CC BY
137
Проблемные статьи и ©е@©ры
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА У ДЕТЕЙ
Баранаева Е.А., кандидат мед. наук, доцент 2-й кафедры детских болезней БГМУ
Baranaeva E.A.
Belarusian State Medical University, Minsk
Clinical manifestations and tactics of treatment of herpetic stomatitis at children
Резюме. Представлены клинические особенности течения герпетического стоматита у детей в зависимости от степени тяжести. Рассмотрены принципы назначения этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Ключевые слова.: дети, герпетический стоматит, лечение герпесвирусной инфекции.
Summary. The article presents clinical peculiarities of herpetic stomatitis in children depending on disease severity. The prescription principles of etiotropic, pathogenetic and symptomatic therapy are considered. Keywords: children, herpetic stomatitis, treatment of herpetic virus infection.
Одним из самых частых инфекционных заболеваний человека является герпесвирусная инфекция. Ее клинические проявления чрезвычайно многообразны. 1ерпесвирусы вызывают поражение глаз, нервной системы, внутренних органов, слизистой оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, гениталий. Они способны индуцировать неопластические процессы и развитие атеросклероза, оказывать крайне неблагоприятное, а порой и фатальное воздействие на организм плода и новорожденного. Поэтому проблема герпетической инфекции является мультидисци-плинарной и представляет интерес для врачей разных специальностей.
Термин «герпес» (от греческого «Ьюфо» - ползти) используется в медицине почти 25 веков. Упоминания о нём встречаются в трактатах Гиппократа, Авиценны и Парацельса. Известно около 90 представителей семейства вирусов герпеса, 8 из которых патогенны для человека. Это вирусы простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вирус ветряной оспы -опоясывающего герпеса, вирус Эпштей-на-Барра, цитомегаловирус, вирусы герпеса человека 6-го, 7-го и 8-го типов.
По данным ВОЗ, заболевания, вызванные ВПГ занимают 2-е место после гриппа среди причин смертности от вирусных инфекций.
В 15-50% случаев источниками герпетической инфекции являются люди с инаппаратной ВПГ-инфекцией, при которой ни сам зараженный, ни окружающие его люди не подозревают о том, что вирус в небольших, но инфекционных дозах находится в слюне и других биосубстратах.
В 60% случаев абортивной инфекции, не развивающейся далее продромального периода, вирус выделяется со слюной. При манифестном течении ВПГ-инфекции с поражением полости рта инфекционные вирионы содержатся в везикулах на губах, коже, в слюне, а при вирусемии и генерализации процесса обнаруживаются не только в крови и спинномозговой жидкости, но и практически во всех средах организма.
Поскольку липопротеидная оболочка герпесвируса, необходимая для его инвазии в организм хозяина, легко разрушается при действии высокой температуры, высыхании, использовании дезинфицирующих и моющих растворов, вирус легко погибает во внешней среде, поэтому заражение ВПГ происходит только при его передаче с биологическими средами контактным, воздушно-капельным, половым, гемотрансфузионным, трансплантационным путями.
Очень высок риск передачи герпесвиру-сов в процессе медицинских осмотров и лечения - как от медицинского персонала пациентам, так и от пациентов персоналу. Стоматологи имеют повышенный риск быть зараженными и заразить других. Риск заражения минимизируется при соблюдении требований санитарного режима. Вместе с тем распространение вирусов простого герпеса не удается пресечь ни противоэпидемическими мероприятиями, ни эффективной противовирусной терапией, поэтому носителями этой инфекции является подавляющее большинство населения планеты (от 65 до 90%).
Основные этапы развития герпетической инфекции: первичное инфицирова-
ние кожи и слизистых, «колонизация» и острая инфекция ганглиев с последующим установлением латентности, когда только вирусная ДНК, находящаяся в ядрах нейронов, свидетельствует о наличии инфекции. Механизм перехода острой фазы инфекции в латентную изучен недостаточно.
Первичное инфицирование ВПГ обычно наблюдается у детей в раннем возрасте и чаще всего протекает бессимптомно. В результате первичного инфицирования к 4-7-му дню в сыворотке крови появляются вирус-нейтрализующие и компле-ментсвязывающие антитела, достигающие максимальных значений через 2-3 недели, которые, однако, не способны элиминировать вирус из организма. Происходит «колонизация» вирусами нейронов чувствительных краниальных или спинальных ганглиев, что обусловливает пожизненную персистенцию вирусов в организме. В последующем возможно развитие рецидива инфекции с частотой, зависящей от состояния иммунитета и наличия факторов, активизирующих ВПГ.
Возникновению рецидивов инфекции могут способствовать переохлаждение, перегревание на солнце, смена климатических условий, эмоциональный стресс, острые респираторные и желудочно-кишечные инфекции, нейроэндокринные заболевания.
Одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у детей -острый герпетический стоматит (ОГС). Заболевание широко распространено у детей от 6 месяцев до 3 лет, что связано с исчезновением в этом возрасте антител, полученных от матери через плаценту,
статьи и ©б@©ры
и незрелостью собственного иммунитета. В развитии герпетической инфекции с локализацией в полости рта важную роль играют анатомо-физиологические особенности слизистой оболочки в этот возрастной период (обильная васкуляри-зация, тонкий эпителий, недостаточность секреторного 1д А, лизоцима и др.).
ОГС протекает в легкой, средне-тяжелой и тяжелой формах и имеет следующие периоды: инкубационный, продромальный, катаральный, период высыпания, период угасания. Тяжесть ОГС оценивается по выраженности симптомов интоксикации и характеру поражений слизистой оболочки полости рта.
При легком течении ОГС симптомы интоксикации отсутствуют, самочувствие ребенка не нарушено. Температура тела повышается до 37,5°С, возможно наличие незначительных проявлений ри-нофарингита. В полости рта отмечается неяркая гиперемия и небольшой отек в области края десны (катаральный гингивит). Через 1-2 дня на слизистой появляются необильные везикулезные высыпания, которые быстро вскрываются и превращаются в афты (эрозии округлой или овальной формы с четкими краями и гладким дном, покрытым беловатым или желтоватым налетом). Количество высыпаний не больше 5-6, рецидивы высыпаний не характерны. Длительность периода высыпания не превышает 1-2 дня, однако период угасания болезни (эпите-лизация) более длительный. Изменения в
общем анализе крови (ОАК) чаще всего отсутствуют, может отмечаться лишь незначительный лимфоцитоз. В период клинического выздоровления показатели иммунного статуса организма практически не отличаются от нормы.
При среднетяжелом течении ОГС симптомы интоксикации и поражения слизистой выражены во все периоды болезни. Уже в продромальном периоде нарушается самочувствие ребенка, он становится вялым, капризным, снижается аппетит. Нередко развивается катаральная ангина или появляются симптомы острой респираторной инфекции (ОРИ), увеличиваются подчелюстные и шейные лимфоузлы, болезненные при пальпации. В фазу катарального воспаления температура повышается до 38-390С, нарастает интоксикация, появляется очаговый или диффузный гингивит (важный симптом!), что позволяет заподозрить герпетическую этиологию процесса уже в самом начале болезни. На этом фоне появляются пузырьки (в среднем 10-25), которые быстро вскрываются, образуя афты. В этот период усиливается гингивит, повышается саливация, появляется кровоточивость десен. Высыпания могут рецидивировать, что сопровождается новыми подъемами температуры. Нередко поражается кожа в области рта. Больных беспокоит боль при приеме пищи, жжение, зуд в полости рта. В ОАК отмечается лейкопения или незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышается СОЭ
до 20-25 мм/ч. Процесс эпителизации длится 4-5 дней. У детей с нарушенным иммунным статусом возможно появление язвенного гингивита.
При тяжелом течении ОГС резко выражен токсикоз, температура тела повышена до 39-40°С, отмечаются кожная гиперестезия, артралгии, симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. Герпетические высыпания возникают не только на слизистой оболочке полости рта, но и на коже около рта, век, мочках ушей, конъюнктиве глаз. Высыпания в полости рта рецидивируют, и в разгар болезни количество элементов достигает 80-100. Характерен язвенно-некротический гингивит. В секрете из верхних дыхательных путей и в слюне обнаруживается примесь крови. Изменения в ОАК характеризуются лейкопенией со сдвигом формулы влево вплоть до юных форм нейтрофилов, эозинофилия, ускоренная СОЭ.
Лечение ОГС предполагает назначение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.
Обезболивающие препараты назначают перед каждым приемом пищи местно на слизистую полости рта: 5-10% раствор анестезина на персиковом масле, гели с лидокаином, с артикаином и др.
Для уменьшения болезненности при приеме пищи рекомендуется подбирать меню из негорячих блюд нейтрального вкуса гелеподобной консистенции (например, жидкие каши из молотого риса, овсяных хлопьев, мясное пюре, овощное и фруктовое пюре, кисели). Необходимо потребление достаточного количества жидкости.
После приема пищи проводится антисептическая обработка полости рта раствором фурациллина 1:5000, 3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором риванола, 0,12% раствором хлоргекси-дина, 0,01% раствором мирамистина, спреем «Гексорал». Возможно также использование вяжущих средств: крепкого раствора свежезаваренного чая, отвара шалфея, коры дуба, ромашки и др.
Противовирусные препараты назначают в период высыпания: 5% мази с аци-кловиром наносят на очаги поражения 5 раз в день. Менее эффективны оксолино-вая, теброфеновая, флореналевая, алпи-зариновая мази.
При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания ацикловир назначается внутрь по 200 мг 5 раз в день детям старше 2 лет и в половинной дозе -младше 2 лет. В тяжелых случаях у больных с иммунодефицитом ацикловир на-
Характеристика герпевирусов человека и основных клинических форм инфекции
Герпесвирусы человека Основные заболевания, ассоциированные с данным типом герпесвирусов
Вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) Лабиальный герпес. Герпес кожи и слизистых. Офтальмогерпес. Пневмониты. Генитальный герпес. Герпетические энцефалиты
Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) Генитальный герпес. Неонатальный герпес
Вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса (ВВО-ОГ) Ветряная оспа. Опоясывающий герпес
Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) Инфекционный мононуклеоз. Назофарингеальная карцинома. Лимфома Беркитта. Волосатая лейкоплакия
Цитомегаловирус (ЦМВ) Врожденные поражения ЦНС. Ретинопатии. Пневмониты. Гепатиты. Сиаладениты
Вирус герпеса человека 6-го (ВГЧ-6: ВГЧ-А, ВГЧ 6Б) и 7-го (ВГЧ-7) типов Лимфотропные вирусы (предполагают этиологическую связь ВГЧ-6Б с внезапной экзантемой, ВГЧ-7 - с синдромом хронической усталости)
Вирус герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8) Саркома Капоши у ВИЧ-серонегативных людей. Саркома Капоши, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией и СПИД. Лимфопролифера-тивные заболевания: лимфома первичного экссудата; многоочаговое заболевание Кастлемана
Проблемные статьи и ©б@©ры
значают внутривенно в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки. Однако клинический опыт применения противовирусных лекарственных препаратов показал, что ни один из них не способен полностью элиминировать вирусы герпеса из организма и предотвратить рецидив герпетической инфекции.
С начала эпителизации эрозий используют аппликации кератопластических препаратов 2-3 раза в день по 10-15 минут (масляные растворы витаминов А и Е, каратолин, масло шиповника и облепихи и др.).
Учитывая постоянную персистенцию герпесвирусов в организме, их супрессивное влияние на иммунную систему, в комплексную терапию герпетической инфекции включают иммунобиологические препараты. Иммуномодуляторы назначают в острый период болезни и в стадии ранней реконвалесценсии, а в дальнейшем - для профилактики рецидивов. С этой целью используют интерфероны и их индукторы, препараты микробного и растительного происхождения, синтетические иммуномодуляторы.
В качестве этиотропной терапии для лечения герпесвирусных инфекций во многих странах Европы и в Республике Беларусь успешно используют Гроприносин.
1роприносин (инозин пранобекс) -комплексный синтетический препарат, обладает универсальными иммуномоду-лирующими свойствами и прямой противовирусной активностью:
• усиливает дифференцировку Т-лимфо-цитов в Т-киллеры,
• модулирует соотношение между Т-супрессорами и Т-хелперами,
• активирует хемотаксис и фагоцитоз,
• стимулирует синтез противогерпети-ческих антител,
• активирует систему комплемента и синтез эндогенного интерферона,
• подавляет репликацию вирусов путем связывания с рибосомами пораженных вирусом клеток и нарушением транскрипции и трансляции вирусной и-РНК.
При ОГС гроприносин назначается детям с одного года жизни, суточная доза подбирается из расчета 50-100 мг/кг за
3-4 приема (после еды) в среднем на 5-7 дней (острая фаза), затем 50 мг/кг (1 таблетка на 10 кг массы тела) за 3-4 приема 2 раза в неделю на протяжении 6 недель. С профилактической целью гро-приносин назначают в дозе 50 мг/кг в сутки 3 раза в неделю в течение 3-9 недель.
Для профилактики острой герпетической инфекции необходимо проводить жесткий санитарный контроль с использованием масок, индивидуальных средств гигиены и посуды, контролем чистоты рук, запретом на поцелуи ребенка и пробы его пищи, регулярным проветриванием помещения и др.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Елизарова В.М., Дроботоко Л.Н., Страхова С.Ю. // Лечащий врач. - 2000. - №8. - С.27-29.
2. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г. Герпесвирусная инфекция. Руководство для врачей. -СПб., 2006. - 95 с.
3. Левончук Е.А. // Соврем. стоматология. - 2005. -№1. - С.19-23.
4. МихайловскаяВ.П., Белая Т.Г., Попруженко Т.В. // Соврем. стоматология. - 2006. - №1. - С.39-41.
Поступила 15.01.2013
КОМПАНИЯ FONA DENTAL УЖЕ В БЕЛАРУСИ!
Представляем Вашему вниманию стоматологическое оборудование компании Fona. Компания Fona - один из наиболее динамично развивающихся новых стоматологических брендов в мире. Находясь в составе компании Sirona, FONA производит свою продукцию в соответствии с международными стандартами качества и делает акцент на максимально возможное удобство и комфорт для Вас и Ваших пациентов. FONA имеет несколько производственных площадей в Италии, Германии, США и Китае. Все они отвечают высоким стандартам в отношении качества выпускаемой продукции. В Республике Беларусь компания Fona предлагает следующее оборудование:
1. Стоматологические установки Fona 1000 S, SW и С.
2. Рентгенаппараты для прицельных и панорамных снимков Fona Х 70, XDG, XPan DG и XPan.
Стоматологические установки Fona 1000 представлены в трех разновидностях:
1.1. Стоматологический комплекс Fona 1000S c нижней подачей (ориентировочная цена 3990 у.е.).
1.2. Стоматологический комплекс Fona 1000SW с верхней подачей (ориентировочная цена 4790 у.е.).
1.3. Стоматологический комплекс Fona 1000C c нижней подачей (ориентировочная цена 3390 у.е.).
Рентгенаппараты для прицельных и панорамных снимков. Данное оборудование проходит регистрацию в Республике Беларусь и будет в продаже с июля 2013 года.
2.1. Прицельный рентгенаппарат Fona X 70 представляет собой оборудование для классической рентгенографии зубов.
2.2. Прицельный рентгенаппарат Fona XDG является инновационным оборудованием для получения стоматологических рентгеновских снимков, которое удовлетворяет наиболее строгим требованиям к качеству изображений в области стоматологии.
2.3. Панорамная рентгенографическая установка Fona XPan DG (с цифровым приемником).
2.4. Панорамная рентгенографическая установка Fona XPan (для работы с пленкой).
Более подробную информацию о стоматологическом оборудовании Fona Вы можете найти на сайте компании www.fonadental.ru и на сайте официального дистрибьютера в Республике Беларусь Частного предприятия «Ситидент»: www.citydent.by
Частное предприятие «Ситидент»: 220006, г. Минск, ул. Полевая 6, пом. 2Н. Тел. (+37529) 66 66 100, (+37529) 65 04 058.
