CC BY
109
оригинальные исследования
© зобнин ю.в., Дегтярева м.а., любимов б.м., малых а.ф., третьяков а.б., тетерина и.п., е.а. пазюков, белькова т.ю.,
НЕМЦЕВА A.A. - 2016 УДК: 615.015.6
острые отравления наркотиками и психодислептиками в Иркутске
Юрий Васильевич Зобнин1-2, Марина Анатольевна Дегтярева2, Борис Михайлович Любимов2, Алексей Федорович Малых2, Алексей Борисович Третьяков2, Ирина Павловна Тетерина2, Евгений Александрович Пазюков2, Татьяна Юрьевна Белькова3, Анастасия Анатольевна Немцева3 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра внутренних болезней с курсом профпатологии и военно-полевой терапии, зав. - к.м.н., доц. С.К. Седов; 2Медсанчасть «ИАПО», гл. врач - Е.Л. Выговский; 3Городская Ивано-Матренинская детская клиническая
больница, гл. врач - д.м.н., проф. В.А. Новожилов)
Резюме. Представлены результаты анализа динамики этиологической структуры и количества смертельных исходов при острых отравлениях наркотическими веществами и психодислептиками [галлюциногенами] (код Т40 -МКБ10) по данным Станции скорой медицинской помощи, взрослого и детского Токсикологических центров, Бюро судебно-медицинской экспертизы в городе Иркутске в 1999-2015 гг.
Ключевые слова: острые отравления, наркотические вещества, взрослые, дети, госпитализированная заболеваемость, смертельные исходы.
ACUTE pOISONING WITH DRUGS AND pSYCHODYSLEpTICS IN IRKUTSK
Yu.V. Zobnin1,2, M.A. Degtyareva2, B.M. Lyubimov2, A.F. Malykh2, A.B. Tretyakov2, I.P. Teterina2, E.A. Pazyukov2, T.Yu. Belkova3, A.A. Nemtseva3 (Irkutsk State Medical University; 2Medical Sanitary Department of "Irkutsk Aviation Production Association";
3City Ivano-Matreninsky Children's Clinical Hospital, Irkutsk, Russia)
Summary. There have been presented the results of the analysis of the dynamics of the etiological structure and the number of deaths in acute poisoning by drugs and psychodysleptics [hallucinogens] (code T40 - ICD-10) according to the ambulance station, an adult and children's Toxicological Centers, Bureau of Forensic Medicine in the city of Irkutsk in 19992015.
Key words: acute poisoning, drugs, adult, children, hospitalized morbidity, deaths.
Во Всемирном докладе о наркотиках за 2010 год Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (ЮНОДК) указывается, что более 15 млн человек во всем мире потребляют запрещенные опиаты (опий, морфин и героин). Подавляющее большинство из них потребляют героин, смертельно опасный вид опиатов. Ежегодно именно потребителей героина оказывается больше всего среди умерших от расстройств здоровья, вызванных потреблением наркотиков, и среди лиц, вынужденных обращаться за лечением от наркозависимости.
По некоторым оценкам, в 2008 году было произведено 865 т чистого кокаина. Это самый низкий показатель за пять лет; он значительно ниже, нежели в предыдущем году, когда было произведено более 1000 т.
К стимуляторам амфетаминового ряда (САР) относится группа синтетических веществ, состоящая из веществ амфетаминовой группы (преимущественно амфетамина, метамфетамина и меткатинона) и веществ группы экстази (МДМА и его аналоги). Уникальная особенность САР заключается в том, что их можно синтезировать из различных исходных веществ (химических веществ-прекурсоров) с помощью различных методов. Если обычно используемый прекурсор вдруг становится недоступным, ему легко находят замену, часто благодаря доступной информации в Интернете. На рынок также можно быстро вывести новые синтетические стимуляторы, еще не попавшие под действие международного контроля. Общемировое число потребителей САР, скорее всего, по-прежнему превышает число потребителей опиатов и кокаина вместе взятых.
По оценкам ЮНОДК, от 155 млн до 250 млн человек (от 3,5% до 5,7% населения в возрасте от 15 до 64 лет) во всем мире хотя бы раз употребили запрещенные нарко-
тические средства. Большинство потребителей запрещенных наркотиков в мире (129-190 млн человек) употребляли каннабис. На втором месте в списке наиболее часто употребляемых наркотиков стоят стимуляторы амфетаминового ряда, за ними следуют кокаин и опиаты. Однако если оценивать вред, вызванный потреблением наркотиков, то первое место займут опиаты [8].
Курительные травяные смеси под торговой маркой «Спайс», как известно, начали продаваться в Интернете и в различных специализированных магазинах, по крайней мере, с 2006 года по данным отчетов метаданных (Google Insights веб-поиска) предполагается, что эти продукты могли быть доступны уже в 2004 году. Хотя они рекламировались как «экзотические смеси ладана», обладающие богатым ароматом и не предназначенные для потребления человеком. При этом продукты «Спайс», по сообщениям некоторых пользователей, имели эффекты, подобные таковым марихуаны [10].
С момента публикации своего годового доклада за 2010 год Комитет предупреждал международное сообщество о растущей проблеме незаконного оборота новых психоактивных веществ и злоупотребления ими. Новые психоактивные вещества - это вещества, являющиеся предметом злоупотребления в их чистом виде либо в виде препарата, которые не подпадают под контроль согласно Конвенции 1961 года с поправками, внесенными в нее в соответствии с Протоколом 1972 года, или Конвенции 1971 года, однако могут представлять угрозу для здоровья населения. Они могут иметь природное происхождение или быть синтетическими веществами, нередко создаваемыми химическим путем в целях преодоления существующих мер международного и внутреннего контроля над наркотиками.
К новым психоактивным веществам в целом отно-
сятся несколько групп веществ, таких как синтетические каннабиноиды, синтетические катиноны, фенэти-ламины, пиперазины, триптамины и вещества растительного происхождения.
По состоянию на 1 октября 2014 года включает данные о 388 конкретных веществах, что на 11% больше, чем в 2013 году, когда было сообщено о 348 веществах. Большинство зарегистрированных веществ относятся к синтетическим каннабиноидам, катинонам и фенэтила-минам, на совокупную долю которых приходится свыше двух третей всех зарегистрированных веществ [3].
Начальник, вновь созданного Указом Президента Российской Федерации от 5 апреля 2016 года, Главного управления по контролю за оборотом наркотиков генерал-майор полиции А.И. Храпов 27 сентября 2016 г. на пресс-конференции сообщил, что с момента создания нового структурного подразделения органами внутренних дел выявлено 48 тысяч наркопреступлений, из которых более 33 тысяч - тяжкие и особо тяжкие. Из незаконного оборота изъято около 3 тонн наркотических веществ, в числе которых более 100 килограммов героина и свыше 600 килограммов синтетических наркотиков. Проведены две межведомственные оперативно-профилактические операции «Мак» и «Азиатский заслон - 2016», в ходе которых было выявлено около полутора тысяч преступлений, изъято из незаконного оборота более тонны наркотических веществ [2].
По данным Управления ФСКН России по Иркутской области (реорганизованного в Управление по контролю за оборотом наркотиков Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Иркутской области, начальник - полковник полиции В.В. Коростелев), наркоситуация в Приангарье оценивается по итогам минувшего года как предкризисная. Оперативными службами и следственными подразделениями только в текущем году из незаконного оборота изъято более 400 кг наркотических средств, доля раскрытых наркопреступлений увеличилась до 67%; осуждено на 60 человек больше, чем в 2014 г., возросло количество приговорённых к реальному сроку лишения свободы (на 26 чел.). Более чем в полтора раза (с 37 до 60) увеличилось в этом году число зарегистрированных фактов сбыта, совершённых в криминальных организациях, на 27% больше выявлено участников группировок. За полугодие окончено расследование в отношении 35 наркобригад, в состав двух из которых входили иностранные граждане. В настоящее время в производстве следственной службы управления ФСКН находятся уголовные дела по многоуровневому преступному сообществу, шести крупным ОПГ и 22 группировкам. География деятельности организованных наркоформирований, которые удалось разобщить, распространяется практически на всю область: Иркутск, Ангарск, Братск, Саянск, Черемхово, Чунский район.
Несмотря на определенные успехи, уровень наркопотребления в регионе остаётся высоким. В 2014 г. приходилось 586 наркозависимых на каждые 100 тысяч населения, в 2013 г. - 596. Серьёзную обеспокоенность у правоохранителей вызывает рост числа отравлений наркотиками. Этот показатель увеличился на 57,6% (с 48 человек до 76 на 100 тысяч населения). По мнению наркополиции, это связано с изменением этиологической структуры острых отравлений наркотиками. Первое место по-прежнему занимают потребители опийных веществ (92,5%). При том и число страдающих полинаркоманией выросло вдвое, вероятнее всего вследствие внедрения на наркорынок региона новых видов зелья, в том числе синтетического происхождения.
Борьба с распространением синтетических препаратов вышла в разряд приоритетных направлений деятельности наркополиции региона. В 2015 году правоохранительными органами изъято на территории области более двух килограммов синтетических наркотиков. Казалось бы, не так много, если сравнивать с опийной группой: порошка из «слёз мака» за то же время обна-
ружено 18 кг, в том числе восемь - героина, «короля» наркотиков. Однако не надо забывать о том, что всего пару лет назад синтетические наркотики в регионе изымались вообще граммами. Так, в 2012 году Управлением ФСКН по Иркутской области изъято 465 г, а в 2013 году - 956 г. В 2014 году наркополицейскими конфискована партия весом 13 кг. В 2015 году на счету оперативников имелось несколько значительных изъятий «Спайсов» -от 100 до 500 г.
Представляется, что ситуация с распространением синтетических средств в Приангарье всё же не такая тяжёлая, как в западных регионах России, где фиксировались массовые отравления курительными смесями. Хотя анализ оперативной обстановки свидетельствует о нашествии синтетических наркотиков в Иркутскую область. Если два года назад сбыт «Спайсов» регистрировался только в наиболее крупных и экономически развитых городах - Иркутске, Ангарске и Братске, то на сегодняшний день имеется оперативная информация по Тулуну, Усть-Илимску, Тайшету, Шелехову. Огромную опасность представляет распространение синтетики посредством сети Интернет. Выявлено уже 22 сайта, содержащих сведения о виртуальных магазинах, осуществляющих сбыт психоактивных веществ. К уголовной ответственности за сбыт наркотиков через интернет-ресурсы привлечено в 2014 году восемь человек.
По данным мониторинга, расширяется не только география, но и спектр распространяемых наркотиков. Выявляются новые виды психоактивных веществ, не включённые в перечень. Сейчас нарабатывается практика признания их аналогами и производными запрещённых к обороту наркотиков. Так, например в 2013 году, по данным экспертно-криминалистического отдела управления, было признано аналогами 12, а производными опасного наркотического зелья - 25 веществ, в 2014 году эти показатели составили соответственно 10 и 34. Федеральным законодательством предусмотрена возможность формирования специального реестра новых потенциально опасных психоактивных веществ. Из экспертного отдела управления ФСКН в так называемые библиотеки токсико-химической лаборатории Иркутского психоневрологического диспансера дважды направлялись спектры, хроматограммы и образцы изымаемых новинок [9].
Подведены итоги мониторинга наркоситуации в Иркутской области за 2015 год. По оценке специалистов, ситуация в регионе в минувшем году оценивается как напряженная. Уровень наркопотребительства в области оставался значительным. Тем не менее, в истекшем году было отмечено сокращение количества больных наркоманией - в 2014 году с диагнозом наркомания на учете состояло 10107 больных, в 2015 году - 9295. Из общего количества больных 31 человек - в возрасте до 17 лет и 9264 человека в возрасте от 18 лет и старше. По данным Министерства здравоохранения Иркутской области, зарегистрировано 968 случаев вызова скорой медицинской помощи на отравления наркотиками и психотропными веществами, что на 32% ниже, чем в
2014 году. Показатель смертности составил 81 человек (в 2014 году - 210). Согласно данным мониторинга, в
2015 году наркоситуация в Приангарье оценивалась, как напряженная.
На наркорынке Иркутской области доминирующее положение по-прежнему занимали наркотики опийной и каннабисной групп. Вместе с тем, в последнее время активизировался процесс изменения структуры наркорынка, выразившийся в увеличении объемов предложения синтетических наркотических средств, а также различных новых потенциально опасных психоактивных веществ, являющихся их аналогами. Еще одна тенденция 2015 года - рост отравлений наркотиками среди детей и подростков [5].
По данным ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр» ФМБА России (НПТЦ ФМБА), отравления наркотиками и психодислептиками в 2008 году
составляли в этиологической структуре госпитализированных больных 6,24%, занимая третье место среди причин смерти от острых отравлений (удельный вес по РФ 8,5%, в СФО - 12,6%) [6]. Давая общую характеристику состояния проблемы отравления современными кан-набимиметиками, Ю.Н. Остапенко в докладе «Острые отравления синтетическими психоактивными веществами. Структура, распространенность, клиническая картина, диагностика (по данным токсикологических центров Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Омска, Красноярска, Хабаровска, некоторых европейских стран)» показал, что доля наркотических веществ и психодислептиков (Т40) в этиологической структуре острых отравлений (по данным отчетов Ф 64 за 20082011, 2014-2015 годы) составила 11,5%, а их удельный вес в структуре ведущих причин смертельных исходов при отравлениях в РФ в 2006-2012-2014 годы увеличился с 8,8% до 16,4 % (5,7; 5,2; 5,7 на 100000 населения). Количество обращений за консультативной помощью в НПТЦ ФМБА России, связанных с отравлением современными каннабимиметиками, увеличилось с 7,3% в 2013 году до 9% в 2014 году в связи с диагностическими трудностями, возникавшими наиболее часто у выездного персонала бригад скорой медицинской помощи [7].
По сообщениям специалистов из разных регионов страны, ситуация с острыми отравлениями наркотиками и психодислептиками складывается однотипно. Нами уже сообщалось о появлении в 2013 г. в Иркутске острых отравлений курительными смесями типа «Спайс» [4]. На территории ХМ Автономного Округа - Югры за 20112015 годы зарегистрировано 1147 случаев острых отравлений наркотическими веществами и психодислептика-ми, что составило 12,3% от всех отравлений за 5 лет. В этой группе летальность составила 15,0% [1].
Только в сентябре-октябре 2014 году в Ханты-Мансийском АО - Югре отравления психоактивными веществами были зарегистрированы у 178 человек, преимущественно в возрасте 18-32 года (70%). У пострадавших способами употребления незаконных веществ были курение растительных смесей (86%), употребление чистого продукта (14%) - курение и проглатывание. При токсико-химическом исследовании обнаружены MDMB(N)Bz-F (метилового эфира 2-[1-(цикл-огексилметил)-1Н-индазол-3-илкарбоксамидо]-3,3-диметилбутановой кислоты), а позже - метаболиты каннабимиметика ТМСР-2201 [1].
На территории Республики Башкортостан потребление таких синтетических наркотических средств, как альфа-пирролидиновалерофенон (альфа-PVP) и AB-CHMiNACA преобладает над другими видами синтетических «дизайнерских» наркотиков [1].
По данным Республиканского наркологического диспансера (Ижевск) за 2007-2015 годы через отделение анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии прошло 3498 пациентов. Из них лиц с наркотической зависимостью 1494 (42,71%). Средний возраст 29,6±4,89 лет. С 2007 года происходило снижение доли опиоидных (героиновых) наркоманов. С 2010 года стали появляться больные с «дизайнерскими наркотиками». Отмечено «омоложение» потребителей «Спайсов», среди которых доля несовершеннолетних составила 37% [1].
По данным исследований иркутских психоневрологов, у больных с психотическими нарушениями при употреблении каннабиноидов (F12.5 по МКБ-10). Выявлены острые психотические расстройства длительностью до 1 месяца - 90,0%, а также до 2,5 месяцев и больше (10,0%). Клиника синдрома помрачения сознания (47,5%) характеризовалась аффектом страха, тревоги, психомоторным возбуждением с немотивированной агрессией, выкрикиванием отдельных фраз и слов, стереотипными движениями, устрашающими зрительными галлюцинациями. Острое полиморфное психотическое расстройство (27,5%) было представлено тревожно-депрессивным аффектом или смешанной депрессией. Продуктивная симптоматика складывалась
из бреда символического значения; псевдогаллюциноза, интравертированного идеаторного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо. В клинике острого мономорф-ного психотического расстройства (15%) выявлялась смешанная депрессия; продуктивные синдромы исчерпывались истинным вербальным галлюцинозом. Острые приступы с длительностью от 2,5 месяцев и более (10%) были представлены смешанной депрессией либо маниакальным аффектом, вербальным галлюцинозом, наглядно-образным бредом воображения символического значения. На выходе из психоза определялась постпсихотическая депрессия [1].
По данным Санкт-Петербургского Бюро судебно-медицинской экспертизы за 2013-2015 годы снизилось количество случаев определения морфина. Самым распространенным наркотическим средством остается ме-тадон: 686 случаев определения в 2013 году, 680 - в 2014 году, 650 - в 2015 году. В 2015 году в 288 (44%) случаях метадон был обнаружен, как единственное соединение или в сочетании с лекарственными веществами, не обладающими психотропным действием и не относящимися к сильнодействующим. Во всех остальных случаях метадон был определен в сочетании с различными производными амфетамина (амфетамин, метамфетамин) - 58 определений; с морфином - 47; с кокаином - 9; с a-PVP-1, а также совместно с феназепамом, фенобарбиталом, трамадолом, тропикамидом, димедролом и карбамазепином. Выросло потребление производных амфетамина: за 2013-2015 годы с 86 случаев до 111, ме-тамфетмина с 41 до 48. В 2015 году значительно расширилась номенклатура производных амфетамина. В 4 исследованиях определен a-PVP. Более чем в 50% случаев совместно обнаруживались два-три наркотических средства и психотропных вещества [1].
Цель исследования. Описать этиологическую структуру и исходы острых отравлений наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами) по данным Иркутской станции скорой медицинской помощи, Иркутского токсикологического центра (отделения острых отравлений Медсанчасти «ИАПО»), Иркутского детского токсикологического центра (отделения острых отравлений Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы), химическую структуру некоторых новых (синтетических) средств по результатам исследований экспертно-криминалистического отдела Управления Федеральной Службы Контроля Наркотиков России по Иркутской области, структуру смертельных исходов в результате острых отравлений наркотиками и психодислептиками в Иркутске по данным Иркутского областного бюро судебной медицины за семнадцать лет.
Материалы и методы
Ретроспективное описательное исследование числа вызовов бригады скорой медицинской помощи по поводу отравлений наркотиками и психодислептиками (Т40), количества госпитализаций больных - взрослых и детей, а также смертельных исходов (по данным судебно-медицинских исследований трупов) в связи с острым отравлением наркотиками и психодислептика-ми [галлюциногенами] (код по МКБ - 10 T40) с использованием статистических документов Иркутской станции скорой медицинской помощи (главный врач - А.В. Маньков), Медсанчасти «ИАПО» (главный врач - Е.Л. Выговский), Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы (главный врач - В.А. Новожилов) и Иркутского областного бюро судебной медицины за 1999-2015 гг. (начальник - Д.В. Перфильев).
Идентификацию образцов наркотических веществ проводили при химическом исследовании методом хроматомасс-спектрометрии с целью установления качественного компонентного состава исследуемых объектов на газовом хроматографе фирмы «Agilent» (США) модель 6890N с масс-селективным детектором «Agilent»
модель 5973 с ионизационным электронным ударом (70 эВ), при следующих условиях: колонка кварцевая капиллярная НР-5М8 (30 м х 0,25 мм, толщина пленки фазы - 0,25 мкм); температура инжектора - 280оС, интерфейса - 290оС; начальная и конечная температура термостата колонки - 100оС и 280оС, соответственно; температура термостата колонки изменялась со скоростью 10оС/мин.; газ-носитель гелий; объем вводимой пробы 1 мкл. Регистрацию масс-спектров компонентов хроматограмм проводили в режиме полного ионного тока. Идентификацию выявленных компонентов проводили по параметрам удерживания и масс-спектрам путем их сопоставления с использованием программного обеспечения прибора (библиотека масс-спектров «ЕкЬаг^ 26.610».
Результаты и обсуждение
По данным статистических отчетов Иркутской станции скорой медицинской помощи, в 2006-2015 годы общее число обслуженных вызовов по поводу острых отравлений составило 28637. Из них 3892 (13,6%) вызовов обслужены в связи с отравлением наркотиками и пси-ходислептиками [галлюциногенами] (Т40), в том числе у 3,3% детей, и у 9,1% женщин. По поводу отравлений данной группой токсических веществ наибольшее абсолютное количество вызовов (1358) было зарегистрировано в 2006 году, а наименьшее (88) - в 2009 году. Относительная доля вызовов по поводу отравлений наркотическими веществами и психодислептиками в этиологической структуре обращений за скорой медицинской помощью в связи с отравлениями токсическими веществами других групп составляла от 4,9% (в 2009 году) до 20,4 (в 2014 году). Погибли на догоспитальном этапе 72 (1,8%) больных. Наибольшее количество (65) пострадавших умерло в 2006 году. Динамика количества вызовов по поводу острых отравлений наркотическими веществами и психо-дислептиками (Т40) числа летальных исходов в связи с отравлением данной группой токсических веществ, а также общего числа отравлений токсическими веществами других групп (Т36-Т65) представлена на рисунке 1.
По данным отделения острых отравлений Медсанчасти «ИАПО», за период 1999-2015 годы из 22853 пролеченных больных было госпитализировано с отравлением наркотическими и психодислептическими веществами (Т40) 1747 (7,6%) больных, из них: мужчин - 1516 (86,8%), женщин
- 231 (13,2%), в возрасте от 17 до 63 лет, средний возраст 24,8±2,4 лет.
В исследуемой группе наибольшую долю (79,7%) составляли больные с отравлением опиатами и опиоидами. В том числе, с отравлением опием (Т40.0) госпитализировано 179 больных (10,2% в группе отравлений опиатами и опиоидами), из них мужчин 156 (87,2%), средний возраст 25,9±2,1 лет. Летальность 2,3%. Больные с отравлением суррогатами опия поступали только в 19992004 годах, их наибольшее количество (117 чел.) было в 1999 году, наименьшее (1 чел.) - в 2004 году.
За изучаемый период госпитализировано 904 (51,7%) больных, в том числе 782 (86,5%) мужчин, средний возраст 25,7±2,4 лет с отравлением героином (Т40.1). Наибольшее количество больных этой группы было зарегистрировано в 2003 и 2004 годы (151 и 159, соответственно), уменьшившись до 25 и 19 больных в 2012 и 2013 годы и несколько увеличившись (до 44) в 2014 году. Летальность 3,8%. Значительное число - 310 (17,7%) составили больные с отравлением другими опи-оидами (Т40.2) и другими и неуточненными наркотиками (Т40.6). Мужчин - 261 (84,2%), возраст 29,8±2,5 лет. Летальность 6,6%.
Метадон (нелегальный) назвали причиной отравления - 7 (0,4%) больных.
Отравление кокаином (Т40.5) явилось причиной го-
9000
6000
2000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Рис. 1. Динамика количества вызовов СМП по поводу острых отравлений в результате токсического эффекта веществ, кодируемых в рубриках МКБ-10 Т36-Т52, в результате отравлений наркотическими
веществами и психодислептиками (Т40) и числа лиц, погибших на догоспитальном этапе от отравления наркотиками (Т40) в 2006-2015 гг. по данным Иркутской станции скорой медицинской помощи.
Рис. 2. Соотношение количества взрослых больных с отравлением наркотическими веществами и психодислептиками (Т40) и общего количества больных с отравлением (Т36-Т-65), госпитализированных в отделение острых отравлений МСЧ «ИАПО» в 1999-2015 гг.
спитализации у 3 (0,2%) - мужчины и у 2 женщин в возрасте от 25 и 39 лет.
Отравление каннабисом и его производными (Т40.7), в том числе с развитием комы, явилось причиной госпитализации у 115 (6,6%) больных, из них мужчин - 97 (84,3%), средний возраст 22,8±2,2 лет. Наименьшее количество этих больных было зарегистрировано в 2002 году (2), максимальное - в 2013 году (16) и в 2014 году (19 больных).
Лизергид [LSD] (Т40.8), как причину отравления, назвали трое (0,2%) мужчин в возрасте от 26 до 38 лет.
Отравление другими и неуточненны-ми психодислептиками (T40.9) выявлено у 233 (13,3%) больных, из них мужчин - 211 (90,6%). При этом только в 2014-2015 годы госпитализировано 216 больных (увеличение в 12,7 раза, по сравнению со всем предыдущим периодом наблюдений).
Динамика числа взрослых больных с острыми отравлениями наркотическими веществами относительно общего количества больных, госпитализированных в отделение острых отравлений Медсанчасти «ИАПО» в 1999-2015 годы представлена на рисунке 2.
-Умершие (Т40)
-Т40
-Т36-65
Изучение клинической картины и анализ эффективности лечения острых отравлений, в том числе потребности в интенсивной терапии и реанимационном пособии при отравлении курительными смесями типа «Спайс» (синтетическими каннабиноидами) показало, что за анализируемый период госпитализировано 233 больных в возрасте от 17 до 38 лет (средний возраст 28,4±0,57 лет), из них: мужчин 99,2%, у которых наблюдалось быстрое развитие угнетения сознания после нескольких затяжек растительной курительной смеси (91,1%) или химической субстанции. Угнетению сознания предшествовало психомоторное возбуждение (70,8%), рвота (24,5%). При поступлении состояние больных оценивалось как средней степени тяжести (72,1%) и тяжелое (27,9%). Состояние сознания расценивалось как: глубокий сопор, с элементами возбуждения - 2,0%; глубокий сопор - 1,6 %; поверхностная кома
- 64,4%; глубокая кома - 32,2%. При объективном исследовании выявляли: судороги - 29,6%, в том числе повторные (5,2%) и отсроченные (4,3%); бледность кожи -69,5%; гиперемию кожи - 16,4%; мидриаз - 54,9%; миоз
- 12,4%; гиперемию конъюнктив - 80,7%.
Со стороны сердечно-сосудистой системы обнаруживали: артериальную гипертонию - 18,5%; артериальную гипотонию - 58,8%; тахикардию - 50,6%; брадикар-дию - 33%; аритмию - 14,6%; экстрасистолию - 12,9%.
Зарегистрирован случай острого инфаркта миокарда у молодого человека 23 лет, предъявлявшего при поступлении жалобы на боли ангинозного характера. Выявлены изменения на ЭКГ, характерные для острого инфаркта миокарда. Госпитализирован в отделение кардиологической реанимации и интенсивной терапии. Дважды (в первые сутки и на следующие сутки) выявлен положительный результат тропонинового теста (>2000 п§/Ъ). На четвертые сутки троптест равен 50-100 п§/Ъ. После осмотра токсиколога заподозрено употребление психотропных средств. В моче обнаружен Б, Ъ-2,5-диметокси-4-этил-амфетамин (ДОЭТ).
Кроме того, при объективном исследовании выявляли: нарушения дыхания центрального генеза, не реагирующие на введение налоксона, - 9,9% случаев; рабдо-миолиз, расцененный как спонтанный, - 8,2%.
В посткоматозном периоде наблюдали: агрессивность - 43,3%; настороженность - 36,5%; галлюциноз
- 27,5%; дезориентацию - 25,8%; атаксию - 87,1%; ака-тизию - 14,2%.
Диагностика острых отравлений психо-дислептиками основывалась: на анамнезе (собственное признание или рассказ очевидцев); выявлении характерных симптомов. В меньшей степени, на результатах токсикохи-мического анализа.
Большинство больных подтвердили употребление психодислептиков: курительной смеси - 91,8%; в том числе повторное - 9,9%; употребление непосредственно химического вещества, без примеси растительного компонента - 2,1%.
При рутинном токсико-химическом исследовании выявлено: тест на наличие каннаби-ноидов в моче положительным - в 16,9%; тест на наличие опиатов в моче положительным
- в 6,9%; при позитивном тесте на опиаты в моче отчетливого эффекта на введение на-локсона не наблюдалось; нередко в моче выявлялась одновременно позитивная реакция на опиаты и каннабиноиды.
В результате экспертизы «Спайс» обнаружено: в образцах растительной смеси и белого кристаллического вещества, лось наркотическое вещество производное N-(1-карбамоил -2-метилпропил)-1-пентил-1Н-индазол-3-карбоксамида (^(1-карбамоил-2-метилпропил)-1-(циклогексилметил)-1Н - индазол-3-карбоксамид)
- АВ-РШАСА-СНМ (в 75%); в образцах растительной
смеси, содержалось наркотическое вещество метил-2-(1-(циклогексилметил)-1Н-индазол-3 карбоксамид) -3,3 диметилбутаноат - МБМВ (^-СНМ (25%).
Лечение острых отравлений психодислептиками было преимущественно синдромальным, направленным на обеспечение адекватности дыхания и кровообращения, купирование интоксикационного психоза, лечение осложнений. Улучшение, как правило, наступало быстро (в течение двух-трех часов).
Исход отравления относительно благоприятный. Потребность в пребывании в ПИТиР - 36,5 %. Общая продолжительность госпитализации - 2,1±0,7 сут. Смертельных исходов, обусловленных непосредственно отравлением, не выявлено.
По данным детского токсикологического центра, в 1994-2015 годы в токсикологическое отделение госпитализирован 241 ребенок в возрасте до 17 лет (включительно) по поводу острого отравления наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами) - код МКБ10
- Т40, что составило 2,6% от общего числа детей, госпитализированных в связи с острым отравлением (9180). Наибольшее абсолютное и относительное количество детей, госпитализированных с данной патологией, отмечалось в 1999 году - 25 (5,6%), а также в 2003 году
- 26 (4,8%), в 2015 году - 50 (9,1%), соответственно. Наименьшее абсолютное и относительное количество детей, госпитализированных по поводу отравлений этой группой токсических веществ, зарегистрировано в 2010 году - 4 (0,7%), а также в 2012 году - 3 (0,6%). В 2007 году не госпитализировано ни одного ребенка в связи с острым отравлением наркотическими веществами. Если в 1999-2012 годы непосредственной причиной отравления были опиаты (Т40.0-Т40.1), а затем каннаби-ноиды (Т40.7), в том числе в сочетании с алкоголем и лекарственными веществами (минимальный возраст
- 7 лет), то в 2013-2015 годы основными веществами, вызвавшими отравление, стали другие и неуточненные психодислептики (Т40.9), обусловившие в соответствующие годы госпитализацию 14 (2,7%) случаев, 19 (3,1%) и 31 (5,7%), а также каннабиноиды (в 2013 году - 3, в 2014 году - 4 и в 2015 году - 10 случаев).
Динамика числа детей, госпитализированных в детский токсикологический центр в 2013-2015 годы в связи с отравлением наркотическими веществами и психо-дислептиками (опиатами, каннабиноидами и психодис-лептиками), показана на рисунке 3.
Рис. 3. Соотношение числа детей, госпитализированных в отделение острых отравлений Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы, в связи с отравлением наркотическими веществами и психодислептиками в 2013-2014 годы.
содержа-
По данным Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, в городе Иркутске за 20002015 годы от отравления наркотиками и психодислеп-тиками (галлюциногенами) погибли 2127 человек, что составило 32,7% в этиологической структуре смертей от всех острых отравлений. Наибольшая относительная
доля погибших от отравлений наркотическими веществами среди смертельных исходов от отравлений другой этиологии зарегистрирована в 2003 году - 50,6% и в 2004 - 53,9%. Наименьшая относительная доля смертей от отравлений наркотиками среди летальных исходов острых отравлений отмечалась в 2010 году - 8,9% и в 2011 - 5,5%. Основной причиной смертельных исходов отравлений наркотическими веществами явились опиаты (32,4%). В 2013-2015 годах зарегистрировано 11 случаев смертей от отравлений «прочими наркотическими веществами», а также 5 случаев смертей от наркотических веществ группы каннабиноидов. Не зарегистрировано смертельных исходов от отравления кокаином. Вне лечебных учреждений в Иркутске умерло до 97,1% пострадавших от отравления наркотическими веществами и психодислептиками.
Динамика числа смертельных исходов от отравления наркотиками и психодислептиками, относительно общего количества смертельных исходов от острых отравлений, в 2000-2015 годы по данным Иркутского областного судебно-медицинского бюро представлена на рисунке 4.
Таким образом, эпидемиологические исследования, проведенные по материалам службы скорой медицинской помощи, взрослой и детской специализированных токсикологических служб, а также судебно-медицинской службы, свидетельствуют о происходящем в последние 3-5 лет изменении этиологической структуры и числа острых отравлений наркотическими веществами и пси-ходислептиками, а также смертельных исходов от них. Отмечается заметное уменьшение количества острых отравлений и смертельных исходов от веществ группы опиатов и опиоидов на фоне относительного увеличения числа острых отравлений, в том числе у детей, от веществ групп каннабиса (производных) и других и не-уточненных психодислептиков [галлюциногенов] (в эту группу вошли и синтетические каннабиноиды «Спайс»), а также появление смертельных исходов от отравлений этими наркотическими веществами.
Эти данные подтверждают сведения о том, что отравление наркотическими веществами и психодислеп-
тиками является нередкой и тяжелой патологией, представляющей серьезную проблему ургентной медицины, вследствие частой экстремальности ситуаций, связанной с условиями возникновения и критическим состоянием больного, с трудностями получения достоверной информации об анамнезе заболевания, сложностями лабораторной диагностики.
Острые отравления опиатами являются наиболее тяжелыми по клиническому течению (различные степени угнетения сознания с преобладанием центрального нарушения дыхания, в сочетании с резким дозонеза-висимым миозом) и угрозе возникновения серьезных осложнений (аноксическая энцефалопатия и др.), обуславливающих высокую летальность.
В последнее время отмечается увеличение числа больных с отравлением каннабиноидами и неуточнен-ными психодислептиками, в результате употребления курительных смесей типа «Спайс». Клиническая картина этих острых отравлений представляется изменчивой и не всегда предсказуемой, зависящей от вида употребляемых синтетических средств и их комбинаций.
Диагностика отравлений новыми синтетическими наркотиками основывается на клинической картине и не всегда достоверной информации об анамнезе заболевания. Быстро развивающееся угнетение сознания, вплоть до глубокой комы, предшествующее психомоторное возбуждение и интенсивная рвота создают угрозу развития осложнений и затрудняют дифференциальную диагностику, в том числе черепно-мозговой травмы. Нередко возникающий судорожный синдром может осложняться развитием рабдомиолиза, в том числе спонтанного.
Токсико-химическая диагностика острых отравлений новыми синтетическими наркотическими веществами требует сложного технического оснащения и подготовленных специалистов в области химических исследований и является недоступной для большинства лечебных учреждений.
Отсутствие средств специфической терапии отравлений новыми наркотическими веществами, в том числе синтетическими каннабиноидами, и большая потребность в седативных препаратах усложняют лечение и удлиняют его сроки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 16.10.2016 г.
Рис. 4. Динамика числа смертельных исходов от отравлений наркотическими веществами и психодислептиками (Т40), по отношению к общему числу смертельных исходов от отравлений (Т36-Т65) по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы в городе Иркутске в 2000-2015 годы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Всероссийская научно-практическая конференция «Проблемы наркологической токсикологии: от токсикологической реанимации до наркологической реабилитации», Санкт-Петербург, 31 мая - 1 июня 2016 [Электронное издание]: тезисы / Под ред. А.Н. Лодягина, А.Г. Софронова. -СПб.: Альта Астра, 2016. - 115 с.
2. В пресс-центре МВД России прошла пресс-конференция Андрея Храпова Ы^://мвд.рф/тус1МгиС:иге1/ 01ауше_иргау1еп1)а/§;ипк/Моуо8Шй:ет/8604350/.
3. Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками за 2014 год. - Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций, 2015 год. - 144 с.
4. Зобнин Ю.В., Стадлер Е.М. Острые отравления синтетическими каннабиноидами («Спайсами») // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - №8. - С.130-135.
5. Итоги мониторинга наркоситуации подведены на заседании антинаркотической комиссии http://irkob1.ru/sites/ank/ пе^те/202156/.
6. Лужников Е.А., Белова М.В. Острые отравления наркотическими средствами // Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С.550-589.
7. Остапенко Ю.Н. Острые отравления синтетическими психоактивными веществами. Структура, распростра-
ненность, клиническая картина, диагностика (по данным токсикологических центров Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Омска, Красноярска, Хабаровска, некоторых европейских стран) // Острые отравления синтетическими наркотиками: Материалы областной научно-практической конференции (Екатеринбург, 11 ноября, 2016). - Екатеринбург, 2016. - С.5-7.
8. Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (ЮНОДК). Всемирный до-
клад о наркотиках за 2010 год. - Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций, 2010. - 314 с.
9. Фомина Л. Нашествие продолжается. На наркорынок региона поступают новые виды синтетики // ВосточноСибирская правда. Губерния. - 25 августа 2015.
10. Understanding the "Spice" phenomenon. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction EMCDDA 2009 - Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2009. - 37 p.
REFERENCES
1. All-Russian scientific and practical conference «Problems of narcological toxicology: from toxicological resuscitation before narcological rehabilitation», St. Petersburg, on May 31 - on June 1, 2016 [The electronic edition]: theses / Ed. A.N. Lodyagin and A.G. Sofronov. - St. Petersburg: Viola Astra, 2016. - 115 p. (in Russian)
2. In the press center of the Ministry of Internal Affairs of Russia there took place Andrey Khrapov's press conference https://MBfl.p^/mvd/ structure 1 / Glavnie_upravlenija/gunk/ Novosti/item/8604350/. (in Russian)
3. The report of the International committee on control over drugs for 2014. - New York: United Nations, 2015. - 144 p. (in Russian)
4. Zobnin Yu.V., StadlerE.M. Acute poisonings with synthetic kannabinoid ("Spices") // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). -2014. - №8. - P.130-135. (in Russian)
5. Results of monitoring the drug situation summed up at the meeting of anti-drug commission http://irkobl.ru/sites/ank/ news/202156/. (in Russian)
6. Luzhnikov E.A., Belova M.V. Acute poisoning drug //
Medicinskaya toksikologiya: Nacional'noe rukovodstvo / Ed. E.A. Luzhnikov. - Moscow: GEOTAR Media, 2012. - P.550-589. (in Russian)
7. Ostapenko Yu.N. Acute poisoning synthetic psychoactive substances. The structure, prevalence, clinical picture, diagnosis (according to poison control centers in Moscow, St. Petersburg, Yekaterinburg, Omsk, Krasnoyarsk, Khabarovsk, some European countries) // Acute poisoning synthetic drugs: Proceedings of the Regional scientific-practical conference (Ekaterinburg, November 11, 2016). - Ekaterinburg, 2016. - P.5-7. (in Russian)
8. The United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). The World Drug Report 2010. - New York: United Nations, 2010.
- 314 p. (in Russian)
9. Fomina L. Invasion continues. On the narcomarket of the region new types of synthetics // Vostochno-Sibirskaya pravda. Guberniya. - August 25, 2015. (in Russian)
10. Understanding the "Spice" phenomenon. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction EMCDDA 2009
- Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2009. - 37 p.
Информация об авторах:
Зобнин Юрий Васильевич - доцент кафедры внутренних болезней с курсом профессиональной патологии и военно-полевой терапии ИГМУ, врач-токсиколог отделения острых отравлений Медсанчасти «ИАПО», к.м.н.,
доцент, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, тел. 8 (3952) 328382, e-mail: [email protected]; Дегтярева Марина Анатольевна - заместитель главного врача по лечебной части Медсанчасти «ИАПО», 664002, г. Иркутск, ул. Жукова, 9, тел. 8 (3952) 328402, e-mail: [email protected]; Любимов Борис Михайлович - врач-токсиколог отделения острых отравлений Медсанчасти «ИАПО»; Малых Алексей Федорович - врач-токсиколог отделения острых отравлений Медсанчасти «ИАПО»; Третьяков Алексей Борисович - заведующий отделением острых отравлений Медсанчасти «ИАПО»; Тетерина Ирина Павловна - заведующая отделением анестезиологии-реанимации и интенсивной
терапии Медсанчасти «ИАПО», к.м.н.; Пазюков Евгений Александрович - врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии Медсанчасти «ИАПО»; Белькова Татьяна Юрьевна - врач-токсиколог отделения острых отравлений Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы, к.м.н.; Немцева Анастасия Анатольевна - заведующая отделением острых отравлений Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы, к.м.н., 664009, г. Иркутск, ул. Советская, 57, тел.: 8 (3952) 218975, e-mail: [email protected].
Information About the Authors:
Zobnin Yuri V. - MD, PhD (Medicine), Associate Professor, Department of Internal Medicine with a course of professional pathology and military-field therapy ISMU, a physician-toxicologist department of acute poisoning Medical Sanitary Part «IAIA», 664003, Russia, Irkutsk, 1, Krasnogo Vosstaniya St., ISMU, tel. 8 (3952) 328382, e-mail: [email protected]; Degtyareva Marina A. - deputy chief physician at the medical unit of the Medical Sanitary Part «IAPA», 664002, Russia, Irkutsk, 9, Zhukov st., tel.: 8 (3952) 328402, e-mail: [email protected]; Lyubimov, Boris M. - doctor-toxicologist department of acute poisoning of the Medical Sanitary Part «IAPA»; Malykh Alexei F. - doctor-toxicologist department of acute poisoning of the Medical Sanitary Part «IAPA»; Tretyakov Alexei Borisovich - head of the department of acute poisoning of the Medical Sanitary Part «IAPA»; Teterina Irina P. - Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care Medical Sanitary Part «IAPA», MD, PhD (Medicine); Pazyukov Evgeny A. - doctor-anesthesiologist of anesthesiology, intensive care of the Medical Sanitary Part «IAPA»; Belkova Tatiana Yu. - doctor-toxicologist department of acute poisoning of City Ivano-Matreninsky Children's Clinical Hospital, MD, PhD (Medicine); Nemtseva Anastasia A. - head of the department of acute poisoning of City Ivano-Matreninsky Children's Clinical Hospital, MD, PhD (Medicine), 664009, Russia, Irkutsk, 57, Sovetskaya st., tel .: 8 (3952) 218975, e-mail: [email protected].
