CC BY
442
Острые респираторные вирусные инфекции
А.В. Аверьянов
Острые респираторные инфекции являются одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем современного общества. В мире, по данным ВОЗ, каждый год регистрируется около 1,5 млрд. случаев острых респираторных заболеваний [1].
В Российской Федерации, где статистические данные формируются по результатам обращаемости населения в лечебные учреждения, можно лишь приблизительно судить о масштабах распространенности данной группы заболеваний. Официальные данные говорят, что ежегодно в России обращаются за медицинской помощью по причине респираторных инфекций и гриппа около 30 млн. человек [2]. Истинные масштабы заболеваемости значительно выше приведенных цифр. Высокая заболеваемость обусловливает высокую социальную значимость группы респираторных инфекций, прежде всего за счет временной утраты трудоспособности [3] (рисунок). Таким образом, борьба с острыми респираторными инфекциями является приоритетной задачей для отечественного здравоохранения.
Среди большой группы респираторных инфекций лидирующее положение занимают острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Они составляют около 90% случаев всех острых респираторных заболеваний. Главными возбудителями ОРВИ у взрослых являются риновирусы (около 50% случаев), вирусы парагриппа (10-30%), коронавирусы (20-30%), на долю респираторно-синцитиального вируса (РС-вируса) и аденовирусов приходится около 10% случаев [4].
Александр Вячеславович Аверьянов - канд. мед. наук, зам. директора НИИ пульмонологии МЗ РФ.
Остальные возбудители (энтеровирусы, реовирусы, вирус папилломатоза человека, хантавирус, цитомегалови-рус) в этиологическом спектре ОРВИ суммарно не превышают 5%.
Объединение заболеваний, вызываемых различными вирусами, в одну группу ОРВИ связано со сходностью путей передачи, патогенеза, течения и клинической симптоматики, а также с проблемой идентификации возбудителя, которая проводится лишь в крупных вирусологических и иммунологических центрах.
Клиническая картина
Клиническая картина ОРВИ хорошо известна и определяется тремя основными синдромами:
• синдромом поражения верхних дыхательных путей (насморк - от заложенности носа до ринореи, ощущение дискомфорта в горле - першение, щекотание, боли, осиплость голоса);
• синдромом поражения нижних дыхательных путей (кашель, образование мокроты, хрипы при аускультации легких);
• лихорадочно-интоксикационным синдромом (лихорадка, головные и мышечные боли, слабость и т.д.).
При всей сходности клинической картины различные возбудители имеют разный тропизм к отделам воздухоносных путей, что определяет особенности симптоматики (таблица).
Риновирусы
Риновирусы - РНК-содержащие вирусы, принадлежат к семейству пи-корнавирусов, к которым относятся и другие, более редкие возбудители ОРВИ (например, энтеровирусы). В настоящее время известно 105 се-ротипов риновирусов [5]. Такое мно-
гообразие серотипов затрудняет серологическую диагностику и создание антириновирусных вакцин.
Патогенные свойства риновируса обусловлены наличием у него рецепторов к молекулам межклеточной адгезии (1САМ-1), за счет которых вирус связывается с эпителиальными клетками носоглотки. В дальнейшем вирус проникает в клетку, происходит его репликация и разрушение клетки с высвобождением новой генерации вирусов и медиаторов воспаления (цито-кины, лейкотриены, простагландины), действие которых определяет клиническую картину болезни.
Повышения концентрации гистамина в назальной слизи при вирусных инфекциях не происходит, поэтому широкое назначение антигистамин-ных средств при ОРВИ не является патогенетически обоснованным [6].
Риновирусная инфекция в 85% случаев вызывает отек слизистой оболоч-
Дни
■ Гипертоническая болезнь
■ Ишемическая болезнь сердца
■ Туберкулез
■ Пневмонии
Число дней временной нетрудоспособности при различных заболеваниях (на 100 работающих).
Особенности клинической картины респираторных вирусных инфекций
Возбудитель
Риновирус
Коронавирус Вирус парагриппа
Респираторно-
синцитиальный
вирус
Аденовирус
Энтеровирусы (Коксаки, ECHO)
Особенности клинической картины
Ринофарингит. Заложенность носа, через 1-3 дня серозно-слизистое отделяемое, в дальнейшем оно может приобрести слизисто-гнойный характер. Синдром ретроназального затека. Общие симптомы слабо выражены. Ринофарингит. Профузная ринорея, ирритация глотки. Общие симптомы минимальны.
Ларинготрахеит. Осиплость голоса, непродуктивный кашель. У детей - часто ложный круп. Общие симптомы выражены слабо или умеренно.
У взрослых - ринофарингит без общих симптомов. У детей первого года жизни - бронхиолит, обструктивный бронхит, пневмония. Общие симптомы выражены. Фарингит, часто в сочетании с конъюнктивитом, увеличением регионарных лимфоузлов, лихорадочными реакциями. Фарингит, часто в сочетании с диспептическими симптомами, диареей.
ки придаточных пазух носа на протяжении 3-5 дней, что иногда расценивается как бактериальный синусит [7].
Оптимальной температурой для репликации риновируса является уровень 33-35°С, таким образом, условия для его размножения наиболее благоприятны именно в носоглотке [8]. Тем не менее, риновирусами обусловлено до 58% случаев всех вирусных обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [9].
Коронавирусы
Коронавирусы впервые были выделены в 1937 г. у цыплят, а в 1965 г -у человека. Они широко распространены в природе среди млекопитающих (кошки, собаки, свиньи, грызуны) и птиц. Всего известно 13 серотипов, из которых 4 являются патогенными для человека.
Поверхность коронавирусов покрыта утолщенными на конце отростками, которые при электронной микроскопии создают картину венца (лат. corona), что и дало название семейству.
Интерес к коронавирусам значительно усилился в связи с пандемией тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Было доказано, что новый вирус, положивший начало грозному заболеванию, относится именно к этому семейству.
В отличие от возбудителя ТОРС, для большинства других коронавиру-сов характерно поражение верхних дыхательных путей с профузным насморком, ирритацией глотки, но без лихорадочной реакции. У детей первых лет жизни коронавирусы нередко являются причиной энтеритов [10].
Вирусы парагриппа
Вирусы парагриппа относятся к семейству парамиксовирусов. Они были открыты в Японии в 1952 г., а в 1955 г. впервые выделены у детей с ложным крупом.
Существует 4 серотипа вирусов парагриппа. Наиболее распространены 1-й, 2-й и 3-й серотипы, для которых характерно поражение слизистой оболочки гортани и трахеи. Именно
эти вирусы являются главными возбудителями ларинготрахеитов у взрослых и ложного крупа у детей. Кроме того, 3-й серотип является второй по частоте (после РС-вируса) причиной вирусных поражений нижних дыхательных путей [11].
4-й серотип встречается намного реже, вызывая легкие формы ринофа-рингитов.
Общие симптомы при парагрип-позной инфекции выражены, как правило, умеренно. Лихорадка обычно не превышает 38°С.
РС-вирусы
Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция особенно опасна в раннем детском возрасте, являясь одной из ведущих причин смерти. РС-вирусами у детей первого года жизни вызваны около 36% случаев пневмоний, 40% обструктивных бронхитов и 78% бронхиолитов, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью [12]. Болезнь начинается как обычная простуда с насморка и субфебрильной температуры. В течение 2-3 дней появляются симптомы со стороны нижних дыхательных путей - непродуктивный кашель, свистящее дыхание, тахипноэ. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие хрипы, а в случае бронхиолита -крепитация над всей поверхностью легких на фоне ослабленного дыхания. Характерно развитие диффузного цианоза.
У взрослых РС-вирусная инфекция протекает значительно легче, как правило, в форме ринофарингита и катарального бронхита без системных реакций. Многие исследователи отмечают ведущую роль РС-вирусов, наряду с риновирусом и вирусом гриппа, в обострении ХОБЛ, особенно у пожилых больных (до 20% случаев) [9].
Аденовирусы
Аденовирусы, в отличие от всех вышеперечисленных вирусов, являются ДНК-содержащими вирусами. Впервые они были выделены из ткани удаленных глоточных миндалин в 1953 г. Известно 49 патогенных для человека серотипов.
Особенностью аденовирусов является их способность к длительной бессимптомной персистенции в организме. Уже к 15 годам у большинства людей определяются положительные титры антител к аденовирусам. Многие из них обладают тропизмом к лимфоидной ткани, что часто определяет клиническую картину заболевания.
Наиболее распространенным вариантом течения аденовирусной инфекции является острый фолликулярный фарингит, нередко в сочетании с конъюнктивитом (серотипы 3, 4 и 7); те же серотипы могут вызывать бронхит и пневмонию у детей. Реже встречаются эпидемический кератоконъ-юнктивит (серотипы 8, 19, 37), острый геморрагический цистит (серотипы 11, 21), гастроэнтерит (серотипы 40,
41). Описаны варианты аденовирусного абдоминального лимфаденита, гепатита [13]. В большинстве случаев заболевание протекает с лихорадочной реакцией, интоксикационным синдромом.
Диагностика ОРВИ
Диагностика респираторных вирусных инфекций в большинстве случаев строится на клинической симптоматике. Идентификация возбудителя становится актуальной лишь при тяжелом течении заболевания. Исследование мокроты и назальной слизи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) хотя и возможно, но является недостаточно чувствительным. Чаще применяются иммунологические тесты: метод иммунофлюоресценции, им-муноферментный анализ, иммуно-сорбционный метод (ELISA-тест), однако и они не всегда дают однозначный ответ из-за обилия серотипов вирусов.
Лечение ОРВИ
Противовирусные препараты для лечения ОРВИ используются лишь в случаях тяжелого течения или при угрозе развития осложнений (у лиц с иммунодефицитами, тяжелой сопутствующей патологией, в старческом возрасте).
Широким спектром антивирусной активности обладает рибавирин. Вероятным механизмом его действия является блокада репликации вирусов. Препарат применяется ингаляци-онно через небулайзер в течение 16-18 ч в сутки (хотя существуют исследования, доказывающие его эффективность и при менее продолжительных ингаляциях). Приоритетным показанием к назначению рибавирина служит РС-инфекция с развитием бронхиолита. Имеются доказательства его активности in vitro в отношении вирусов гриппа, парагриппа, аденови-
русов [14]. Рибавирин был первым противовирусным препаратом, назначенным больным ТОРС, и в дальнейшем входил в схему лечения в комбинации с озелтамивиром или занами-виром - ингибиторами нейраминида-зы. Из-за высокой стоимости и частых побочных эффектов (бронхоспазм, раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы) применение рибавирина ограничивается вышеперечисленными случаями.
Сравнительно новым средством, активным против пикорнавирусов (рино- и энтеровирусов), является плеко-нарил. Препарат уменьшает продолжительность респираторных симптомов в среднем на 3 дня в сравнении с плацебо [15], однако его эффективность снижается при одновременном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и деконгестан-тов [16].
В России разработано несколько лекарственных препаратов с антивирусным действием, связанным с увеличением синтеза эндогенных интер-феронов. К ним относятся амиксин, ар-бидол, неовир. До последнего времени они применялись для профилактики и лечения гриппа, однако можно предположить их активность и против других возбудителей респираторных вирусных инфекций, что требует проведения дополнительных исследований.
Главными средствами для лечения ОРВИ остаются препараты симптоматического действия: деконгестанты, нестероидные противовоспалительные и противокашлевые препараты. Их применение не сокращает сроки заболевания, но уменьшает интенсивность симптомов [17]. Антигистамин-ные средства первого поколения целесообразно применять при вирусной инфекции у больных с респираторной аллергией. В ряде исследований доказана эффективность ингаляционных
р2-агонистов у больных с острым вирусным бронхитом [18]. Обсуждается роль эндоназальных форм ипратро-пия бромида в комплексной терапии ринитов вирусного происхождения [19]. В качестве альтернативы традиционной терапии могут использоваться комплексные гомеопатические средства (инфлюцид, окцилококци-нум, афлубин и др.).
Список литературы
1. Monto A.S. // Amer. J. Med. 1995. V. 29. № 6B. P. 24S-27S.
2. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в
2001 г. // Статистические материалы Министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2002. С. 44.
3. Заболеваемость населения России в
2002 г. // Статистические материалы Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ч. 2. М., 2003. С. 220.
4. Turner R. et al. // Ann. Allergy, Asthma and Immunology. 1997. V. 78. P. 531.
5. Pitkaranta A., Hayden F.G. // Ann. Med. 1998. V. 30. № 6. P. 529.
6. Spiteri M.A., Bianco A. // Arch. Chest Dis.
1998. V. 53. № 1. P. 80.
7. Greenberg B. // Arch. Int. Med. 2003. V. 163. № 3. P. 278.
8. Bella J., Rossmann M.G. // J. Struct. Biol.
1999. V. 128. № 1. P. 69.
9. Seemungal T. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 164. № 9. P. 1618.
10. Schwegmann-Wessels C. et al. // J. Virology. 2002. V. 76. P. 6037.
11. Fedova D. et al. // Acta Virol. 1992. V. 36. № 3. P. 304.
12. Fete T.J., Noyes B. // Pediatr. Ann. 1996. V. 25. № 10. P. 577.
13. Russell W.C. // J. General Virology. 2000. V. 81. P. 2573.
14. Snell N. // J. Antimicrobial Chemotherapy. 2001. V. 47. P. 251.
15. Romero J.R. // Expert Opin. Investig. Drugs. 2001. V. 10. № 2. P. 369.
16. Hayden F. et al. // Amer. Society for Microbiology. 2000. Abstr. 1161. P. 272.
17. Hendley J.O. // Seminars Pediatr. Infect. Dis. 1998. V. 11. P. 50.
18. Hueston W.J. // J. Fam. Pract. 1994. V. 39. P. 437.
19. Hayden F.G. et al. // Ann. Int. Med. 1996. V. 125. P. 89. j
