CC BY
166
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Острые респираторные вирусные инфекции у детей: клинические особенности, современные возможности профилактики и лечения
Баранаева Е.А.,
кандидат мед. наук, доцент 2-й кафедры детских болезней Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Baranaeva E.A.
Belarusian State Medical University, Minsk
Acute respiratory viral infections in children: clinical features, current potential of prevention and treatment
Резюме. Этиология острых респираторных инфекций в последние годы значительно расширилась в связи с идентификацией новых вирусов, в том числе обладающих выраженными иммуносупрессив-ными свойствами. Определяя тактику лечения острых респираторных вирусных инфекций у детей, важно учитывать незрелость их врожденного и адаптивного иммунитета. Применение современных лекарственных препаратов, обладающих широким противовирусным и иммуномодулирующим действием, позволяет повысить эффективность противовирусной защиты, предупредить развитие заболевания или уменьшить тяжесть его течения.
Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, клинические проявления, противовирусная терапия, Гроприносин.
Summary. In the last years etiology of acute respiratory viral infections have increased greatly due to identification of new viruses, which also have immunosupressive properties. Defining the way of treatment of acute respiratory viral infections in children it is important to take into consideration immaturity of native and adaptive immunity. Using modern medicines which have wide antiviral and immunomodulating properties allows to increase efficiency of antiviral resistance and to prevent development of diseases and decrease its severity.
Keywords: acute respiratory viral infections, clinical features, antiviral therapy, Groprinosin.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРИ) занимают ведущее место в структуре детской заболеваемости во всем мире и на протяжении многих лет по числу случаев превосходят все другие инфекционные заболевания. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется до 1 млрд случаев
ОРИ, причем реальное число заболевших превышает официальную статистику в 1,5-2 раза. Высокая заболеваемость ОРИ приносит значительный урон как для экономики страны в целом, так и для отдельно взятой семьи, прежде всего в связи с потерей трудоспособности. Частая респираторная заболеваемость ас-
социирована с социальной дезадаптацией ребенка, несет в себе потенциальную опасность формирования педагогических проблем, изменения психологического климата в семье и снижения качества жизни всех членов семьи [13, 14].
ОРИ представляют собой группу заболеваний со сходными эпидемиологическими и клиническими особенностями, но крайне разнообразной этиологией (вирусной, бактериальной, смешанной). Сегодня известно более 300 возбудителей респираторных инфекций, среди которых самыми частыми являются вирусы: на их долю приходится до 90% всех заболеваний у детей. Возбудители ОРИ вирусной этиологии принадлежат к разным семействам, наиболее значимыми из которых являются 7 семейств. Это РНК-содержащие вирусы: Оrthomyxoviridae - вирусы гриппа; РагатухоуШае -вирусы парагриппа, респира-торно-синцитиальные вирусы, метапневмовирусы; СоготауШае -коронавирусы; Р'юотауШае - рино-вирусы, энтеровирусы; ЯеоуШае -ротавирусы; ДнК-содержащие вирусы: Аdeтoviпdae -аденовирусы; РагуоуШае - бокавирусы. Среди них присутствуют как давно циркулирующие, так и новые штаммы вирусов, которые идентифицированы в последние годы благодаря развитию молекулярно-биологических методов исследования [3, 15, 20].
Одна из важнейших проблем современной вирусологии - постоянные изменения антигенной структуры вирусов, приводящие к формированию высокотоксичных, резистентных к этиотропным препаратам штаммов. Именно этим обусловлена необходимость постоянного изучения механизмов развития инфекционного процесса и поиск эффективных методов лечения [2, 5, 7, 10].
Эпизоды ОРВИ чаще регистрируют в холодное время года, основной механизм передачи инфекции -воздушно-капельный. Типичный симптомокомплекс заболевания: лихорадка, интоксикация и синдром поражения респираторного тракта на различных уровнях. Вместе с тем, отдельные вирусы вызывают появление характерных специфических симптомов, позволяющих по клинической картине предположить этиологию заболевания, что важно не только для выбора рацио-нальной тактики ведения больного, но и для прогнозирования тяжести течения заболевания, решения вопроса о необходимости госпитализации и проведения противоэпидемических мероприятий с целью предотвращения распространения инфекции.
Возбудители ОРВИ
Вирусы гриппа являются одним из наиболее опасных возбудителей ОРВИ. Отличительная черта вирусов гриппа - способность вызывать эпидемии и пандемии в связи с измене-
нием антигенной структуры поверхностных белков нейраминидазы и гемагглютинина. К гриппу восприимчивы все возрастные категории. Путь передачи инфекции - воздушно-капельный и контакт-но-бытовой, инкубационный период - от нескольких часов до 7 суток. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела вплоть до гипертермии, быстро развиваются симптомы интоксикации. Катаральные явления выражены незначительно. Больного беспокоят боли при глотании, сухой кашель, мышечные и головные боли. При осмотре может наблюдаться геморрагический синдром в виде носовых кровотечений, петехиальных кровоизлияний на коже, в склеру, слизистые оболочки, гиперемия зева. У детей младшего возраста в воспалительный процесс нередко вовлекаются нижние дыхательные пути с развитием бронхита и пневмонии. [рипп относится к заболеваниям с высоким риском летальности вследствие присоединения вирус-ассоциированных и бактериальных осложнений. Следует обращать внимание на симптомы, характерные для тяжелой формы заболевания: одышку, цианоз, наличие мокроты с примесью крови, гипертермию более 3 суток, спутанность сознания, артериальную гипотензию [2, 16, 22].
Парагриппом болеют преимущественно дети дошкольного возраста.
Инкубационный период составляет
3-7 суток, путь передачи - воздушно-капельный. Тяжесть течения этой инфекции определяется серотипом возбудителя. В отличие от гриппа, заболевание чаще начинается постепенно, с умеренной лихорадки и ринита различной степени выраженности. Обладая тропностью к эпителию гортани, вирусы парагриппа 1-го и 2-го серотипов вызывают синдром крупа на фоне умеренно выраженной интоксикации. Вирус 3-го серотипа ассоциируется с поражением бронхов в форме простого или обструк-тивного бронхита. Парагриппозная инфекция с выраженной интоксикацией, сходная по своим клиническим проявлениям с гриппом, вызывается
4-м серотипом вируса и чаще встречается у взрослых.
Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) вызывает заболевание в любом возрасте, но особенно тяжело эта инфекция протекает у детей первого года жизни. Инкубационный период составляет 3-7 суток. РС-вирус передается воздушно-капельным и контактным путями и обладает высокой контагиозностью, а заболевший человек способен выделять вирус в окружающую среду до 14 дней. Как правило, заболевание начинается постепенно, с суб-фебрильной температуры и незначительного катарального синдрома. Особенность РС-вируса - его троп-ность к эпителию бронхов и бронхи-
ол, что клинически проявляется развитием обструктивного бронхита и бронхиолита с тяжелой дыхательной недостаточностью при отсутствии или минимально выраженной интоксикации. Общая особенность вирусов парагриппа и РС-вирусов - отсутствие стойкого иммунитета после перенесенной инфекции, что способствует возникновению повторных заболеваний. Поскольку РС-вирус обладает иммуносупрессивным действием, в дальнейшем имеется большая вероятность формирования хронических инфекций [10].
Аденовирусная инфекция. Сегодня известен 101 серотип аденовирусов, относящихся к 6 группам и отличающихся друг от друга по антигенным, молекулярно-биологи-ческим признакам и тканевому тропизму. Наряду с воздушно-капельным, возможны фекально-оральный, контактный и внутриутробный пути инфицирования. Инкубационный период - от 7 до 14 суток. Восприимчивость к аденовирусам всеобщая. Возбудитель вызывает как спорадические случаи заболевания, так и эпидемические вспышки в детских и взрослых коллективах. Переболевшие люди способны выделять вирусы до 40 дней, являясь источником заражения для окружающих. Обладая выраженной эпителиотропностью, аденовирусы поражают слизистые оболочки респираторного тракта, конъюнктивы, кишечника, а также
лимфоидную ткань, что делает клиническую симптоматику многообразной, с вовлечением в процесс анатомически разных систем. Основные клинические формы заболевания: фарингоконъюнктивальная лихорадка (3, 4, 7 серотипы), инфекции верхних (1-3, 5, 7 серотипы) и нижних (3, 4, 7, 21 серотипы) дыхательных путей, кератоконъюнктивит (8, 11, 18, 19, 37 серотипы), гастроэнтерит (31, 40, 41 серотипы). В отличие от других ОРВИ, аденовирусная инфекция нередко протекает длительнее, со стойкой, высокой, волнообразной лихорадкой и частым присоединением вторичной бактериальной инфекции. У детей раннего возраста при развитии пневмонии возможно развитие фиброза легочной ткани. Аденовирусы могут вызывать острые и хронические заболевания, они также обладают онкогенной активностью [10,19].
Риновирусы. Самыми частыми возбудителями ОРВИ во всех возрастных группах являются риновиру-сы. В осенний период их этиологическая значимость возрастает до 80%. Из-за большого числа серотипов вирусов, отсутствия перекрестного иммунитета и его кратковременности возможны повторные заболевания в течение одного сезона. Наряду с воздушно-капельным риновирусная инфекция передается контактно-бытовым путем. Инкубационный период короткий - 1-3 суток. Заболевание
характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки без развития общеинфекционного синдрома.
Коронавирусы распространяются контактным, воздушно-капельным и фекально-оральным путем. Обладают тропностью не только к эпителию респираторной системы, но и к органам желудочно-кишечного тракта, нервной системе, сердцу, глазам. Чаще всего инфекция протекает в виде ринофарингита и клинически схожа с риновирусной. У детей раннего возраста может отмечаться более тяжелое течение с поражением нижних дыхательных путей и развитием синдрома бронхиальной обструкции. У некоторых больных наряду с респираторными отмечаются желудочно-кишечные проявления заболевания в виде гастроэнтерита, который нередко предшествует катаральным симптомам. Для коро-навирусной инфекции типичны вну-трибольничные и внутрисемейные вспышки заболевания.
Самая опасная форма этой инфекции - тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС; английское название Severe Acute Respiratory Syndrome - SARS), или атипичная пневмония. Впервые заболевание зарегистрировано в 2003 г. По данным ВОЗ, за последние 3 года зарегистрировано более 1500 случаев коронавирусного ТОРС с летальностью более 30% [20].
Человеческий метапневмовирус
открыт в 2001 г. в Голландии, но предположительно циркулирует с 50-х годов прошлого столетия [17]. Болеют преимущественно дети в возрасте до 7 лет. Инфекция имеет выраженную сезонность с пиком в январе - марте. Путь передачи - воздушно-капельный. Инкубационный период составляет не более 2-5 суток. Клинически метапневмовирусная инфекция схожа с РС-инфекцией, однако протекает менее длительно и тяжело. Характеризуется острым или, реже, подострым началом, фебрильной температурой, интоксикацией, катаральным синдромом. Основные клинические формы заболевания: ла-ринготрахеит, обструктивный бронхит и бронхиолит с нередким развитием пневмонии. У некоторых пациентов отмечается дисфункция со стороны желудочно-кишечного тракта. В последние годы метапневмовирус описан в качестве триггера бронхиальной астмы [10, 21].
Бокавирус человека идентифицирован в 2005 г. в Швеции. Во многих странах мира он является третьим по частоте в этиологической структуре ОРВИ у детей раннего возраста после рино- и респираторно-син-цитиального вирусов. В возрастной структуре бокавирусной инфекции превалируют дети от 6 месяцев до 5 лет. Пути передачи: воздушно-капельный, фекально-оральный и контактный. Отличительная черта этой
инфекции - развитие ларингита и ларинготрахеита со стенозом гортани, бронхиолита и обструктивного бронхита у детей раннего возраста; ринофарингита - у более старших детей. Наряду с респираторной симптоматикой могут отмечаться симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея). Взрослые болеют редко, главным образом лица с иммунодефицитны-ми состояниями [5, 15, 18].
Контроль за заболеваемостью ОРВИ
Несмотря на впечатляющие достижения современной медицины, проблема эффективного контроля за заболеваемостью ОРВИ сохраняет свою актуальность и сегодня.
Вакцинопрофилактика. Наиболее обоснованная и эффективная мера борьбы с ежегодными эпидемиями гриппа - вакцино-профилактика. В зависимости от технологии изготовления современные противогриппозные вакцины делятся на живые и инактивированные, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. По рекомендациям ВОЗ, обязательной вакцинации подлежат лица, относящиеся к группе высокого риска заболевания гриппом, развития осложнений и смертности. К этой категории лиц относятся дети старше 6 месяцев; взрослые, страдающие хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, обмена веществ, иммунодефицитными со-
стояниями; беременные; работники здравоохранения; люди старше 65 лет; резиденты домов для престарелых и инвалидов. У большинства привитых защитный титр антител выявляется уже через 2 недели после вакцинации, достигая максимума к 4-6 неделе, но иммунитет кратковременный (6-12 месяцев) и типоспецифический, что требует ежегодной вакцинации [1, 2]. Противогриппозный иммуноглобулин, представляющий собой готовые антитела, предназначен для экстренной профилактики и лечения гриппа.
Этиотропная противовирусная терапия у детей в принципе показана при любом респираторно-вирусном заболевании, поскольку спрогнозировать тяжесть течения заболевания и его исход по первым клиническим проявлениям у детей невозможно. Именно поэтому независимо от преморбидного состояния детям с ОРВИ рекомендуется максимально раннее назначение этиотропной терапии [7, 10, 12].
Противовирусные препараты по химическому составу и механизму действия условно можно разделить на несколько групп: химиопрепара-ты, интерфероны, индукторы интер-феронов и иммуномодуляторы.
Для этиотропной терапии гриппа экспертами ВОЗ рекомендованы ингибиторы нейраминидазы (осельта-мивир и занамивир) и производные адамантана (амантадин и риманта-
дин), оказывающие непосредственное прямое действие на репликацию вируса. Применение препаратов адамантанового ряда эффективно только в отношении вируса гриппа А, так как их мишенью является М2-белок вируса гриппа А. Однако массовое назначение римантади-на в течение последних 20 лет показало чрезвычайно высокую резистентность вируса к этой группе лекарственных средств, при этом эффективность для сезонной профилактики сохраняется. Функцию вирусного фермента нейраминида-зы блокируют осельтамивир и зана-мивир, которые эффективны против гриппа А и в меньшей степени против гриппа В. К сожалению, и к этим противогриппозным препаратам быстро развивается резистентность циркулирующих штаммов вирусов гриппа, закрепляемая на генетическом уровне. Кроме того, препараты этих групп вызывают ряд побочных эффектов, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Лечение противогриппозными препаратами следует начинать не позднее 48 часов от начала заболевания [2, 10, 16].
В педиатрической практике разрешены препараты, ингибирующие репродукцию респираторно-синци-тиального вируса (паливизумаб), герпетической группы вирусов (аци-кловир, валацикловир, ганцикловир и др.), ретровирусов. Однако спектр
их противовирусной активности ограничен преимущественно одним семейством вирусов. Кроме того, они токсичны и дороги. Именно поэтому область их применения ограничивается теми вирусными инфекциями, при которых эти препараты являются абсолютно незаменимыми.
Интерфероны (ИФН) и их индукторы. В связи с многообразием циркулирующих вирусов и отсутствием для большинства из них специфических этиотропных препаратов большое распространение в практическом здравоохранении получили интерфероны (иФн) и их индукторы.
ИФН относятся к цитокинам и наряду с противовирусным оказывают иммуномодулирующий, противоопухолевой, радиопротективный и целый ряд других эффектов. По происхождению их можно разделить на две группы: природные (человеческий лейкоцитарный) и рекомби-нантные (гриппферон, назаферон и др.). Система ИФН является быстро реагирующей и важнейшей составляющей врожденного иммунитета, во многом определяющей течение и исход вирусных инфекций. ИФН представляют собой видоспецифи-ческие цитокины (биологические активные белки и/или гликопроте-иды), синтезируемые клетками в процессе иммунного ответа. Они представлены практически в каждой клетке организма и их действие направлено на распознавание и эли-
минацию чужеродной генетической информации. Именно ИФН являются одним из первых барьеров, препятствующих вирусной экспансии. Они ингибируют внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках и обеспечивают невосприимчивость к вирусам здоровых клеток. Точкой приложения для ИФН являются вирусные М-РНК, которые блокируются ими, и в результате подавляется синтез вирусных белков. Из побочных эффектов ИФН следует отметить гриппоподобный синдром, гемоцитопенические реакции, диспепсию, кожные высыпания, которые наблюдаются, как правило, при индивидуальной непереносимости, длительном применении или передозировке препаратов. При длительном использовании к ним развивается резистентность.
Индукторы интерферона - это разнородное по составу семейство высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, объединенных способностью вызывать в организме синтез собственного эндогенного интерферона (ци-клоферон, неовир, кагоцел, амиксин и др.). Механизм действия и спектр активности ИФН и их индукторов аналогичны, однако последние имеют целый ряд преимуществ перед экзогенными интерферонами: они слабоаллергенны; вызывают пролонгированную продукцию смеси а, в, у ИФН в физиологических дозах,
достаточных для достижения терапевтического и профилактического эффектов; не вызывают побочных эффектов. Однако в некоторые возрастные периоды (например, у новорожденных, детей грудного возраста, людей пожилого возраста), а также при нарушениях интерферо-ногенеза индукторы ИФН могут оказаться неэффективными [8]. Также при назначении таких средств характерен определенный латентный период в реализации фармакотера-певтического воздействия, то есть клинический эффект наступает не сразу, поэтому интерфероногены менее эффективны для лечения острых процессов.
Определяя тактику лечения ОРВИ, очень важно учитывать незрелость врожденного и адаптивного иммунитета ребенка, особенно в критические периоды развития его иммунной системы. Эта особенность иммунитета сопровождается возрастной несостоятельностью противовирусной защиты, усугубляющейся иммуносупрессией под воздействием вирусов. Именно поэтому в последние годы педиатры отдают предпочтение средствам, которые имеют не только хороший противовирусный эффект, но и обладают им-муномодулирующим действием.
Одним из таких препаратов является Гроприносин (инозин пранобекс, ОАО «Гедеон Рихтер»). Этот препарат тормозит репликацию широкого
спектра ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Его противовирусная активность обусловлена ингибированием присоединения адениловой кислоты к вирусной РНК и изменением сте-реохимической структуры рибосом, что приводит к нарушению синтеза вирусных белков. Иммунокорри-гирующее действие [роприносина заключается в модуляции врожденного и адаптивного иммунитета. Со стороны факторов врожденной резистентности отмечается повышение хемотаксической и фагоцитарной активности макрофагов, восстановление метаболической активности нейтрофилов, увеличение количества естественных киллеров, активация системы комплемента. Препарат также влияет на интеро-фероновый статус: восстанавливает продукцию ИФН-у и ИФН-а, улучшает их рецепцию. Инозин прано-бекс модулирует иммунный ответ по клеточному типу - увеличивает функциональную активность ТМ, ускоряет дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов в ци-тотоксические СД8-лимфоциты, модулирует соотношение между СД4 и СД8-лимфоцитами. Кроме того, при его применении отмечается стимуляция антителообразования с увеличением концентрации 1дА и переключение синтеза с ^ на 1дМ. К настоящему времени накоплен огромный опыт его применения как у детей, так и у взрослых для лечения
и профилактики различных вирусных инфекций [3, 9, 10, 12]. Данные, полученные в ходе изучения влияния [ро-приносина на репродукцию вирусов гриппа in vitro, свидетельствуют о выраженной противовирусной активности препарата в отношении вирусов гриппа типа А (в том числе и в отношении вируса гриппа A/H1N1/2009) и умеренной активности в отношении вирусов гриппа типа В, что позволяет рекомендовать его как эффективный противовирусный препарат для профилактики и лечения гриппа в ранние сроки [11].
Таким образом, ОРВИ остаются неконтролируемыми инфекциями в связи с широким спектром возбудителей, появлением новых штаммов (в том числе с выраженными имму-носупрессивными свойствами), высокой контагиозностью. Сочетание противовирусной активности [ропри-носина с активацией врожденного и адаптивного иммунитета является определяющим показанием для использования этого препарата в профилактике и комплексном лечении детей с ОРВИ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вакцины и вакцинация / под ред. В.В.Зверева, Р.М.Хаитова. - М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2014. - 636 с.
2. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / под ред. О.И.Киселева, Л.М.Цымбаловой, В.И.Покровского. - М., 2012. - 496 с.
3. Зайцева С.В., Зайцева О.В. // РМЖ. Педиатрия. - 2014. - №21. - С.1520-1525.
4. Козловский A.A., Пыркова И.В. // Мед. новости.
- 2011. - №4. - С.39-41.
5. Козулина И.С. // Детские инфекции. - 2009. -№8(3). - С.13-16.
6. Котлуков В.К., Блохин Б.М., Румянцев А.Г. и др. // Педиатрия. - 2006. - №3. - С.14-21.
7. Нисевич Л.Л., Волков К.С., Алексеева A.A.. и др. // Вопр. соврем. педиатрии. - 2015. - Т.14, №1. - С.64-68.
8. Новикова И.А. // Мед. новости. - 2015. - №5.
- С.23-26.
9. Осидак Л.В., Зарубаев В.В., Образцова Е.В. и др. // Детские инфекции. - 2008. - №4. - С.35-41.
10. Савенкова М.С. Клиническая и неотложная педиатрия. - 2015. - №1. - С.36-42.
11. Сергиенко Е.Н., Шмелева Н.П., ¡ерманенко И.Г. и др. // Мед. новости. - 2009. - №14. - С.1-4.
12. Симованьян Э.Н., Бадальянц Э.Е, Сизяки-на Л.П. др. // Педиатр. фармакология. - 2013. -Т.10, №1. - С.83-90.
13. Смирнов В.С. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций.
- СПб.: Айсинг 2012. - 56 с.
14. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 688 с.
15. Allander Т, TammiMT, Eriksson M. et al. // Proc.
Nat. Acad. Science USA. - 2005. - Vol.102, N36. -P.12891-12896.
16. Centers for Disease Control and Preventation Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Morb. Mortal. Wkly Rep. - 2011.
- Vol.60. - Р.1-24.
17. Edwards K.M., Zhu Y, Griffin M.R. et al. // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol.368, N7. - P.633-643.
18. Song J., Jin Y., Xie Z. et al. // Emerg. Infect. Dis.
- 2010. - Vol.16, N2. - P.324-327.
19. Tebruegge M, Curtis N. // Pediatr. Infect. Dis. J.
- 2012. - Vol.31, N6. - Р.626-627.
20. WHO. Global Alert and Response «Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) -Republic of Korea». 25 October 2015. - Available from http:// www.who.int/csr/don/active/ disease/ coronavirus-infections/en/index.html
21. Williams J.]/,, Harris P.A., Tollefson S.J. et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.350. - P.443-450.
22. Wong K.K., Jain S., Blanton L. et al. Influenza Associated Pediatric Deaths in the United States, 2004-2012. - Pediatrics. Published online October 28, 2013. doi: 10. 1542/peds. - 2013. - 1493.
Поступила 17.11.2015 г.
ДЛЯ ВИРУСОВ НЕВЫНОСИМI
О ГРОПРИНОСИН
ПАРТНЕР ПРОГНОЗА ПОГОДЫ
П РОТИВОВИРУСНОЕ И ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО ДЛЯ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ
