CC BY
21
РШШииМ 2007 октябрь
Ольга ФЕДОТОВА, «Ремедиум»
Острые вопросы:
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕКАРСТВ В РОССИИ
Согласно требованиям российского законодательства, все препараты, которые будут регистрироваться в России, должны проходить клинические исследования (КИ). В общественном сознании медицинские эксперименты с участием человека — чувствительная не только с медицинской, но и с этической точки зрения деятельность, поэтому КИ находятся в фокусе внимания общества и государства во всех странах. Ежегодно в мире проводится порядка 15—20 тыс. клинических исследований. В 2006 г. объем рынка КИ превысил 10 млрд. долл., среднегодовой прирост составил 15%. В России этот показатель достиг 150 млн. долл., или 1,5% мирового объема.
В конце июня 2007 г. в верхней палате парламента состоялся «круглый стол» на тему: «Клинические исследования в обеспечении доступности и безопасности инновационных подходов в оказании медицинской помощи населению России». В ходе обсуждения вычленились основные проблемы, с которыми сталкиваются сегодня участники клинических исследований в России. Внимание участников «круглого стола» сфокусировалось на проблемах проведения клинических исследований с участием детей в качестве субъектов. Выступающие говорили о необходимости гармонизации отечественного законодательства с международными нормами, приведения положений и требований нашего Закона «О лекарственных средствах» в соответствие с реалиями практики клинических исследований. Так, они обратили внимание на ряд несоответствий в законе: например, в ст. 4 дается определение термина «лекарственные средства», включающее в себя и средства для профилактики заболеваний, в т.ч. вакцины. А п. 5 ст. 40 этого же закона допускает клинические исследования ЛС на несовершенно-
летних, предназначенных «исключительно для лечения детских болезней...», к коим вакцины не относятся.
Между тем многие вакцины предназначены для профилактики именно детских заболеваний, и поэтому не могут быть исследованы на взрослых. Включение детей в клинические исследования ЛС - вопрос для нашей страны достаточно болезненный. Все помнят недавний неприятный инцидент, связанный с международным многоцентровым клиническим исследованием вакцин Варилрикс и Приорикс-Тетра компании GlaxoSmithKline для определения оптимальной схемы вакцинации детей против ветряной оспы. Сообщения о возникновении серьезных нежелательных последствий у 2-летней волгоградской девочки,
участвующей в клинических исследованиях, уже больше года продолжают будоражить общественность. До сих пор связь состояния ребенка с КИ достоверно ни подтверждена, ни опровергнута независимой медицинской экспертизой — родственники девочки попросту не разрешают ее обследовать и даже оказать ей должную помощь при необходимости. Вскрытие личного кода исследования показало, что новые вакцины ребенку не вводились; девочка входила в т.н. группу сравнения и была привита вакциной против кори-паротита-крас-нухи Приорикс, которая зарегистрирована и успешно применяется в России уже 7 лет. Тем не менее в дело вмешались региональные власти во главе с прокуратурой. И хотя и российские эксперты, и международные контрольные органы утверждают, что работа осуществлялась в полном соответствии со стандартами безопасности и законодательными требованиями, рандомизированные исследования, проводимые одновременно в 10 европейских странах — Греции (в 13 клиниках), Италии (10), Литве (9), Норвегии (6), Швеции (5), Польше (5), Румынии (13), России (14), Словакии (19), Чехии (21) с участием 5700 детей, в т.ч. 1000 россиян - решено было прекратить. В результате репутация одной из крупнейших фармкомпаний мира серьезно пострадала, а в дальнейшем шансам России на прирост числа международных КИ был нанесен чувствительный удар.
Волгоградский инцидент вышел далеко за рамки частного дела одной компании. Волна публикаций в разного рода изданиях вызвала массовый отказ родителей вакцинировать своих детей, нанеся непоправимый урон всему процессу вакцинации. Конвенция о пра-
СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ 59 \
октябрь 2007 PEMEOUUM Н
вах ребенка гласит: «Каждый ребенок заслуживает наилучшего лечения, а задача врача заключается в том, чтобы предоставить это лечение». Защита ребенка путем вакцинации от возможных серьезнейших заболеваний, которая также вписывается в эту задачу, — не только дело врачей, но и святая обязанность родителей.
Это крайне актуальный тезис для России. По словам Лейлы Намазовой, заместителя директора по науке Научного центра здоровья детей РАМН, здоровых детей у нас в стране не более 10—15%. Примерно половина всех маленьких россиян имеет те или иные отклонения в состоянии здоровья, а 20—30% — хронические и инвалидизирующие заболевания. Вместе с тем арсенал ЛС, предназначенных для детской популяции (от 0 до 17 лет), крайне ограничен. Однако с юридической точки зрения действующий в РФ принцип таков: в пределах зарегистрированных ЛС разрешено применять все, что не запрещено. А запрет на применение лекарств у детей может быть обоснован исключительно данными, полученными в результате клинических исследований. Но на сегодняшний день только 15—17% препаратов, применяемых в педиатрии, прошли клинические исследования у детей. КИ с участием детей в России начались в 2004 г. и пока единичны, на их долю приходится всего 4,4% от общего объема. Поэтому в лечебной практике широко используются препараты, не имеющие детских показаний, соответственно, не прошедшие специальных исследований в детской популяции (т.н. практика off label). Они составляют 90% ЛС, назначаемых новорожденным, 45% ЛС, назначаемых в больницах, и 10—20% ЛС, назначаемых амбулаторно. Информация об их «детской» дозировке, долговременной эффективности, редких и отсроченных нежелательных явлениях отсутствует. Врачам, принимающим терапевтические решения, приходится полагаться на собственный клиничес-
кий опыт или умозрительные догадки, зачастую экстраполируя результаты лечения взрослых на ожидаемые результаты у детей. Но ребенок - не маленький взрослый. Дети по-другому метабо-лизируют лекарственные препараты, и их ответ на лекарственную терапию отличается от ответа взрослых людей. Стоит ли при этом удивляться, что более половины всех лекарственных назначений в педиатрии признаны нерациональными, а 10% всех госпитализаций связаны с побочным действием лекарств?
Противники проведения КИ с участием детей, среди которых, кстати, немало врачей, забывают о том, что повсеместное использование «взрослых» лекарств в педиатрической практике уже само по себе есть широкомасштабные испытания лекарств на детях, где, в отличие от официальных КИ, нет ни протокола наблюдения за здоровьем ребенка, ни сбора данных о нежелательных реакциях, ни одобрения Комитета по этике. Дети - не полигон для неконтролируемых испытаний. Хотелось бы, чтобы не только врачи, но и родители помнили об этом, в очередной раз давая ребенку препарат, не предназначенный для применения в педиатрической практике. Справедливости ради следует сказать, что до недавнего времени такая ситуация была характерна не только для нашей страны. Но несколько лет назад Европа озаботилась этой проблемой, и после длительных согласований в январе 2007 г. вступило в силу Постановление (ЕС) №1901/2006 Европарламента и Совета от 12 декабря 2006 г. о ЛС для применения у детей. Одновременно начал работу новый экспертный орган — Педиатрический комитет (Paediatric Committee — PDCO) при Европейском агентстве по лекарственным средствам (ЕМЕА)1.
1 Подробнее о Постановлении №1901/2006 см. «Ремедиум» №9, 2007 г., стр. 6-11.
Эксперты считают, что принятие Постановления (ЕС) №1901/2006 о детских лекарствах не только станет поворотным моментом в европейском фармацевтическом праве, но и позитивно повлияет на развитие российского сегмента клинических исследований, особенно его «детской» составляющей. Скорее всего, оно заставит власти пересмотреть регулирующее КИ российское законодательство в сторону его гармонизации с международным.
В последние годы Россия все активнее включается в мировой рынок клинических исследований. Мировой фарм-рынок быстро развивается. За 2006 г. на нем представлен 31 новый лекарственный препарат. Одновременно изучалось 95 онкологических препаратов, 40 антивирусных и 27 противо-артритных. 2075 принципиально новых молекул находятся в разработке и, значит, потребуют проведения клинических исследований не только с участием взрослых, но теперь уже и детей. В этих условиях формирующийся рынок КИ в России является очень привлекательным для западных исследователей. В Европе найти неле-ченного больного — уже само по себе большая проблема. В то время как у нас таковых — любое количество любого возраста по любому заболеванию в любой стадии.
Объективно участие России в многоцентровых КИ можно расценивать как благо, поскольку заставляет подтягивать наши клинические базы до общеевропейского уровня, обеспечивает нашим врачам серьезные научные контакты и служит повышению их квалификации, дает информацию о ведущих мировых разработках и методах лечения, «приводит» в российское здравоохранение дополнительные средства — как в виде лекарств, так и финансовые (по словам зам. председателя Комитета по образованию и науке Госдумы Сергея Колесникова, 150 млн. долл. ежегодно). Но главное, дает многим больным, участвующим в КИ, последний шанс на выздоровление: во-первых, исследуемые инновационные препараты, как правило, довольно дороги (до не-
ТГ
60
ОСТРЫЕ ВОПРОСЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕКАРСТВ В РОССИИ
РШШииМ 2007 октябрь
НОВОЕ ЛЕКАРСТВО ПРОТИВ ВИЧ
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ США (FDA) одобрило Сельзент-ри (маравирок) — первый за последнее 10-летие препарат нового класса перораль-ных препаратов против ВИЧ. «Существует большая потребность в новых лекарственных препаратах, предназначенных для лечения ВИЧ-инфекции. В Соединенных Штатах тысячи пациентов, живущих с ВИЧ, оказываются без эффективных лекарств, способных контролировать вирус, — заявил д-р Джозеф Фечко, вице-президент компании Pfizer по медицинским вопросам. — Одобрение применения Сельзентри для лечения пациентов, ранее уже получавших противовирусное лечение, является значительным достижением, и мы продолжаем работу над выяснением возможности использования препарата для терапии других категорий пациентов, живущих с ВИЧ/СПИДом». В настоящее время компания Pfizer подает заявки на рыночную реализацию нового препарата в разных странах мира. Недавно, например, получено положительное заключение Комитета по контролю за лекарственными препаратами для лечения человека (CHMP), входящего в состав Европейского агентства лекарственных средств (EMEA). За пределами США компания Pfizer намерена реализовывать препарат под названием Сельзентри.
скольких десятков тысяч долларов), а во-вторых, они еще очень нескоро могут быть зарегистрированы в России.
Еще одним предметом обсуждения стала необходимость сбора и анализа информации о неблагоприятных побочных реакциях (НПР) и побочных эффектах ЛС. Выявление и оценка НПР чрезвычайно важны в пострегис-трационный период существования ЛС. Их наличие может вызвать необходимость в дополнительных клинических исследованиях того или иного препарата, а устранение НПР составляет значимую статью расходов на здравоохранение во всех странах. К примеру, в США затраты на коррекцию НПР составляют 177 млн. долл. ежегодно — больше, чем на лечение сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. С 1998 г. Россия является полноправным членом Программы по фармаконадзору ВОЗ. По словам чл.-корр. РАМН, главного клинического фармаколога РФ Юрия Белоусова, за весь этот период из российского центра в ВОЗ было направлено всего лишь
87 сообщений о неблагополучных побочных реакциях на ЛС (2002 г. — 19, 2003 г. — 42, 2004 г. — 4, 2005 г. — 1, 2006 г. — 21). Для сравнения: за последние 20 лет Великобритания представила в ВОЗ более полумиллиона сообщений. Некоторое время назад был разработан проект Приказа о создании Федерального центра по наблюдению за побочным действием лекарств, в задачу которого входит сбор и анализ данных о НПР и предоставление их в Росздравнадзор и Минздравсоц-развития РФ для принятия управленческих решений. Но до сих пор эта работа находится на стадии проекта.
На «круглом столе» были подняты острые проблемы, связанные с безопасностью ЛС. Участники обсуждения подчеркнули, что необходимо активизировать усилия как медицинской общественности, так и законодателей и регуляторных органов, чтобы создать систему четких регуляторных норм в сфере организации и контроля клинических исследований в нашей стране.
