CC BY
332
Острый герпетический стоматит у детей
Баранаева Е.А., Меркулова Е.П.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Baranaeva E.A., Merkulava E.P.
Belarusian State Medical University, Minsk
Herpetic stomatitis in children
Резюме. В статье представлена характеристика особенностей герпетического стоматита у детей. Описана дифференциальная диагностика симптомов. Дан лечебный алгоритм в зависимости от степени тяжести заболевания.
Ключевые слова: герпетический стоматит, дети.
Summary. The article presents characteristic peculiarities of herpetic stomatitis in children. It describes differential diagnostic symptoms. The treatment algorithm is given depending on the severity degree of the disease.
Keywords: herpetic stomatitis, children.
Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции. Они способны поражать практически все органы и системы, индуцировать неопластические процессы и развитие атеросклероза, оказывать неблагоприятное, а порой и фатальное воздействие на организм плода и новорожденных.
Термин «герпес» (от греческого her-po - ползти) используется в медицине почти 25 веков. Упоминания о нем встречаются в трактатах Гиппократа, Авиценны и Парацельса. Известно около 90 представителей семейства вирусов герпеса,
8 из них патогенны для человека. Это вирусы простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирусы герпеса человека 6, 7 и 8-го типов (таблица).
По данным ВОЗ, заболевания, вызванные ВПГ, занимают второе место после гриппа среди причин смертности от вирусных инфекций.
Источником заражения ВПГ являются лица с острой или персистирующей герпетической инфекцией (причем в 20-50% случаев герпетическая инфекция протекает латентно, без клинических проявлений). Заражение происходит только при передаче вируса с биологическими средами контактным, воздушно-капельным, половым, гемотрансфузионным, трансплацентарным путями.
Основные этапы развития герпетической инфекции: первичное инфицирование кожи и слизистых, «колонизация» и острая инфекция ганглиев с последующим установлением латентности, когда только вирусная ДНК, находящаяся в ядрах нейронов, свидетельствует о на-
личии инфекции. Механизм перехода острой фазы инфекции в латентную изучен недостаточно.
Первичное инфицирование ВПГ обычно наблюдается у детей в раннем возрасте и чаще всего протекает бессимптомно. В результате первичного инфицирования к 4-7-му дню в сыворотке крови появляются вирус-нейтрализующие и ком-плементсвязывающие антитела, достигающие максимальных значений через 2-3 недели, однако они не способны элиминировать вирус из организма. Происходит «колонизация» вирусами нейронов чувствительных краниальных или спинальных ганглиев, что обусловливает пожизненную персистенцию вирусов в организме. В последующем возможно развитие рецидива инфекции с частотой, зависящей от состояния иммунитета и наличия факторов, активизирующих ВПГ.
Острый герпетический стоматит (ОГС) - одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у детей. Это заболевание широко распространено у детей от 6 месяцев до 3 лет, что связано с исчезновением в этом возрасте антител, полученных от матери через плаценту, и незрелостью собственного иммунитета. В развитии герпетической инфекции с локализацией в полости рта важную роль играют анатомо-физиологи-ческие особенности слизистой оболочки в этот возрастной период (обильная васку-ляризация, тонкий эпителий, недостаточность секреторного ИгА, лизоцима и др.).
ОГС протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах и имеет следующие периоды: инкубационный, продромальный, катаральный, период высыпания, период угасания. Тяжесть ОГС
оценивается по выраженности симптомов интоксикации и характеру поражений слизистой оболочки полости рта.
При легком течении ОГС симптомы интоксикации отсутствуют и самочувствие ребенка не нарушено. Температура тела повышается до 37,5 °С, возможно наличие незначительных проявлений ри-нофарингита. В полости рта отмечается неяркая гиперемия и небольшой отек в области края десны (катаральный гингивит). Через 1-2 дня на слизистой появляются необильные везикулезные высыпания, которые быстро вскрываются и превращаются в афты (эрозии округлой или овальной формы с четкими краями и гладким дном, покрытым беловатым или желтоватым налетом). Число высыпаний не превышает 5-6, рецидивы высыпаний не характерны. Длительность периода высыпания не превышает 1-2 дня, однако период угасания болезни (эпители-зация) более длительный. Изменения в общем анализе крови (ОАК) чаще всего отсутствуют, может отмечаться лишь незначительный лимфоцитоз. В период клинического выздоровления показатели иммунного статуса организма практически не отличаются от нормы.
При среднетяжелом течении ОГС симптомы интоксикации и поражения слизистой выражены во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде нарушается самочувствие ребенка, он становится вялым, капризным, снижается аппетит. Нередко развивается катаральная ангина или появляются симптомы ОРИ, увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы, болезненные при пальпации. В фазу катарального воспаления повышается температура до 38-39 °С,
Таблиц^ Характеристика герпесвирусов человека и основных клинических форм инфекции
Герпесвирусы человека Основные заболевания, ассоциированные с данным типом герпесвирусов
Вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) Лабиальный герпес. Герпес кожи и слизистых. Офтальмогерпес. Пневмониты. Генитальный герпес. Герпетические энцефалиты
Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) Генитальный герпес. Неонатальный герпес
Вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса (ВВО-ОГ) Ветряная оспа. Опоясывающий герпес
Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) Инфекционный мононуклеоз. Назофарингеальная карцинома. Лимфома Беркитта. Волосатая лейкоплакия
Цитомегаловирус (ЦМВ) Врожденные поражения ЦНС. Ретинопатии. Пневмониты. Гепатиты. Сиаладениты
Вирус герпеса человека 6-го (ВГЧ-6: ВГЧ-А, ВГЧ 6Б) и 7-го (ВГЧ-7) типов Лимфотропные вирусы (предполагают этиологическую связь ВГЧ-6Б с внезапной экзантемой, ВГЧ-7 - с синдромом хронической усталости)
Вирус герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8) Саркома Капоши у ВИЧ-серонегативных людей. Саркома Капоши, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Лимфопролиферативные заболевания: лимфома первичного экссудата; многоочаговое заболевание Кастлемана
нарастает интоксикация, появляется очаговый или диффузный гингивит (важный симптом!), что позволяет заподозрить герпетическую этиологию процесса уже в самом начале болезни. На этом фоне появляются пузырьки (в среднем 10-25), которые быстро вскрываются, образуя афты. В этот период усиливается гингивит, повышается саливация, кровоточат десны. Высыпания могут рецидивировать, что сопровождается новыми подъемами температуры. Нередко поражается кожа в области рта. Больных беспокоит боль при приеме пищи, жжение, зуд в полости рта. В общем анализе крови отмечается лейкопения или незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышается СОЭ до 20-25 мм/ч. Процесс эпителизации длится 4-5 дней. У детей с нарушенным иммунным статусом возможно появление язвенного гингивита.
При тяжелом течении ОГС резко выражен токсикоз, температура тела повышена до 39-40 °С, отмечаются кожная гиперестезия, артралгии, симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. Герпетические высыпания возникают не только на слизистой оболочке полости рта, но и на коже около рта, век, на мочках ушей, конъюнктиве глаз. Высыпания в полости рта рецидивируют, и в разгар болезни количество элементов достигает 80-100. Характерен язвенно-некротический гингивит. В секрете из верхних дыхательных путей и в слюне обнаруживает-
ся примесь крови. ОАК характеризуется лейкопенией со сдвигом формулы влево вплоть до юных форм нейтрофилов, эо-зинофилия, ускоренная СОЭ.
Лечение ОГС предполагает назначение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.
Обезболивающие препараты назначают перед каждым приемом пищи местно на слизистую полости рта: 5-10% раствор анестезина на персиковом масле, гели с лидокаином, гели с артикаином и др.
После приема пищи проводится антисептическая обработка полости рта раствором фурациллина 1:5000, 3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором риванола, 0,12% раствором хлоргексидина, 0,01% раствором мирамистина, спреем «Гжсорал». Возможно также использование вяжущих средств: крепкого раствора свежезаварен-ного чая, отвара шалфея и др.
Противовирусные препараты назначают в период высыпания: 5% мази с ацикловиром наносят на очаги поражения 5 раз в день. Менее эффективны оксо-линовая, теброфеновая, флореналевая, алпизариновая мази. В тяжелых случаях ацикловир назначают внутрь из расчета 40-80 мг/кг/сут 5 раз в день.
Однако клинический опыт применения противовирусных лекарственных препаратов показал, что ни один из них не способен полностью элиминировать вирусы герпеса из организма и
предотвратить рецидив герпетической инфекции.
Учитывая постоянную персистенцию герпесвирусов в организме, их супрессивное влияние на иммунную систему, в комплексную терапию герпетической инфекции включают иммунобиологические препараты. Иммуномодуляторы назначают в острый период болезни и в стадии ранней реконвалесценсии, а в дальнейшем - для профилактики рецидивов. С этой целью используют интерфероны и их индукторы, препараты микробного и растительного происхождения, синтетические средства
В качестве этиотропной терапии для лечения герпесвирусных инфекций во многих странах Европы и в Республике Беларусь успешно используется Гроприносин.
1роприносин (инозин пранобекс) -комплексный синтетический препарат, обладающий универсальными иммуномодулирующими свойствами и прямой противовирусной активностью:
•усиливает дифференцировку
Т-лимфоцитов в Т-киллеры;
• модулирует соотношение между Т-супрессорами и Т-хелперами;
• активирует хемотаксис и фагоцитоз;
• стимулирует синтез противогерпети-ческих антител;
• активирует систему комплемента и синтез эндогенного интерферона;
• подавляет репликацию вирусов путем связывания с рибосомами пораженных вирусом клеток и нарушением транскрипции и трансляции вирусной и-РНК.
При остром герпетическом стоматите Гроприносин назначается детям с 1-го года жизни из расчета 50-100 мг/кг в сутки за 3-4 приема (после еды) в среднем 5-7 дней. С профилактической целью его назначают в дозе 50 мг/кг в сутки за 3-4 приема 3 раза в неделю в течение 3-9 недель.
Для профилактики острой герпетической инфекции необходимо проводить жесткий санитарный контроль с использованием масок, индивидуальных средств гигиены и посуды, контролем чистоты рук, запретом на поцелуи ребенка и пробы его пищи, регулярным проветриванием помещения и др.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Елизарова В.М, ДроботокоЛ.Н, Страхова С.Ю.// Леч. врач. - 2000. - №8. - С.27-29.
2. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г.Гер-песвирусная инфекция: рук-во для врачей. - СПб., 2006. - 95 с.
3. Левончук Е.А. Герпетическая инфекция полости рта // Соврем. стоматология. - 2005. - №1. - С.19-23.
4. Михайловская В.П., Белая Т.Г., Попруженко Т.В. // Соврем. стоматология. - 2006. - №1. - С.39-41.
