CC BY
29© В.А. Штабницкии, А.Г. Чучалин, 2014
Острый респираторный дистресс-синдром: пути оптимизации транспорта кислорода и улучшения прогноза
В.А. ШТАБНИЦКИЙ, А.Г. ЧУЧАЛИН
ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Москва
Acute respiratory distress syndrome: How to optimize oxygen transport and to improve prognosis
V.A. SHTABNITSKIY, A.G. CHUCHALIN
Pulmonology Research Institute, Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow
Аннотация
В статье представлен обзор современного состояния проблемы острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и современных подходов к коррекции дыхательной недостаточности. Освещены исторические и современные данные по эффективности применения экстракорпоральной мембранной гемооксигенации, высокочастотной вентиляции легких, терапии сурфактантом и ингаляционным оксидом азота, а также искусственной вентиляции в «прональной позиции». Согласно результатам проведенных исследований вентиляция в положении на животе и экстракорпоральная мембранная гемооксигенация не только улучшают показатели газообмена, но и положительно влияют на прогноз. Использование ингаляционного оксида азота и сурфактанта позволяет на некоторое время добиться улучшения оксигенации, но не оказывает существенного влияния на прогноз. Место высокочастотной осцилляторной вентиляции легких в лечении больных с ОРДС не до конца определено, так как часть исследований показала положительное влияние на прогноз, а в других эффект не продемонстрирован или был отрицательный.
Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких, дыхательная недостаточность.
The paper reviews the state-of-the-art of acute respiratory distress syndrome (ARDS) and current approaches to correcting respiratory failure. It highlights the historical and present-day data on the efficiency of extracorporeal membrane hemoxygenation, high-frequency ventilation, surfactant and inhaled nitric oxide therapy, and prone ventilation. The examinations have shown that ventilation in the prone position and extracorporeal membrane hemoxygenation not only improve gas exchange, but have a positive prognostic impact. The use of inhaled nitric oxide and surfactant achieves improved oxygenation for a while, but has no substantial effect on prognosis. The place of high-frequency oscillatory ventilation in the treatment of patients with ARDS has not been fully determined as some examinations have indicated a positive prognostic impact and other examinations have shown none or a negative impact.
Key words: acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, respiratory failure.
ВПЖ — вентиляция в положении на животе
ВЧО-ИВЛ — высокочастотная осцилляторная ИВЛ
ДИ — доверительный интервал
ДН — дыхательная недостаточность
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ЛА — легочная артерия
ОР — относительный риск
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром ОШ — отношение шансов
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация iLA — Interventional Lung Assist Ventilator iNO — ингаляционный оксид азота
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — диффузное воспалительное, заболевание легких связанное с повреждающим фактором, которое характеризуется повышением проницаемости альвеолокапиллярной мембраны, формированием некардиогенного отека легких и снижением количества вентилируемых альвеол [1].
ОРДС характеризуется острым, до 7 дней, началом, появлением двусторонних инфильтратов в легких по данным рентгенографии или компьютерной томографии и гипоксемией с индексом оксигенации paO2/FiO2 <300 мм рт.ст. на респираторной поддержке и уровне положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) >5 см вод.ст., в отсутствие клинических данных, подтверждающих левожелудочковую недостаточность [1].
По данным разных авторов, распространенность ОРДС составляет от 1,5 до 17,9 на 100 000 [2—5]. Заболеваемость ОРДС оценить трудно в связи с отсутствием четкого определения, выраженным разнообразием клинических проявлений заболевания.
Первые исследования по ОРДС продемонстрировали достаточно высокую летальность, которая колебалась от 40 до 60% [6—11]. Более поздние исследования показали, что смертность от ОРДС снижается: 36% в 1993 г. против 53—68% за период 1983— 1987 гг. [12], и 34% за период 1994—1997 гг. против 66% за период 1990—1993 гг. [13]. В систематическом обзоре, опубликованном в 2009 г. J. Phua и соавт. [14], сделан вывод, что смертность от
Сведения об авторах:
Чучалин Александр Григорьевич — д.м.н., проф., акад. РАН, директор НИИ пульмонологии; e-mail: chuchalin@inbox.ru
Контактная информация:
Штабницкий Василий Андреевич — м.н.с. лаб. клинической фармакологии; 105077 Москва, 11-я Парковая, 32; тел.: +7(916)362-0594; e-mail: vashtab@rambler.ru
ОРДС более не снижается и сохраняется на уровне 36—44%. Однако в серии крупных исследований «ARDS Network» показано, что смертность от ОРДС продолжает снижаться с 35 до 20% за период с 1997 до 2009 г. [15].
К сожалению, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в большинстве случаев является единственным способом поддержания необходимого уровня оксигенации при ОРДС. Измененная механика легочной ткани, низкая податливость легких, коллапс альвеол и отсутствие нормального сурфактанта приводят к баротравме легких при ИВЛ. Считается, что повреждение легких связано с неравномерным распределением дыхательного объема в более здоровые альвеолы, формированием сил натяжения между поврежденными и неповрежденным альвеолами, повторными открытиями и закрытиями спавшихся альвеол. Кроме того, высокие фракции кислорода в дыхательной смеси способствуют поддержанию перекисного окисления и повреждения альвеолярного эпителия и сурфактанта [16—18].
Необходимость изменения подходов к проведению респираторной поддержки возникла в связи с феноменом баротравмы легких, что впервые показано в эксперименте на животных H. Webb, D. Tierney [19].
Основной прогресс в лечении больных ОРДС связан с введением концепции протективной вентиляции легких. Данная концепция предусматривает ИВЛ малыми объемами (с дыхательным объемом из расчета 6 мл/кг и давления плато не более 35 см вод. ст.), что не приводит к баротравме и индуцированному вентиляцией повреждению легких. Эффективность данной концепции доказана во множестве исследований, самым крупным из которых является многоцентровое рандомизированное исследование ARDS Network. Показано, что протективная вентиляция снижает летальность при ОРДС на 22% [20].
Однако летальность остается достаточно высокой. Сохраняет свою актуальность проблема рефрактерной гипоксемии, когда для поддержания необходимой оксигенации требуется параметры ИВЛ, которые косвенно или напрямую могут повредить легочную ткань.
Основной целью проведения респираторной поддержки является обеспечение оксигенации без дополнительного повреждения легочной ткани. Предложено несколько дополнительных способов улучшения оксигенации у больных ОРДС:
— использование экстракорпоральной мембранной оксиге-нации (ЭКМО) [21, 22];
— применение высокочастотной осцилляторной ИВЛ (ВЧО-ИВЛ) [23, 24];
— назначение сурфактанта [25, 26];
— применение ингаляционного оксида азота (iNO) [27];
— вентиляция в положении на животе — ВПЖ («prone position») [28].
ЭКМО — методика, которая основана на принципе насыщения крови кислородом с помощью мембраны. Насыщенная кислородом кровь поступает в артериальный или венозный кровоток. Применение данной технологии при ОРДС позволяет улучшить оксигенацию и снизить потребность в травмирующих параметрах ИВЛ. Обладая рядом недостатков (инвазивность, риск побочных эффектов, дороговизна и техническая сложность), данная методика имеет явное преимущество перед другими методами улучшения оксигенации, так как по сути замещает функцию легких и наиболее точно приближается к цели ведения больного с ОРДС — обеспечить лучшую оксигенацию при минимальном повреждении легких.
ЭКМО разработана для поддержания оксигенации у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью (ДН), которая рефрактерна к респираторной поддержке. Наибольший опыт использования ЭКМО принадлежит педиатрической практике, с общим числом пациентов, превышающим несколько десятков тысяч и общей выживаемостью более 70% [29].
Однако во взрослой популяции опыт использования ЭКМО гораздо меньше. Так, к 2005 г. в международном регистре ЭКМО зарегистрировано 1909 взрослых пациентов, что составило 5% от общего числа больных [30]. Использование ЭКМО во взрослой популяции сопряжено с большими трудностями, затратами и меньшей эффективностью, и до получения результатов исследо-
вания CEASAR отсутствовали данные о доказанной эффективности метода.
W. Zapol и соавт. [21] в 1979 г. провели рандомизированное проспективное исследование по оценке эффективности ЭКМО при ОРДС и пришли к выводу об отсутствии эффекта между двумя группами: смертность в группах составила 90 и 91%. Результаты сложно интерпретировать, так как исследование выполнено до введения в практику протективной вентиляции легких. Исследование с подобными результатами проведено также А. Morris и соавт. [31], однако технология ЭКМО резко отличалась от применяемой в нестоящее время. Лучшие результаты продемонстрированы в серии нерандомизированных проспективных и ретроспективных исследований. Так К. Lewandowski и соавт. [32] в 1997 г. в нерандомизированном исследовании показали, что выживаемость в группе ЭКМО гораздо выше, чем в группе сравнения (55% против 89%; _р<0,0001). В исследовании М. Hemmila и соавт. [33] в группе 255 больных с индексом paO2/FiO2 <100, которым проводилась ЭКМО, выживаемость составила 52%. Относительно недавно закончено многоцентровое рандомизированное исследование CEASAR, в котором сравнивалась стандартная терапия ОРДС с ЭКМО, пациенты были рандомизированы в 2 группы. Выживаемость в группе ЭКМО составила 63% против 47% в группе стандартной терапии [34]. Группы также различались по качеству жизни через 6 мес после выписки из стационара [35].
Методика ЭКМО позволяет поддержать оксигенацию на должном уровне у пациентов с ОРДС, однако в связи с наличием технических трудностей, потребности в назначении антикоагулянтов и возможном развитии побочных эффектов применение ЭКМО при ОРДС у взрослых ограничено.
Т. Kolobow и соавт. [36, 37] в 1978 г. усовершенствовали вено-венозный ЭКМО, добавив возможность удаления углекислого газа. Данная концепция положила начало созданию Interventional Lung Assist Ventilator (iLA). Устройство обладает схожей с ЭКМО оксигенирующей мембраной с дополнительной функцией удаления углекислого газа из кровотока. Использование прибора позволяет добиться поддержания окси-генации и удаления избытков углекислого газа, что разрешает применять «ультрапротективные» режимы вентиляции с дыхательным объемом менее 6 мл/кг или даже не проводить вентиляцию [38, 39].
Несколько ретроспективных исследований продемонстрировали возможность улучшения оксигенации и прогноза. Так, Т. Bein и соавт. [40] в обследовании 90 пациентов, у которых использовался iLA и ультрапротективная вентиляция, показали снижение смертности. Относительно недавно М. Iglesias и соавт. [41] опубликовали опыт использования iLA и ультрапротектив-ной вентиляции у пациентов с острой ДН после резекции части легкого, общая смертность составила 14%, что значительно ниже исторических показателей (табл. 1) .
ВЧО-ИВЛ. Это метод респираторной поддержки с использованием малых дыхательных объемов (меньше анатомического мертвого пространства) и высокой частотой дыхания (300—900 в 1 мин). Концепция вентиляции предполагает равномерное распределение дыхательной смеси и отсутствие перерастяжения альвеол. В исследованиях на животных моделях (дефицит сурфактанта, болезнь гиалиновых мембран, искусственное повреждение легких) использование ВЧО-ИВЛ приводило к меньшему воспалению в легочной ткани, меньшему количеству пневмотораксов и лучшей податливости легких по сравнению с традиционной вентиляцией (низкий дыхательный объем/высокое ПДКВ) [42]. Однако в метаанализе, в который были включены 8 рандомизированных исследований, показано снижение 30-дневной смертности для больных, получающих ВЧО-ИВЛ (относительный риск — ОР 0,77 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,61 до 0,98) [43]. Несмотря на то что в анализ включены гетерогенные исследования, при проведении вторичного анализа данных, в котором исключены исследования с дыхательным объемом >8 мл/кг в контрольной группе, результат анализа сохранился (ОР 0,67 при 95% ДИ от 0,44 до 1,03). Однако в двух крупных рандомизированных исследованиях OSCILLATE и OSCAR не продемонстрировано повышения выживаемости при использовании ВЧО-
Таблица 1. Исследования по ЭКМО у больных с ОРДС
Авторы Год исследования Выборка Структура Результаты
W. Zapol и соавт. [21] 1979 90 Рандомизированное проспективное исследование. Сравнение традиционной ИВЛ и сочетания ИВЛ с ЭКМО ЭКМО улучшает газообмен, но не влияет на прогноз
А. Могпз и соавт. [31] 1994 40 Рандомизированное проспективное исследование. Сравнение ИВЛ с контролем по давлению и обратным отношением вдох—выдох и сочетания ИВЛ с ЭКМО ЭКМО не улучшает прогноз и не оказывает существенной поддержки для газообмена
К. Lewandowski и соавт. [32] 1997 122 Неконтролируемое проспективное исследование. Сравнение традиционной ИВЛ и сочетания ЭКМО с ИВЛ ЭКМО приводила к повышению выживаемости по сравнению с традиционной ИВЛ (89% против 55%)
М. НешшИа и соавт. [33] 2004 255 Ретроспективное исследование без группы контроля Выживаемость 52%
G. Реек и соавт. [35] (CAESAR) 2009 180 Рандомизированное проспективное контролируемое исследование. Сравнение традиционной ИВЛ в сочетании с ЭКМО Выживаемость 63% против 47% в группе контроля. Стратегия ЭК-МО также улучшает качество жизни больных после выписки из стационара
М. Iglesias и соавт. [38] 2008 25 Сравнительное проспективное нерандомизированное экспериментальное исследование с несколькими группами контроля Все животные в группе ЭКМО успешно экстубированы, у них наблюдались лучшие показатели газообмена и меньшая степень повреждения легких
Т. Вет и соавт. [40] 2006 90 Ретроспективный анализ с историческим контролем 37 из 90 пациентов умерли, вмешательство достоверно улучшало оксигенацию и снижало гипер-капнию
М. Iglesias и соавт. [41] 2008 7 То же 1 (14%) из 7 пациентов умер, смертность значительно ниже исторического контроля
Таблица 2. Исследования по ВЧО-ИВЛ у больных с ОРДС
Авторы
Год исследования
Выборка
Структура
Результаты
Р. МсСиДоА и со-авт. [42]
1988
20
Экспериментальное проспективное сравнительное исследование, 3 экспериментальные группы, сравнение ВЧО-ИВЛ с высоким и низким легочным объемом и традиционной ИВЛ
Поддержание высокого объема легких с помощью ВЧО-ИВЛ по сравнению с традиционной ИВЛ приводит к меньшей степени повреждения легких
S. Sud и соавт. [43]
2010 419 (8 рандомизирован-
ных исследований)
Метаанализ и систематический обзор. Включались исследования, сравнивающие традиционную ИВЛ с ВЧО-ИВЛ
Снижение ОР летального исхода в группе ВЧО-ИВЛ (ОР 0,77 при 95% ДИ от 0,61 до 0,98; р<0,05)
N. Feгguson и соавт. [44] ^СТЬЬАТЕ)
2013
548 (планировалось 1200)
Многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Сравнение традиционной протектив-ной ИВЛ с ВЧО-ИВЛ
ВЧО-ИВЛ может увеличивать
риск летального исхода. Смертность 47% против 35% в группе протективной ИВЛ
D. Young и соавт. [45] (OSCAR)
2013
795
Многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование
ВЧО-ИВЛ не способна снизить летальность. Смертность 41,7% в группе ВЧО-ИВЛ против 41,1% в группе традиционной ИВЛ (р=0,85)
Таблица 3. Исследования по сурфактанту при ОРДС
Авторы
Год исследования
Выборка
Структура
Результаты
S. Verbrugge и соавт. [46]
A. Anzueto и соавт. [49]
R. Spragg и со-авт. [50]
D. Willson и со-авт. [51]
1998
1996
2004
2005
30
725
448
153 (дети с ОРДС, пациенты с незрелыми легкими исключены)
Экспериментальное сравнительное исследование в 5 группах. Определение оптимальной дозы сурфактанта для лучшей механики легочной ткани, лучшей окси-генации и оптимального поверхностного натяжения Проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Назначение аэрозоля сурфактанта и плацебо у пациентов на ИВЛ Проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Назначение аэрозоля сурфактанта и плацебо у пациентов на ИВЛ Многоцентровое проспективное рандомизированное слепое плацебо-контро-лируемое исследование
Применение сурфактанта дает зависимый от дозы протектив-ный эффект, улучшает механику, оксигенацию и снижает поверхностное натяжение
Группы не различались по смертности
Группы не различались по смертности, применение сур-фактанта приводило к улучшению оксигенации в первые 24 ч Смертность в группе плацебо 36% против 19% в группе сурфактанта (отношение шансов — ОШ 2,32 при 95% ДИ от 1,15 до 4,85)
Таблица 4. Исследования по iNO при ОРДС
Авторы
Год исследования
Выборка
Структура
Результаты
H. Gerlach и соавт. [53]
L. Bigatello и соавт. [55]
R. Rossaint и соавт. [56]
E. Mourgeon и соавт. [57]
E. Troncy и со-авт. [59]
R. Taylor и со-авт. [60]
N. Adhikari и соавт. [61]
1993 3 Проспективное исследование. Назначе-
ние различных доз 1МО, определение ге-модинамических эффектов и улучшения оксигенации
1994 13 Проспективное исследование. Назначе-
ние 1МО, определение показателей ок-сигенации и гемодинамических эффектов
1995 87 Ретроспективное сравнительное иссле-
дование. Сравнение 1МО со стандартной терапией
1997 16 Проспективное сравнительное исследо-
вание. Сравнение эффекта 1МО у пациентов с септическим шоком и без
1998 30 Проспективное рандомизированное
сравнительное исследование, сравнение 1МО со стандартной терапией 2004 385 Проспективное рандомизированное
тройное слепое плацебо-контролируе-мое исследование, сравнение 1МО с плацебо при проведении ИВЛ 2007 1237 (12 иссле- Метаанализ и систематический обзор.
дований) Сравнение 12 проспективных рандомизированных исследований в параллельных группах
iNO улучшает оксигенацию в минимальных концентрациях
1МО улучшает показатели оксигенации и снижает среднее давление в ЛА
1МО улучшает показатели оксигенации и снижает давление в ЛА у отдельных больных и не влияет на прогноз 1МО улучшает оксигенацию у пациентов с септическим шоком в
большей степени 1МО улучшает показатели оксигенации, но не влияет на прогноз
1МО не влияет на летальность (20 и 23%) и длительность ИВЛ, несмотря на достоверное улучшение оксигенации Использование 1МО не приводит к повышению выживаемости (ОР 1,10 при 95% ДИ от 0,94 до 1,30), но приводит к улучшению оксигенации
ИВЛ по сравнению с традиционной терапией. Исследование OSCILLATE прекращено досрочно после получения данных о смертности в группе ВЧО-ИВЛ — 47% против 35% в группе традиционной ИВЛ (ОР для ВЧО-ИВЛ 1,33 при 95% ДИ от 1,09 до 1,64;_р=0,005) [44] (табл. 2).
В исследовании OSCAR не продемонстрировано различий по смертности между группой ВЧО-ИВЛ (41,7%) и группой контроля (41,1%; р=0,85) [45]. Таким образом, нельзя утверждать, что для лечения больных с ОРДС необходимо использование ВЧО-ИВЛ.
Назначение сурфактанта. Возможность использования сур-фактанта опробована на животной модели. Показан протектив-ный эффект сурфактанта, когда он вводился интратрахеально до повреждения легких [46—48].
Однако у взрослых с ОРДС назначение сурфактанта не приводило к улучшению прогноза и показателей легочной механики, несмотря на улучшение оксигенации, которое наблюдалось в первые 24 ч от момента введения препарата [49, 50].
Следует отметить, что у детей с острым повреждением легких (недоношенные исключены) назначение сурфактанта приво-
Таблица 5. Исследование по ВПЖ при ОРДС
Авторы Год исследования Выборка
Структура
Результаты
T. Richter и соавт. [65]
C. Guerin и соавт. [68]
P. Taccone и соавт. [69] (Prone-Supine II study) J. Mancebo и соавт. [70]
S. Sud и со-авт. [71]
F. Abroug и соавт. [72]
C. Guerin и соавт. [73]
2005
7
2004
2009
2006
2010
2011
2013
791
342
136
1867 (10 исследований)
1675 (7 исследований)
466
Экспериментальное проспективное сравнительное исследование. Использование позитронно-эмиссионной томографии в экспериментальном повреждении легких для оценки распределения
вентиляции в положении на животе Многоцентровое проспективное не слепое рандомизированное исследование
Многоцентровое проспективное не слепое рандомизированное
Проспективное не слепое рандомизированное исследование
Метаанализ и систематический обзор
То же
Проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Сравнение традиционной ИВЛ с _ВПЖ в течение 16 ч в сутки_
В модели с дефицитом сурфактанта ВПЖ улучшала газообмен, вентиляция распределялась равномерно по всем отделам легких
ВПЖ улучшала оксигенацию, и снижала количество вентиляторассоци-ированных пневмоний, но не снижала смертность ВПЖ не приводила к повышению выживаемости
Смертность в группе ВПЖ составила 43% против 58% в группе стандартной ИВЛ ВПЖ приводила к улучшению прогноза только у больных с тяжелой гипоксемией (ОШ 0,84 при 95% ДИ
от 0,74 до 0,96) ВПЖ повышала выживаемость только в последних 4 исследованиях, в которые включались пациенты с ОРДС и использовались протектив-ные режимы ИВЛ (ОШ 0,71 при 95% ДИ от 0,5 до 0,99) ВПЖ повышала 28- и 90-дневную смертность: 16% против 32,8% и 23,6% против 41% соответственно
дило к улучшению не только оксигенации, но и прогноза, но число дней, проведенных на ИВЛ, не отличалось от такового в группе контроля [51] (табл. 3).
Использование iNO. Первое исследование по оценке эффективности iNO проведено в 1993 г. H. Gerlach и соавт. [52]. У 3 пациентов, которые подходили под применяемые в то время критерии ОРДС, проводилась ингаляция оксида азота в дыхательный контур. Получены результаты, показавшие возможность использования iNO в нетоксичных дозах для адекватного улучшения оксигенации, увеличения доставки кислорода и снижения фракции шунта. Позже H. Gerlach и соавт. [53] опубликована статья, в которой на основании описания 12 пациентов с ОРДС сделан вывод, что терапия iNO должна проводиться с использованием минимально возможных концентраций в связи с лучшей переносимостью и нивелированием эффектов iNO при концентрациях выше 10 ppm.
В дальнейшем исследуются эффекты оксида азота при ОРДС с оценкой центральной гемодинамики, давления в легочной артерии (ЛА) и показателей оксигенации, все исследователи приходят к выводу об улучшении показателей оксигенации (paO2/ FiO2), и снижении фракции шунта (Qs/Qt) у больных ОРДС [54, 55]. Позже, в 1995 г. R. Rossaint и соавт. [56] на основании ретроспективного анализа 87 случаев пришли к выводу об отсутствии улучшения прогноза при терапии оксидом азота, также впервые поставлен вопрос о причинах отсутствия ответа на оксид азота у 17% больных [57]. Одно из первых рандомизированных исследований проведено в 1998 г. J. Michael и соавт. [58]. Авторы установили, что использование оксида азота достоверно улучшает оксигенацию в первые сутки применения, но уже через сутки параметры оксигенации возвращаются к исходным и сравнимы с таковыми в группе контроля. В 1998 г. в рандомизированном исследовании E. Troncy и соавт. [59] показали, что использование оксида азота улучшает оксигенацию, но не влияет на выживаемость.
Большинство летальных исходов в группе исследования и контроля были связаны с прогрессированием полиорганной недостаточности. Полученные данные подтверждены в рандомизированном исследовании, проведенном R. Taylor и соавт. [60]. Исследование носило характер многоцентрового слепого плацебо-контролируемого, которое проводилось с 1996 по 1999 г. В него были включены 385 пациентов с ОРДС. Пациентам назначался оксид азота в дозе 5 ppm или азот в группе плацебо. Основным критерием оценки («первичной конечной точкой») было число дней, в течение которых пациент был жив. Терапия оксидом азота не приводила к увеличению продолжительности жизни: 10,6±9,8 дня в группе плацебо против 10,7+9,7 дня в группе оксида азота (р=0,97). Смертность также не отличалась между группами: 20% в группе плацебо против 23% в группе оксида азота (р=0,54) [60].
В систематическом обзоре и метаанализе N. Adhikari и соавт. [61] в 2007 г. подтверждено влияние оксида азота на оксигенацию, но не выявлено эффектов, оказываемых на длительность вентиляции и выживаемость больных. В обзор включили 12 рандомизированных исследований и 1237 пациентов. Показано, что оксид азота не влияет на смертность при ОРДС (ОР 1,10 при 95% ДИ от 0,94 до 1,30). Индекс оксигенации улучшался на 13% при 95% ДИ от 4 до 23%. Не выявлено влияния на среднее давление в ЛА. Эффект iNO в среднем сохранялся до 4 сут (табл. 4).
ИВЛ в «прональной позиции». ВПЖ обладает протективными свойствами вследствие гомогенного распределения транспуль-монального градиента [62], улучшения восстановления альвеол и снижения сил натяжения между альвеолами и изменением локального кровоснабжения [63—65]. В исследованиях на животных вентиляция в положении лежа на животе уменьшала выраженность повреждения и воспаления альвеол в эксперименте с травмирующими параметрами ИВЛ [66], и в эксперименте с искусственным повреждением легких [67]. Первые рандомизиро-
ванные исследования не продемонстрировали снижения смертности или потребности в ИВЛ, несмотря на значимое улучшение оксигенации [68, 69].
Однако J. Mancebo и соавт. [70] показали, что вентиляция в положении лежа на животе сопровождается явной тенденцией к снижению смертности (58% против 43%; р=0,12) при использовании на ранних стадиях формирования ОРДС и длительности применения более 20 ч в сутки.
Метаанализ, выполненный на основе исследований с выборкой 1867 пациентов, позволил выявить, что ВПЖ приводит к повышению выживаемости больных наиболее тяжелой категории с индексом оксигенации paO2/FiO2 <100 [71].
Недавно F. Abroug и соавт. [72] проведен метаанализ, в котором подтверждены данные об улучшении прогноза у пациентов с ОРДС и индексом paO2/FiO2 <200, в отличие от пациентов с индексом paO2/FiO2 <300. Рассчитан необходимый показатель времени нахождения в положении лежа на животе, который составил более 11 ч в сутки.
В 2013 г. C. Guérin и соавт. [73] опубликованы данные многоцентрового рандомизированного исследования, посвященного оценке эффективности ВПЖ при ОРДС. В исследование включали пациентов с индексом paO2/FiO2 <150, вентиляция на животе проводилась не менее 16 ч в сутки, всем пациентам проводилась вентиляция в протективном режиме. При этом 28-дневная смертность в группе ВПЖ составила 16% против 32,8% в группе
контроля (^<0,001). В группе ВПЖ ОШ составил 0,39 (при 95% ДИ от 0,25 до 0,63), группы также различались по 90-дневной смертности [73] (табл. 5).
Заключение
Таким образом, кроме методов ИВЛ, имеется возможность дополнительно применять технические и медикаментозные способы коррекции рефрактерной гипоксемии. Использование экстракорпоральной гемооксигенации и технологии iLA вместе с протективной вентиляцией со сверхнизкими дыхательными объемами способно не только длительно поддерживать оксигенацию у пациента, но и улучшить выживаемость. Несмотря на обнадеживающие результаты небольших исследований по применению ВЧО-ИВЛ при ОРДС, данные исследований OSCILLATE и OSCAR не позволяют рекомендовать ВЧО-ИВЛ для повседневного использования в связи с возможным негативным влиянием на выживаемость. Несмотря на улучшение оксигенации, терапия iNO и сурфактантом не способна улучшить прогноз у пациентов с ОРДС. Однако оба метода оказывают положительное влияние на оксигенацию и могут быть использованы как дополнительная терапия. ВПЖ не требует технического оснащения, и сейчас можно утверждать, что она является методом, способным не только улучшить оксигенацию, но и положительно повлиять на прогноз при ОРДС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T. et al.; ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012; 307 (23): 2526—2533.
2. Webster N.R., Cohen A.T., Nunn J.F. Adult respiratory distress syndrome — how many cases in the UK? Anaesthesia 1988; 43: 923—926.
3. Villar J., SlutskyA.S. The incidence of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 814—816.
4. Thomsen G.E., Morris A.H. Incidence of the the adult respiratory distress syndrome in the state of Utah. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 965—971.
5. Luhr O.R., Antonsen K., Karlsson M. et al. Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark, and Iceland. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1849—1861.
6. Fowler A.A., Hamman R.F., Good J.T. et al. Adult respiratory distress syndrome: risk with common predispositions. Ann Intern Med 1983; 98: 593—597.
7. Doyle R.L., Szaflarski N., Modin G.W. et al. Identification of patients with acute lung injury: predictors of mortality. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1818—1824.
8. Sloane P.J., Gee M.H., Gottlieb J.E. et al. A multicenter registry of patients with acute respiratory distress syndrome: physiology and outcome. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 419—426.
9. Suchyta M.R., Clemmer T.P., Elliot C.G. et al. The adult respiratory distress syndrome: a report of survival and modifying factors. Chest 1992; 101: 1074—1079.
10. Montgomery A.B., Stager M.A., Carrico C.J. et al. Causes of mortality in patients with the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 485—489.
11. Bell R.C., Coalson J.J., Smith J.D. et al. Multiple organ system failure and infection in adult respiratory distress syndrome. Ann Intern Med 1983; 99: 293—298.
12. Milberg J.A., Davis D.R., Steinberg K.P. et al. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): 1983— 1993. JAMA 1995; 273: 306—309.
13. Abel S.J.C., Finney S.J., Brett S.J. et al. Reduced mortality in association with the acute respiratory distress syndrome (ARDS). Thorax 1998; 53: 292—294.
14. Phua J., Badia J.R., Adhikari N.K. et al. Has mortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time? A systematic review. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 220—227.
15. Spragg R.G., Bernard G.R., Checkley W. et al. Beyond mortality: future clinical research in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 1121 — 1127.
16. Jackson R.M. Molecular, pharmacologic, and clinical aspects of oxygen-induced lung injury. Clin Chest Med 1990; 11 (1): 73—86.
17. Jackson R.M. Pulmonary oxygen toxicity. Chest 1985; 88 (6): 900—905.
18. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная вентиляция легких при ОРДС. В кн.: Искусственная и вспомогательная вентиляция легких: Руководство для врачей. Под ред. В.Л. Касиль М: Медицина 2004: 377—388.
19. Webb H.H., Tierney D.F. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive end-expiratory pressures. Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556—565.
20. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301 — 1308.
21. Zapol W.M., Snider M.T., Hill J.D. et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure: a randomized prospective study. JAMA 1979; 242: 2193.
22. Kolobow T., Gattinoni L., Tomlinson T. et al. An alternative to breathing. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 261—266.
23. Carlon G.C., Howland W.S., Ray C. et al. High-frequency jet ventilation: a prospective randomized evaluation. Chest 1983; 84: 551—559.
24. Fort P., Farmer C., Westerman J. et al. High-frequency oscillatory ventilation for adult respiratory distress syndrome — pilot study. Crit Care Med 1997; 25: 937—947.
25. KozlovI.A., Poptsov V.N. Surfactant-BL and inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome in cardiac surgical patients. Anesteziol Reanimatol 2005; 6: 38—41.
26. Lewis J.F., Jobe A.H. Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 218—233.
27. Rossaint R, Falke K.J., L)>pez F. et al. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1993; 328: 399—405.
28. Piedalue F., Albert R.K. Prone positioning in acute respiratory distress syndrome. Respir Care Clin N Am 2003; 9 (4): 495—509.
29. Conrad S.A., Rycus P.T., Dalton H. Extracorporeal Life Support Registry Report 2004. ASAIO J 2005; 51: 4—10.
30. Extracorporeal support life organization. Registry 2005.
31. Morris A.H., Wallace C.J., Menlove R.L. et al. Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 295—305.
32. Lewandowski K., Rossaint R., Pappert D. et al. High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 1997; 23: 819—835.
33. Hemmila M.R., Rowe S.A., Boules T.N. et al. Extracorporeal life support for severe acute respiratory distress syndrome in adults. Ann Surg 2004; 240: 595—605.
34. Peek G.J., Clemens F., Elbourne D. et al. CESAR: conventional ventilatory support vs extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure. BMC Health Serv Res 2006; 6: 163.
35. Peek G.J., Mugford M, Tiruvoipati R. et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2009; 374: 1351—1363.
36. Kolobov T., Gattinoni L, Moretti M.P. Mechanical pulmonary ventilation at high airway pressures: is it safe? Int J Artif Organs 1984; 7: 315—316.
37. Kolobow T., Gattinoni L., Tomlinson T. et al. An alternative to breathing. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 261—266.
38. Iglesias M., Jungebluth P., Petit C. et al. Extracorporeal lung membrane provides better lung protection than conventional treatment for severe post pneumonectomy noncardiogenic acute respiratory distress syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 1362—1371.
39. Moerer O., QuintelM. Protective and ultra-protective ventilation: using pumpless interventional lung assist (iLA). Minerva Anestesiol 2011; 77 (5): 537—544.
40. Bein T., Weber F., Philipp A. et al. A new pumpless extracorporeal interventional lung assist in critical hypoxemia/hypercapnia. Crit Care Med 2006; 34: 1372—1377.
41. Iglesias M., Martinez E., Badia J.R., Macchiarini P. Extrapulmonary ventilation for unresponsive severe acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2008; 85 (1): 237—244.
42. McCulloch P.R., Forkert P.G., Froese A.B. Lung volume maintenance prevents lung injury during high frequency oscillatory ventilation in surfactant-deficient rabbits. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1185—1192.
43. Sud S., Sud M., Friedrich J.O. et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340:2327.
44. Ferguson N.D., Cook D.J., Guyatt G.H. et al. OSCILLATE Trial Investigators; Canadian Critical Care Trials Group. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368 (9): 795—805.
45. YoungD, Lamb S.E., Shah S. et al.; OSCAR Study Group. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368 (9): 806—813.
46. Verbrugge S.J., Vazquez de Anda G., Gommers D. et al. Exogenous surfactant preserves lung function and reduces alveolar Evans blue dye influx in a rat model of ventilation-induced lung injury. Anesthesiology 1998; 89: 467—474.
47. Haitsma J.J., Uhlig S., Lachmann U. et al. Exogenous surfactant reduces ventilator-induced decompartmentalization of tumor necrosisfactor alpha in absence of positive end-expiratory pressure. Intensive Care Med 2002; 28: 1131 — 1137.
48. Welk B., Malloy J.L., Joseph M. et al. Surfactant treatment for ventilation-induced lung injury in rats: effects on lung compliance and cytokines. Exp Lung Res 2001; 27: 505—520.
49. Anzueto A., Baughman R.P., Guntupalli K.K. et al. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1996; 334: 1417—1421.
50. Spragg R.G., Lewis J.F., Walmrath H.D. et al. Effect of recombinant surfactant protein C-based surfactant on the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351: 884—892.
51. Willson D.F., Thomas N.J., Markovitz B.P. et al. Effect ofexogenous surfactant (calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 470—476.
52. Gerlach H., Pappert D., Lewandowski K. et al. Long-term inhalation with evaluated low doses of nitric oxide for selective improvement of oxygenation in patients with adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1993; 19 (8): 443—449.
53. Gerlach H, Rossaint R, Pappert D. et al. Time-course and dose-response of nitric oxide inhalation for systemic oxygenation and pulmonary hypertension in patients with adult respiratory distress syndrome. Eur J Clin Invest 1993; 23 (8): 499—502.
54. Rossaint R, Gerlach H, Falke K.J. Inhalation of nitric oxide — a new approach in severe ARDS. Eur J Anaesthesiol 1994; 11 (1): 43—51.
55. Bigatello L.M., Hurford W.E., Kacmarek R.M. et al. Prolonged inhalation of low concentrations of nitric oxide in patients with severe adult respiratory distress syndrome. Effects on pulmonary hemodynamics and oxygenation. Anesthesiology 1994; 80 (4): 761—770.
56. Rossaint R., Gerlach H., Schmidt-Ruhnke H. et al. Efficacy of inhaled nitric oxide in patients with severe ARDS. Chest 1995; 107 (4): 1107—1115.
57. Mourgeon E., Puybasset L., Law-Koune J.D. et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome with and without septic shock requiring norepinephrine administration: a dose-response study. Crit Care 1997; 1 (1): 25—39.
58. Michael J.R., Barton R.G., Saffle J.R. et al. Inhaled nitric oxide versus conventional therapy: effect on oxygenation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157 (5 Pt 1): 1372—1380.
59. Troncy E., Collet J.P., Shapiro S. et al. Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome: a pilot randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157 (5 Pt 1): 1483—1488.
60. Taylor R.W., Zimmerman J.L., Dellinger R.P. et al. ; Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291 (13): 1603—1609.
61. Adhikari N.K., Burns K.E., Friedrich J.O. et al. Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334 (7597): 779.
62. Albert R.K., Leasa D., Sanderson M. et al. The prone position improves arterial oxygenation and reduces shunt in oleic-acid-induced acute lung injury. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 628—633.
63. Valenza F., Guglielmi M., Maffioletti M. et al. Prone position delays the progression of ventilator-induced lung injury in rats: does lung strain distribution play a role? Crit Care Med 2005; 33: 361—367.
64. Gattinoni L, Vagginelli F., Carlesso E. et al. Decrease in PaCO2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2003; 31: 2727—2733.
65. Richter T., Bellani G., Scott Harris R. et al. Effect ofprone position on regional shunt, aeration, and perfusion in experimental acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 480—487.
66. Broccard A.F., Shapiro R.S., Schmitz L.L. et al. Prone positioning attenuates and redistributes ventilator-induced lung injury in dogs. Crit Care Med 2000; 28: 295—303.
67. Broccard A.F., Shapiro R.S., Schmitz L.L. et al. Influence of prone position on the extent and distribution of lung injury in a high tidal
volume oleic acid model of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1997; 25: 16—27.
68. Guerin C., Gaillard S., Lemasson S. et al. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 2379—2387.
69. Taccone P., Pesenti A., Latini R. et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 302: 1977—1984.
70. Mancebo J., Fernandez R, Blanch L. et al. A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1233—1239.
71. Sud S., Friedrich J.O., Taccone P. et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2010; 36: 585—599.
72. AbrougF., Ouanes-Besbes L., DachraouiF. et al. An updated study-level meta-analysis of randomized controlled trials on proning in ARDS and acute lung injury. Crit Care 2011; 15: R6.
73. Guérin C., Reignier J., Richard J.C. et al.; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368 (23): 2159—2168.
Поступила 26.02.2014
