CC BY
429
Визитная карточка:
каФедра терапевтической стоматологии белМаП©
ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Луцкая Ирина Константиновна,
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск
Lutskaya I.K.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Herpetic stomatitis: clinic, diagnostics, treatment
Резюме. В статье приводятся сведения о диагностике и лечении герпетического стоматита. Обсуждается этиопатогенез острого и хронического рецидивирующего поражения слизистой оболочки и околоротовой области. Описаны легкая, средняя и тяжелая формы течения заболевания, а также медикаментозная терапия пациентов. Ключевые слова: герпес, пузырьковые высыпания, лечение простого герпеса.
Современная стоматология. — 2016. — №3. — С. 34—37. Summary. Data on diagnostics and treatment of herpetic stomatitis are provided in article. It is discussed sharp and chronic recidivous damage of a mucous membrane and okolorotovy area. Easy, average and heavy forms of a course of a disease, and also medicamentous therapy of patients are described.
Keywords: herpes, vesiculate rashes, treatment of simple herpes. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N3. — P. 34—37.
Среди вирусных заболеваний герпес (от греческого Herpes - лихорадка) занимает одно из ведущих мест. В настоящее время его считают самой распространенной инфекцией человека. Одна треть населения мира поражена рецидивирующим герпесом, и свыше половины подобных больных за год переносят несколько атак инфекции. Она протекает в виде разнообразных клинических форм, вызывая поражение кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, внутренних и половых органов, играет определенную роль во внутриутробной патологии плода. Широкий диапазон клинических проявлений позволяет говорить о герпесе как о важной медико-социальной проблеме.
Острый герпетический стоматит (ОГС) составляет 70-80% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и занимает одно из ведущих мест в детской инфекционной патологии. Заболевание протекает в виде небольших вспышек в организованных детских коллективах, где может заболеть до 3/4 состава детей, в семьях. Болеют ОГС дети разных возрастных групп, однако наиболее часто в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, что объясняется исчезновением антител, полученных от матери интерплацентарно, и особенностями строения слизистой
оболочки полости рта (СОПР) в этом возрасте.
Установлена восприимчивость новорожденных детей (от 2 до 43 суток после рождения), вследствие анте- и пост-натального инфицирования, при этом внутриутробное заражение отмечено в 1/3 случаев.
В проявлении заболевания нет четкой сезонности, что объясняется широким распространением вируса герпеса среди населения за счет латентного носитель-ства и периодических рецидивов.
Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный), трансплацентарный, транс-фузионный. Вирус простого герпеса (ВПГ) попадает в организм через СОПР носоглотку, глаза, гениталии, инфицирует кожу. Начальное размножение вируса происходит у входных ворот инфекции, а затем проникает в регионарные лимфатические узлы (лимфадениты). Если защитные силы организма не справляются с возбудителем, то уже в инкубационном периоде происходит первичная вирусемия (то есть выход в кровяное русло), а затем в органы и ткани. Оседая там, возбудитель быстро размножается, возникает поражение тканей по типу некроза. Вторичная ви-русемия характеризуется появлением
в крови большого количества вирусов, что происходит в продромальном периоде и первые дни разгара заболеваний. В это время ВПГ устремляется к коже, слизистым оболочкам, где продолжается его внутриклеточное размножение. Он обнаруживается в лейкоцитах, эритроцитах, тромбоцитах. В устойчивости организма к заболеванию определенную роль играют специфические и неспецифические факторы иммунитета. Установлено состояние иммунодепрессии, что проявляется в изменении показателей естественной защиты.
ОГС протекает по типу острого инфекционного заболевания, имеет 5 периодов: инкубационный, продромальный, период развития болезни (высыпаний), угасания (эпитализации) и клинического выздоровления (реконвалесценции). В зависимости от выраженности интоксикации и местных проявлений в полости рта заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.
Легкая форма стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма. Болезнь начинается с повышения температуры тела до 37-37,5°С. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительно. В полости рта наблюдается гиперемия, небольшой отек десневого края в области проре-
Визитная карточка: каФедра терапевтической стоматологии белМаП©
завшихся зубов. На гиперемированной СОПР появляются одиночные (1-2) или сгруппированные элементы поражения в виде 3-5 очагов поверхностного некроза эпителия. В отдельных случаях заболевание может протекать без появления элементов, а только с выраженной гиперемией СОПР и гингивитом (катаральный тип ОГС).
Легкая форма стоматита не вызывает существенных клинических изменений и очень часто не диагностируется, что ведет к поздним срокам изолирования этих детей из детского коллектива и способствует распространению инфекции среди восприимчивых детей.
Среднетяжелая форма ОГС характеризуется выраженными симптомами токсикоза и поражения СОПР. В продромальном периоде у ребенка поднимается температура от 37,5 до 39°С, которая очень трудно снижается, держится на протяжении 2-3 дней. Общее состояние ухудшается, появляется слабость, ребенок капризен, беспокоен, ухудшается аппетит. В полости рта отмечаются признаки острого респираторного заболевания, катаральной ангины. По мере нарастания заболевания, на пике подъема температуры 38-39°С, нарастания гиперемии высыпают множественные элементы поражения, которые проходят несколько стадий развития (пятно - пузырек с прозрачным серозным содержимым
- пузырек с мутным (фибринозным) содержимым - участок некроза эпителия по типу папулы, бляшки - эрозия - афта
- пятно) (рис. 1). Часто элементы сгруппированы, сливаются и образуют эрозивные участки с неровными краями, покрытые некротическим налетом (рис. 2). Высыпания нередко рецидивируют, и при осмотре в полости рта одновременно определяются элементы на разных этапах клинического и морфологического развития: пятна, пузырьки, эрозии, афты. Локализация: язык, щеки, губы, переходные складки, небо, дужки и т.д. После первого высыпания элементов поражения температура снижается 37,5-38°С. Отмечается гиперемия, отек десневого края, кровоточивость, саливация, лимфаденит подчелюстных лимфоузлов. Ребенок не ест, плохо спит, беспокоен, нарастают симптомы интоксикации. Возможны появ-
Рис. 1. Герпетические высыпания на языке (а), на нижней губе (б)
Рис. 2. Герпетическая сыпь с некротическим налетом
ления герпетических поражений на коже лица в приротовой области, на ушных раковинах, веках, пальцах рук (рис. 3).
В период разгара заболевания наблюдается нарушение естественного иммунитета.
Тяжелая форма ОГС. В продромальном периоде у ребенка отмечаются все признаки острого инфекционного заболевания: головная боль, слабость, тошнота, рвота, понос, носовые кровотечения. В период разгара температура держится в пределах 39-40°С, ничем не сбивается
в течение 3-5 дней. Ребенок вял, бледен, безразличен. Губы сухие, яркие. СОПР ярко гиперемирована, отечна, высыпания множественные, многократные, элементов поражения бывает до 100. Они сливаются между собой, образуя обширные участки некроза эпителия. Поражается вся СОПР. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Появляется гнилостный запах изо рта, обильное слюноотделение с примесью крови. Губы отечны, гиперемированы, часто покрыты герпетическими корками, которые располагаются на всей красной кайме губ, напоминая картину многоформной эритемы.
Гуморальные факторы естественной защиты в период разгара заболевания резко снижены. При тяжелой форме ОГС выражены нарушения в различных системах и органах. Даже в период ре-конвалесценции сохраняется сниженный иммунитет.
Герпетические инфекции относятся к типичным хроническим вирусным инфекциям. Попав в организм, ВПГ сохраняется на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы болезни, которые, как и при первичном герпесе, протекают с разной степенью тяжести и различной локализацией поражений.
Рецидивирующий герпетический стоматит (РГС) клинически проявляется высыпаниями, состоящими из 3-5 сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отечности (обычно за 1-2 суток герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд и другие субъективные расстройства). Через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет, из-за примеси крови оно может становиться геморрагическим и ссыхаться в буровато-желтоватые корки на коже и красной кайме губ. Если вследствие мацерации и травматизации на СОПР покрышки пузырьков разрываются, образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры элементов сыпи. Дно их мягкое, гладкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании или раздражении эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и не-
Визитная карточка:
каФедра терапевтической стоматологии белМаП©
большим отеком по периферии. При этом часто возникает регионарный лимфаденит - лимфатические узлы тестоватой консистенции, слегка болезненные при пальпации.
На месте эпителизировавшихся эрозий или отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком.
В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. Длительность увеличивается при осложнении вторичной инфекцией. После регрессирования высыпаний может оставаться нестойкая пигментация.
К факторам, способствующим возникновению рецидивов инфекции, относят отклонения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, уменьшение уровня иммуноглобулинов, иммунодепрессив-ные гематологические нарушения при болезнях крови, применение иммуно-депрессантов. Существенны и такие факторы, как местная травма, солнечное облучение, лихорадочные заболевания, эмоциональный и гормональный стрессы, перегревание, переохлаждение. Рецидивы стоматита наблюдаются при острых респираторных инфекциях и обострении заболеваний дыхательных путей (бронхит, воспаление легких, гайморит, тонзиллит), после травмы СОПР. Герпетические высыпания на фоне пневмонии свидетельствуют о тяжести общего заболевания.
В зависимости от выраженности симптомов общего и местного характера, а также частоты рецидивов выделяют 3 формы заболевания по степени тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая.
Легкая форма РГС характеризуется сравнительно редкими (1-2 раза в 3-4 года) появлениями на СОПР единичных элементов, которые локализуются на излюбленных для каждого пациента местах: слизистая оболочка языка, губ, щек, переходных складках. Общее состояние не страдает. Перед появлением высыпаний ощущается чувство жжения, иногда покраснение (рис. 4).
При среднетяжелой форме стоматита рецидивы заболевания наблюдаются обычно 1-2 раза в год.
Тяжелая форма РГС характеризуется частыми (4-5 раз в год) рецидивами заболевания. Встречается непрерывно-
Рис. 3. Герпес губ и околоротовой области
Рис. 4. Высыпания на небе при хроническом рецидивирующем герпетическом стоматите
Рис. 5. Тяжелая форма ХРГС
рецидивирующее течение (перманентная форма), когда на смену эпителизировав-шихся или находящихся в стадии эпите-лизации элементов появлялись новые очаги поражения. При этой форме РГС страдает общее состояние организма: повышение температуры, головная боль, боль в суставах, мышцах, плохой сон и аппетит, чувство разбитости. Количество элементов поражения на СОПР может быть множественным (рис. 5).
Лабораторные исследования. ВПГ хорошо культивируются в курином эмбрионе, образуя белые бляшки на хорионаллан-тоисной оболочке. Подобные бляшки появляются при репродукции вируса в клеточной культуре.
С диагностической целью проводят цитологическое исследование содержимого герпетических пузырьков. При этом
в мазках, приготовленных из жидкости и клеток основания пузырька, после обработки флюоресцирующей антисывороткой обнаруживают многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями вируса и его антигена.
Дифференциация ВПГ от других морфологически неотличимых вирусов семейства герпеса может быть проведена путем использования метода иммунной электронной микроскопии, который позволяет обнаружить характерные по строению частицы. В ряде случаев данные исследования иногда крайне важны для быстрой дифференциальной диагностики с другими вирусными заболеваниями, сопровождающимися высыпаниями на коже в виде везикул.
Из серологических методов идентификации вируса наиболее часто используют реакцию связывания комплемента (РСК).
Лечение. В стоматологической практике при лечении поражений, вызванных вирусом герпеса, необходимо учитывать как этиопатогенетический фактор, так и степень тяжести болезни. Комплексная терапия должна включать в себя общее и местное лечение. С первых дней развития заболевания необходимо использовать противовирусные мази: 0,25% оксолиновую; 0,25-0,5% флоре-налевую; 0,25-0,5% теброфеновую; 50% итерфероновую; 0,25% бонафтоновую; 1% алпизариновую; 1% хелепиновую; мази на основе календулы: «Калефтон» и «Календула». Особенно эффективны современные противогерпетические мази на основе ацикловира (герпевир, виролекс, зовиракс). Эти препараты рекомендуется применять многократно (3-4 раза в день) после антисептической обработки СОПР.
В качестве антисептиков применяются лекарственные растительные препараты: береза бородавчатая (почки, листья, сок), сосна обыкновенная (сосновые почки, живица, хвоя), листья эвкалипта, сок коланхоэ, календула; сбор «Элекасол», в состав которого входит трава череды, цветки ромашки, корни солодки, листья шалфея и эвкалипта, цветки календулы. Эти средства оказывают эпителизирую-щее, противовоспалительное, противовирусное действие.
Визитная карточка: кафедра терапевтической стоматологии белМапо
Желательно при обработке СОПР использовать обезболивающие средства: 5% анестезиновую эмульсию, 1% пироми-каиновую мазь, 10% аэрозоль лидокаина.
В период угасания болезни ведущее значение приобретают кератопласти-ческие препараты: масло шиповника и облепихи, метилурациловая мазь, Каротолин, мазь и желе солкосерила, винилин, масляный раствор витамина А, «Гипозоль», «Винизоль».
Общее лечение герпетических стоматитов необходимо проводить, учитывая степень тяжести заболевания. При среднетяжелой и тяжелой форме ОГС и РГС показано на первых стадиях заболевания назначение противовирусных препаратов, согласно возрастной дозировки (бонафтон 0,1, алпизарин 0,1), а также высоко эффективных производных аци-кловира (герпевир, виролекс, зовиракс), обладающих высокой избирательностью в отношении вируса герпеса на фоне низкой токсичности. Взрослым необходимо принимать по 200 мг ацикловира 5 раз в день (каждые 4 часа). Детям до 2 лет препарат назначают по 100 мг 5 раз в день. Своевременный прием данных лекарств приводит к снижению в будущем рецидивов герпетических заболеваний. При тяжелых общих герпетических пора-
жениях назначают следующие препараты: рибавирин, видарабин.
В комплекс общего лечения входит также гипосенсибилизирующая и иммуно-коррегирующая терапия. Из антигиста-минных средств преимущество в амбулаторной практике имеют неседативные антигистаминные препараты II поколения, например, лоратадин (кларитин) внутрь по 10 мг 1 раз в день или эбастин (кестин) 10-20 мг 1 раз в день.
Важный компонент комплексной терапии тяжелой и рецидивирующей герпетической инфекции - интерферонотерапия и применение иммуномодуляторов: иму-дона, препаратов эхинацеи (имудал, эсти-фан), галавита, глутоксима, левамизола (декариса) и других. Учитывая, что ОГС и РГС развиваются на фоне существенного снижения защитных сил организма, целесообразно в комплексную терапию включать средства, стимулирующие иммунитет: лизоцим - по 75-100 мг ежедневно в течение 5-10 дней; продигиозан - 1 раз в 3-4 дня по 15-25-50 мкг (3-5 инъекций); человеческий лейкоцитарный иммуноглобулин и противогерпетический иммуноглобулин по 1,5-3,0 мл 1 раз в 3-4 дня (2 или 3 инъекции); лейкоцитарный интерферон, циклоферон 2,0 - 1 раз в день (1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й день).
Оправдано назначение в период разгара заболевания (как ОГС, так и РГС) физиолечения: ультрафиолетовое облучение, гелий-неоновый лазер, применение чре-скожной лазерной биостимуляции крови.
В связи с интоксикацией организма большое внимание уделяется введению достаточного количества жидкости, необходимо наладить рациональное питание: жидкая, нераздражающая, калорийная пища.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баринский И.Ф. и др. Герпес (этиология, диагностика, лечение). - М., 1986. - 270 с.
2. Борк К. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение. Атлас и рук-во / К. Борк, В. Бургдорф, H. Хеде. - М., 2011.
3. Данилевский Ф.М. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Ф.М. Данилевский и др. -М., 2001.
4. Камышников В.С. О чем говорят медицинские анализы. Справочное пособие. - Минск, 1997. -199 с.
5. Ланге Д.Е. // Клинич. стоматология. - 1999. -№4. - С.44-47.
6. Луцкая И.К. Диагностический справочник стоматолога: 2-е изд. - М., 2010. - 361 с.
7. Луцкая И.К, Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. - М., 2013. - 374 с.
8. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. - М., 2004. - 96 с.
9. Application of the Internation Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. Third edition. -World Health Organization, Geneva, 1995.
10. Wood N.R., Goaz P.W. Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions. - 1997.
Поступила 08.07.2016
Это полезно знать
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВРЕДНА ДЛЯ ЗУБОВ РЕБЕНКА
Дети часто приходят к стоматологам в связи с кариесом и другими проблемами. В большинстве случаев маленькие пациенты подвергаются воздействию местной анестезии. Новое исследование показало: местные анестетики негативно влияют на процесс роста клеток зуба и развитие зубов в целом, сообщает Business Standard.
По словам ученых, в стоматологии местная анестезия используется чаще всего. Максимальная доза известна, но до недавнего времени ученые не знали, как такие анестетики влияют на развитие зубов. Специалисты изучали зубы свиней и клетки пульпы коренных зубов молодых людей. Исследователи использовали анестетики, применяемые в стоматологических клиниках Великобритании, Швейцарии и Китая.
Ученые установили: продолжительное воздействие высоких уровней местных анестетиков вреднее всего. Оно нарушает работу митохондрий (энергетических центров клеток) и запускает один из механизмов клеточной смерти -аутофагию. Специалисты планируют выяснить больше в дальнейших исследованиях. Пока они говорят, что родителям не стоит бояться водить своих детей к стоматологам.
Источник: Meddaily.ru
