CC BY
49
Заметки и наблюдения из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.24-008.64-036.11-02:615.33]-036.1
ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ, ВЫЗВАННЫЙ БЕТА-ЛАКТАМНЫМИ АНТИБИОТИКАМИ
Скипский И.М.1, Ефимов Н.В.2, Ремизов А.С.2, Мирошников Б.И.3
1ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова». 195067, г. Санкт-Петербург; 2НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД"». 195271, г. Санкт-Петербург; 3Санкт-Петербургский медико-социальный институт. 195197, г. Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Скипский Игорь Михайлович — канд. мед. наук, доц. каф. внутренних болезней и нефрологии; e-mail: skipsky@yandex.ru
Приведено клиническое наблюдение лекарственного повреждения легких, развившегося у пациента в возрасте 61 года после операции одномоментной субтотальной резекции, пластики пищевода желудочным стеблем с резецированным кардиальным отделом и субтотальной медиастинальной лимфодиссекции по поводу рака средней трети пищевода (2Х1 см, T2N0M0). В анамнезе патологии легких у пациента не было, на дооперационной рентгенограмме грудной клетки в легких очаговых и инфильтративных изменений не определялось. На 5-е сутки после обширной операции на фоне применения с профилактической целью бета-лактамного антибиотика парентерально у пациента появились и в течение 4,5 нед волнообразно нарастали явления острой дыхательной недостаточности, субфебрилитет, лейкоцитоз, повышение СОЭ и обширные затенения в легких, расцененные как пневмония и служившие основанием для применения все более мощных бета-лактамных антибиотиков. Все указанные явления резко уменьшились через 2 дня и полностью исчезли через неделю после отмены антибиотиков и назначения преднизолона парентерально, что подтвердило лекарственный характер повреждения легких, расцененного авторами как рецидивирующий острый респираторный дистресс-синдром, вызванный бета-лактамными антибиотиками.
Кл ючевые слова: бета-лактамные антибиотики; острый респираторный дистресс-синдром.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (8): 60—62.
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME CAUSED BY BETA-LACTAM ANTIBIOTICS Skipskiy I.M.1, Efimov N. V.2, Remizov A.S.2, Miroshnikov B.I.3
1I.I. Mechnikov North-West State Medical University, Sankt-Peterburg; 2Railway Clinical Hospital, Russian Railways, Sankt-Peterburg; 3Medico-Social Institute, Sankt-Peterburg, Russia Correspondence to: Igor M. Skipskiy — MD, PhD; e-mail: skipsky@yandex.ru.
We report a case of iatrogenic lesion of the lungs in a 61 year old patient following simultaneous subtotal resection and plastic surgery of esophagus using a gastric stem with the removed cardial portion along with subtotal mediastinal lympho-dissection for the treatment of 2x1 cm T2NoMO tumour in the middle third of esophagus. The patient's medical history contained no evidence ofprevious pulmonary pathology, preoperative chest X-ray study revealed neither focal nor infiltrative changes in the lungs. On day 5 after extensive surgical intervention with the use of a parenteral beta-lactam antibiotic, the patient developed acute respiratory distress the symptoms of which increased wavelike during the next 4.5 weeks in association with subfebrility, leukocytosis, enhanced ESR and large shaded areas in the lungs. These conditions were regarded as signs of pneumonia that required the application of increasingly more powerful beta-lactam antibiotics. All these symptoms became less apparent and completely disappeared within 2 days and 1 week respectively after withdrawal of the antibiotics and prescription of parenteral prednisolone. It confirmed the iatrogenic origin of lung lesions regarded by the authors as recurring acute respiratory distress syndrome caused by beta-lactam antibiotics.
Key words: beta-lactam antibiotics; acute respiratory distress syndrome.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (8): 60—62. (in Russian)
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) может развиться при многих патологических состояниях, в том числе и при тяжелой пневмонии [1—3].
Предположение о том, что причиной ОРДС при пневмонии, особенно атипичной, может быть не сама пневмония, а примененные для ее лечения бета-лак-тамные антибиотики ф-ЛА), авторами уже высказывалось [4, 5].
Это предположение подтверждается предлагаемым вниманию читателей клиническим наблюдением. В от-
личие от описанных ранее наблюдений у нашего пациента исходно не было пневмонии, и Р-ЛА назначались ему вначале для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, а после появления в легких инфильтратов — по поводу якобы пневмонии.
Б о л ь н о й А., 61 года, госпитализирован 15.10.12 в хирургическое отделение крупного многопрофильного стационара для оперативного лечения амбулатор-но выявленного рака средней трети пищевода (2*1 см, Т2К0М0). В анамнезе гипертоническая болезнь I ста-
дии, II степени, риск сердечно-сосудистых осложнений средний (группа 2); по поводу гипертонической болезни пациент принимает эгилок (по 25 мг 2 раза в сутки).
17.10.12 через верхнесрединную лапаротомию и торакотомию в пятом межреберье справа выполнена одномоментная субтотальная резекция, пластика пищевода желудочным стеблем с резецированным карди-альным отделом и субтотальная медиастинальная лим-фодиссекция. Операция прошла без осложнений.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 17.10.12, выполненной сразу после операции, в легких, как и до операции, очаговых и инфильтративных изменений не определялось.
В послеоперационном периоде состояние пациента было стабильно тяжелым, адекватным тяжести перенесенной операции; оно компенсировалось в условиях отделения анестезиологии и реанимации (ОАР) интенсивной медикаментозной поддержкой, включавшей назначенные для профилактики инфекционных осложнений антибактериальные препараты: цефтриаксон в дозе 2 г/сут и метрогил по 500 мг (100 мл) внутривенно 3 раза в сутки.
На ежедневно выполнявшихся рентгенограммах грудной клетки (в палате ОАР в положении больного сидя) отмечалось расправление несколько коллабиро-ванного правого легкого и рассасывание подкожной эмфиземы.
На 5-е сутки (21.10.12) у пациента появились симптомы острой дыхательной недостаточности (ОДН): одышка (частота дыхательных движений 18—20 в минуту в покое и до 28—30 в минуту при минимальной физической нагрузке), субфебрилитет и покашливание в эпизодах между периодами медикаментозной седации. В крови выявлен лейкоцитоз (22,8 • 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилы палочкоядерные 13%, сегментоядерные 64%), повышение СОЭ до 29 мм/ч. На рентгенограмме грудной клетки отмечено появление затенений в среднем и нижнем легочных полях почти полностью расправившегося правого легкого. В легких с двух сторон, преимущественно в базальных отделах, начали выслушиваться влажные хрипы.
По данным спиральной компьютерной томографии грудной клетки (26.10.12) наряду с послеоперационными изменениями диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония и гиповентиляция задних базальных отделов легких с вероятной гиповентиляци-онной пневмонией. Так как клинически, лабораторно, рентгенографически и томографически изменения в легких расценивались как пневмония (аспирационная? нозокомиальная?), то после цефтриаксона и метрогила пациенту последовательно продолжали назначать наряду с интенсивной синдромной и метаболической терапией внутривенно Р-ЛА ( меропенем, пиперациллин/ тазобактам и цефоперазон/сульбактам ) в максимальных суточных дозах.
Выраженность ОДН волнообразно нарастала. На 6-е сутки после операции показатели кислотно-
основного равновесия (КОР) составляли: pH 7,36; раСО2 46,8 мм рт. ст.; раО2 31 мм рт. ст.; HCO3 26,5 мм/л; ABE 0,4 мм/л; индекс оксигенации 77,5 мм рт. ст. (РаО2 31 мм рт. ст.; FO2 40%; раО2^02 = 77,5 мм рт. ст.). На 8-е сутки отмечены следующие показатели КОР: pH 7,28; раСО2 58,5 мм рт. ст.; ра02 40 мм рт. ст.; HC03 27,8 мм/л; ABE — 1,2 мм/л; Sa02 '95»% при Fi02 35%; индекс оксигенации 114,3 мм рт. ст. (раО2 40 мм рт. ст.; F102 35%; раО2^О2 = 114,3 мм рт. ст.). На 18-е сутки показатели КОР составляли: pH 7,42; раСО2 42,6 мм рт. ст.; раО2 33 мм рт. ст.; HC03 27,7 мм/л; ABE 2,5 мм/л; индекс оксигенации 157,14 мм рт. ст. (раО2 33 мм рт. ст.; F102 21%; раО2^О2 = 157,14 мм рт. ст.). Такое волнообразное ухудшение функциональных показателей и соответственно состояния пациента требовало частого рентгенографического контроля и эпизодического применения вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ), которая проводилась с 6-х по 13-е и с 18-х по 28-е сутки после операции. Характер и локализация затенений на рентгенограммах грудной клетки менялись день ото дня: они были более выражены то справа, то слева; их интенсивность была то большей, то меньшей с общей тенденцией к нарастанию.
На 20-е сутки после операции (06.11.12) для облегчения проведения ВИВЛ была выполнена вторая операция — трахеостомия с наложением трахеостомы. После установки трахеостомической трубки ВИВЛ и фибробронхоскопии проводили через нее. Фиброброн-хоскопически выявлялась картина то катарального, то слизисто-гнойного эндобронхита. В динамике в клинических анализах крови сохранялись воспалительные реакции (лейкоцитоз, СОЭ 60 мм/ч).
На фоне интенсивной терапии наряду с ОДН у пациента сохранялся субфебрилитет с редкими пиками лихорадки (до 38,5°С), нарастали явления общей гипотрофии и появились нарушения сердечного ритма в виде эпизодов наджелудочкой экстрасистолии и пароксизмов мерцательной тахиаритмии, в связи с чем к лечению на 24-е сутки после операции был добавлен кордарон в дозе 200 мг/сут (по схеме, 5 дней в неделю).
Протеинограмма от 15.11.12 (29-е сутки после операции): выявлены выраженная гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии и диспротеинемия (общий белок 54 г/л, альбумины 34,9%, глобулины: о^ 10%, а2 23,5%, в 12,3%, у 19,3%), объясняющиеся повышенным катаболизмом вследствие высокой активности воспаления (СОЭ 60 мм/ч, уровень а2-глобулинов в 2,5 раза выше нормы) и недостаточным питанием.
Наряду с этим выявлены гипокалиемия (3,4 ммоль/л), гипонатриемия (124 ммоль/л) и гиперкальциемия (Са2+ 4,1 ммоль/л), также обусловленные метаболическими нарушениями и объясняющие нарушения ритма сердца.
Высевавшиеся из мокроты то Klebsiella pneumoniae, то Pseudomonas aeruginosa были чувствительны к применявшимся антибиотикам, но были явно контами-нантными, аппаратного происхождения, что и объясняло неэффективность лечения.
Анализ мочи патологических изменений не выявил.
Через 4,5 нед (21.11.12; 30-й день от начала появления затенений на рентгенограмме грудной клетки; 35-е сутки после операции по поводу рака пищевода) по всем легочным полям начал выслушиваться плевральный треск (pleural crack), не позволяющий оценить характер дыхательных шумов и наличие или отсутствие хрипов, а на рентгенограмме грудной клетки выявлены интенсивные затенения, локализующиеся преимущественно по периферии легочных полей; на рентгенограмме видна и трахеостомическая трубка (рис. 1, см. вклейку).
Такие изменения в состоянии пациента потребовали критической оценки.
В результате повторного анализа всех клинических, лабораторных и инструментальных данных в качестве альтернативы диагнозу пневмонии, не поддающейся лечению, предложен диагноз лекарственного повреждения легких в виде подострого ОРДС, вызванного применявшимися все более мощными Р-ЛА, что было признано ошибочным.
Решено отменить Р-ЛА и назначить преднизолон в дозе 180 мг/сут внутривенно. После этого состояние пациента начало быстро улучшаться. Дозу преднизолона снижали в течение 7 дней соответственно этой положительной динамике, последний день введения препарата в дозе 30 мг — 28.11.12 (42-е сутки после операции).
Последний пароксизм мерцательной тахиаритмии произошел 22.11.12 (36-е сутки после операции) и самостоятельно купировался 23.11.12 (37-е сутки после операции) на фоне продолжавшегося введения кордарона и уменьшения выраженности ОДН.
Трахеостомическая трубка удалена и оксигенотера-пия прекращена также 23.11.12 (2-е сутки после смены терапии) в связи с исчезновением симптомов ОДН в покое.
Рентгенограмма грудной клетки от 26.11.12 (4-е сутки после отмены Р-ЛА; все еще в положении больного сидя): положительная динамика в виде повышения прозрачности обоих легких; слева в синусе небольшое количество жидкости; органы средостения не смещены.
На 6-е сутки после изменения тактики лечения пациент был переведен из ОАР в палату хирургического отделения.
При переводе состояние пациента в покое было удовлетворительным, хотя и отмечались выраженная астения и дистрофия: масса тела 49,6 кг при росте 187 см (индекс массы тела 14 кг/м2), пульс 90 в минуту, артериальное давление 125/80 мм рт. ст., частота дыхательных движений 16—18 в минуту, одышка исчезла. В легких выслушивалось жесткое дыхание, плевральный треск исчез полностью.
Рентгенограмма грудной клетки от 03.12.12 (12-е сутки после отмены Р-ЛА): в легких очаговых и инфиль-тративных изменений не определяется, плевральные
синусы свободны. Участки пневмосклероза в среднем и нижнем легочном полях справа. На снимке видно еще не закрывшееся трахеостомическое отверстие (рис. 2, см. вклейку). Температура тела нормализовалась, СОЭ снизилась до 44 мм/ч, гипопротеинемия уменьшилась до 59 г/л (04.12.12).
Через 16 сут после отмены ß-ЛА и назначения глю-кокортикостероидов (07.12.12) трахеостомическое отверстие закрылось, осталась только кожная рана и пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, до автомашины дошел самостоятельно.
Рекомендованы высокобелковая диета, наблюдение у хирурга и онколога поликлиники, прием эгилока по 25 мг 2 раза в сутки внутрь, контрольное обследование через 6 мес.
Пациент для контрольного обследования явился досрочно, через 1,5 мес после выписки, жалоб не предъявлял. За 2 мес масса тела увеличилась на 3 кг.
Описанное длительно (более 1 мес) протекавшее поражение легких, клинически расценивавшееся как пневмония, но разрешившееся после отмены ß-ЛА и назначения преднизолона, реально было ОРДС, диагностированным поздно прежде всего из-за недооценки показателей КОР и индекса оксигенации. Документировать ОРДС можно было патогистологически, до чего, к счастью, дело не дошло. Сходство рентгенографической картины легких, имевшей место у пациента, с приведенной как образец в Интернете (рис. 3, см. вклейку), подтверждает мнение авторов о том, что это был ОРДС, причиной которого в данном случае могли быть только ß-ЛА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н. Острый респираторный дистресс-синдром. Consilium medicum. 2005; 4: 330-8.
2. Hudson L.D., Milberg J.A., Anardi D. et al. Clinical risks for development of the acute respiratory distress sindrom. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 151: 293—301.
3. Udobi K.F., Childs Ed, Touijer K. Acute Respiratory Distress Syndrome. Am. Fam. Physician. 2003; 6: 315-22.
4. Скипский И.М., Ефимов Н.В. Бета-лактамные антибиотики как вероятная причина острого респираторного дистресс-синдрома. Казанский мед. журнал. 2012; 3: 550-3.
5. Скипский И.М. Бета-лактамы — причина острого респираторного дистресс-синдрома. Saarbrücken, Germany. LAP LAMBERT Academic Publishing. 2013.
REFERENCES
1. Аvdeev S.N. Acute respiratory distress syndrome. Consilium medi-cum. 2005; 4: 330-8. (in Russian)
2. Hudson L.D., Milberg J.A., Anardi D. et al. Clinical risks for development of the acute respiratory distress sindrom. Amer. J. Respir. Crit. Care Med, 1995; 151: 293—301.
3. Udobi K.F., Childs Ed, Touijer K. Acute Respiratory Distress Syndrome. Am. Fam. Physician. 2003; 6: 315-22.
4. Skipskij I.M., Efimov N.V. Beta-lactam antibiotics as a possible cause of acute respiratory distress syndrome. Kazan med. Journal, no 3 (2012): 550-3. (in Russian)
5. Skipskij I.M. Beta-lactam — the cause of acute respiratory distress syndrome. Saarbrücken, Germany. LAP LAMBERT Academic Publishing. 2013. (in Russian)
Поступила (received) 25.07.14
