Скорость прогрессирования респираторной дисфункции при остром повреждении легких Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 01.02.2012 г.

СКОРОСТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГКИХ

THE SPEED OF PROGRESSION OF RESPIRATORY DYSFUNCTION IN ACUTE LUNG INJURY

Дац А.В. DATS A.V.

Иркутская государственная медицинская академия Irkutsk State Academia

последипломного образования, of Extension Course,

г. Иркутск, Россия Irkutsk, Russia

Цель - изучить скорость прогрессирования респираторной дисфункции при остром повреждении легких.

Материалы и методы. Ретроспективно изучены 90 историй болезни пациентов с острым повреждением легких (ОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), поступивших в отделения интенсивной терапии городских и районных больниц Иркутской области в возрасте от 15 до 90 лет в 2008-2010 гг.

Результаты и обсуждение. Были обнаружены статистически значимые различия доли пациентов без ОПЛ/ОРДС спустя сутки после воздействия этиологического фактора при непрямом повреждении легких 0,27, при прямом - 0,08, р = 0,00019. Скорость прогрессирования острого повреждения легких при прямом повреждении статистически значимо выше, чем при непрямом (р = 0,0218). При этом спустя сутки после воздействия этиологического фактора доля пациентов без ОРДС при непрямом и прямом повреждении легких составила 0,75 и 0,42, соответственно. В 50 % случаев у пациентов с непрямым повреждением легких ОРДС развился в течение 30 часов, в то время как у 50 % пациентов с прямым повреждением - в течение 8 часов.

Выводы. С начала действия этиологического фактора до развития ОПЛ/ ОРДС при непрямом повреждении проходит больше времени, чем при прямом. Скорость прогрессирования острого повреждения легких в течение суток после воздействия этиологического фактора при прямом повреждении легких выше, чем при непрямом.

Ключевые слова: острое повреждение легких; острый респираторный дистресс-синдром; респираторная дисфункция; этиологический фактор.

Objective - explore speed of progression of respiratory dysfunction in acute lung damage.

Materials and methods. Retrospectively examined 90 stories of illness in patients with acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS), enrolled in intensive care in urban and regional hospitals of the Irkutsk region, ranging in age from 15 to 90 years in 2008-2010.

Results and discussion. It was found statistically significant differences in the proportion of patients without ALI/ARDS after 24 hours after exposure of etiological factors in indirect damage of lung - 0,27, direct - 0,08, p = 0.00019. The speed of progression of acute lung injury in direct damage to statistically significantly higher than for indirect (r = 0,0218). The later the day after exposure of etiological factor for the proportion of patients without ARDS in indirect and direct damage to the lungs was 0,75 and 0,42 respectively. In 50 % of patients with indirect lung damage ARDS evolved within 30 hours, while 50 % of patients with direct damage during 8 hours.

Conclusions. With the commencement of the etiologic factors to the development of ALI/ARDS in indirect damage passes longer than direct. The speed of progression of acute lung injury during 24 hours after exposure of etiological factor with the direct damage of lung higher than for indirect.

Key words: acute lung injury; acute respiratory distress syndrome; respiratory dysfunction; etiological factor.

Рабочие определения ОПЛ (состояние, развившееся в рамках системной воспалительной реакции на инфекцию или другой повреждающий фактор) и ОРДС (самого тяжелого из его проявлений) были приняты на Американо-Европейской Согласительной Конференции по ОРДС (The American-European Consensus Conference on ARDS) в 1994 г. [1]. Критериями ОПЛ являются: двусторонние неоднородные инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки и РаО2/ Fi02 < 300, не связанше с перегрузкой жидкостью или сердечной недостаточностью. Под ОРДС было предложено понимать ОПЛ, при котором РаО^/ТЮ2 < 200. Кроме

того, конференция предложила выделять у пациентов с ОПЛ/ОРДС прямое повреждение легких при аспирации, пневмонии, утоплении, ингаляции токсических веществ, ушибе легкого и непрямое повреждение легких при действии других причин.

С начала действия этиологического фактора, запускающего системную воспалительную реакцию до развития ОПЛ, проходит довольно мало времени: в половине случаев не больше 24 часов, а нередко лишь 90 минут [2]. При прямом повреждении легких признаки респираторной дисфункции возникают непосредственно после воздействия этиологического фак-

тора, в отличие от непрямого повреждения, для которого характерно отсроченное поражение легких: от 6 часов до 2-3 суток [3].

Признаки респираторной дисфункции являются самыми ранними и самыми частыми проявлениями системной воспалительной реакции на инфекцию или другие повреждающие факторы и варьируют от субклинических симптомов до ОПЛ и ОРДС [2, 4-6]. При этом скорость прогрессирования респираторной дисфункции при остром повреждении легких изучена недостаточно.

Цель исследования — изучение скорости прогрессирования респираторной дисфункции при остром повреждении легких.

№ 3 [сентябрь] 2012

^ 29

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективный анализ проведен на основании данных историй болезни 665 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии (ОИТ) городских и районных больниц Иркутской области в возрасте от 15 до 90 лет, в среднем 58 лет (24 — 64), в период с 2008 по 2011 гг.

Критериями включения пациентов в ретроспективное исследование были следующие показатели: 1) острое начало и наличие повреждающего фактора; 2) дыхательные расстройства (тахипноэ, одышка); 3) гипоксемия (для ОРДС отношение РаО/ТЮ2 < 200, для ОПЛ — < 300, сатурация < 93 % при дыхании воздухом); 4) диффузные двусторонние затемнения легочных полей на рентгенограмме грудной клетки.

Критерии исключения из исследования: 1) клинические признаки перегрузки жидкостью и сердечной недостаточности; 2) прогрессирующая хроническая дыхательная недостаточность.

Согласно критериям включения и исключения выделены 90 пациентов с ОПЛ/ОРДС. В зависимости от вида повреждения легких пациенты разделены на две группы: первая (п = 64) — непрямое повреждение, вторая (п = 26) — прямое. Больные во всех группах были сопоставимы по полу, возрасту, основным кли-нико-лабораторным показателям и тяжести состояния.

Основные причины острого повреждения легких приведены в таблице 1.

Острая дыхательная недостаточность определялась, когда при ды-

хании воздухом отмечалось снижение напряжения кислорода в артериальной крови (Ра02 < 60 мм рт. ст., что соответствовало сатурации < 93 %) при отсутствии внутрисер-дечного шунта [4].

Острую сердечную недостаточность (ОСН) диагностировали при:

- отеке легких и систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса < 40 %);

- артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже «рабочего» уровня у лиц с артериальной гипертензией) и тканевой гипоперфузии (бледные кожные покровы, липкий пот, время заполнения капилляров выше 2 секунд, холодные конечности, снижение диуреза менее 0,5 мл/ кг/час), несмотря на коррекцию гиповолемии;

- центральное венозное давление (ЦВД) > 130 мм вод. ст., сатурация центральной венозной крови (SvO2) менее 65 % [7, 8]. Дифференциация ОПЛ/ОРДС и

кардиогенного отека легких затруднена, особенно на догоспитальном этапе. В отличие от кардиогенно-го отека легких, при ОПЛ/ОРДС имеются факторы, вызывающие синдром системной воспалительной реакции, например сепсис, политравма, панкреатит и т.д. [9]. ЭКГ и систолическая функция левого желудочка на эхокардиографии обычно нормальная, рентгенограмма грудной клетки демонстрирует диффузные билатеральные затемнения без кардиомегалии.

Для оценки сердечно-сосудистой системы использовали показатели

периферической и центральной гемодинамики: неинвазивное измерение АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), ЦВД, пульсок-симетрию, SvO2, а также суточное мониторирование ЭКГ, рентгенографию, электрокардиографические исследования в 12-ти отведениях, эхокардиографию.

Лабораторные обследования у больных включали определение общего анализа крови и мочи, ге-матокрита, содержание общего белка и его фракций, билирубина, уровней активности аминотрансфе-раз, уровней гликемии, мочевины и креатинина крови, параметров газового состава крови, коагулограм-мы, уровня микроальбуминурии и почасового диуреза.

Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программы Иса» 6.0. Количественные данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентиля (Ме 25-75 %), качественные — в виде частот.

Для определения доли пациентов без ОПЛ/ОРДС в каждой временной точке после воздействия этиологического фактора, а также скорости прогрессирования острого повреждения легких (возникновение ОРДС у пациентов с острым повреждением легких) при непрямом и прямом повреждении легких, применен метод Каплана-Майера и лог-ранговый критерий. Первичной конечной точкой было появление клинических признаков ОПЛ/ ОРДС, в то время как вторичной конечной точкой было возникновение ОРДС. Кривые Каплана-Май-ера показывают кумулятивный (накопленный) процент (вероятность

Таблица 1

Основные причины острого повреждения легких в исследуемых группах

Непрямое повреждение легких n = 64 (%*) Прямое повреждение легких n = 26 (%*)

Сепсис 36 (56,5) Аспирация 15 (57)

Тяжелая травма 14 (22) Острая пневмония 6 (23)

Острый панкреатит 5 (8) Ушиб легкого 2 (8)

Ожоги 4 (6) Утопление 2 (8)

Черепно-мозговая травма 2 (3) Вдыхание токсических веществ 1 (4)

Трансфузии эритроцитарной массы 1 (1,5)

Гемотрансфузионный шок 1 (1,5)

Наркотические анальгетики 1 (1,5)

Примечание: * - частота основного этиологического фактора в соответствующей группе больных (в процентах).

или доля) участников исследования, у которых изучаемый исход пока не наступил в каждой точке времени после базовой. Лог-ранговый критерий сравнивает события во всех временных точках на кривых Каплана-Майера в исследуемых группах. Для сравнения количественного показателя с распределением, отличным от нормального, в двух независимых группах использован критерий Манна-Уитни. Сравнение групп по бинарному признаку проводили с использованием таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат Пирсона (х2). За уровень статистической значимости принято р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Первый этап исследования включал определение доли пациентов без ОПЛ/ОРДС в каждой временной точке после воздействия этиологического фактора и медианы времени развития ОПЛ/ОРДС при непрямом и прямом повреждении легких.

В качестве базовой точки принята дата действия этиологического фактора, за изучаемый исход (индикатор цензурирования) приняты клинические признаки ОПЛ/ОРДС, за конечную точку исследования — дата установления диагноза ОПЛ/ОРДС. При этом время, которое требуется пациенту для достижения конечной точки, было равно разности между датами действия этиологического фактора и установления диагноза ОПЛ/ ОРДС.

На рисунке 1 представлены кривые Каплана-Майера для пациентов, стратифицированных по виду повреждения легких: первая группа (п = 26) — прямое повреждение, вторая (п = 64) — непрямое.

Кривые Каплана-Майера отображают долю пациентов без ОПЛ/ ОРДС в каждой точке времени после базовой. При парном сравнении кривых Каплана-Майера в группах с прямым и непрямым повреждением легких лог-ранговым методом обнаружены статистически значимые различия доли пациентов без ОПЛ/ОРДС в каждой временной точке после воздействия этиологического фактора (р = 0,00019). При

этом, доля пациентов без ОПЛ/ ОРДС спустя сутки после воздействия этиологического фактора при непрямом повреждении легких составила 0,27, при прямом — 0,08.

Используя кривые Каплана-Май-ера мы определили медиану времени (с 25 и 75 процентилем) для достижения конечной точки. Медиана показывает период времени, в течение которого у 50 % исследуемых пациентов развился ОПЛ/ОРДС (табл. 2).

Медиана времени развития ОПЛ/ ОРДС при непрямом повреждении легких статистически значимо выше (20 часов), чем при прямом (4 часа), р = 0,01. Другими словами, в 50 % случаев у пациентов с непрямым повреждением легких ОПЛ/ОРДС развился в течение 20 часов, в то время как у 50 % пациентов с прямым повреждением — в течение 4 часов.

В первые 3 суток после воздействия этиологического фактора при непрямом повреждении умерли

42 пациента из 64, при прямом повреждении умерли 14 больных из 26; летальность составила 65,6 % и 53,9 %, соответственно (р = 0,296).

Таким образом, с начала действия этиологического фактора до развития ОПЛ/ОРДС при непрямом повреждении проходит больше времени, чем при прямом: в половине случаев у пациентов с непрямым повреждением легких ОПЛ/ ОРДС развился в течение 20 часов, с прямым повреждением — в течение 4 часов (р = 0,01).

Второй этап исследования включал изучение скорости прогрессиро-вания острого повреждения легких (возникновение ОРДС у пациентов с острым повреждением легких).

В качестве базовой точки исследования принята дата действия этиологического фактора, за изучаемый исход (индикатор цензурирования) мы приняли клинические признаки ОРДС, за конечную точку исследования — дату установления диагноза ОРДС. При этом время, которое

Рисунок 1

Кривые Каплана-Майера у пациентов с ОПЛ/ОРДС, с прямым и непрямым повреждением легких

Таблица 2

Период времени с момента действия этиологического фактора до возникновения

ОПЛ/ОРДС в сравниваемых группах, Ме (25-75№%)

Вид повреждения легких Время возникновения ОПЛ/ОРДС, часы

Непрямое повреждение, п = 64 20 (12-26)

Прямое повреждение, п = 26 4 (1-11)

31

№ 3 [сентябрь] 2012

требуется пациенту для достижения конечной точки, было равно разности между датами действия этиологического фактора и установления диагноза ОРДС.

На рисунке 2 представлены кривые Каплана-Майера отдельно для пациентов с непрямым (п = 64) и прямым (п = 26) повреждением легких.

При использовании лог-рангового критерия обнаружено, что скорость прогрессирования острого повреждения легких во всех временных точках при прямом поражении статистически значимо выше, чем при непрямом (р = 0,0218). При этом доля пациентов с острым повреждением легких без ОРДС в течение суток после воздействия этиологического фактора при непрямом и прямом повреждении легких составила 0,75 и 0,41, соответственно.

Используя кривые Каплана-Май-ера, мы определили медиану времени (с 25 и 75 процентилем) для достижения конечной точки. Медиана времени возникновения ОРДС показывает период времени, в течение которого у 50 % исследуемых пациентов развился ОРДС (табл. 3).

Медиана времени развития ОРДС при непрямом повреждении легких статистически значимо выше (30 часов), чем при прямом (8 часов), р = 0,001. Другими словами, в 50 % случаев у пациентов с непрямым повреждением легких ОРДС развился в течение 30 часов, в то время как у 50 % пациентов с прямым повреждением легких ОРДС развился в течение 8 часов.

Анализируя полученные результаты второго этапа исследования можно установить, что скорость прогрессирования острого повреждения легких в каждой временной точке после воздействия этиологического фактора при прямом повреждении статистически значимо выше, чем при непрямом (р = 0,0218). При этом, спустя сут-

Литература:

ки после воздействия этиологического фактора доля пациентов без ОРДС при непрямом и прямом повреждении легких составила 0,75 и

0.42, соответственно. В 50 % случаев у пациентов с непрямым повреждением легких ОРДС развился в течение 30 часов, в то время как у 50 % пациентов с прямым повреждением — в течение 8 часов.

ВЫВОДЫ:

1. С начала действия этиологического фактора до развития ОПЛ/ ОРДС при непрямом повреждении легких проходит больше времени, чем при прямом: в половине случаев у пациентов с непрямым повреждением легких

ОПЛ/ОРДС развился в течение 20 часов, с прямым повреждением — в течение 4 часов (р = 0,01).

2.Скорость прогрессирования острого повреждения легких в течение суток после воздействия этиологического фактора при прямом повреждении легких статистически значимо выше, чем при непрямом (р = 0,0378); при этом доля пациентов с острым повреждением легких без ОРДС при прямом и непрямом повреждении составила 0,42 и 0,75, соответственно.

3.В 50 % случаев у пациентов с прямым повреждением легких ОРДС развился в течение 8 часов, с непрямым — в течение 30 часов.

Рисунок 2

Скорость прогрессирования острого повреждения легких

Таблица 3

Период времени с момента действия этиологического фактора до возникновения

ОРДС в сравниваемых группах, Ме (25-75№%)

Вид повреждения легких Времени возникновения ОРДС, часы

Непрямое повреждение, п = 64 30 (13,5-59)

Прямое повреждение, п = 26 8 (1-18)

1. The American-European Consensus Conference on ARDS /G.R. Bernard, A. Artigas, K.L. Brigham [et al.] //Am. J. of Resp. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149. - Р. 818-824.

2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. В 7-ми томах: пер. с англ. /под ред. Э. Фаучи [и др.]. - М.: Практика, 2005. - Т. 4.

- С. 1793-1796.

32

ПОЛИТРАВМА

3. Савельев, В.С. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практ. рук. /В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд. - М.: Медицинское информационное агентство, 2010. - 352 с.

4. Купер, Н. Неотложные состояния: принципы коррекции: пер. с англ. /Н. Купер, К. Форрест, П. Кремп. - М.: Мед. лит., 2008.

- 216 с.

5. Oda, J. Острое повреждение легких и синдром полиорганной дисфункции, вторичной абдоминальной гипертензии и абдоминальной декомпрессии у больных с обширными ожогами /J. Oda, K. Yamashita, T. Inoue //Политравма. - 2008. - № 1. - С. 70-71.

6. Малхасян, И.Э. Применение искусственной вентиляции легких при лечении дыхательной недостаточности у больных с политравмой /И.Э. Малхасян //Политравма. - 2009. - № 3. - С. 3542.

7. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности: реком. ВНОК //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.

- 2006. - № 5, приложение.

8. Олман, К. Оксфордский справочник по анестезии: пер. с англ. /К. Олман, А. Уилсон. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2009.

- 764 с.

9. Неотложные состояния в анестезиологии: пер. с англ. /под ред. K. Олмана [и др.]. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2009.

- 367 с.

Сведения об авторах: Informations about autors:

Дац А.В., к.м.н., доцент кафедры скорой медицинской помощи и Dats A.V., MD, docent, chair of emergency aid disaster medicine, Ir-

медицины катастроф, Иркутская государственная медицинская ака- kutsk State Academia of Extension Course, Irkutsk, Russia.

демия последипломного образования, г. Иркутск, Россия.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Дац А.В., Иркутская государственная медицинская академия по- Dats A.V., Irkutsk state academia of extension course, Yubileyny pros-

следипломного образования, пр. Юбилейный, 100, г. Иркутск, Рос- pect, 100, Irkutsk, Russia, 664079.

сия, 664079.

Тел.: +7-964-808-6518 Mob. phone: +7-964-808-6518

E-mail: avdats@rambler.ru E-mail: avdats@rambler.ru

m

№ 3 [сентябрь] 2012