CC BY
175
УДК: 616.24-008.4-036.11-073.75
лучевая диагностика острого респираторного дистресс-синдрома различной этиологии
ИКРАМОВ А.И., ЯРМУХАМЕДОВА Д.С., НИЗАМОВА М.М.
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проведен расширенный анализ клинических, рентгенологических и компьютерно-томографических данных острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у 51 пациента. Пациенты были распределены на две условные группы в зависимости от повреждающего фактора. В 1-ю группу включены 30 пациентов (25 мужчин и 5 женщин), получавших лечение по поводу интерстициальной пневмонии. Во 2-ю группу вошел 21 пациент (14 мужчин и 7 женщин) с сочетанной скелетной травмой, осложнённой ОРДС, вызванный жировой эмболией лёгких и массивной кровопотерей. Описана лучевая семиотика ОРДС, вызванного различными повреждающими факторами. Были выявлены характерные рентгенологические и компьютерно-томографические (КТ) признаки ОРДС различной этиологии, что имеет определяющее значение в выборе дифференцированной тактики лечения.
Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, лучевая семиотика, мультиспиральная компьютерная томография.
DIAGNOSTIC IMAGING OF ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME OF VARIOUS ETIOLOGIES
IKRAMOV A.I., YARMUCHAMEDOVA D.S., NIZAMOVA M.M.
Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education,
Department of Medical Radiology, Republican Scientific Center of Emergency
The extended analysis of clinical, radiological and computer tomographic signs in 51 patients with clinical picture of acute respiratory distress syndrome (ARDS) was carried out. Patients were divided into two conditional groups depending on the damaging factor. Group 1 included 30 patients (25 men and 5 women) treated for interstitial pneumonia. Group 2 included 21 patients (14 men and 7 women) with combined skeletal trauma complicated by ARDS, caused by fat embolism of lungs and massive blood loss. The article describes the radiological features of acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by various damaging factors. The authors identified the characteristic radiological and computed tomographic (CT) signs of ARDS of different etiology, which is crucial in the choice of differentiated treatment.
Keywords: acute respiratory distress syndrome, radiology features, multislice computed tomography.
В зависимости от первопричины можно выделить четыре вида отека легких: гемодинамический (кардиоген-ный), мембраногенный (некардиогенный), центроген-ный и смешанный. Мембраногенный (некардиогенный) отек подразумевает глубокие нарушения проницаемости легочных капилляров с выходом в просвет альвеол жидкости с большим содержанием белка, в том числе и фибрина. Классическим проявлением данного вида отека служит острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [1,2].
Дальнейшие исследования показали, что ОРДС является полиэтиологическим заболеванием и существует большое количество факторов риска его развития, которые предложили разделить на две группы:
- факторы, непосредственно воздействующие на легкие - прямые повреждающие факторы (аспирация, легочная инфекция, утопление, контузия легких);
- факторы, опосредовано влияющие на легкие - непрямые повреждающие факторы (сепсис, гипотензия, жировая эмболия, тяжелая неторакальная травма, гиперперфузия, кардио-пульмональный байпас и т.д.) [1,2].
На основании классификации факторов риска было предложено выделять прямое и непрямое повреждение легких или легочный и внелегочный ОРДС (ARDS pulmonary, ARDS extrapulmonary). Данная классификация позволят прогнозировать риск развития ОРДС, проводить
целенаправленную профилактику и своевременно диагностировать развитие ОРДС на ранних стадиях [1,3,4,5].
Цель. Выявление рентгенологических и компьютерно-томографических (КТ) признаков острого респираторного дистресс-синдрома, вызванного прямыми и непрямыми повреждающими факторами, при поступлении экстренных больных в многопрофильный стационар с различной патологией.
материал и методы
Проведен расширенный анализ клинических, рентгенологических и компьютерно-томографических данных у 51 пациента из отделений терапевтической и хирургической реанимации с ОРДС.
Пациенты были распределены на две условные группы в зависимости от повреждающего фактора. В первую группу включены 30 пациентов (25 мужчин и 5 женщин), получавших лечение по поводу интерстициальной пневмонии, с развитием ОРДС. Пациенты первой группы получали необходимую интенсивную терапию в отделении терапевтической реанимации. Во вторую группу вошел 21 пациент (14 пациентов составили мужчины и 7 женщины) с сочетанной скелетной травмой, осложнённой ОРДС, вызванный жировой эмболией лёгких и массивной кро-вопотерей. Пациенты второй группы были госпитализированы в отделение хирургической реанимации.
Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки проводили на аппарате Somatom Perspective - 64 (Siemens). Радиологические исследования сопоставляли с клинической картиной в различные сроки заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В первую группу исследования вошли 30 человек, из которых 25 женщин и 5 мужчин. Средний возраст пациентов составил 39,4±16,6 года. Летальный исход зарегистрирован у 21 пациента (70%).
Согласно полученным данным, в клинической картине больных первой группы уже при поступлении в стационар из всех симптомов преобладали признаки дыхательной недостаточности, что проявлялось учащением пульса, одышкой, цианозом, компенсаторным повышением артериального давления.
Параллельно развитию клинической картины больным проводили МСКТ. Уже в первые сутки у 30 больных (100%) отмечалось двустороннее диффузное уплотнение лёгочной ткани по типу «матового стекла», больше выраженное в периферической зоне и по задним сегментам, что соответствовало фазе интерстициального отёка лёгких. При проведении денситометрического анализа легочной ткани, в участках «матового стекла», отме-
чалось повышение плотности справа до -590±35ед.Н., слева до -650±25ед.Н. Выпот в плевральной полости не определялся, камеры сердца практически у всех больных не были расширены (рис. 1а).
В последующем, начиная с четвёртых суток, у всех больных продолжала прогрессивно нарастать одышка, развивалась гипоксемия (РаО2 < 55 мм. рт. ст., SO2 < 8082%), которая плохо корригировалась ИВЛ с высоким положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) и высоким содержанием О2 в газовой смеси. Данные ау-скультации свидетельствовали о негативном развитии ситуации, развитии альвеолярной фазы ОРДС, в этой фазе отёка лёгких была зарегистрирована высокая степень летальности (17 больных, 81%). В этот отрезок времени на КТ- картина в большинстве случаев (27 больных, 90%) характеризовалась диффузным симметричным уплотнением лёгочной ткани, за счёт переднезаднего градиента в зависимых зонах, в задних и базальных сегментах лёгких, по типу «матового стекла» и альвеолярной консолидации, на фоне которой прослеживалась «воздушная бронхография» (рис. 1б). При проведении денситометрического анализа плотность лёгочной ткани в зонах уплотнения по типу альвеолярной консолидации в базальных сегментах составила: справа -173±35ед.Н., слева -291±25ед.Н. (1б, в).
а) двустороннее уплотнение лёгочной ткани по типу «матового стекла»; интерстициальная фаза отёка лёгких.
б) уплотнение лёгочной ткани по типу альвеолярной консолидации; альвеолярная фаза отёка лёгких.
в) диффузное уплотнение лёгочной ткани по типу альвеолярной консолидации и «матового стекла», в зависимых зонах, в базальных и задних сегментах лёгких; альвеолярная фаза отёка лёгких.
г) ретикулярные изменения, преимущественно в латеральных зонах
Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки при ОРДС.
На 7-10-е сутки прогрессирование патологического процесса вынуждало проводить респираторную поддержку пациентов и при падении сатурации кислорода до критических цифр, как правило, переводить пациентов на искусственную вентиляцию легких. Состояние больных характеризовалось как крайне тяжелое, отмечался диффузный цианоз кожных покровов, акроциа-ноз, угнетение сознания, что указывало на нарушение нормального газообмена в легких с развитием гипоксии, гипоксемии и опосредовано вызывало поражение органов-мишеней (нарушение гемодинамики, снижение артериального давления, аритмии сердца, признаки полиорганной недостаточности). Гипоксемия (РаО2 < 50 мм рт. ст., SO2 < 75%), не поддавалась коррекции даже при высоком уровне (полное название) ПДКВ, часто пульсо-ксиметрия была невозможна из-за плохого кровотока на периферии. КТ картина у 13 больных характеризовалась улучшением пневматизации лёгочной ткани, выраженными ретикулярными изменениями преимущественно субплеврально, в задних и базальных сегментах легких (рис. 1г), что соответствовало разрешению некардиоген-ного отёка лёгких. У 4 больных в этот период, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, был зарегистрирован летальный исход.
Во вторую группу исследования были включены больные с сочетанной травмой, с преимущественным
повреждением длинных трубчатых костей, осложнённой легочной и смешанной формой жировой эмболии. В отличие от первой группы, клинико-рентгенологиче-ская картина прогрессирования и обратного развития процесса была более динамичной, без летального исхода. При поступлении у всех пациентов общее состояние больных было тяжёлое, дыхание поверхностное, частое, до 60 в минуту, сатурация кислорода в крови доходила до 52%. При аускультации было ослабленное везикулярное дыхание с наличием единичных мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижней доле. Больные сразу были госпитализированы в отделение хирургической реанимации, где начата противошоковая терапия: интубация ИВЛ, инфузионная терапия, наркотическое обезболивание, проводилась антибактериальная терапия, профилактика ДВС-синдрома, тромбоэмболии легочной артерии и жировой эмболии.
Параллельно развитию клинической картины всем больным проводили рентгенологическое исследование, выполнялась КТ. При поступлении у всех больных пациентов наблюдалась дыхательная недостаточность. У 18 пациентов (85,7%) при поступлении, в первые часы, КТ-картина характеризовалась неравномерным уплотнением по типу «матового стекла», что соответствовало развитию интерстициального отёка. При проведении
а) при поступлении на рентгенограмме органов грудной клетки с двух сторон в латеральной зоне определяются очагово-фокусные тени сливного характера
б) в динамике через трое суток после травмы отмечается улучшение пневматизации лёгочной ткани
в) на МСКТ через три дня отмечается диффузное уплотнение лёгочной ткани по типу матового стекла зоны альвеолярной консолидации, больше в зависимых зонах
Рис. 2. Рентгенограммы и МСКТ органов грудной клетки больного с сочетанной травмой, осложнённой жировой эмболией.
рентгенологического исследования на вторые сутки у всех больных определялись симметричные полиморфные очаговые тени по всем полям и зонам, больше в среднелатеральных зонах (рис. 2а), соответствующая фазе альвеолярного отёка лёгких. КТ картина у 19 пациентов (90%) в этот период характеризовалась неравномерным уплотнением по типу альвеолярной консолидации, преимущественно в зависимых зонах.
В динамике на 2-3 сутки у всех больных в анализах крови и мочи были выявлены свободные жировые глобулы, а также определялась характерная петехиальная сыпь на коже щёк, шее, груди, в подмышечной области и на конъюнктиве. При проведении рентгенологического исследования у 78% больных отмечались положительная рентген-динамика, улучшение пневматизации лёгочной ткани с двух сторон (2б). В этот же период времени при проведении КТ у 18 пациентов (85,7%) отмечалось неравномерное уплотнение лёгочной ткани по типу «матового стекла», больше в зависимых зонах
выводы
В первой группе больных отмечалось более тяжелое клиническое течение, с высокой степенью летальности (70%). Летальность у больных второй группы не была зарегистрирована. МСКТ позволяет объективно судить о структурных изменениях легочной паренхимы, что важно для дифференциальной лучевой диагностики в неотложных состояниях и дальнейшей тактики лечения.
литература
1. Власенко A.B. Дифференциальная диагностика и лечение острого респираторного дистресс-синдрома: Дисс. ... докт. мед. наук. М., 2012; 22-23.
2. Грициан А.И., Колесниченко А.П. Значимость респираторного дистресс-синдрома взрослых в структуре острой хирургической и соматической
и повышение рентгенологической плотности легочной паренхимы до -490±35ед.Н. На фоне «матового стекла» определялись неравномерные участки консолидации, больше в зависимых, задних сегментах лёгких, рентгенологическая плотность на данных участках лёгочной ткани доходила до - 125±35ед.Н. (рис. 2в).
На 14-16-е сутки, в фазу разрешения процесса, КТ-картина у 20 пациентов (95,2%) характеризовалась незначительными фиброзными изменениями.
Летальный исход у второй группы пациентов не зарегистрирован.
Таким образом, в данной статье представлены основные моменты лучевой диагностики ОРДС в зависимости от фазы отёка (табл.), причинами которого явились прямые и непрямые повреждающие факторы, что необходимо для дифференциальной диагностики различных видов острой респираторной недостаточности и имеют определяющее значение в выборе дальнейшей тактики и, соответственно, исходов лечения.
патологии. Актуальные вопросы интенсивной терапии. Иркутск. 2001; 1-2 (8-9): 12-16.
3. Карпун Н.А., Мороз В.В., Симоненко А.П. Пути оптимизации газообмена у хирургических больных с острым повреждением лёгких и/или респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология. 2006; II(4): 60-66.
4. Agarwal R., Aggarwal A. N., Gupta D., Behera D., Jindal S. K. Etiology and outcomes of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ARDS in a respiratory ICU in North India. Chest. 2006; 130: 724729.
5. Callister M.E.J., Evans T.W. Pulmonary versus extrapulmonary acute respiratory distress syndrome: different diseases or just a useful concept. Current Opinion in Critical Care. 2002; 8: 21-25.
Табл. КТ- семиотика ОРДС в зависимости от фазы процесса, (% выявляемости)
Фаза ОРДС
Причины ОРДС -
интерстициального отёка альвеолярного отёка разрешения
Интерстициальная пневмо- диффузное уплотнение по типу диффузное уплотнение по типу альвеоляр- выраженные фиброзные
ния, п=30 матового стекла ной консолидации в зависимых зонах и ба- изменения
(100%) зальных сегментах (62%)
(90%)
Сочетанная скелетная трав- неравномерное уплотнение по неравномерное уплотнение по типу альве- незначительные
ма, п=21 типу матового стекла олярной консолидации в зависимых зонах фиброзные изменения
(85,7%) (90%) (95,2%)
ТУРЛИ этиологияли УТКИР РЕСПИРАТОР ДИСТРЕСС-СИНДРОМНИНГ НУРЛИ ДИАГНОСТИКАСИ
А.И. ИКРАМОВ, Д.С. ЯРМУХАМЕДОВА, М.М. НИЗАМОВА
Тошкент врачлар малакасини ошириш институты,
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
51 нафар беморда уткир респиратор дистресс-синдром (УРДС)нинг клиник, рентгенологик ва компью-тер-томографик белгилари кенг тахлил килинган. Шикастланувчи омил турига кура беморлар икки гурухга булинган. 1-гурухга 30 нафар (25 та эркак ва 5 та аёл) беморлар киритилган булиб, уларда УРДС интерсти-циал зотилжам заминида ривожланган. 2-гурух 21 нафар (14 та эркак ва 7 та аёл) бемордан иборат булиб, уларда УРДС кушма шикастланиш оцибатида юзага келган упканинг катта микдордаги ёгли эмболияси ва куп ;он йукотиш натижасида ривожланган. Турли хил шикастлантирувчи омиллар оцибатида юзага келган УРДСнинг нурли семиотикаси ёритилган. Турли этиологияли УРДСнинг муаллифлар томонидан аницланган узига хос рентгенологик ва компьютер-томографик белгилари дифференциаллашган даволаш тактикасини танлашда хал килувчи урин эгаллаши таъкидланган.
Калит сузлар:уткир респиратор дистресс-синдром, нурли диагностика, мультиспираль компьютер томография.
Сведения об авторах:
Икрамов Адхам Ильхамович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой «Медицинская радиология» Ташкентского института усовершенствования врачей (e-mail: med-rad.tashiuv@yandex.com).
Ярмухамедова Диларом Салиджановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Медицинская радиология» Ташкентского института усовершенствования врачей (e-mail: med-rad.tashiuv@yandex.com).
Низамова Мадина Миргабтизяновна - ассистент кафедры «Медицинская радиология» Ташкентского института усовершенствования врачей, врач отделения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии РНЦЭМП (e-mail: madina79_46@mail.ru).
