;

5. Недопустимый операционный риск;

6. Отсутствие прямой кишки, что препятствует проведению брахитерапии под контролем ТРУЗ;*

7. Обширная полость («ТУР-дефект») после трансуретральной резекции (ТУР) простаты или аденомэктомии, которые препятствуют установке источников и проведению соответствующей дозиметрии;

8. Выраженная инфравезикальная обструкция ^тах < 10 мл/с, объем остаточной мочи > 100 мл);

9. Невозможность укладки больного в поло-

1

жение для литотомии ;

10. Атаксия-телеангиэктазия**. Относительные противопоказания.

1. Высокое значение IPSS (>18);

• Увеличение предстательной железы и отсутствие прямой кишки не являются препятствием для проведения брахитерапии под контролем КТ.

** Наследственное заболевание, характеризующееся повышенной чувствительностью к ионизирующему излучению.

2. Ранее проведенная лучевая терапия брюшной полости;

3. Увеличенные доли предстательной железы;

4. Размер предстательной железы > 60 см3

*

на момент имплантации;

5. Воспалительные заболевания кишечника.

Имеются единичные наблюдения, указывающие, что брахитерапия может спровоцировать появление или прогрессирование нейро-дегенеративных заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, ангио- и коагу-лопатий. Несмотря на то, что нет убедительных данных на наличие прямой связи между зарегистрированными инцидентами, необходимо внимательно относится к выбору метода лече-

опыт и инновации

ния у пациентов с неврологическим, ревматологическим или гематологическим анамнезом.

Состояние после трансуретральной резекции или аденомэктомии не является противопоказанием, при условии достаточного объема остаточной ткани предстательной железы для проведения имплантации. Трансуретральная резекция предстательной железы даже может ограниченно использоваться для лечения ИВО до имплантации при условии соблюдения специфических для брахитерапии правил исполнения этой операции.

При определении показаний решающее значение имеет оценка риска прогрессирова-ния. На сегодняшний день наиболее часто используется шкала D'Amico. [5]

Таблица 1

Группы риска РПЖ по классификации D Amico

Группа риска Клиническая стадия ПСА, нг/мл Сумма баллов по Глисону

Низкий Т1-Т2а <10 2-6

(наличие всех факторов)

Промежуточный Т2в-Т2с 10-20 7

(наличие одного из факторов)

Высокий** Т3а >20 8-10

(наличие одного из факторов)

При выборе лечебной тактики у пациентов умеренной группы риска имеются факторы неблагоприятного прогноза, побуждающие выбирать более агрессивную лечебную тактику:

• доминантный паттерн Глисона — "4";

• 50 и более % положительных биопсийных образцов;

• билатеральные позитивные биопсийные образцы;

• признаки периневральной инвазии;

• МРГ признаки инвазии капсулы предстательной железы;

• более 1 критерия умеренного риска. Обсуждение

Критерии выбора пациентов для проведения брахитерапии расширились настолько, что уже пациенты всех групп риска могут получить лечение этим методом как в комбинации

'Увеличение предстательной железы и отсутствие прямой кишки не являются препятствием для проведения брахитерапии под контролем КТ.

** Выделяется также экстремально высокий

уровень риска прогрессии при сочетании всех тех факторов риска

с другими видами лечения, так и в качестве монотерапии. Решение о тактике лечения принимается после всесторонней оценки риска про-грессирования заболевания. Согласно данным мета-анализа, включающим результаты более 1400 опубликованных исследований [11], бра-хитерапия, в качестве монотерапии, обеспечивает сравнимый результат лечения с помощью радикальной простатэктомии, дистанционной лучевой терапии и брахитерапии.***

Согласно тем же данным у пациентов с промежуточным риском прогрессирования заболевания допустимо выполнение монотерапии, но существенного преимущества выживаемости без биохимического рецидива по сравнению с прочими радикальными методами лечения можно достичь только в случае сочетанного лечения. Для пациентов высокого риска прогрессирования сочетанное лечение становится единственной возможностью лечения, причем именно сочетание брахитерапии и дистан-

Здесь и далее уровень достоверности публикаций по данному вопросу. Таблица уровней доказательности см. стр.

ционной лучевой терапии позволяет достичь наилучших результатов лечения по сравнению с радикальной простатэктомией и дистанционной лучевой терапией.

Одним из дискуссионных вопросов остается назначение гормональной терапии этой группе пациентов. На сегодняшний день нет данных, подтверждающих необходимость проведения неоадьювантной андрогенной де-привации (гормональной терапии) пациентам, планирующим проведение брахитерапии. Пожалуй единственным исключением может быть решение о назначении гормональной терапии для уменьшения размеров предстательной железы пациентам с объемом органа более 60 см3. Пациентам промежуточного и высокого риска проведение адьювантной гормональной терапии является оправданным. При этом имеется ряд публикаций, отрицающих положительную роль андрогенной депривации в комбинации с лучевым лечением, [7,9,20,21,] однако для пациентов высокого риска рекомендовано применение адьювантной гормональной терапии [17]. Длительность терапии остается предметом дискуссии. В большинстве работ продолжительность гормональной депривации составляет 3 года, в любом случае она не может быть менее 6 месяцев. Для большинства пациентов промежуточной группы риска нет необходимости в длительной гормональной терапии. Необходимо также помнить о риске, который несет в себе гормональная терапия с позиции снижения общей выживаемости пациентов раком предстательной железы за счет повышения частоты кардиоваскулярных осложнений. [24]

В зависимости от наличия факторов риска определяется объем дополнительного обследования. Необходимо учитывать, что метод брахитерапии не подразумевает получение интраоперационного морфологического материала, в то время как вероятность поражения регионарных лимфатических узлов у пациентов промежуточного риска прогрессирования составляет 5-15%, а для высокого риска 16-49%. Это диктует необходимость диагностики поражения лимфатических узлов у пациентов промежуточного риска и, в особенности, высокого риска. У пациентов высокого и промежуточного риска имеются показания к проведению лимфаденоэктомии. Надежность КТ и МРТ не достаточна для исключения метастатического поражения лимфатических узлов, хотя они достаточно надежны при интерпретации уже выявленных признаков опухолевой лимфаде-нопатии (увеличение линейного размера хотя бы одного лимфатического узла более чем на 1 см). Исключение опухолевого генеза лимфа-денопатии возможно только путем морфологического исследования лимфатических узлов полученных вследствие лимфаденоэктомии. В случае проведения брахитерапии у больных промежуточного риска в виде монотерапии имеются абсолютные показания к проведению лимфаденоэктомии. Предварительные исследования выявления пораженных лимфатических узлов с помощью ПЭТ-КТ с холином продемонстрировали эффективность метода диагностики и являются предметом дальнейшего исследования. [22]

Таблица 2

Выбор лечебной тактики в зависимости от риска прогрессирования

Риск прогрессирования заболевания (О'Лтко) Сочетанная лучевая терапия Адьювантная андроген-депривационная терапия

Низкий риск - -

Промежуточный риск + ±

Высокий риск + +

Наш опыт показал, что наличие у пациента значимой инфравезикальной обструкции может стать причиной развития острой задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде, возможности лечения которой у пациентов

после брахитерапии существенно ограничены. По этой причине оценка симптоматических проявлений нарушения мочеиспускания по шкале симптомов IPSS у пациентов, кандидатов на лечение методом брахитерапии, являет-

ся обязательной. Также обязательными методами являются урофлоуметрия и оценка объема остаточной мочи. Выявленная инфравезикаль-ная может стать причиной отказа от брахите-рапии или стать показанием для проведения паллиативной трансуретральной резекции до брахитерапии и переноса радикального вмешательства на несколько месяцев. В то же время необходимо разделять состояния, связанные с полиурией у пациентов с сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией, и связанной с ней приемом диуретиков, а также больных страдающих метаболическим синдромом или сахарным диабетом. Учитывая существенное влияние брахитерапии на качество микции пациентов, рекомендуется назначение терапии альфа-адреноблокаторами всем пациента за 2 недели до предполагаемого срока выполнения брахитерапии и продолжение лечения в течении по крайней мере в течение полугода после выполнения манипуляции [8].

У пациентов перенесших трансуретральную резекцию или чреспузырную аденомэктомию перед брахитерапией могут иметься ограничения. Возможность выполнения брахитерапии у данного контингента больных определяется во время ТРУЗИ. При поперечном сканировании оценивается толщина оставшейся после операции ткани, которая не должна быть менее 1 см, при этом ТУР-дефект не должен иметь нависающих над уретрой краев шейки мочевого пузыря («предпузырь»). Брахитерапия может быть выполнена после полного завершения процесса заживления в сроки после 3 месяцев. Риск развития недержания мочи низкий, тем не менее рекомендуется выполнять данное вмешательство специалистам, имеющим ощутимый опыт планирования и выполнения брахитера-пии. У пациентов перенесших брахитерапию, выполнение в ранние сроки ТУРП существенно отягощает течение процесса выздоровления. ТУРП может стать причиной развития недержания мочи (риск до 50%), [13,16] развития длительной дизурии. Помимо вышеперечисленного, возможно удаление части имплантанта, что может существенно уменьшить суммарную очаговую дозу. Вследствие удаления пери-уретральных тканей стенка неоуретры может подвергаться облучению в дозе, значительно превышающей толерантные значения, что ведет к нарушению реэпителизации и/или раз-

опыт и инновации

витию уретрального некроза на эпителизиро-ваной поверхности. Так как выполнение ТУРП после брахитерапии как правило обусловлено развитием острой задержки мочеиспускания или выраженной дизурии, необходимо исключение факторов риска на этапе отбора пациентов на лечение методом брахитерапии. Считается безопасным исполнение ТУРП через 6 месяцев после брахитерапии, главным условием является применение самой щадящей методики ТУРП. В некоторых случаях в раннем периоде после брахитерапии (до 2 месяцев) может оказаться более предпочтительным вариантом лечения проведение радикальной простатэкто-мии до наступления склерозирования перипро-статических тканей.

Острая задержка мочеиспускания развивается с частотой 1-10%. [3,15,18,23] Из-за ограничения возможностей по лечению данного состояния у пациентов, перенесших брахите-рапию, ОЗМ становится существенным фактором, ухудшающим качество жизни пациента в послеоперационном периоде. Генез острой задержки складывается из наличия отека, связанного с травмой предстательной железы непосредственно во время процедуры имплантации, развивающегося вследствие облучения предстательной железы и окружающих тканей лучевых реакций, а также наличия ИВО, обусловленной увеличением предстательной железы в результате наличия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Рядом исследований была доказана прямая взаимосвязь между развитием ОЗМ и наличием у пациента повышения оценки симптомов по шкале IPSS более 20 баллов. [12,19] В подавляющем большинстве случаев ОЗМ разрешается путем временной катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее в ряде случаев приходится производить надлонную цистостомию с целью длительного дренирования до наступления возможности выполнения безопасной ТУРП. Важным моментом является необходимость поддержания «нормального» ритма мочеиспускания: больной должен быть обучен открывать дренаж при наступлении позыва на мочеиспускание. Данная мера необходима для профилактики сморщивания мочевого пузыря. В условиях пустого мочевого пузыря стенка мочевого пузыря находится вблизи предстательной железы, содержащей радиоактивный имплантант, вследствие

чего подвергается дополнительному облучению, что может привести к быстрому развитию тяжелого лучевого цистита.

Дозиметрические показатели зависят от радиоактивных источников, применяемых для брахитерапии, в первую очередь изотопа. В настоящее время в мировой практике используются источники, содержащие в качестве терапевтического изотопы 125I, 103Pd, и 131Cs. Источ-

ники 103Pd на территории РФ не применяется. Наибольший опыт накоплен в использовании

125т

источников I.

Основные правила планирования сводятся к ограничению нагрузки на уретру и слизистую прямой кишки. Накопленный опыт позволяет рекомендовать дозиметрические показатели представленные в таблице 3.

Таблица 3

Дозиметрические параметры для имплантанта источниками 125I

Дозиметрические показатели Min Max

Целевая доза, предстательная железа,

Монотерапия, D90 145-160 Гр 130 Гр* 180-200 Гр**

Сочетанное лечение***, D90 100-125 Гр 80 Гр 135-155 Гр

V100 95% 80%

V150 65%

Уретра

D10 220 Гр

D„ 145 Гр

Прямая кишка

D,„ 145 Гр

Активность источников

Активность 1 источника 0,35-0,50 мКю 0,25 мКю 0,80 мКю

Таблица 4

Дозиметрические параметры для имплантанта источниками 131Cs****

Дозиметрические показатели Min Max

Целевая доза, предстательная железа,

Монотерапия, D90 110 Гр 100 Гр

Сочетанное лечение, D90 65-70 Гр

V100 95% 80%

V150 50%

Уретра

D10 165 Гр

Прямая кишка

D„ 100 Гр

Активность источников

Активность 1 источника 0,20-0,28 U

* Если очаговая доза меньше минимальной, имплантация считается неэффективной, минимальная доза определяется по результатам постимплантационной дозиметрии.

** Для группы низкого риска прогрессирования максимальная доза составляет 180 Гр, а для групп умеренного и высокого риска допустимо повышение порога до 200 Гр. В любом случае применение пограничных доз может стать причиной развития тяжелых осложнений.

*** -|-г 1

При сочетанном лечении этап дистанционного лучевого лечения на зону лимфатического коллектора в режиме стандартного фракционирования, СОД 45-50 Гр. **** Имеется очень ограниченный опыт применения источников 131Cs в РФ.

В настоящий момент не достигнуто консенсуса: какой из этапов сочетанной лучевой терапии должен выполняться первым; дистанционная или внутритканевая лучевая терапия, оба подхода имеют как преимущества так и недостатки. Сочетанная лучевая терапия проводится расщепленным курсом при этом имплантация расценивается как 1 фракция, возобновление курса лучевой терапии производится после стихания лучевых реакций, при этом производится коррекция дозы в зависимости от длительности перерыва между циклами лечения. При выборе объема облучаемых тканей и распределения в нем доз облучения применяют рекомендации Международной комиссии - ICRU (International Comission on Radiation Units and Measurement) по определению градаций объемов.

При дистанционном облучении лимфатического коллектора в зону облучения включаются предстательная железа с семенными пузырьками и следующие группы лимфатических узлов:

• общие подвздошные;

• внутренние подвздошные;

• наружные подвздошные;

• запирательные;

• пресакральные. Заключение

Таким образом, сочетанная лучевая терапия является предпочтительным методом лечения у больных раком предстательной железы высокого риска прогрессирования и при строгом соблюдении методики выполнения брахитерапии, а также всестороннего учета показаний и противопоказаний к применению этого метода лечения является безопасной альтернативой всем прочим радикальным методам вмешательства.

Список литературы

1. Зырянин, А.В., Ощепков, В.Н., Свиридов, П.В. и соавт. Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью низкодозной перманентной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Экспертное совещание ОБР, 4 октября 2014, Москва // Экспериментальная и клиническая урология. — 2015. — №2. — С. 37-46.

2. Ash, D., Flynn, A., Battermann, J. et al ESTRO/ EAU/EORTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer. // Ra-diother. Oncol. -.2000. - Vol.57. - №3. - Р.315-321.

3. Crook, J., McLean, M., Catton, C. et al. Factors influencing risk of acute urinary retention after TRUS-

опыти инновации

guided permanent prostate seed implantation. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2002 - Vol.52, №2. - Р.453-460.

4. Crook, J.M., Gomez-Iturriaga, A., Wallace, K. et al. Comparison of health-related quality of life 5 years after SPIRIT: Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention // Trial. J. Clin. Oncol.

- 2011. - Vol.29, №4. - P. 362-368.

5. D'Amico, AV, Whittington, R, Malkowicz, SB et al, Combination of the preoperative PSA level, biopsy gleason score, percentage of positive biopsies, and MRI T-stage to predict early PSA failure in men with clinically localized prostate cancer. //Urology. -2000. - Vol.55, №4. - Р.572-577.

6. Davis, B.J., Horwitz, E.M., Lee, WR. et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guided permanent prostate brachytherapy. //Brachytherapy. - 2012. Vol.11, №1. - Р.6-19.

7. Demanes, D.J., Brandt, D., Schour, L. et al. Excellent results from high dose rate brachytherapy and external beam for prostate cancer are not improved by androgen deprivation.// Am. J. Clin. Oncol. - 2009.

- Vol.32, №4. - P.342-347.

8. Elshaikh, M.A., Ulchaker, J.C., Reddy, C.A. et al. Prophylactic tamsulo- sin (Flomax) in patients undergoing prostate 125I brachytherapy for prostate carcinoma: Final report of a double-blind placebo-controlled randomized study. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2005. - Vol.62, №2. - P.164-169.

9. Fang, L.C., Merrick, G.S., Wallner, K.E., Androgen deprivation therapy: a survival benefit or detriment in men with high-risk prostate cancer?//Oncology. -2010. - Vol.24, №9, - Р.790-798.

10.Feigenberg, S.J., Lee, WR., Desilvio, M.L. et al. Health-related quality of life in men receiving prostate brachytherapy on RTOG 98-05. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005. - Vol.62, №4. - P. 956-964.

11.Grimm, P., Billiet, I., Bostwick, D. et al, Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group.//BJU Int. - 2012. - Vol.109. - Suppl.1. - P.22-29.

12.Gutman, S, Merrick, GS, Butler, WM, et al. Severity categories of the International Prostate Symptom Score before, and urinary morbidity after, permanent prostate brachytherapy. // BJU Int. - 2006. -Vol.97,№1. - 62-68.

13.Hu, K., Wallner, K.. Urinary incontinence in patients who have a TURP/TUIP following prostate brachytherapy. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1998. Vol.40,№4. - P.783-786.

14.Hurwitz, M.D., Halabi, S., Ou, S-S. et al. Combination external beam radiation and brachytherapy boost with androgen suppression for treatment of

intermediate-risk prostate cancer: An initial report of CALGB 99809. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2008. - Vol.72, №3. - P. 814-819.

15.Keyes, M., Schellenberg, D., Moravan, V. et al. Decline in urinary retention incidence in 805 patients after prostate brachytherapy: The effect of learning curve? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2006. -Vol.64, №3. - P. 825-834.

16.Kollmeier, M.A., Stock, R.G., Cesaretti,J. et al. Urinary morbidity and incontinence following transurethral resection of the prostate after brachytherapy. // J. Urol. - 2005. - Vol.173, №3. - P. 808-812.

17.Lawton, C.A., DeSilvio, M., Roach, M. An Update of the Phase III Trial Comparing Whole-Pelvic (WP) to Prostate Only (PO) Radiotherapy and Neoadjuvant to Adjuvant Total Androgen Suppression (TAS): Updated Analysis of RTOG 94-13, with Emphasis on Unexpected Hormone/Radiation Interactions. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2007. - Vol.69, №3. - P. 646-655.

18.Lee, N., Wuu, C.S., Brody, R. et al. Factors predicting for postimplan- tation urinary retention after permanent prostate brachytherapy.// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - Vol.48, №5. - P. 1457-1460.

19.Lee, WR., DeSilvio, M., Lawton, C. et al. A phase II study of external beam radiotherapy combined with permanent source brachytherapy for intermediate-risk, clinically localized adenocarcinoma of the

УДК 616.348

prostate: Preliminary results of RTOG P-0019. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.. - 2006. - Vol. 64, №3. - P. 804-809.

20.Liauw, S.L., Stadler, WM., Correa, D. et al, Dose-escalated radiotherapy for high-risk prostate cancer: outcomes in modern era with short-term androgen deprivation therapy./ Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2010. - Vol.77, №1. - 125-130.

21.Merrick, G.S., Butler, WM., Wallner, K.E. et al, Androgen deprivation therapy does not impact cause-specific or overall survival in high-risk prostate cancer managed with brachytherapy and supplemental external beam.//Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2007. - Vol.68, №1. - P.34-40.

22.Schwarzenboeck, S.M., Kurth, J., Gocke, Ch. et al, Role of choline PET/CT in guiding target volume delineation for irradiation of prostate cancer.//Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2013. - Vol.40, Suppl 1. - P. 28-35.

23.Terk, M., Stock, R., Stone, N. Identification of patients at increased risk for prolonged urinary retention following radioactive seed implanta- tion of the prostate.// J. Urol. - 1998. - Vol.160 - 1379-1382.

24.Tsai, H.K., D'Amico, A.V, Sadetsky, N. et al, Androgen deprivation therapy for localized prostate cancer and the risk of cardiovascular mortality. //J. Natl. Cancer. Inst. - 2007. - Vol.99, №20. - Р.1516-1524.

© А.В. Зырянов, А.В. Пономарев, В.Н. Ощепков, 2016

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Феоктистова П.С.,

БУ ХМАО-ЮГРЫ «Нижневартовский онкологический диспансер»

Загинайко А.В.,

БУ ХМАО-ЮГРЫ «Нижневартовский онкологический диспансер»

Карасева В.В.,

ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.Пирогова Минздрава РФ, кафедра онкологии ФУВ

Хайленко В.А.,

ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.Пирогова Минздрава РФ, кафедра онкологии ФУВ

В статье представлены непосредственные и отдаленные результаты сравнительного исследования терапии метастатического колоректального рака, включающего три режима терапии с использованием таргетных препаратов (Авастин, Эрбитукс) и без применения таргетных препаратов, с использованием только противоопухолевой химиотерапии по схеме FOLFOX-4. Приведены данные о нежелательных явлениях, зарегистрированных в ходе лечения пациентов.

Ключевые слова: Метастатический колоректальный рак, таргетная терапия, бевацизумаб, це-тукскимаб

В настоящее время рак толстой кишки является наиболее часто диагностируемой злокачественной опухолью как в России, так и во всем мире, и одной из самых распространенных при-

чин смерти среди пациентов с установленным диагнозом рак [1; 6]. Известно, что примерно от 20 до 50% пациентов в момент установления диагноза рак толстой кишки уже имеют отда-