CC BY
136
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.12-089-78-036-037 Код специальности ВАК: 14.01.26
ОТДАЛЕННЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ
Е.В. Колпаков,
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», г. Москва
Колпаков Евгений Васильевич - e-mail: kolpakov1943@mail.ru
Дата поступления 30.05.2017
В данной статье приводятся собственные наблюдения за последние 45 лет практической работы во ВНИИК и ЭХ МЗ СССР (РНЦХ РАН им. акад. Б.В. Петровского, НИИ ТиИО МЗ СССР (НИИ ТиИО МЗ РФ им. акад. В.И. Шумакова, НУЗ ЦКБ № 1 ОАО РЖД). Обшее количество операций, выполненных автором за эти годы, составило более 2000, начиная с детей первого года жизни и заканчия пожилыми людьми старше 100 лет. За эти годы были использованы все типы имплантируемых систем кардиостимуляции и дефибрилляции.
Ключевые слова: электрокардиостимулятор, аритмии, система вспомогательного
кровообрашения, электрод, инфицирование раны.
This article describes own observations over the past 45 years of practical work in IES of the USSR (RSCS RAS by academician B.V. Petrovsky, the RESEARCH INSTITUTE of the MINISTRY OF HEALTH of the USSR T and IO (Institute of Transplantology and artificial organs of Ministry of Health of the RF by acad. V.I Shumakov, CKG № 1 RZD). The total number of operations performed by the author over the years, beginning with the more than 2,000 babies in the first year of life and elderly more than 100 years. During these years were used all types of implantable cardiac pacing and defibrillation systems.
Key words: pacemaker, arrhythmias, circulatory support system, electrode, infected wounds.
|ель работы: проанализировать отдаленные результаты имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС), предложить разработанные и внедренные в клиническую практику альтернативные подходы к планированию операции, основные современные принципы диспансерного наблюдения за больными при коррекции ритма.
При выборе метода операции первичной имплантации ЭКС необходимо учитывать несколько факторов, позволяющих прогнозировать эффективность коррекции и стабильности ритма, степень активности пациента после имплантации ЭКС, физические и физиологические изменения, которые происходят с организмом в течение длительного времени после операции. Средняя выживаемость пациента после операции составляет 20 и более лет (Бокерия Л.А., Дубровский И.А., 2016). Поэтому при использовании имплантируемых систем «ЭКС-электрод» для коррекции ритма первое, что следует учитывать, это физиологические особенности организма, окружающих тканей, собственно механическое и физическое изменения материалов системы «ЭКС-электрод» [1], технические особенности последующих замен стимулятора [2-6], присоединение острых и хронических заболеваний общего типа. Второе, необходимо учитывать профессию пациента -объём возможных физических нагрузок, особенности физического труда и возможные вредности и опасные для функционирования ЭКС внешние воздействия. Третье, нельзя исключать этиологические факторы, приведшие к нарушениям ритма, т. к. это влияет на последующую ремиссию заболевания и реабилитацию больного. Четвёртое, нельзя исключать возможность или необходимость выполнения других хирургических вмешательств, которые могут способствовать развитию осложнений. Пятое, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить имплантацию ЭКС и последующее течение болезни (сахар-
ный диабет, нарушения свёртываемости крови, тромбофлебиты и тромбоэмболии, выраженный атеросклероз крупных и средних артерии). Конечно, в краткой статье, посвящённой перспективам применения постоянной кардиостимуляции, как метода коррекции ритма сердца, или предупреждению и лечению хронической сердечной недостаточности, невозможно детально рассмотреть все аспекты проблемы.
Существуют ли перечисленные проблемы? В основных работах ведущих специалистов в этой области [7-16], в научных материалах съездов, посвящённых аритмологии (Кардиостим, 2014; Всероссийский аритмологический конгресс 2013, 2015; Европейские конгрессы Са^юрасе, 2009, 2011 и т. д.), постоянно проводятся секционные и отдельные обсуждения:
1. Технические особенности операции по имплантации систем «ЭКС-электрод».
2. Особенности функционирования ЭКС в отдалённые сроки.
3. Хирургические осложнения, возникающие во время и после операции.
4. Инфекция и тромбоэмболические осложнения.
5. Выбор программы кардиостимуляции в зависимости от механизма аритмии и проявлений сердечной недостаточности.
Анализируя решение этих проблемы за истекшие годы, можно видеть, что изменился только подход к их решению, но их список не уменьшается.
Для имплантации системы «ЭКС-электрод» используются следующие доступы: введение трансвенозных эндо-кардиальных электродов для стимуляции: правый подключичный доступ, левый подключичный доступ (рис. 1), и добавлен альтернативный левый подвздошный доступ (рис. 2, 3) [2].
АЛЬМАНАХ
Выбор места для первичной имплантации системы «ЭКС-электрод» определяется этиологией и электрофизиологией аритмии, возрастом пациента и его анатомическими особенностями. Необходимо руководствоваться техническими особенностями модели электрода, возможностями его замены при возникновении механических повреждений, изменения порога стимуляции, инфицирования ложа всей ранее имплантированной системы.
Более чем собственный 30-летний опыт наблюдения за больными позволяет рекомендовать поэтапную замену электродов даже в случае инфицирования ложа. Например, переход от эпи-миокардиальных электродов у детей на электроды, введённые через систему нижней полой вены (НПВ) (рис. 2). На Rg-грамме органов грудной клетки (рис. 2) показан эндокардиальный электрод (1), введённый в правый желудочек через систему НПВ. Примечание: в данном наблюдении ребенку была выполнена пластика дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) в условиях кра-ниоцеребральной гипотермии и имплантация ЭКС на переднюю стенку живота со стимуляцией миокардиальны-ми электродами. Через год после операции возникло инфицирование ложа стимулятора из образования подкожного пролежня. Было сделано полное удаление всей системы «ЭКС-электрод». Больной был абсолютно стиму-ляторозависим, поэтому был имплантирован ЭКС, размещённый на передней брюшной стенке над пупартовой связкой, с эндокардиальным электродом, введённым через НПВ (рис. 2 - 1), и фиксацией стимулирующего электрода в правом желудочке (рис. 2 - 1), фиксацией стимулирующего электрода в правом желудочке (рис. 2 - 1). Все эти годы сохранялась полная АВ-блокада III ст. с нормальной функцией синусового узла. Рентген-анатомические параметры объема сердца за время наблюдения не увеличились. Поэтому при необходимости последней плановой замены стимулятора через 6 месяцев был имплантирован двухкамерный кардиостимулятор на существующую систему электродов (рис. 2 - 2, 3).
Предложенная альтернативная методика имплантации электродов через НПВ была разработана и внедрена в клиническую практику в НИИ ТиИО МЗ СССР [2] (рис. 2, 3). В первую очередь это очень удобно в случае необходимости временной или постоянной кардиостимуляции у детей раннего возраста (до 3-4 лет). Это очень физиологичный доступ при временной стимуляции, т. к. оставляет свободной переднюю грудную стенку, поддерживается физическая подвижность ребёнка, сохраняется возможность грудного вскармливания и нормального гигиенического обслуживания, менее болезненно для ребёнка. При постоянной стимуляции расположение стимулятора на передней брюшной стенке уменьшает опасность травмирования ложа ЭКС или его инфицирования (рис. 3) при играх и передвижениях, проще и безопаснее пункции бедренной вены и меньше опасность её тромбоза и тромбоэмболиче-ских осложнений, нарушения оттока в этой области, т. к. способность к реканализации тазовых вен выше, чем в системе подключичной вены.
Анатомо-физиологические особенности роста скелета показывают, что в области тазово-грудного сегмента позвоночника происходит минимальное удлинение скелета по сравнению с грудным отделом, включая грудную клетку.
Это связано с особенностями роста скелета: физический рост тел позвонков этой области компенсируется уменьшением хрящевого пространства в межпозвоночной щели и относительно малого роста тел позвонков (рис. 4). Значительное вытягивание петли эндокардиального электрода из правого предсердия не нарушает контакта конца электрода с эндокардом предсердий и желудочка. Замечено, что часть электродов предсердного и желудочкового отделов, находящиеся в полости предсердия, не фиксируется к его стенке. Всё это создаёт условия для стабильного навязывания ритма даже при существенном росте ребёнка от 3 до 10-12 лет. Расположение ЭКС на передней брюшной стенке наиболее физиологично, т. к. создаются условия малой травматизации при играх и физической активности (рис. 4) и малой травматизации окружающих тканей (рис. 4), стимулятор расположен в кармане, сформированном в фасциальном ложе прямой мышцы живота. При этом обязательны два условия, чтобы ЭКС не провалился в брюшную полость и над ним не сформировался пролежень. На рис. 4 представлена Rg-грамма ребёнка 2 лет с ЭКС-222, имплантированным через систему нижней полой вены. Большой диаметр внутренней общей тазовой вены достаточен для введения практически всех типов электродов, включая биполярные. На рис. 5 представлена Rg-граммма больного 9 мес. с имплантированным радиочастотным антитахикардическим кардиостимулятором ЭКСР-М для купирования частых пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, возникшей после перенесённого вирусного миокардита.
Эпимиокардиальная стимуляция осуществляется следующими доступами: нижнесрединная медиастинотомия по Zauerbruch (рис. 6), т. е. внеплевральный доступ к переднему поперечному синусу перикарда, что позволяет фиксировать эпимиокардиальные электроды к нижней поверхности сердца или имплантировать безэлектродный стимулятор (рис. 7); левосторонняя или правосторонняя торакотомия, а также различные мини-доступы. На сегодняшний день отсутствуют абсолютные противопоказания к перечисленным хирургическим доступам к миокарду. Все эти доступы могут выполняться у пациентов вне зависимости от возраста, характера заболевания и сопутствующих заболеваний. Единственным ограничением, по мнению некоторых исследователей, является необходимость выполнять доступ с нарушением целостности плевральной полости для вскрытия полости перикарда, а также ограниченность «удлинения» электродов при росте детей. Доступ по Sauerbruch лишён этих недостатков, а имплантация безэлектродного ЭКС не сопровождается необходимостью фиксации электродов к сердцу (рис. 7).
Технические особенности системы «ЭКС-электрод» -один из важных факторов, определяющих метод хирургического доступа и фиксации электрода(ов) при имплантации длительноживущих устройств с учётом необходимости минимизации механических повреждений токоведущей части электрода: переломы в течение всего срока эксплуатации, нарушение целостности изоляции, инфицирование в области имплантации, развитие пролежней, чаще всего в подкожной части у электродов или корпуса стимулятора (рис. 9, 10). На рис. 9 (2) представлен вариант фиксации электрода в подкожной клетчатке над ключицей, что при-
АЛЬМАНАХ
вело к образованию пролежня (рис. 10). Кроме того, такая позиция электрода обуславливает высокую вероятность перелома токоведущей части и/или истирания изолирующего слоя.
К сожалению, как показывает практика, свободное нефиксированное расположение петель свободной части электрода(ов) в непосредственной близости от корпуса стимулятора в отдалённом периоде максимально подвержено истиранию изоляции при движении пациента.
Выбор места имплантации кардиостимулятора целиком и полностью зависит от физического развития организма, в первую очередь возраста пациента на момент операции -маленькие дети, юноши, взрослые, пожилые пациенты, перенесенных ранее травм и операций, состояния кожных покровов, а также профессиональных особенностей (занятия спортом, трудовые нагрузки, охота или воинская служба, вождение автомобиля и т. д.). В современных системах «ЭКС-электрод» важно соблюдать доступность стимулятора для телеметрического контроля - программирование и удалённый доступ (home monitoring) при диспансерном наблюдении, возможность реализации основных функций частотной адаптации, антитахикардитические функции. Это может лимитироваться толщиной подкожно-жировой клетчатки, которая может ограничивать работу канала связи. К техническим особенностям кардиостимуляторов относятся ёмкость источника питания (рис. 11), технические особенности электродов - их диаметр (толщина), ограничивающий свободное проведение электрода(ов) в просвет вены, приспособления для фиксации в сердце. Количество и диаметр электродов зависят от типа (модели) имплантируемого стимулятора: одно-, двух-, трехкамерный кардиостимулятор, кардиовертер-дефибриллятор.
К вариантам нестабильного или неустойчивого положения эндокардиального электрода при длительной эксплуатации можно отнести несколько вариантов: отсутствие компенсаторной петли (рис. 12 - 1) или слишком большая петля предсердного электрода (рис. 13 - 1),
На рис. 13 представлен вариант «натянутого» положения предсердного электрода (1), который фиксирован «штопором» к латеральной стенке правого предсердия и может вызывать патологическую стимуляцию диафрагмального нерва. Нестабильный контакт дистального электрода способствует нарушению детекции потенциалов к потенциалам предсердия и неуверенное функционирование стимулятора в режиме «деманд» предсердия. В ряде случаев возникает патологическая повышенная чувствительности к потенциалам желудочка. Желудочковый электрод (2) находится в натянутом состоянии (это могло возникнуть уже после операции из-за недостаточно прочной фиксации дистальной части желудочкового электрода в месте введения к подключичной вене). Двигательная активность большой грудной мышцы рабочей правой руки частично вытянула электрод из желудочка. Опасность такого положения в том, что электрод может полностью дислоцироваться и привести к нарушению стимуляции.
На рис. 14 предсердный электрод «как бы натянут», что может в конечном итоге привести к его дислокации. Рис. 15 иллюстрирует другой вариант неустойчивого расположения эндокардиальных электродов. Свободная часть предсердного электрода провисает в предсердии до устья три-
куспидального клапана, что нередко сопровождается нарушением его замыкательной функции (insuffiencia) и может привести к смещению желудочкового электрода или повреждению его изолирующего слоя. Аналогичные ситуации могут возникать при имплантации новых электродов при замене системы «ЭКС-электрод» (рис. 15). При внимательном анализе результатов повторной операции можно отметить, что ранее имплантированный предсердный электрод расположен параллельно новому, а ранее имплантированный желудочковый электрод был смещён в полость желудочка, и сформировалась значительная подвижная избыточная петля, которая может провоцировать желудочковые аритмии, вызвать недостаточность трикуспидально-го клапана, образовать узел, т. е. способствовать тромбо-образованию.
Для правильного определения позиции имплантации эндокардиальных электродов в обязательном порядке необходимо проводить Rg-контроль в двух проекция и иногда в трёх стандартных проекциях. На рис. 16 во второй косой проекции (А) создаётся впечатление натянутости предсердного электрода (2). В то время как в первой косой (Б) - его положение более чем удовлетворительное (рис. 16, А1). Положение желудочкового электрода (рис. 16, Б2) в обеих проекциях нормальное. Девочка, которой на момент операции было 12 лет, жива и перенесла еще две замены ЭКС. За 34 года наблюдения было всего три операции имплантации новых систем «ЭКС-электрод» и замены стимулятора.
В схеме правильных и неправильных положений эндокардиальных желудочковых электродов (рис. 17) представлено шесть основных вариантов: 1) образование петли в правом предсердии. Чаще всего встречается при введении временного эндокардиального электрода «вслепую», т. е. без рентгенконтроля; 2) выход дистального конца электрода в выходной отдел правого желудочка в мембранозную часть МЖП, т. е. отсутствие стимуляции желудочка; 3) под-клапанное расположение электрода с возможной перфорацией стенки желудочка и патологической стимуляцией диафрагмы; 4) Выход электрода в лёгочную артерию, что встречается при образовании избыточной компенсаторной петли в желудочке, когда электрод с пассивной фиксацией вводится через левую подключичную вену; 5) свободное положение электрода в полости желудочка без активной фиксации в области верхушки в трабекулярной части; 6) перфорация нижней стенки правого желудочка и выпадение электрода в полость перикарда нередко приводит к желудочковому кровотечению с последующей тампонадой. Эта схема еще раз подтверждает необходимость рентгеновского контроля после имплантации электродов и ЭКС до наложения кожных швов.
Вторая проблема в отдалённом периоде после имплантации системы «ЭКС-электрод» - повторная имплантация новых электродов. Особенно это актуально, когда имплантация выполняется у детей. На рис. 18 представлено три типа электродов у ребёнка 9 лет после радикальной коррекции ДМПП и развившейся после этого полной АВ-блокады с выраженной сердечной недостаточностью и приступами МЭС. На рис. 18, 1 - остатки ввинчивающихся эпимиокардиальных электродов (ЭЭЖВ - Каменец-Подольский, Украина). Реимплантация новой системы
АЛЬМАНАХ
РИС. 1.
Моно- и биполярная эндокардиальная стимуляция с системой обратной связи по импедансу отёчности миокарда (0рШо1).
РИС. 2.
Рентгенограмма больного Н. через 25 лет после первичной операции после имплантации первого ЭКС.
РИС. 3.
Принципиальная схема имплантации эндокардиальных электродов через систему НПВ.
РИС. 4.
Яд-грамма ребёнка с эндокардиальным электродом.
РИС. 5.
Яд-грамма ребёнка Ш., 9 мес., с имплантированным радиочастотным антитахикардическим кардиостимулятором (катушкой) ЭКСР-М через НПВ (Колпаков Е.В., 1981).
РИС. 6.
Нижнесрединная медиастино-томия с внеплевральным доступом по Sauerbruch к переднему поперечному синусу перикарда.
РИС. 7.
Яд-грамма первого в мире безэлектродного электрокардиостимулятора (Колпаков Е.В., 1981) с радиоизотопным источником питания (ЭКС-24).
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Электрокардиограмма больной с имплантированным безэлектродным электрокардиостимулятором ЭКС-24.
РИС. 9.
Вариант имплантации дефибриллятора.
РИС. 10.
Пролежень электрода через два года после имплантации ЭКС.
РИС. 11.
Самый миниатюрный в мире (1978) серийный ЭКС-15 сртутно-цинковым источником питания у больного с протезом аортального клапана (АКЧ-06), штекерный разъём (типа Medtronic -5 мм), эндокардиальный электрод ЭВЖР (СССР).
РИС. 12.
Опасные варианты фиксации электродов.
РИС. 13.
Неустойчивое положение предсердного электрода при имплантации двухкамерного дефибриллятора.
РИС. 14.
Неустойчивое положение предсердного электрода.
РИС. 15.
Имплантация новых эндокардиальных электродов без удаления старых.
РИС. 16.
Контроль положения эндокардиальных электродов в 1-й косой и боковой проекциях (Колпаков Е.В., 1984).
АЛЬМАНАХ
РИС. 19.
Rg-грамма больной, 82 года (25.09.2007), с тремя эндокардиаль-ными желудочковыми электродами. 30 лет после первичной операции (1987 г.). 1 - ЭВЖР-1(СССР, Каменец-Подолский),
2 - биполярный электрод (В1'о^от'е, 2007),
3 - ПЭМК-1(СССР, Каменец-Подольский, 1987).
ФУНКЦИИ ФАСЦИЙ
Защита Фиксация
Способствуют биомеханике мышц
Ограничивают клетчаточные пространства
С фасциями сращена наружная оболочка вен:
»вены расширены, регуляция притока и опока крови от головного мозга «-»не спадаются, при ранениях возможна воздушная эмболия
РИС. 20.
Любое инородное тело, помещенное в подкожную клетчатку над поверхностной фасцией, особенно в области п/о рубца, вызывает асептическое воспаление с последующим выходом наружу (из-под кожи). Н.И. Пирогов сформулировал правило формирования карманов и «укутываний» костных фрагментов в фасциальные мешки. Архиепископ Лука (в миру В.Ф. Войно-Ясенецкий) сформулировал правила свободных межмышечных пространств и возможности распространения по ним септических и асептических затеков («Очерки гнойной хирургии, 1956).
проведена из-за перелома токоведущей части в месте герметизации плевральной полости и формирования кармана для ЭКС. Рис. 18, 2 - перелом эндокардиального электрода LES-625 (Tesla-CSSR) около ключицы из-за неправильной фиксации его лигатурой в месте пункции подключичной вены. После замены электрода и извлечения дистальной части оставшаяся часть электрода - дистальный конец -сместился до v. anonyma. В этой позиции тотальное извлечение электрода из вены затруднено и опасно возможностью повреждения клапанных структур. Как альтернатива замены системы «ЭКС-электрод» (рис. 18 - 3) эндокарди-альный желудочковый электрод введен через систему нижней полой вены.
Важные факторы, которые необходимо учитывать при выполнении первичной и/или/ повторной операции по имплантации системы «ЭКС-электрод». Возраст пациента. На сегодняшний день, как показывает практика, средняя продолжительность жизни пациента после операции может достигать 20 и более лет при сохранении высокой степени физической активности (рис. 19). Полагается, что частота и количество плановых замен ЭКС или всей системы «ЭКС-электрод» будут в пределах два-три за время наблюдения в клинке, если не возникнут непрогнозируемые осложнения (травмы, инфицирование в области ЭКС, пролежни). При операции детям необходимо учитывать особенности изменения анатомических параметров кост-но-мышечного скелета (рост в течение жизни, беременность, особенности труда, трансплантация сердца и т. д.). Следует принимать во внимание половые различия (девочка, женщина) и эстетику оперативного доступа и кожные изменения в месте имплантации (шов и послеоперационные рубцовые изменения кожи).
Всё изложенное определяет исследования в выборе путей для решения проблем: при переломах электродов, при нагноениях ложа ЭКС или электрода, формировании пролежней в области имплантации ЭКС, при критическом износе электродов.
Одним из альтернативных путей решения проблемы является дальнейшая разработка безэлектродных моделей мультипрограммируемых кардиостимуляторов (рис. 19).
Заключение
Что определяет тактику при выборе метода имплантации и модели ЭКС - это этиология аритмии и сопутствующих заболеваний, возраст пациента, особенности имплантируемой системы «ЭКС-электрод», сложность функционирования ЭКС, ёмкость источника питания, особенности контроля за функционированием, место жительства пациента и возможность контроля за функциями прибора - отдалённый доступ (home monitoring).
Выводы и предложения
1. Выбор последовательности имплантации электродов при реальной продолжительности жизни пациента после операции более 10 лет.
2. Разработка методов и способов постоянной ЭС как метода коррекции ритма сердца и снижения степени недостаточности кровообращения.
3. Уменьшение «технических» осложнений: дислокация электрода, механический перелом электродов, повышение порога стимуляции, нагноения, пролежни ЭКС и/или электродов, физический рост пациента.
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Williams D.F., Rouf R. Implants in surgery. M. 1978. 552 р.
2. Колпаков Е.В. Искусственные органы. 1979. Kolpakov E.V. Iskusstvennye organy. 1979.
3. Колпаков Е.В. Имплантаты в хирургии / пер. с англ.: национальные рекомендации по имплантируемым электрокардиостимуляторам и дефибрилляторам. 2012.
Kolpakov E.V. Implanty v khirurgii/per. s angl.: nacional'nye rekomendacii po implantiruemym elektrokardiostimulyatoram i defibrillyatoram. 2012.
4. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов В.А., Тарасов А.В. ЭКГ при аритмиях. СПб.: Атлас, 2012.
Kolpakov E.V., LyusovV.A., Volov V.A., Tarasov A.V. EKG pri aritmiyakh. SPb.: Atlass, 2012.
5. Люсов В.А., Колпаков Е.В. Аритмии сердца. Взгляд терапевта и хирурга. 2009.
LyusovV.A., Kolpakov E.V. Aritmii serdca. Vzglyad terapevta i khirurga. 2009.
6. Schaldach M., Furman S. Advanced in pacemaker technology, Springer Verlag, Berlin-New York. 1975. P. 297-305.
7. Бредикис Ю.Ю. Электрическая стимуляция сердца в клинической практике. М. 1967.
Bredikis Yu.Yu. Elektricheskaya stimulyaciya serdca v klinicheskoy praktike. M. 1967.
8. Поляков В.П. Хирургия Боталлова протока: автореф. дисс. ... к. м. н. Самара, 1968.
Polyakov V.P. Khirurgiya Botallovaprotoka: avtoref. diss.... k. m. n. Samara, 1968.
9. Поляков В.П. Парная стимуляция сердца: автореф. дисс. ... д. м. н. Самара, 1975.
Polyakov V.P. Parnaya stimulyaciya serdca: avtoref. diss. ... d. m. n. Samara,1975.
10. Пекарский В.В. Определение операционной кровопотери методом измерения электропроводности крови: автореф. дисс. ... к. м. н. Томск, 1964.
Pekarskiy V.V. Opredelenie operacionnoy krovopoterimetodom izmereniya elektroprovodimosti krovi: avtoref. diss.... k. m. n. Tomsk, 1964.
11. Пекарский В.В. Управление ритмом и темпом сердца с помощью электрокардиостимуляции парными и биоуправляемыми импульсами: автореф. дисс. ... д. м. н. Томск, 1980.
Pekarskiy V.V. Upravlenie ritmom i tempom serdca s pomosch'yu elektrokardiostimulyacii parnym i bioupravlyaemymi impul'sami: avtoref. diss. ... d. m. n. Tomsk, 1980.
12. Пекарский В.В. Экспериментальная кардиомиопластика. Новосибирск. 1990.
Pekarskiy V.V. Experimental'naya kardiomioplastika. Novosibirsk. 1990.
13. Пекарский В.В. Электрическая стимуляция желудочно-кишечного тракта в хирургии. Томск. 1990.
Pekarskiy V.V. Elektricheskaya stimulyaciya zheludochno-kishechnogo trakta v khirurgii. Tomsk. 1990.
14. Пекарский В.В. Электроимпульсная и медикаментозная терапия нарушений сердца при острой ишемии миокарда. Томск. 1991.
Pekarskiy V.V. Elektroimpul'snaya i medikamentoznaya terapiya narusheniy pri ostroy ishemii miokarda. Tomsk. 1991.
15. Pekarsky V.V. Optimal electrical stimulation for Latissimus dorsi muscle after cardiomyoplasty. J. of card. surg. 1993. Vol. 8. № 2.
16. Luderitz F. Electrotherapy of arrhythmias. Br Heart J. 1978. № 20. Р. 923-930. IT*
УДК: 616.125.2/3-009.3:615.2-06:616.12-089.844-78 Код специальности ВАК: 14.01.26
ИМПЛАНТАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛИРУЮШИХ СИСТЕМ НА ФОНЕ ПРИЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
В.В. Минаев,
Клиника сердечно-сосудистой хирургии университетской клинической больницы № 1
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Минаев Вадим Викторович - e-mail: doc-vadim@mail.ru
Дата поступления 08.06.2017
Цель работы: показать возможность имплантации ЭКС-систем (ЭКС, ИКД, СРТ, СРТ-Д) у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий без отмены оральных антикоагулянтных препаратов (ОАК). Материал и методы. С 2000 по 20ю год у 138 больных с сопутствующей ФП выполнена имплантация ЭКС-систем на фоне приема непрямых антикоагулянтов: фенилина и варфарина с уровнем МНО от 2.0 до 4.5. Был имплантирован 121 ЭКС, 8 СRТ-P и 5 СRТ-D, 4 ИКД. В восьми случаях была выполнена реимплантация ЭКС. Полученные результаты: собственные наблюдения и оценка данных, полученных при анализе иностранной литературы продемонстрировали, что у больных с ФП, особенно у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, находящихся на терапии непрямыми антикоагулянтами, при имплантации ЭКС-систем не следует ее отменять, поскольку риск развития тромбоэмболического синдрома и тяжесть его последствия значительно превышают риск развития геморрагических осложнений.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, электрокардиостимуляция, оральная антикоагулянтная терапия, тромбоэмболия, геморрагия.
Study purpose: showing possibilities of ECS systems implantation (ECS, ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator), CRT (Cardiac Resynchronization Therapy), CRT-D) in the case of patients having various forms of atrial fibrillation without stopping of intake of oral anticoagulant drugs (OAD). Materials and methods. From 2000 till 2010 138 patients having the accompanying AF (Atrial Fibrillation) underwent implantation of ECS systems against the background of intake of indirect anticoagulants: phenylene and warfarin with the level of INR (International Normalization Ratio) comprising from 2.0 to 4.5. 121 ECSs, 8 СRТ-Ps and 5 СRТ-Ds, 4 ICDs were implanted. In 8 cases recurrent implantation of ECS was carried out. Obtained results: the own observation and evaluation of data received in the course of analysis of foreign literature demonstrated that patients having AF, especially patients having mechanical prostheses of cardiac valves undergoing the therapy of indirect anticoagulants, should have no cancelling of this therapy when undergoing implantation of ECS systems, as the risk of thromboembolic complications and the severity of its consequences is significantly higher than the risk of hemorrhage complications.
Key words: atrial fibrillation, electric cardiac stimulation, oral anticoagulant therapy,
thromboembolism, hemorrhage.
