CC BY
30
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Williams D.F., Rouf R. Implants in surgery. M. 1978. 552 р.
2. Колпаков Е.В. Искусственные органы. 1979. Kolpakov E.V. Iskusstvennye organy. 1979.
3. Колпаков Е.В. Имплантаты в хирургии / пер. с англ.: национальные рекомендации по имплантируемым электрокардиостимуляторам и дефибрилляторам. 2012.
Kolpakov E.V. Implanty v khirurgii/per. s angl.: nacional'nye rekomendacii po implantiruemym elektrokardiostimulyatoram i defibrillyatoram. 2012.
4. Колпаков Е.В., Люсов В.А., Волов В.А., Тарасов А.В. ЭКГ при аритмиях. СПб.: Атлас, 2012.
Kolpakov E.V., LyusovV.A., Volov V.A., Tarasov A.V. EKG pri aritmiyakh. SPb.: Atlass, 2012.
5. Люсов В.А., Колпаков Е.В. Аритмии сердца. Взгляд терапевта и хирурга. 2009.
LyusovV.A., Kolpakov E.V. Aritmii serdca. Vzglyad terapevta i khirurga. 2009.
6. Schaldach M., Furman S. Advanced in pacemaker technology, Springer Verlag, Berlin-New York. 1975. P. 297-305.
7. Бредикис Ю.Ю. Электрическая стимуляция сердца в клинической практике. М. 1967.
Bredikis Yu.Yu. Elektricheskaya stimulyaciya serdca v klinicheskoy praktike. M. 1967.
8. Поляков В.П. Хирургия Боталлова протока: автореф. дисс. ... к. м. н. Самара, 1968.
Polyakov V.P. Khirurgiya Botallovaprotoka: avtoref. diss.... k. m. n. Samara, 1968.
9. Поляков В.П. Парная стимуляция сердца: автореф. дисс. ... д. м. н. Самара, 1975.
Polyakov V.P. Parnaya stimulyaciya serdca: avtoref. diss. ... d. m. n. Samara,1975.
10. Пекарский В.В. Определение операционной кровопотери методом измерения электропроводности крови: автореф. дисс. ... к. м. н. Томск, 1964.
Pekarskiy V.V. Opredelenie operacionnoy krovopoterimetodom izmereniya elektroprovodimosti krovi: avtoref. diss.... k. m. n. Tomsk, 1964.
11. Пекарский В.В. Управление ритмом и темпом сердца с помощью электрокардиостимуляции парными и биоуправляемыми импульсами: автореф. дисс. ... д. м. н. Томск, 1980.
Pekarskiy V.V. Upravlenie ritmom i tempom serdca s pomosch'yu elektrokardiostimulyacii parnym i bioupravlyaemymi impul'sami: avtoref. diss. ... d. m. n. Tomsk, 1980.
12. Пекарский В.В. Экспериментальная кардиомиопластика. Новосибирск. 1990.
Pekarskiy V.V. Experimental'naya kardiomioplastika. Novosibirsk. 1990.
13. Пекарский В.В. Электрическая стимуляция желудочно-кишечного тракта в хирургии. Томск. 1990.
Pekarskiy V.V. Elektricheskaya stimulyaciya zheludochno-kishechnogo trakta v khirurgii. Tomsk. 1990.
14. Пекарский В.В. Электроимпульсная и медикаментозная терапия нарушений сердца при острой ишемии миокарда. Томск. 1991.
Pekarskiy V.V. Elektroimpul'snaya i medikamentoznaya terapiya narusheniy pri ostroy ishemii miokarda. Tomsk. 1991.
15. Pekarsky V.V. Optimal electrical stimulation for Latissimus dorsi muscle after cardiomyoplasty. J. of card. surg. 1993. Vol. 8. № 2.
16. Luderitz F. Electrotherapy of arrhythmias. Br Heart J. 1978. № 20. Р. 923-930. IT*
УДК: 616.125.2/.3-009.3:615.2-06:616.12-089.844-78 Код специальности ВАК: 14.01.26
ИМПЛАНТАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛИРУЮШИХ СИСТЕМ НА ФОНЕ ПРИЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
В.В. Минаев,
Клиника сердечно-сосудистой хирургии университетской клинической больницы № 1
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Минаев Вадим Викторович - e-mail: [email protected]
Дата поступления 08.06.2017
Цель работы: показать возможность имплантации ЭКС-систем (ЭКС, ИКД, СРТ, СРТ-Д) у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий без отмены оральных антикоагулянтных препаратов (ОАК). Материал и методы. С 2000 по 20ю год у 138 больных с сопутствующей ФП выполнена имплантация ЭКС-систем на фоне приема непрямых антикоагулянтов: фенилина и варфарина с уровнем МНО от 2.0 до 4.5. Был имплантирован 121 ЭКС, 8 СRТ-P и 5 СRТ-D, 4 ИКД. В восьми случаях была выполнена реимплантация ЭКС. Полученные результаты: собственные наблюдения и оценка данных, полученных при анализе иностранной литературы продемонстрировали, что у больных с ФП, особенно у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, находящихся на терапии непрямыми антикоагулянтами, при имплантации ЭКС-систем не следует ее отменять, поскольку риск развития тромбоэмболического синдрома и тяжесть его последствия значительно превышают риск развития геморрагических осложнений.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, электрокардиостимуляция, оральная антикоагулянтная терапия, тромбоэмболия, геморрагия.
Study purpose: showing possibilities of ECS systems implantation (ECS, ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator), CRT (Cardiac Resynchronization Therapy), CRT-D) in the case of patients having various forms of atrial fibrillation without stopping of intake of oral anticoagulant drugs (OAD). Materials and methods. From 2000 till 2010 138 patients having the accompanying AF (Atrial Fibrillation) underwent implantation of ECS systems against the background of intake of indirect anticoagulants: phenylene and warfarin with the level of INR (International Normalization Ratio) comprising from 2.0 to 4.5. 121 ECSs, 8 СRТ-Ps and 5 СRТ-Ds, 4 ICDs were implanted. In 8 cases recurrent implantation of ECS was carried out. Obtained results: the own observation and evaluation of data received in the course of analysis of foreign literature demonstrated that patients having AF, especially patients having mechanical prostheses of cardiac valves undergoing the therapy of indirect anticoagulants, should have no cancelling of this therapy when undergoing implantation of ECS systems, as the risk of thromboembolic complications and the severity of its consequences is significantly higher than the risk of hemorrhage complications.
Key words: atrial fibrillation, electric cardiac stimulation, oral anticoagulant therapy,
thromboembolism, hemorrhage.
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
йель работы: показать возможность имплантации ЭКС систем (ЭКС, ИКД, СРТ, СРТ-Д) у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий без отмены оральных антикоагулянтных препаратов (ОАК).
Больные с фибрилляцией предсердий вынуждены принимать пожизненно непрямые антикоагулянты с целью профилактики тромбозов и тромбоэмболий. Эффективность приема антикоагулянтной терапии (АКТ) оценивается по уровню МНО, которое должно быть в пределах от 2 до 3,5 в зависимости от наличия или отсутствия клапанных протезов. Стандартной тактикой ведения больных, находящихся на терапии ОАК, перед любым хирургическим вмешательством является: за трое суток до операции отменить непрямые антикоагулянты и затем назначить прямые антикоагулянты -гепарин или низкомолекулярные гепарины (клексан, фрак-сипарин и т. п.). В день операции, за 6-12 часов до операции, отменяется прямая антикоагулянтная терапия с целью профилактики кровотечения во время вынужденного или планового оперативного лечения. Назначается антикоагулянтная терапия через 6-12 часов после операции и время её назначения обусловлено кровоточивостью тканей, осложнениями во время операции и/или раннем послеоперационном периоде. Принимая во внимание, что длительность операции - имплантации ЭКС - протекает от 1 до 3 часов, то в целом получается, что пациент с фибрилляцией предсердий минимум сутки остается без АКТ. А это создает предпосылки для тромбообразования и тромбоэмболии во время операции или запускает процесс, который может реализоваться через несколько месяцев после операции, особенно у больных, у которых уже отмечался в анамнезе тромбоэмбо-лический синдром, что особенно опасно для пациентов с клапанными протезами.
Поэтому во избежание вышеуказанных проблем выполнялись имплантации ЭКС-систем без отмены АКТ. Следует
ТАБЛИЦА 1.
Частота и удельный вес тромбоэмболических осложнений при различных схемах периоперационного ведения пациентов, нуждающихся в АКТ (по Andrew S. Dunn et al., 2003)
ТАБЛИЦА 2.
Осложнения на 138 наблюдений
отметить, что у больных с протезами клапанов сердца иногда возникает экстренная необходимость в имплантации ЭКС-систем или её замене (из-за внезапного развития нарушений ритма сердца или нарушения стимуляции) нет времени для отмены АКТ. При анализе таких пациентов не было отмечено осложнений в виде кровотечения, образования гематом, инфекционных осложнений и т. д., что побудило нас пересмотреть подход по обязательной отмене АКТ у больных с протезами клапанов сердца при имплантации ЭКС.
Основными проблемами при решении данной задачи могут быть: 1) вероятность развития тромбозов и тромбоэмболий при отмене АКТ (рис. 1, 2); 2) вероятность развития кровотечений без отмены АКТ; 3) возможные дополнительные методы профилактики кровотечений.
Данные систематического обзора A.S. Dunn, A.G.G. Turpie [1], посвященного частоте развития тромбоэмболического синдрома в периоперационном периоде, на фоне приёма ОАК и при её отмене у больных, нуждающихся в этой терапии (при фибрилляции предсердий, у больных с искусственными клапанами сердца и т. д.), представлены в таблице 1.
Из таблицы 1 видно, что эти пациенты находятся в группе риска по тромбозам, с частотой вероятности развития тромбоэмболического синдрома 166 и 12,5 человек на один эпизод тромбоэмболии, что в 20 раз чаще, чем без отмены АКТ.
Причинами повышенного тромбообразования и тромбоэмболии являются: неритмичный приём АКТ, генетические особенности метаболизма антикоагулянтов, неучтенные лекарственные взаимодействия, несоблюдение диетических рекомендаций, сопутствующая патология, такая как ожирение, пожилой возраст (основной контингент пациентов с ФП, нуждающихся в имплантации ЭКС, рис. 3), онкологические заболевания, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, травмы, к ним же можно отнести и наличие искусственного клапана сердца. Таким образом, наша группа больных входит в группу лиц с повышенным риском тромбообразования и тромбоэмболии, так как у них могут быть представлены все представленные выше факторы риска.
Другой вопрос состоит в том, где вероятно развитие кровотечения при имплантации ЭКС? Продвижение электрода по венозной системе не может привести к условиям для развития кровотечения. У пациентов, перенесших открытую операцию на сердце, миокард плотно спаен с перикардом. Поэтому даже если по какой-либо причине при постановке электрода произойдет повреждение миокарда, развитие тампонады невозможно из-за спаечного процесса - образуется локальная гематома, которая не приводит к тяжёлым осложнениям. Мерой профилактики повреждений миокарда у неоперированных пациентов является правильный выбор типа электрода и места его имплантации. Правопредсердный электрод - с пассивной фиксацией, j-образный. Правожелудочковый электрод - с активной фиксацией только для имплантации в область МЖП, с пассивной фиксацией - в область верхушки. В области ложа ЭКС операционное поле размерами от 3.0 до 9.0 см, хорошо визуализируется, и проведение гемостаза не представляет технической сложности. Таким образом, хирургические действия не могут быть причиной кровотечения, даже при условии выполнения операции на фоне приёма АКТ, однако риск развития тромбоза и тромбоэмболического синдрома без АКТ высокий.
Осложнение (на 138 наблюдений) Количество случаев
Повышенная интраоперационная кровоточивость тканей 11
Послеоперационные кровоизлияния в ткани, прилежащие к ложу ЭКС 20
Объемная гематома в области ложа ЭКС 2
Инфекционные осложнения 0
Пролежни ложа ЭКС 0
Тромбозы клапанов 0
Тромбоэмболии 0
Схема ведения N Кол-во тромбоэмболий %
Непрямые антикоагулянты 237 1 0,4%
Перевод на гепарин 166 0 0%
Перевод на НМГ 180 1 0,6%
Отмена АКТ 996 6 0,65%
Другие схемы, сопутствующие факторы 263 21 8,0%
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Принимая во внимание вышеизложенное, мы проводили постановку ЭКС-систем без отмены АКТ.
Материал и методы
С 2000 по 2010 год у 138 больных с сопутствующей фибрилляцией предсердий (ФП) была выполнена имплантация ЭКС-систем на фоне приема непрямых антикоагулянтов: в 25 случаях - фенилин, в остальных - варфарин с уровнем МНО от 2.0 до 4.5, который в среднем составил 2.76±0.68. 46 пациентов ранее перенесли операцию с ИК. Средний возраст больных составил 67±6,4 года, соотношение мужчин к женщинам 1,9:1. Был имплантирован 121 ЭКС, 8 СRТ-P и 5 СRТ-D, 4 ИКД. В восьми случаях была выполнена реимплантация ЭКС.
Имплантация электродов проводилась только пункци-онным методом с целью минимизации объема хирургиче-
ского вмешательства. Предсердный электрод у первичных пациентов - только J-образный, с пассивной фиксацией в области ушка ПП, у пациентов, ранее перенесших операцию с ИК, только с активной фиксацией, т. к. при подключении ИК, как правило, канюляция верхней полой вены выполняется через ушко ПП, которое затем удаляется и, следовательно, использовать J-образный электрод невозможно. Правожелудоч-ковый электрод в 82 случаях - с пассивной фиксацией, располагался в верхушке ПЖ, и в 56 наблюдениях - электрод с активной фиксацией имплантировался в МЖП (рис. 4, 5), делалось это с целью предупреждения развития межжелудочковой асинхронии у больных с заведомо инвалидизированным миокардом [2-9].
РИС. 1.
Пример тромбоза ушка левого предсердия у пациента с ФП.
РИС. 2.
Пример тромбоза механического клапанного протеза.
Население США л10<Ю
Население с ФП
Население США
■4 t w Ts гя гь м зь in ti и st га. ъь гв 1Ъ н- » х 9 нпяннямай» и* и л н а н
РИС. 3.
Распределение пациентов с фибриляцией предсердий
по возрасту (по данным W.M. Feinberg Arch Intern Med., 1995,
155:469-473).
РИС. 4, 5.
Имплантация правожелудочкового электрода с активной фиксацией в парагисиальную область.
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Ложе ЭКС во всех наблюдениях формировалось под большой грудной мышцей, что позволяло минимизировать инфекционные осложнения, пролежни и создавало хороший косметический эффект. На область раны в раннем послеоперационном периоде накладывался груз со льдом с целью профилактики развития гематомы.
Результаты исследования
Осложнения представлены в таблице 2.
Проблема интраоперационной повышенной кровоточивости была решена тщательным гемостазом с помощью электрокоагуляции. Имбибиция прилежащих к ложу ЭКС тканей носила временный характер, не влияла на состояние и физическую активность больных и для её профилактики мы применяли п/о холод и груз на 2-3 часа. По факту возможности наличия имбибиции проводились объяснения пациенту о возможности её развития до операции, что это не носит угрожающий здоровью характер. После операции при наличии кровоподтека пациентам рекомендовались активные движения рукой со стороны операции и дополнительно наложение холода и груза на область ложа. Если в области ложа образуется гематома, которая протекает со следующей клинической картиной: при пальпации определяется флюктуация, боли в области ложа, движения рукой со стороны операции затруднены и вызывают болезненные ощущения, наблюдается повышение температуры как локальной, так и общей, сопровождающиеся дискомфортом в самочувствии больного, то выполняли пункцию ложа - два случая с хорошим клиническим результатом. Ни в одном случае не было необходимости в повторном хирургическом вмешательстве. Таких осложнений, как пролежни, инфицирование послеоперационной раны, тромбозы и тромбоэмболические состояния в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах отмечено не было.
Обсуждение
По результатам F. Gregory, Michaud et al. [10] в исследование было включено наибольшее количество (192) пациентов, которым в 115 случаях при имплантации ЭКС отменили АКТ, в 49 случаях операцию проводили на фоне приёма гепарина и 28 больных были оперированы на фоне непрямой АКТ. Частота развития гематомы в области ложа, которая характеризовалась как объёмное образование, пальпируемое над ложем ЭКС, выступающее больше 2 см относительно окружающих тканей, была следующей: в первой группе гематома образовывалась в 2 (2%) случаях - одна пункция ложа, во второй группе гематома отмечена у 10 (20%) больных - две пункции ложа, в третьей группе 1 (4%) гематома - одна пункция ложа.
В мае 2011 года рабочей группой Европейского общества Кардиологии по тромбозам было выпущено руководство стратификации риска кровотечений у пациентов с ФП [11], где также проведение имплантации ЭКС-систем было расценено как относительно безопасная процедура, не требующая отмены ОАК. Также отсутствие перевода пациента с ОАК на прямые антикоагулянты позволяет сократить время пребывания в стационаре.
Исходя из представленных результатов: 1) вероятность развития тромбозов и тромбоэмболий у пациентов с ФП при отмене АКТ (особенно в группах риска) высокая, в 20 раз выше, чем без отмены АКТ; 2) вероятность развития крово-
течений при проведении операций на фоне приема ОАК низкая, что представлено в наших разультатах; 3) правильный выбор вида электродов и тактики их имплантации обеспечивает профилактику развития кровотечений.
Выводы
Основываясь на полученных результатах и результатах иностранной литературы, можно сказать, что у больных с фибрилляцией предсердий (особенно у пациентов с механическими протезами клапанов сердца), находящихся на терапии непрямыми антикоагулянтами при имплантации ЭКС-систем, не обязательно отменять антикоагулянтную терапию. Выполненные операции в наших наблюдениях не привели к хирургическим кровотечениям и инфекционным осложнениям, что позволяет максимально снизить вероятность развития тромбоэмболического синдрома, вызванного отменой антикоагулянтной терапии, и уменьшить время пребывания пациента в стационаре.
Конфликта интересов нет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dunn A.S., Turpie A.G. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants, a systematic review. Arch. Intern. Med. 2003. № 163. Р. 764-786.
2. Минаев В.В. Имплантация ЭКС-систем на фоне приема антикоагулянтной терапии у больных, перенесших протезирование клапанов сердца // Анналы аритмологии: мат-лы IV Всеросс. съезда аритмологов, 2011. С. 36.
Minaev V.V. Implantaciya EKS-sistem na fone priema antikoagulyantnoy terapii u bol'nykh, perenesshikh protezirovanie klapanov serdca // Annaly aritmologii: Mat-ly IV Vseross. s'ezda aritmologov, 2011. S. 36.
3. Минаев В.В. Опыт имплантации ПЖ-электрода в межжелудочковую перегородку при постоянной электрокардиостимуляции // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: мат-лы XVI Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хир-в. 2010. С. 76.
Minaev V.V. Opyt implantacii PZh-elektroda v mezhzheludochkovuyu peregorodku pri postoyannoy elektrokardiostimulyacii // Bulleten' NCSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN «Serdechno-sosudistye zabolevaniya»: Mat-ly XVI Vseross. s'ezda serdechno-sosudictykh khir-v. 2010. S. 76.
4. Лебедев Д.С., Осадчий А.М., Маринин В.А., Пышный М.В. Динамика клинико-функционального статуса пациентов при коррекции брадиаритмий постоянной электрокардиостимуляцией в зависимости от положения желудочкового электрода. Вестник аритмологии. 2009. № 58. С. 5.
Lebedev D.S., Osadchiy A.M., Marinin V.A., Pyshniy M.V. Dinamika kliniko-funkcional'nogo statusa pacientov pri korrekcii bradiaritmiy postoyannoy elektrokardiostimulyacii v zavisimosti ot polozheniya zheludochkovogo elektroda. Vestnik aritmologii. 2009. № 58. S. 5.
5. Libermann R., Padaletti L. et al. Ventricular pacing lead location alters systemic hemodynamics and left ventricular function in patients without reduced ejection fraction. Am Coll Cardiol. 2006. № 48. Р. 1634-1641.
6. Kimmel M.W., Skadsberg N.D. et al. Single-site ventricular and biventricular pacing: investigation of latest depolarization strategy. Europace. 2007. № 9. Р. 1163-1170.
7. Rosenqvist M., Isaaz K, Botvinick E. Relative importance of activation sequence compared to AV synchrony in left ventricular function. Am. J Cardiol. 1991. № 67. Р. 148-156.
8. Sutton R. Ventricular pacing: what does it do? Eur. JCPE. 1993. № 3. Р. 194-196.
9. Sweeney M.O., Hellkamp A.S., Ellenbogen K.A. et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003. № 1007. Р. 2932-2937.
10. Michaud G. F., Pelosi F. et al. A randomized trial comparing heparin initiation 6 h or 24 h after pacemaker or defibrillator implantation. Am. Coll Cardiol. 2000. № 37. Р. 988-1002.
11. Lip G.Y.H., Andreotti F. et al. Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients: a position document from European Society of Cardiology Working group on Thrombosis. Europace. 2011. № 13. Р. 723-746.
El
