CC BY
115
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.24-008.64-036.11-08:615.816.2
Царенко С.В., Шаповаленко Т.В., Ловцевич Н.В., Прахов А.Н., Мершина Е.А.
УСПЕШНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКМО И ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ОСЦИЛЛЯТОРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ЛЕГОЧНОГО ОРДС: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КОНЦЕПЦИЙ
РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Москва, Россия
Статья Царенко С.В. и соавт. посвящена анализу эффективности и сложностей проведения вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в сочетании с высокочастотной осцилляторной вентиляцией легких у пациента с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), вызванным гриппозной пневмонией.
Авторы анализируют изменения парадигмы оптимальной респираторной поддержки при ОРДС - от ранних идей о необходимости оптимизации газообмена «любой ценой» до современных представлений о протективной вентиляции в сочетании с ЭКМО.
Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром; экстракорпоральная мембранная оксигенация; высокочастотная осцилляторная вентиляция легких; гриппозная пневмония.
Для цитирования: Царенко С.В., Шаповаленко Т.В., Ловцевич Н.В., Прахов А.Н., Мершина Е.А. Успешное использование ЭКМО и высокочастотной осцилляторной вентиляции при лечении тяжелого легочного ОРДС: клиническое наблюдение и критический анализ концепций респираторной поддержки. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 243-246. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-243-246
Tsarenko S.V., Shapovalenko T.V., Lovtsevich N.V., PrakhovA.N., Mershina E.A.
SUCCESSFUL EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION AND HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION IN THE TREATMENT OF SEVERE PULMONARY ARDS: CLINICAL OBSERVATION AND CRITICAL ANALYSIS OF THE CONCEPTS OF RESPIRATORY SUPPORT
Medical rehabilitation center of Ministry of health, Moscow, Russian Federation. The authors discuss the efficacy and difficulties in providing veno-venous extra corporal membrane oxygenation (ECMO) coupled with high-frequency oscillatory ventilation in a patient with severe acute respiratory distress syndrome due to influenza pneumonia.
The authors analyze the modification of the paradigm of respiratory support ofpatients with ARDS - from early ideas of absolute necessity of optimization of gas exchange till modern conception "protective ventilation" in combination with ECMO.
Keywords: acute respiratory distress syndrome; extracorporeal membrane oxygenation; high-frequency oscillatory ventilation; influenza pneumonia.
For citation: Tsarenko S.V., Shapovalenko T.V., Lovtsevich N.V., Prakhov A.N., Mershina E.A. Successful extracorporeal membrane oxygenation and high frequency oscillatory ventilation in the treatment of severe pulmonary ARDS: clinical observation and critical analysis of the concepts of respiratory support. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 243-246. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-243-246 Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 03 March 2017 Accepted 13 April 2017
Тяжелый острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), развивающийся при первичном поражении легких, является сложной клинической задачей. Пневмония, вызванная вирусом гриппа Н1Ш, является типичным примером такой ситуации. Успехи лечения в последние десятилетия напрямую связаны с развитием технологий протезирования временно утраченных функций легких. Поскольку в практике отечественной реаниматологии не все они еще нашли широкое применение, мы позволили себе посвятить данному вопросу эту статью.
Протективная вентиляция
Первый «прорыв» на рубеже тысячелетий ассоциировался с активным внедрением идей протективной вентиляции. Основным содержанием этих идей был поворот от настойчивых
Для корреспонденции:
Сергей Васильевич Царенко, д-р. мед. наук, проф., зам директора по медицинской части ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ». E-mail: s9637501492@yandex.ru For correspondence:
Tsarenko S.V., Prof. MD, PhD, Deputy Director of Federal State Hospital "Center for treatment and rehabilitation". E-mail: s9637501492@yandex.ru
попыток поддержать любой ценой нормальную оксигенацию и вентиляцию к стремлению сберечь непораженные участки легких от дальнейших повреждений. Овладение протективной вентиляцией поставило врача-реаниматолога в положение легендарных аргонавтов. В поисках золотого руна (выздоровления пациента) ему тоже надо было провести свой корабль (лечебный процесс) между Сциллой и Харибдой. Сциллой были дополнительные повреждения легких, возникавшие при использовании недопустимо больших объемов дыхания и давления в дыхательных путях, слишком высокой частоты дыхания, высокой концентрации кислорода и низкого положительного давления к концу вдоха (РЕЕР). Харибда была не менее опасна: гипоксия и гиперкапния. Из-за стремления к про-тективности врач вынужден был уменьшать интенсивность ИВЛ, наиболее ярким проявлением которой было снижение дыхательного объема до 4-6 мл/кг и инспираторного давления в дыхательных путях менее 30 см вод. ст. Из-за столь низких объемов дыхательной смеси, поступающих под сравнительно невысоким давлением, неизбежно страдала оксигенация. Поскольку при протективной ИВЛ высокая частота дыхания является непозволительной роскошью из-за динамической гиперинфляции и дополнительного повреждения альвеол, параллельно нарастала гиперкапния.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-243-246
243
Столкнувшись с такими проблемами, медицинское сообщество отреагировало концепциями «допустимой гипер-капнии» и «безопасной гипоксии». С гиперкапнией было проще справиться до определенных пределов (80-100 мм рт. ст.), чем с гипоксией, но она оставалась «неудобной добавкой» к последней. Упомянем хотя бы невозможность сохранения таких высоких уровней рСО2 при сопутствующих церебральных и коронарных проблемах. Что касается гипоксии, то предполагалось, что безопасным минимальным уровнем рО2 является 58-60 мм рт. ст., что соответствовало насыщению гемоглобина артериальной крови (Sat02) 89-90%. Ряд исследований, среди которых самым внушительным было ARDSNet-Study [1], казалось бы, подтвердили эффективность обеих концепций. Больные с ОРДС действительно стали выживать чаще. Неприятные «звоночки» прозвучали позже. Среди них упомянем две яркие работы Hopkins и со-авт. [2, 3]. Американская коллега, не будучи интенсивистом, взглянула на выживших после ОРДС больных с позиций психиатра. Факты оказались печальными: почти половина пациентов страдали грубыми расстройствами психики после выписки из стационара. Ситуация не улучшилась ни через год, ни через два. И это были люди без сопутствующих поражений головного мозга! Что говорить про пациентов с черепно-мозговой травмой или инсультом, которые в принципе не переносят даже минимальную гипоксию.
Высокочастотная осцилляторная вентиляция
Из тупика попытались выйти, использовав новые респираторные технологии. Среди последних до сравнительно широкого клинического использования «добралась» лишь высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ). Детали этой методики описаны во многих работах, в том числе и нашей [4], поэтому мы напомним только основные принципы. Метод ВЧО ИВЛ позволял проводить респираторную поддержку за счет весьма загадочных механизмов, сходных во многом с неким «прополаскиванием» дыхательных путей. В них создавалось постоянное положительное давление (аналог СРАР), на которое накладывались осцилляции высокой частоты. Величина давления, уровень Fi02 и амплитуда осцилляций определяли оксигенацию (поступление кислорода), а частота осцилляций - вентиляцию (удаление СО2). Предполагалось, что ВЧО ИВЛ должна была быть безопаснее обычной ИВЛ за счет того, что «уводила» легкие в безопасную зону, в которой они не слишком растягивались на вдохе и почти не спадались на выдохе. Особую привлекательность методу придавала также независимость регуляции оксигенации и вентиляции, которая плохо осуществима при обычной ИВЛ.
Первоначально хорошее впечатление от метода было испорчено двумя многоцентровыми исследованиями -OSCILLATE [5] и OSCAR [6], которые доказывали его неэффективность и даже порочность по сравнению с обычной ИВЛ при лечении тяжелого ОРДС. Мы, имея длительный опыт применения ВЧО ИВЛ, совершенно не удивлены результатами этих исследований. По нашему мнению, они представляют собой типичный пример сочетания плохо продуманного дизайна и формальной статистики, которое «рядится в одежды» доказательной медицины. Формат данной статьи не позволяет нам углубиться в детали, поэтому скажем коротко: «В работах исследовался не автомобиль, а водители». Иными словами, фактически проверяли не эффективность метода ВЧО ИВЛ, а способность врачей с ним справиться. Смеем утверждать, что это не так просто, как кажется. После обычной ИВЛ легко освоить высокочастотный осциллятор мало кому удается. Достаточно упомянуть «неудобный факт»: для того чтобы увеличить выведение СО2, при обычной ИВЛ надо повысить частоту дыханий, а при высокочастотной - понизить! Большие сложности для неопытного врача создает отсутствие точной информации о реальном давлении в альвеолах и поступающих к ним объемах дыхательной смеси.
Да и кто может утверждать, что всем больным должен одинаково помогать один метод лечения? Казалось бы, прописная истина. Тем не менее она подтверждается и личным опытом:
будет ли у данного пациента эффективен переход с обычной ИВЛ на осцилляторную, заранее предсказать трудно. По нашим данным, примерно половина больных реагирует на это положительно, а состояние остальных не меняется или даже ухудшается. Именно поэтому ВЧО ИВЛ эффективна в тех центрах, где ее часто используют, и мало помогает в остальных госпиталях.
Но будем откровенны: даже в умелых руках ВЧО ИВЛ может не помочь. И тогда клиническая ситуация заходит в «глухой тупик»: врач вынужден или наращивать давление в дыхательных путях и/или вводимые дыхательные объемы, тем самым «добивая» оставшиеся альвеолы, или подвергать больного длительной экспозиции гипоксии и гиперкапнии. И в том, и в другом случае реаниматолог обрекает пациента на полиорганную недостаточность. В лучшем случае, как уже указывалось, второй сценарий ведет к плохому неврологическому исходу.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Из этого тупика появился выход: в клиническую практику пришла экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭК-МО). Вернее, ЭКМО вышла из кардиохирургических операционных и реанимаций на оперативный простор отделений интенсивной терапии. Поскольку метод пока малознакомый для многих реаниматологов, мы себе позволим сделать ряд объяснений. Суть ЭКМО сводится к шунтированию части или всего кровотока мимо поврежденных легких. Шунтированная кровь проходит через оксигенатор, где освобождается от углекислоты и насыщается кислородом. Принцип работы оксигенатора достаточно прост: кровоток расходится по мелким трубочкам (аналог легочных капилляров), которые тесно соприкасаются с другими трубочками, по которым идет встречный поток кислородо-воздушной смеси (аналог альвеол). Через стенки трубочек происходит газообмен, после чего кровь, насыщенная кислородом и освобожденная от СО2, возвращается в системный кровоток.
При подключении ЭКМО у реаниматолога появляется «неслыханная доселе» легкость управления газообменом. Управление оксигенацией и вентиляцией становится совершенно независимым друг от друга, превосходя ВЧО ИВЛ в этом отношении. Для того чтобы повысить оксигенацию, врач имеет две возможности. Первая - это управление концентрацией кислорода в той газовой смеси, которая поступает в оксигенатор. Все физиологично и просто: чем выше концентрация кислорода, тем больше его парциальное напряжение и тем больше кислорода переходит в кровь, заполняющую оксигенатор. Вторая возможность - регулирование потока крови, забираемой из организма больного через отводящую венозную канюлю. Здесь тоже прямая зависимость: чем больше забор и соответственно поток крови через оксигенатор, тем лучше оксигенация. Однако следует учесть, что возможность увеличения забора крови ограничена размером и расположением венозной канюли. При слишком малом диаметре последней может создаваться излишнее отрицательное давление «засасывания», угрожающее явлением кавитации и потенциально опасное для форменных элементов крови. Для того чтобы управлять выведением СО2, у врача есть только один механизм, но он очень эффективен. Достаточно изменить скорость потока газовой смеси, поступающей в оксигенатор, на несколько литров в минуту, как выделение углекислоты изменяется в разы!
Конечно, использование ЭКМО вызывает к жизни ряд проблем, среди которых одной из основных является задача профилактики тромбирования контура и параканюлярные тромбозы сосудов. Не менее серьезны потенциальные угрозы повреждения сосудов, связанные с необходимостью введения канюль большого диаметра, а также ишемия конечности вследствие полной или значимой обтурации артерии, через которую проведена канюля ЭКМО. Однако мы не будем подробно останавливаться на этих и подобных проблемах, отослав читателя к работам коллег, имеющим больший опыт ЭКМО [7-10]. В настоящей статье мы их коснемся лишь в аспекте описания следующего клинического случая.
244
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-243-246
Описание клинического случая
Б о л ь н о й У, 36 лет, ранее ничем не болевший, кроме гепатита С, поступил в одно из реанимационных отделений ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» переводом из центральной районной больницы. Из анамнеза известно, что он заболел три дня назад, когда развилась типичная клиническая картина гриппа (в последующем был идентифицирован штамм H1N1). На 2-е сутки стала нарастать дыхательная недостаточность, потребовавшая перевода на ИВЛ. На 3-и сутки врачи были вынуждены значительно увеличить агрессивность респираторной поддержки: Fi02 достигало 0,8, инспираторное давление - 30 см вод. ст. при величине дыхательного объема 7 мл/кг и РЕЕР 14 см вод. ст. Эти параметры ИВЛ позволяли поддерживать показатели пульсоксиметрии на уровне 92-93% (оценить рО2 и рСО2 в центральной районной больнице возможности не было). Принято решение о переводе пациента в ЭКМО-центр ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» в условиях реанимобиля. По организационным причинам перевод задержался на 8 ч. За это время состояние больного продолжало ухудшаться. Еще в большей степени оно ухудшилось во время транспортировки.
При поступлении в нашу больницу больной испытывал состояние выраженной гипоксии: несмотря на высокие уровни Fi02 (1,0) и РЕЕР (17 см вод. ст.), сатурация гемоглобина артериальной крови была ниже 85%. Индекс pF составил 52 мм рт. ст. В течение 6 ч благодаря переводу пациента в прон-позицию и подбору параметров вентиляции, агрессивной дегидратации и миорелаксации удалось повысить индекс рF до 95 мм рт. ст. и снизить Fi02 до 0,9. Инспираторное давление в дыхательных путях составляло 35 см вод. ст. при РЕЕР 18 см вод. ст. На КТ грудной клетки выявлялись массивные зоны затемнения легочной паренхимы (см. рисунок, а, на вклейке). Таким образом, состояние больного оставалось критическим, параметры ИВЛ были далеки от «протективных», что послужило причиной решения о подключении ЭКМО. Перед переводом на ЭКМО выполнена дилатационная трахеостомия.
Поскольку это был первый опыт использования методики в нашем центре, мы воспользовались любезной помощью коллег из НИИ трансплантологии и искусственных органов (дир. -акад. РАН С.В. Готье, зам. - проф. В.Н. Попцов), которым мы выражаем глубокую признательность. Так как для поддержания гемодинамики применялись сравнительно невысокие дозы прессорных аминов (норадреналин 0,3 мкг/кг в мин), был выбран вено-венозный вариант ЭКМО. Под контролем ультразвука в левую яремную вену была заведена «артериальная» канюля контура ЭКМО размером 19 Fr (канюля возврата). «Венозная» канюля (канюля забора) размером 21 Fr была установлена в левую бедренную вену. Одновременно обычные канюли 18 G установлены в правую бедренную и правую яремную вену: первая для оценки сердечного выброса методом PiCCO, вторая - для введения лекарственных препаратов. Лучевая артерия была катетеризирована еще при поступлении пациента: для инвазивного контроля АД и заборов крови на КОС и газовый состав. Начальные установки оксигенатора Cardiohelp (Maquet) были следующие: поток крови 3,4 л/мин, поток газа 3 л/мин, концентрация кислорода в газовой смеси, поступающей в оксигенатор - 1. Через 15 мин мы уменьшили поток газа до 1,2 л/мин с целью коррекции гипокапнии.
Подключение ЭКМО позволило снизить FiО2 в газовой смеси, подаваемой аппаратом ИВЛ, до 0,7. Однако попытки уменьшить инспираторное давление до 25 см вод. ст. и соответственно дыхательный объем до 5 мл/кг оказались неэффективными: у больного, повернутого на спину, SatО2 артериальной крови снижалась менее 90%. Использование прон-позиции было невозможным из-за проведения ЭКМО. Нельзя было также увеличить забор крови в оксигенатор, поскольку уже на 3,5 л/мин давление в канюле было менее минус 130 мм рт. ст.
В этой связи было решено перевести больного на ВЧО ИВЛ 3100B SensorMedics (CareFusion). Стартовые параметры были выбраны следующие: среднее давление в дыхательных путях 25 см вод. ст., FiО2 0,7, частота осцилляций 3 Гц, амплитуда 40 см вод. ст., отношение длины вдоха к выдоху 1:1.
Через 15 мин при контрольном анализе артериальной крови установлено наличие гипокапнии (рСО2 24 мм рт. ст.) и улучшение оксигенации (рО2 80 мм рт. ст., SatО2 98%). Для коррекции гипокапнии мы повысили частоту осцилляций до 8 Гц, что является очень нетипичным для взрослых пациентов. Улучшение оксигенации позволило нам снизить FiО2 в газовой смеси осциллятора до 0,4.
В течение суток пациент находился на следующих параметрах ЭКМО: поток крови 3,0-3,4 л/мин, поток газа 1,2 л/мин, концентрация кислорода в газовой смеси, поступающей в оксигенатор, 1. Параметры ВЧО ИВЛ были таковы: среднее давление в дыхательных путях 25 см вод. ст., FiО2 0,7, частота осцилляций 3 Гц, амплитуда 40 см вод. ст., отношение длины вдоха к выдоху 1:1. При этом у больного имелась нор-мокапния (рСО2 в артериальной крови 38-42 мм рт. ст.) и умеренная гипоксемия (рО2 в артериальной крови 65-66 мм рт. ст., что соответствовало SatО2 92-93%). Мы пытались уменьшить среднее давление, создаваемое осциллятором, до 20 см вод. ст., однако это приводило к нарастанию гипоксемии.
Пациент был релаксирован и седатирован. Доза нора-дреналина составляла 0,4 мкг/кг в мин. Объем инфузионной поддержки был ограничен 20 мл/кг в сут. Антибактериальная терапия для профилактики суперинфекции была назначена согласно протоколу, принятому в клинике. Поскольку у больного по желудочному зонду поступало застойное содержимое, под контролем эндоскопа в тонкую кишку был заведен тонкий зонд для питания. Желудочный зонд был поставлен «на отток». Для предупреждения потенциального язвообразования назначены гастропротекторы: омепразол по 40 мг 2 раза в сут.
Для профилактики тромбирования контура ЭКМО был назначен гепарин в виде постоянной инфузии со стартовой скоростью 1000 Ед в час. В дальнейшем эта скорость была повышена до 1500 Ед в час для достижения целевых значений АЧТВ 80 с. Однако через 8 ч, несмотря на величину АЧТВ 60 с, по желудочному зонду стала поступать кровь в значительном количестве. При экстренной эндоскопии были диагностированы множественные кровоточащие эрозии желудка. В желудок и внутривенно была введена транексамовая кислота. Дозы омепразола были увеличены до 120 мг в сут. Инфузия гепарина была прекращена и возобновлена только через 4 ч после полного прекращения поступления крови по зонду. В течение ближайших 2 сут кровь по желудочному зонду поступала еще несколько раз. Следует отметить, что мы столкнулись со значительными проблемами подбора дозы гепарина: больной мог хорошо переносить дозы, приводившие к АЧТВ 70-80 с, в то же время кровоточивость из желудка могла возобновиться при величине АЧТВ 50 с. Мы предположили, что причиной этого может быть дефицит антитромбина III. Однако повторные введения свежезамороженной плазмы оказались неэффективными. В конечном счете мы решили, что риск геморрагий выше опасности тромбозов, и перешли на постоянную инфузию гепарина с низкой скоростью - 500 Ед в час. Очевидно, что о целевых величинах АЧТВ речи уже не шло: величина этого показателя не превышала 50 с.
В дальнейшем состояние больного постепенно улучшалось. Была постепенно прекращена миорелаксация и значительно уменьшена седация. Через 3 сут мы нарастили амплитуду осцилляций до 120 см вод. ст., что позволило снизить давление газовой смеси осциллятора до 18 см вод. ст.
Через 6 сут мы начали делать попытки отлучения пациента от ЭКМО. В этом направлении на нас «давило» следующее обстоятельство. Из-за особенностей телосложения больного (короткая шея, гиперстеническое телосложение) отделяемое из трахеостомической раны регулярно скапливалось над местом входа канюли в правую яремную вену. Здесь возникло локальное воспаление. Если бы это был обычный венозный катетер, мы бы его просто удалили, но переустанавливать канюлю большого размера было делом непростым. Для этого подходила только контралатеральная яремная вена. При этом ее анатомические особенности не позволяли рассчитывать на легкость введения толстой и длинной канюли возврата.
К счастью, к 8-м суткам от начала ЭКМО нам удалось снизить концентрацию кислорода в газовой смеси, поступающей
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-243-246
245
в оксигенатор, до 0,3 и величину потока крови до 0,5 л/мин. Газообмен при этом не страдал. Поэтому мы решили прекратить ЭКМО. Поскольку мы не смогли обеспечить целевые показатели АЧТВ, были опасения образования тромбов на боковых отверстиях канюли забора. Однако ни ультразвуковые методы, ни КТ-ангиография не подтвердили наших опасений, и обе сосудистые канюли были успешно удалены.
В момент прекращения ЭКМО для поддержания вентиляции мы снизили величину осцилляций до 4 Гц, а величину давления в дыхательных путях повысили до 25 см вод. ст. Мы также повысили ИО2 газовой смеси осциллятора с 0,4 до 0,5. На таких параметрах работы осциллятора у больного отмечалась удовлетворительная оксигенация (рО2 68 мм рт. ст.) и вентиляция фСО2 44 мм рт. ст.). Через несколько часов мы перевели пациента на обычную ИВЛ, через 5 сут отлучили и от нее. После деканюляции трахеи больной был переведен в обычную палату. На серии КТ обращали внимание выраженные изменения легочной паренхимы, которые имели весьма «торпидную» положительную динамику (см. рисунок, б, в, г, на вклейке). Отмечалось снижение оксигенирующих функций легких (на воздухе показатели пульсоксиметра составляли 9091%). По данным спирометрии были выраженные рестриктив-ные (ФЖЕЛ 73% от должного) и обструктивные (ОФД1 63%) нарушения. Несмотря на значительные изменения инструментальных показателей, у больного не было субъективных признаков дыхательной недостаточности.
Анализ случая
После окончания успешного лечения этого больного мы проанализировали потенциальные пути оптимизации лечебной тактики.
1. При значительных проблемах с оксигенацией целесообразно начинать ЭКМО на месте первичной госпитализации и продолжать ее во время транспортировки, благо что конструкция и масса прибора позволяют это делать.
2. У взрослых пациентов лучше использовать канюли большего диаметра - 23-25 Fr, которые позволяют создать большие потоки крови через оксигенатор, повышающие эффективность ЭКМО и полностью нивелирующие потенциальную агрессивность параметров вентиляции.
3. У пациентов с вирусной пневмонией, находящихся на ЭКМО, можно отсрочить выполнение трахеостомии, а может, и вообще без нее обойтись. Это упростит уход за крупной канюлей, введенной в яремную вену.
4. При использовании осциллятора не следует снижать FiО2 до 0,4 и амплитуду осцилляций до 30-40 см вод. ст. Такой подход позволит больше внимания уделить снижению самого повреждающего параметра ВЧО: среднего давления в дыхательных путях.
5. Контроль гепаринотерапии с помощью АСТ представляется более эффективным, чем АЧТВ.
6. Ингибиторы протонной помпы или Н2-блокаторы целесообразно сразу назначать в максимальной дозе.
7. Мониторинг центральной гемодинамики с помощью методики PiCCO во время ЭКМО не дает полезной дополнительной информации по сравнению со стандартными параметрами: инвазивным АД, ЭКГ и пульсоксиметрией.
Заключение
В заключение этого эссе мы хотели бы подчеркнуть несомненный факт: введение ЭКМО в широкую клиническую практику позволяет резко увеличить эффективность лечения тяжелого ОРДС, сохраняя все достоинства проективной вентиляции и ВЧО ИВЛ. Это обстоятельство ставит новые задачи как перед практикующими врачами (надо осваивать новый метод и учиться на своих и чужих ошибках), так и перед организаторами здравоохранения (нужно создавать федеральные и местные ЭКМО-центры). В то же время сложность методики позволяет ее использовать только в тех больницах, где уже есть накопленный положительный опыт различных методов респираторной поддержки. Именно в них целесообразно «аккумулировать» больных с тяжелым ОРДС.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р АТ У РА (пп. 1-3, 5-8 см. REFERENCES)
4. Царенко С.В., Цымляков Д.Л., Добрушина О.Р. Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких при лечении взрослых пациентов. Анестезиол. иреаниматол. 2007; (1): 73-8. 9. Готье С.В., Попцов В.Н., Спирина Е.А. Экстракорпоральная мембранная оксигенация в кардиохирургииитрансплантологии. М.-Тверь; 2015.
REFERENCES
1. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med.. 2000; 342: 1301-8.
2. Hopkins R.O. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome. Am J. Respir. Care Med. 1999; 160: 50-6.
3. Hopkins R.O. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. CareMed. 2005; 171: 340-7.
4. Tsarenko S.V., Tsyralyakov D.L., Dobrushina O.R. High-frequency oscillatory lung ventilation in the treatment of adult patients. Anes-teziol. i reanimatol. 2007; (1): 73-8. (in Russian)
5. Ferguson N.D., Cook D.J., Guyatt G.H., Mehta S., Hand L., Austin P. et al. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2013; 36: 795-805.
6. Young D., Lamb S.E., Shah S., MacKenzie I., Tunnicliffe W., Lall R. et al. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2013; 368: 806-13.
7. Tulman D., Stawicki S., Whitson B., Gupta S., Tripathi R., Firstenberg M. et al. Veno-venous ECMO: A synopsis of nine key potential challenges, considerations, and controversies. BMC Anesthe-siol. 2014; 14: 234-46.
8. Pappalardo F., Pieri M., Greco T., Patroniti N., Pesenti A., Arcadi-pane A. et al. On behalf of the Italian ECMOnet Predicting mortality risk in patients undergoing veno-venous ECMO for ARDS due to influenza A (H1N1) pneumonia: the ECMOnet score. Intensive Care Med. 2013; 39: 275-81.
9. Got'e S.V., Poptsov V.N., Spirina E.A. Extracorporeal Membrane Oxygenation in Cardiac Surgery and Transplantation [Ekstrakorporal'naya membrannaya oksigenatsiya v kardiokhirur-gii i transplantologii]. Moscow-Tver'; 2013. (in Russian)
Поступила 03.03.17 Принята к печати 13.04.17
ВНИМАНИЕ!
Уважаемые авторы и читатели журнала!
Новый адрес сайта нашего журнала: www.medlit.ru/journalsview/anestezioreanim
Вы можете подписаться через наш сайт на электронную версию журнала или купить отдельные статьи по издательской цене.
246
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-243-246
