CC BY
645
© ЗОБНИН Ю.В., СТАДЛЕР Е.М. - 2015 УДК: 615.9
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ СИНТЕТИЧЕСКИМИ КАННАБИНОИДАМИ («СПАЙСАМИ»)
Юрий Васильевич Зобнин1, Елена Михайловна Стадлер2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра внутренних болезней с курсом профессиональной патологии и военно-полевой терапии, зав. - к.м.н., доц. С.К. Седов; 2Управление Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков России по Иркутской области, начальник - А.С. Зяблицкий)
Резюме. На основании опубликованных сведений и собственных данных по медицинским документам Иркутского токсикологического центра обсуждаются вопросы эпидемиологии, этиологии, токсикокинетики и токсикодинамики, клинической картины, методов диагностики и лечения острых отравлений синтетическими каннабиноидами («Спайсами»).
Ключевые слова: синтетические каннабиноиды, «Спайсы», острое отравление.
ACUTE POISONING WITH SYNTHETIC CANNABINOIDS («SPICE»)
Y.V. Zobnin1, E.M.Stadler2 ('Irkutsk State Medical University; 2Administration of the Federal Service for Drug Control of Russia
in the Irkutsk region, Irkutsk, Russia)
Summary. Based on published data and our own data on the medical records of Irkutsk Poison Center the epidemiology, etiology, toxicokinetics and toxicodynamics, clinical presentation, diagnosis and treatment of acute poisoning with synthetic cannabinoids («Spice») are discussed in the paper.
Key words: synthetic cannabinoids, «Spice», acute poisoning.
Судя по сообщениям средств массовой информации, отчетам лечебных организаций и государственных учреждений, употребление «Спайсов» в Российской Федерации приобрело характер эпидемии. Так, директор Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН) России, председатель Государственного антинаркотического комитета (ГАК) В.П. Иванов в выступлении на заседании ГАК 6 октября 2014 г. по теме: «Меры по ликвидации чрезвычайной ситуации, связанной с массовыми отравлениями новыми психоактивными веществами» сообщил о том, что с 19 сентября 2014 года медицинскими учреждениями ряда субъектов Российской Федерации начали массово фиксироваться случаи отравления граждан, в том числе несовершеннолетних так называемыми, курительными смесями. Наиболее пораженными оказались территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Кировской области, Республики Башкортостан. Коснулось это и некоторых других регионов. На данный момент зафиксировано свыше 700 фактов отравлений, из них более двух с половиной десятков - со смертельным исходом.
Курительные смеси содержали новое синтезированное вещество метил-2[1-(4-фторбензил)-1-Н-индазол-3-карбоксамид]-3,3,-диметилбутаноат - сокращённо МЭМБ (М)-Б2-Б - это вещество не находится в перечне подконтрольных и, таким образом, не запрещено к обороту на территории Российской Федерации - то есть получается разрешено к свободному обороту и, значит, оно законное, легальное. Сразу же после лабораторной идентификации химической формулы нашей экспертно-криминалистической службой, ФСКН инициировала обязательные согласительные процедуры, установленные Правительством в целях юридического закрепления МЭМБ (М)-Б2-Б в «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». За последние семь лет объём изъятий подобной синтетики в России увеличился в 130 раз - со 165 кг до 22 тонн. Это свидетельствует, с одной стороны, о массированной контрабанде «синтетики» из-за границы, а с другой стороны, - об отлаженном за рубежом высокоскоростном процессе генерации все новых химических формул [2].
По итогам деятельности Управления ФСКН России по Иркутской области в 2014 г. изъято 647 кг наркотических средств, в числе которых марихуана, гашиш, гашишное масло, маковая солома, героин, амфетамин, синтетические наркотики и сильнодействующие вещества [7].
По сообщениям средств массовой информации в 2014 г. в различных регионах России от употребления «Спайсов» умерло более 40 человек, в больницы с тяжелыми отравлениями обратились свыше 2 тыс. курильщиков смертельных смесей, чуть более 1 тыс. были госпитализированы.
В клинической токсикологии хорошо известны отравле-
ния продуктами, получаемыми из конопли (Cannabis sativa L.): марихуаной (высушенные верхушки растения), гашишем (смолкой растения) и гашишным маслом (экстракт гашиша или каннабиса, растворенный в масле). Марихуана содержит более 400 компонентов, более 70 из которых составляют группу каннабиноидов - терпенфенольных соединений, производных 2-замещённого 5-амилрезорцина. Основным компонентом марихуаны, отвечающим за психоактивные свойства дельта-9-тетрагидроканнабинол, структура которого была расшифрована в 1964 г. Растительные каннабиноиды, впервые выделенные в 1940 г., являются С-21-соединениями, имеющими родственную структуру. Суммарный эффект действия марихуаны определяется всеми активными каннаби-ноидами (дельта-8-тетрагидроканнабинол, каннабинол, кан-набидиол, каннабигерол, каннабихромен и др.). К способам употребления продуктов, получаемых из конопли, относят курение (сигареты с марихуаной или обычные табачные сигареты с добавкой гашиша или гашишного масла), вдыхание паров гашишного масла, нагреваемого в пламени на алюминиевой фольге, употребление внутрь - жевание, заваривание или добавление к пище. Все каннабиноиды липофильные (жирорастворимые) вещества, при попадании в организм накапливаются в липосодержащих тканях. В начале 90-х годов прошлого века были открыты два типа рецепторов каннабиноидов: СВ1 - расположенные, преимущественно, в центральной нервной системе, в меньшей мере в периферической нервной системе, и СВ2 - расположенные в некоторых частях иммунной системы. Рецепторы СВ1 обуславливают эйфоризирующий и противосудорожный, а СВ2 - супрессию выработки антител и цитокинов и другие терапевтические эффекты конопли. Действие каннабиноидов зависит от дозы и качества употребленного продукта, толерантности потребителя, совместного приема алкоголя, наркотиков или лекарственных препаратов. Речь идет о психостимулирующем, седативном или галлюциногенном эффектах (настороженность, пространственно-временная дезориентация, эйфория, дисфория, панические атаки, галлюцинации, особенно зрительные, параноидальный психоз и др.). Сердечнососудистое действие включает тахикардию, ортостатическую гипотензию, ангинозный приступ. Воздействие на дыхательную систему приводит к воспалительным реакциям, бронхиальной обструкции, канцерогенезу. Возможно возникновение рвоты, диареи, болей в животе. При ингаляционном поступлении (курении) действие начинается через 5-20 мин., продолжается в течение 3 часов. При проглатывании - начало действия через 30-120 мин., продолжительностью до 6 часов. При длительном употреблении каннабиноидов отмечается значимое снижение количества сперматозоидов, увеличение числа их аномальных форм у мужчин, нарушение менструального цикла, ассоциированного с изменением уровня половых гормонов у женщин [4,10,12,15].
Открытие эндоканнабиноидной системы у человека и животных и выделение в 1992 г. основного лиганда канна-биноидных рецепторов анандамина и родственных ему соединений - эйкозаноидов - ациклических соединений, производных арахидоновой кислоты, показало необходимость эндоканнабиноидов для нормального функционирования головного мозга, их роль в качестве сигнальных молекул, синтезируемых в мембранном бислое «по требованию» [3,9].
Исторически сложилось так, что синтез первых созданных в лабораториях каннабиноидов, основывался на структуре растительных каннабиноидов, а в настоящее время получение новых соединений базируется на структуре эндо-каннабиноидов [13,15].
Проблема появления на наркорынке травяных смесей, содержащих синтетические каннабиноиды (СК), и широкого распространения их употребления, характерная для сегодняшнего времени, всесторонне обсуждается во многих странах. Так, 19 сентября 2014, в Центре Конгрессов Фютюроскопа (Пуатье, Франция) прошли «Дни Французского Сообщества Аналитической Токсикологии - 2014» (SFTA 2014) на тему: «Cannabinoides de Synthuse / SPICES» [14].
В докладе проф. Robert Wennig «Исторические аспекты открытия синтетических каннабиноидов». Пионерами синтеза аналогов каннабиноидов назван Raphael Mechoulam (род. в 1930) - профессор органической и медицинской химии (Hebrew University of Jerusalem), изучавший фармакологию каннабиноидов, осуществивший выделение, определение структуры, полный синтез дельта-9-тетрагидроканнабинола и аналогов, а также выделение и идентификацию эндогенных каннабиноидов мозга анандамида и 2-арахноидоноилглице-рола (2-AG). В Германии это Friedhelm Korte (1923-2013), в 1964 г. профессор органической химии и биохимии (Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn). Во Франции - JeanBernard Chazan, проводивший исследования тетрагидрокан-набинолов и ксантенов в лаборатории химии природных субстанций под руководством проф. Guy Ourisson (1926-2006) в Université Louis Pasteur, Страсбург. Gilbert Kirsch и Pierre Seck, синтезировавшие аналоги тетрагидроканнабинола в лаборатории органической химии (Collège Scientifique Universitaire de Metz). John William Huffman (род. 1932) - заслуженный профессор органической химии в Clemson University (С. Каролина, CШA), синтезировал 450 новых каннабиноидов, с 1984 г. сосредоточился на создании препарата - эндокан-набиноида для лечения состояний, связанных с рассеянным склерозом, ВИЧ/СПИДом и химиотерапией. Разработал SPME-HS-GC-MS метод быстрой и точной идентификации синтетических каннабиноидов, потенциально содержащихся в растительных курительных смесях. Alexander Sacha Shulgin (1925-2014), директор по научной работе фирмы «BioRad», осуществил синтез мескалина, DOM, MDMA, a после 1976 г. - сотен психоделических психотропных веществ. Проф. Volker Auwärter (Institute of Forensic Medicine, Forensic Toxicology, University Medical Centre Freiburg, Германия), координатор Европейских проектов «Spice» и «Spice II plus» проводил исследования на самом себе со «Spice» в дозе 0,3 г, приобретенном у распространителей.
Синтетические каннабиноиды подразделяются на группы, в зависимости от химической формулы соединения, лежащего в основе вещества: нафтоилиндолы (JWH-007, JWH-015, JWH-018, JWH-019, JWH-073, JWH-081, JWH-098, JWH-116, JWH-122, JWH-149, JWH-182, JWH-193, JWH-198, JWH-200, JWH-210, JWH-398, JWH-424, AM-1220, AM-1221, AM-1235, AM-2201, AM-2232, MAM-2201(=4-Methyl-AM-2201 или 5-Fluoro-JWH-122) и др.); нафтилметилиндолы (JWH-175, JWH-184, JWH-185, JWH-192, JWH-194, JWH-195, JWH-196, JWH-197); нафтоилпирролы (JWH-030, JWH-147, JWH-307); фенилацетилиндолы (JWH-167, JWH-203, JWH-250, JWH-251, JWH-320, RCS-8); бензоилиндолы (AM-630, AM-679, AM-694, AM-1241, AM-2233, RCS-4); нафтилмети-лидены (JWH-176 и др.); циклогексилфенолы (CP-47,497 и его (C8) гомолог каннабициклогексанол, CP-55,490, HU-308); адамантоилиндолы (AB-001, AM-1248); циклопропаноилин-долы (UR-144, 5F-UR-144 (ou XLR-11), A-834,735, A-796,260, AB-005); другие каннабимиметики (HU-210, HU-211, WIN-55,212-2); классические каннабиноиды (Д'-THC, Д8-THC).
Номенклатура синтетических каннабиноидов является нередко производным от инициалов ученых, названий фармацевтических фирм или научных учреждений. Например: соединения HU - производное от Hebrew University (Иерусалим, Израиль), JWH - от John W. Huffman (Clemson
Univ.), AB и WIN - от «Abbott» или «Sterling-Winthrop», AM
- от Alexandros Makriyannis (Northeastern Univ.), RCS - от названия лаборатории в Китае. Названия других соединений являются аббревиатурами их полного химического наименования. Например: APICA - от N-(1-adamantyl)-1-pentyl-1H-indole-3-carboxamide, APINACA - N-(1-adamantyl)-1-pentyl-1H-indazole-3-carboxamide, а также, в коммерческих целях, от названий поп-групп: альтернативное название APINACA - AKB-48 - от названия японской группы «Spice girls japonaises», или APICA - 2NE1 - группы южно-корейских танцовщиц, XLR-11 - происходит от названия ракетного топлива, производимого в США.
Синтетические курительные смеси, поставляемые в продажу в виде травы импрегнированной химическим веществом, - «Spice» (в пер. с англ. приправа, специя), K2, Spice Silver, Spice Gold, Spice Diamond, AKB48 Powder, Yucatan Fire, Herbal Incense, Sence, Smoke, Chill-X , Black Mamba, Manga Xtreme, Fake Weed, Bombay Blue, Skunk, Bliss, Blaze, Moon Rocks, Encens, Pot-pourri, Pot, Goa-long, Love-mix, ExtraHot, Zoom, Gidra - всего более двадцати торговых марок - свободно продавались под видом «благовоний» под общим названием «Спайс» В 2009 г. было установлено, что действующим компонентом смесей являются не вещества растительного происхождения, а синтетические аналоги тетрагидро-каннабинола.
Синтетические каннабиноиды производятся, преимущественно, в Китае и в Индии. В 2009 г. было зарегистрировано 9, в 2007 г. - 15, в 2012 г. - 73, а в марте 2014 г. - 107 молекул. Распространение «Спайс» осуществляется во многих странах через различные сайты сети Интернет.
Синтетические каннабиноиды производятся, преимущественно, в Китае и в Индии. В 2009 г. было зарегистрировано 9, в 2007 г. - 15, в 2012 г. - 73, а в марте 2014 г. - 107 молекул. Распространение «Спайс» осуществляется во многих странах через различные сайты сети Интернет.
Чистый продукт наносится на растительный материал (Turnera diffusa, Melissa, Mentha, Salvia divinorum и др.), на психотропные средства (стимуляторы или седативные), токоферол. Например: смесь «Krypton»: СК + O-desmethyltramadol + Kratom tea; «Aroma»: JWH-018 + oleamide; Sachets. Обычно на 3 г растительной массы наносится несколько десятков миллиграмм СК. Могут распространяться в виде смолы (Afghan incense, Bang solid), в ассоциации с марихуаной для усиления эффекта, в самокрутках, электронных сигаретах, в чистом виде (для фарминдустрии), в виде порошка или жидкости. До товарной кондиции, как правило, доводятся дистрибьюторами (на месте).
Доктор Patrick Mura (Service de Toxicologie et Pharmacocinétique, CHU, Пуатье) привел примеры обнаружения СК в биологических средах у водителей, явившихся виновниками автомобильных аварий. Исследования выполнены в рамках выполняемой во Франции программы «Безопасность на дорогах, наркотики легальные или нелегальные, медикаменты» - «Sécurité routière, drogues licites ou illicites et médicaments».
В докладе проф. J.C.Alvarez (Service de Pharmacologie
- Toxicologie, Faculté de Médecine Paris Ile-de-France) «Фармакология синтетических каннабиноидов» даны основные токсикокинетические и токсикодинамические характеристики СК. Синтетические каннабиноиды являются небольшими (20-26 С), летучими, жирорастворимыми молекулами. Стимуляция рецепторов CB1 (для некоторых СК в 100 раз более высокая, чем у тетрагидроканнабинолов), в центральной нервной системе приводит к психотропным эффектам (седация, релаксация, нарушения сознания), более ранними и непродолжительными, чем при воздействии те-трагидроканнабинолов. По этой причине СК считаются веществами с большим наркогенным и токсическим эффектом. Стимуляция рецепторов CB2 в клетках иммунной системы вызывает иммуномодулирующие эффекты, с противовоспалительным действием. В основе этих эффектов лежит ингибирование Са+2-каналов, закрытие №+-каналов, экспрессия генов. СК ингибируют бронхосуживающий эффект ацетилхолина в легких человека. Наиболее изучен метаболизм JWH-018 и JWH-073. Метаболизм печеночный и вне-печеночный (кишечный, легочный и др.), для некоторых СК идентифицировано более 12 метаболитов. Некоторые из метаболитов являются имеющими высокую степень сродства к рецепторам CB1 / CB2 их активными агонистами, усиливающими и пролонгирующими действие. Выделение, преи-
мущественно, почками в виде метаболитов (нативные молекулы определяются в следовых количествах). Обнаружение возможно в биологических объектах (кровь, моча, волосы, слюна). Материнские молекулы выявляются в крови в течение 3-48 час., в слюне - несколько часов, метаболиты в моче обнаруживаются в течение 72 часов. Основные моно-гидроксилированные метаболиты (фаза I, CYP450: 2C9, 1A2), обнаруживаются в легких, являясь аффинными агонистами CB1 и CB2. Карбоксилированные метаболиты не активны в отношении CB1 и CB2. Глюкуронирование (фаза II, глюкуро-нилтрансфераза 1A1,1A9, 2B7) увеличивает гидрофильность и выделение с мочой. Большинство гидроксилированных метаболитов выводятся в виде глюкуронидов.
В докладе A.L.Pelissier (Institut medicolegal, Марсель) представлены материалы об эпидемиологии, клинических и некоторых социальных аспектах употребления и отравлений СК. Первые сообщения о них появились в 2004 г. в Лондоне, а затем в Европе и США, Новой Зеландии и Австралии. Характерно быстрое нарастание числа отравлений. Например, в США число зарегистрированных отравлений СК составило: в 2009 г. - 13, в 2010 г. - 2906, в 2011 - 6959, в 2012 г. - 5230, в 2013 г. - 2668, на 30 ноября 2014 г. - 3359 случаев [8]. В России первые публикации сообщали об отравлениях СК в Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Тюмени [1,5,6].
В Иркутском токсикологическом центре (отделении острых отравлений ОГАУЗ «МЕДСАНЧАСТЬ ИАПО» г. Иркутска) в 2013 г. зарегистрировано 18 случаев отравления каннабисом (производными) - T40.7 и другими и неуточнен-ными психодислептиками [галлюциногенами] (T40.9), а в 2014 - 59. Настораживающим фактором является наличие в клинической картине преобладающего угнетения сознания, а также центральных нарушений дыхания (при отрицательных результатах исследования наличия опиатов в моче методом иммуноферментного анализа). Часть пациентов, подтверждая курение «Спайсов», сообщали о неоднократном и частом их употреблении в течение нескольких недель или месяцев. Появились известия о госпитализации потребителей «Спайсов» в психонаркологические лечебные учреждения города Иркутска, в связи с серьезными психическими нарушениями.
Анализируя социальные характеристики потребителей СК, A.L. Pelissier сообщает, что к их числу, чаще всего, относятся молодые люди и подростки, мужского пола, высокого социально-экономического уровня, студенты и военные, нередко бывшие потребители каннабиса, употребляющие СК дома и, чаще, в одиночку. Высока частота совместного употребления каннабиса (84%), алкоголя (92%), табака (66%), галлюциногенов (37%), Salvia divinorum (17%), героина (7%), опиоидов (34%), MDMA (29%), бензодиазепинов (23%). Частота употребления и количество принятого вещества может быть различной: среднее число употреблений у 392 опрошенных составило 4 раза в сутки, употребленное количество - 1,2-1,6 г конечного продукта; множество ежедневных приемом (от 3 до 10 г/сут.). Способы употребления: растительных смесей - ингаляция с помощью курительной трубки, кальяна, папиросной бумаги; чистого продукта - ингаляция, проглатывание, внутриректальное введение.
Сведения о клинических проявлениях острых отравлений СК можно назвать фрагментарными, в связи с отсутствием продолжительных исследований, вследствие лишь недавнего появления данных токсикантов, значительного субъективизма в наблюдениях, обусловленного отсутствием точной лабораторной качественной и количественной идентификации. Преимущественно декларативный (основанный на сведениях, полученных от пациентов) характер диагностики. Объективные трудности, связанные с частым совместным приемом препаратов каннабиса и совместным действием нескольких СК.
В имеющихся описаниях клинической картины отравления СК отмечаются симптомы, характерные для отравления каннабисом: ощущение покоя, расслабления, блаженства, повышение аппетита, состояние бреда, потеря равновесия, нарушение активности и концентрации, успокоенность. Они появляются раньше и продолжаются дольше, чем при употреблении классических каннабиноидов. Эффект не всегда зависит от количества принятого вещества и не повторяется при употреблении этого же вещества в эквивалентном количестве. Эффект зависит от конкретного потребленного вещества.
Характерны парестезии конечностей, ощущение холода,
нарушения когнитивных функций (невнимательность, нарушение запоминания, невозможность выполнения сложных заданий), тревожность, дисфория, возбуждение, панические атаки, суицидальные мысли.
Отмечаются выраженные психотические явления (значительно более частые, чем при употреблении классических каннабиноидов), не связанные с количеством и длительностью употребления (JWH-018, JWH-122, JW-210, CP-47, 497 и др.): зрительные галлюцинации (богатые, ярко окрашенные, раздробленные или геометрические мотивы), слуховые галлюцинации, синдромы диссоциации и деперсонализации, параноидные приступы, агрессивность, переход к суицидальным действиям. Длительность проявления этих осложнений вариабельна, восстановление без последствий, рецидив возможен при повторном приеме действующего вещества. Рецидивирование и персистирование психотических явлений наиболее часты у пациентов, имевших предшествующие психические нарушения.
Неврологические нарушения (более частые, чем при употреблении классических каннабиноидов) наблюдаются в виде: судорог (JWH-018, -081, -122, -250,AM-220l), спутанности сознания (JWH-18, AM-2201, UR-144), дезориентации (JWH-18, AM-2201), мидриаза (JWH-018, -081, -122, -210, UR-144), гипертонуса (JWH-018), нарушения сознания (JWH-018), судорожной комы ((JWH-018, -081, -122, -210, -250), нарушений равновесия (JWH-122, -210).
Сердечно-сосудистые осложнения: тахикардия (серия JWH, MAM-2201 CP-47,497-C8), брадикардия, гипер- и гипо-тензия, боли в прекардиальной области, нарушения ритма. У трех подростков описано развитие инфаркта миокарда (JWH-018, JWH-073, JWH-398, JWH-250, HU-210, CP-47497).
Осложнения со стороны дыхательной системы: легочные инфильтраты (AM-2201, JWH-122, JWH-210), хронический кашель, кровохарканье, гипоксия, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, пневмопатия (ABD-PINACA).
Со стороны пищеварительного тракта: повышение аппетита, тошнота, рвота (Cannabinoid Hyperemesis Syndrome) чаще у регулярных потребителей (JWH-018, JWH-073, JWH-122, AM-2201 и AM-694), явления персистируют в течение многих месяцев, уменьшаются после горячего душа, исчезают через несколько дней воздержания.
В двух исследованиях показано развитие тубулярного некроза, осложнившегося острой почечной недостаточностью (XLR-11) [11], а также метаболических нарушений: гипока-лиемии (UR-144, JWH-081) и гипергликемии (JWH-018, -122, -210, UR-144).
Сообщалось о трех официально подтвержденных смертельных исходах, в одном случае из этих случаев в крови обнаружен MAM-2201 (12,4 нг/мл).
У постоянных потребителей развивается зависимость и синдром отмены. О зависимости свидетельствует состояние толерантности, в том числе фармакологической, невозможность прекращения потребления, несмотря на знание негативных последствий, невозможность выполнения повседневных обязанностей, развитие абстинентного синдрома. Синдром отмены, сходен с таковым при злоупотреблении каннабисом, проявляется: профузным потом, тревожностью, возбуждением, нервозностью, раздражительностью, нетерпеливостью, бессонницей, кошмарами, сенестопатиче-скими галлюцинациями, пространственной дезориентацией, гипервентиляцией, головными болями, кашлем, нарушением концентрации, депрессией, тошнотой.
Определение синтетических каннабиноидов (C. Mazoyer, L. Lumtox, Ла Вульт) возможно в небиологическом материале (растительные смеси, порошки, жидкости), а также в биологических средах (сыворотка крови, моча, выдыхаемый воздух, волосы) малоинформативными качественными реакциями (цветной тест с реактивами Duquenois-Levine, Liebermann, Marquis, Mecke, Mandelin и микрокристаллический тест с хлоридом ртути - сулемой), «Synthetic cannabinoides test», а также современными методами аналитической химии (TLC - тонкослойной хроматографии, DESI-MS - десорбцион-ной электроспрейной ионизации с масс-спектроскопией, DART-MS - методом прямого анализа в реальном времени с масс-спектроскопией, IMS - ион-мобильной спектрометрии, ATR-IR / FT-IR - инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье, GC-IRD - газовой хроматографии с инфракрасной детекцией, GC-FID - газовой хроматографии с пламенно-ионизационной детекцией, MALDI-TOF-MS -матрично-активированной лазерной десорбции/ионизации
Рис. 1. Образец №1 растительной смеси, содержащей наркотическое вещество AB-PINACA-CHM.
- масс-спектрометрией, LC-MS/MS жидкостной хроматографии с двойной масс-спектроскопией, ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay - Иммуноферментным анализом, HRMS - масс-спектроскопии высокого разрешения). Золотым стандартом является GC-MS - газовая хроматография с масс-спектроскопией [16]. Представляется, что наиболее применимым в повседневной практике лечебных учреждений, мог бы стать «Synthetic cannabinoides test».
По данным Иркутского токсикологического центра, у большинства госпитализированных больных (мужчин в возрасте от 17 до 35 лет) наблюдалось быстрое развитие коматозного состояния после нескольких затяжек курительной смеси. При поступлении отмечалась выраженная бледность кожи, мидриаз, с сохраненной реакцией зрачков на свет, мышечная гипотония, сменяющаяся гипертонусом и судорогами, гиперемия конъюнктив. Угнетение сознания сменялось психомотор-
100-
R0-
же время, неоднократно на догоспитальном и госпитальном этапах выявлялось угнетение дыхания, не корригируемое введением налоксона и с отрицательным тестом на опиаты в моче. Артериальное давление было нормальным, повышенным или сниженным. Чаще наблюдалась тахикардия. Реже - брадикардия, аритмия и экстрасистолия. Развитию угнетения сознания нередко предшествовала рвота. Большинство пациентов подтвердили употребление курительной смеси. В половине случаев тест на наличие каннабиноидов в моче был положительным. При внешнем сходстве клинической картины, в двух образцах курительной смеси (рис. 1 и 3) обнаружены неодинаковые растительные компоненты, а также различные действующие вещества. Так, в образце №1 обнаружено, что растительная масса, представленная на исследование, содержит наркотическое средство - производное N-Q-карбамоил -2- метилпропил)-1-пентил-1Н-индазол-3-карбоксамида (в данном случае - N-(1- карбамоил-2-метилпропил)-1-(циклогексилметил) -1H - индазол-3-карбоксамид) - AB-PINACA-CHM (рис. 2). В образце № 2 идентифицирован метил-2-(1-(циклогексилметил)-1Н-индазол-3 карбоксамид)-3,3 диметилбутаноат (MDMB (N)-CHM). В перечень наркотических средств как самостоятельная позиция не входит. Признан производным наркотического средства - метиловый эфир 3-метил-2-(1-пентил-1Н-241
сЛч?
=i$NH О
un
145
131
41
-Ь-
40
69
70 100
103
158174
201
|211
254
297 306
250 260
' Г ' ' 310
,338354 340
ТП
370
400
100-
;>0
145
41
67 90
40
70
103 VTW 100
131
ь
158173188 Y
212 228 M^-rfV-
312
266271 293
-г-н 250 280
323 339 354
310
"г _ .
340 370
130 160 190 220 Рис. 2. Масс-спектр образца №1 растительной смеси, содержащей наркотическое вещество AB-PINACA-CHM.
ным возбуждением, дезориентацией, галлюцинозом, настороженностью, агрессивностью. После восстановления сознания возникала атаксия, акатизия. В большинстве случаев дыхание было свободным, ритмичным. Реже выявлялись аспирационно-обтурационные нарушения дыхания. В то
Рис. 3. Образец №2 растительной смеси, содержащей наркотическое вещество МЭМБ (Ы)-СНМ.
130 160 190 220 Рис. 4. Масс-спектр образца №2 растительной смеси, содержащей наркотическое вещество МЭМБ (Ы)-СНМ.
индол-3-карбоксамидо) бутановой кислоты (рис. 4).
Диагностика острых отравлений СК основывается на анамнезе (собственное признание или рассказ очевидцев), выявлении характерных симптомов, в меньшей степени, на результатах токсикохимиче-ского анализа.
Лечение острых отравлений синтетическими каннабиноидами преимущественно синдромаль-ное: обеспечение адекватности дыхания и кровообращения, купирование интоксикационного психоза, лечение осложнений. Результат лечения, как правило, быстрый (в течение двух-трех часов) и благоприятный.
Таким образом, острые отравления синтетическими каннабиноидами, являются сегодняшней серьезной медицинской и, в первую очередь, социальной проблемой, в связи со все большим распространением, охватом наиболее трудоспособной части населения, развитием психотических состояний, создающих угрозу жизни, вследствие активации суицидальных действий и неадекватности оценки окружающей обстановки, а также возможности развития серьезных осложнений со стороны различных органов и систем. Кроме того, развитие острого психоза требует госпитализации пациентов в психоневрологические лечебные учреждения или в специально оснащенные отделения острых отравлений, в том числе в отделения интенсивной терапии и реанимации.
Одним из средств профилактики употребления и острых отравлений синтетическими каннабиноидами, должна стать грамотная разъяснительная работа с детьми и подростками, имеющая цель формирование неприятия наркотических средств как жизненной позиции молодого поколения.
Средством защиты от эпидемии отравлений СК, создающей опасность физическому и психическому здоровью и самой жизни молодых людей, должны стать изменения, внесенные в законодательство Российской Федерации, дающие право ФСКН и МВД России при появлении новых психоактивных веществ, вводить временный запрет на осуществление их оборота сроком на три года. За нарушение этого запрета должна быть предусмотрена уголовная ответственность. Следует ожидать скорое принятие соответствующего Федерального Закона.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все
авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 14.11.2014 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брусин К.М., Уразаев Т.Х., Липин Г.И. и др. Острые отравления синтетическими наркотиками психостимулирующего действия // Роль токсикологических центров в обеспечении химической безопасности на региональном уровне: Тез. науч.-практ. конф. Уральского федерального округа по клинической токсикологии с международным участием (13-15 октября 2011 г., Екатеринбург) / Под ред. В.Г. Сенцова. - Екатеринбург: Издательство УГМА, 2011. - С.116-117.
2. Выступление председателя ГАК, директора ФСКН России В.П. Иванова на заседании ГАК 6 октября 2014 г. URL: http://www.fskn.gov.ru/includes/periodics/speeches_ fskn/2014/1006/124332682/detail. shtml/
3. Головко А.И., Баринов В.А., Башарин В.А. и др. Механизмы токсичности синтетических каннабиноидов // IV съезд токсикологов России (6-8 ноября 2013 г. Москва): Сборник трудов / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - М.: Изд-во Capital Press, 2013. - С.150-163.
4. Лужников Е.А., Белова М.В. Острые отравления наркотическими средствами // Медицинская токсикология: национальное руководство / Под ред. Е.А. Лужникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С.550-589.
5. Поркшеян Х.С., Яковенко А.В., Збарский О.Б., Олейников В.В. Сравнительная характеристика клинических проявлений острых отравлений веществами с психоактивным действием (по данным Ростовского областного центра острых отравлений 2010-2013 гг.) // IV съезд токсикологов России (6-8 ноября 2013 г. Москва): Сборник трудов / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - М.: Изд-во Capital Press, 2013. - С.371-374.
6. Чайковская И.Л., Уразаев Т.Х., Брусин К.М. Острые отравления каннабиномиметиками // Роль токсикологических центров в обеспечении химической безопасности на региональном уровне: Тез. науч.-практ. конф. Уральского федерального окру-
га по клинической токсикологии с международным участием (13-15 октября 2011 г., Екатеринбург) / Под ред. В.Г. Сенцова. - Екатеринбург: Издательство УГМА, 2011. - С.119-120.
7. Управление ФСКН России по Иркутской области URL: http://www.ufskn38.ru/
8. American Association of Poison Control Centers / Synthetic Marijuana - URL: http://www.aapcc.org/alerts/synthetic-marijuana/
9. Auwarter V. «Spice» and other herbal blends: harmless incense or cannabinoid designer drugs? // J. Mass. Spectrom. -2009 - Vol. 44. - P.832-837.
10. Baud F., Hantson Ph., Thabet H. Intoxications aiguës. -Paris: Springer, 2013. - P.343-355.
11. Buser G.L., Gerona R.R., Horowitz B.Z., et al. Acute kidney injury associated with smoking synthetic cannabinoid // Clinical Toxicology. - 2014. - Vol. 52. №7. - P.664-673.
12. Danel V., Mégarbane B. Urgences toxicologiques de l'adulte. Guide pratique à l'usage des services d'urgence et de réanimation. -Rueil-Malmaison: Arnette, 2009. - P.148-160.
13. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction EMCDDA 2009 Thematic paper - Understanding the 'Spice' phenomenon. - Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2009. - 37 p.
14. Journйe d'Mude SFTA en partenariat avec le CHU de Poitiers, organisme de DPC, n 1901. Ce programme de DPC s'intitule: Cannabinondes de Synth^e: aspects toxicologiques. (n 19011400013) - URL: http://www.sfta.org/
15. Kintz P. Cannabis et dopage: réflexions personnelles et perspectives analytiques // Toxicologie Analytique & Clinique. -2014. - Vol. 26. №3. - P. 115-118.
16. Recommended methods for the Identification and Analysis of Synthetic Cannabinoid Receptor Agonists in Seized Materials: Manual for use by National Drug Analysis Laboratories. - New York: United Nations, 2013. - 56 р.
REFERENCES
1. Brusin K.M., Urazaev T.Kh.., Lipin G.I., et al. Acute poisoning with synthetic drugs of psycho stimulating effect // Rol' toksikologicheskih centrov v obespechenii himicheskoi bezopasnosti na regional'nom urovne: Tezisynauchnoi prakticheskoi konferencii Ural'skogo federal'nogo okruga po klinicheskoi toksikologii s mezhdunarodnym uchastiem (13-15 oktyabrya 2011 g., Ekaterinburg) / Ed. V.G. Sentsov. - Ekaterinburg: Izdatel'stvo UGMA, 2011. - P.116-117. (in Russian)
2. Speech of the chairman of the State Anti-narcotic Committee, the director of FSKN of Russia V.P. Ivanov at a meeting SAC on October 6, 2014. - URL: http://www.fskn.gov.ru/includes/periodics/ speeches_fskn/2014/1006/124332682/detail.shtml/ (in Russian)
3. Golovko A.I., Barinov V.A., Basharin V.A., et al. Mechanisms of toxicity of synthetic cannabinoid // IV s'ezd toksikologov Rossii (6-8 noyabrya 2013 g. Moskva): Sbornik trudov / Federal'naya sluzhba po nadzoru v sfere zashity prav potrebitelei i blagopoluchiya cheloveka. - Moscow: Izd-vo CapitalPress, 2013. - P. 150-163. (in Russian)
4. Luzhnikov E.A., Belova M. V. Acute poisonings with drugs // Medicinskaya toksikologiya: nacional'noe rukovodstvo / Ed. E.A. Luzhnikov. - Moscow: GEOTAR-Media, 2012. - P.550-589. (in Russian)
5. Porksheyan H.S., Yakovenko A.V., Zbarsky O.B., Oleynikov V.V. The comparative characteristic of clinical implications of acute poisonings with substances with psychoactive action (according to the Rostov regional center of acute poisonings of 2010-2013) // IV s'ezd toksikologov Rossii (6-8 noyabrya 2013 g. Moskva): Sbornik trudov / Federal'naya sluzhba po nadzoru v sfere zashity prav potrebitelei i blagopoluchiya cheloveka. - Moscow: Izd-vo CapitalPress, 2013. - P.371-374. (in Russian)
6. Chaykovskaya I.L., Urazayev T.Kh., Brusin K.M. Acute poisonings ofa cannabinomimetik // Rol' toksikologicheskih centrov v obespechenii himicheskoi bezopasnosti na regional'nom urovne: Tezisy nauchnoi prakticheskoi konferencii Ural'skogo federal'nogo
okruga po klinicheskoi toksikologii s mezhdunarodnym uchastiem (13-15 oktyabrya 2011 g., Ekaterinburg) / Ed. V.G. Sentsov. -Ekaterinburg: Izdatel'stvo UGMA, 2011. - P.119-120. (in Russian)
7. Administration of the Federal Service for Drug Control of Russia in the Irkutsk region - URL: http://www.ufskn38.ru/ (in Russian)
8. American Association of Poison Control Centers / Synthetic Marijuana - URL: http://www.aapcc.org/alerts/synthetic-marijuana/
9. Auwarter V. «Spice» and other herbal blends: harmless incense or cannabinoid designer drugs? // J. Mass. Spectrom. -2009 - Vol. 44. - P.832-837.
10. Baud F., Hantson Ph., Thabet H. Intoxications aiguës. -Paris: Springer, 2013. - P.343-355.
11. Buser G.L., Gerona R.R., Horowitz B.Z., et al. Acute kidney injury associated with smoking synthetic cannabinoid // Clinical Toxicology. - 2014. - Vol. 52. №7. - P.664-673.
12. Danel V., Mégarbane B. Urgences toxicologiques de l'adulte. Guide pratique à l'usage des services d'urgence et de réanimation. -Rueil-Malmaison: Arnette, 2009. - P.148-160.
13. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction EMCDDA 2009 Thematic paper - Understanding the 'Spice' phenomenon. - Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2009. - 37 p.
14. Journne d'ntude SFTA en partenariat avec le CHU de Poitiers, organisme de DPC, n 1901. Ce programme de DPC s'intitule: Cannabinondes de Synthuse: aspects toxicologiques. (n 19011400013) - URL: http://www.sfta.org/
15. Kintz P. Cannabis et dopage: réflexions personnelles et perspectives analytiques // Toxicologie Analytique & Clinique. -2014. - Vol. 26. №3. - P. 115-118.
16. Recommended methods for the Identification and Analysis of Synthetic Cannabinoid Receptor Agonists in Seized Materials: Manual for use by National Drug Analysis Laboratories. - New York: United Nations, 2013. - 56 p.
Информация об авторах:
Зобнин Юрий Васильевич - доцент кафедры внутренних болезней с курсом профессиональной патологии и военно-полевой терапии, к.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, тел. (3952) 328382, e-mail: [email protected]; Стадлер Елена Михайловна - начальник экспертно-криминалистического отдела Управления Федеральной Службы Контроля Наркотиков России по Иркутской области, полковник полиции.
Information About of the Authors:
Zobnin Yury Vasilyevich - Associate Professor, Department of Internal Medicine with a course of professional pathology and military-field therapy, Candidate of Medical Sciences, 664003, 1, Krasnogo Vosstaniya St., tel.: (3952) 328382, e-mail: [email protected]; Stadler Elena Mikhaylovna - Head of the expert forensic department of the Administration of the Federal Service for Drug Control of Russia in the Irkutsk region, Police Colonel.
СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ НАУКИ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© КАЛЯГИН А.Н., ГОРЯЕВ Ю.А. - 2014 УДК: 378:61-057.4
ПРОФЕССОР МИРОН АКИМОВИЧ ЛЯСС - ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ИРКУТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ИНСТИТУТА В 1934-1938 ГОДЫ
(К 95-ЛЕТИЮ ИГМУ)
Алексей Николаевич Калягин, Юрий Аркадьевич Горяев (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н., проф. А.Н. Калягин)
Резюме. Представлен исторический очерк жизни и деятельности заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского института (1934-1938 годы) профессора М.А. Лясса. Его деятельность на посту заведующего пришлась на первые годы существования самостоятельного медицинского института в г. Иркутске. В годы Великой Отечественной войны М.А. Лясс был главным терапевтом Карельского, а затем - Прибалтийского фронтов, начальником отдела НИИ питания Красной Армии.
Ключевые слова: Иркутский государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики внутренних болезней, М.А. Лясс, история.
THE PROFESSOR OF MIRON A. LYASS - HEAD OF DEPARTMENT PROPAEDEUTICS OF INTERNAL MEDICINE OF IRKUTSK STATE MEDICAL INSTITUTE PER 1934-1938 (TO THE 95-TH ANNIVERSARY OF ISMU)
A.N. Kalyagin, Yu.A. Goryaev (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. The historical sketch of a life and activity head department of propaedeutics of internal medicine of Irkutsk State Medical Institute (1934-1938) professors M.A. Lyass presented. His work as the head occurred in the first years of independent medical institute in Irkutsk. During the Great Patriotic War M.A. Lyass was the chief physician of the Karelian and then Baltic fronts, Head Department of the Institute of Nutrition of the Red Army.
Key words: Irkutsk State Medical University, department of propaedeutics of internal medicine, M.A. Lyass, history.
Марк Туллий Цицерон утверждал, что «История - свидетель прошлого, свет истины, живая память, учитель жизни...», в этой связи важным направлением работы кафедральных коллективов является изучение биографий учёных родного вуза, в частности это мы делаем в отношении кафедры пропедевтики внутренних болезней [4,5]. Однако иногда и познание истории является чрезвычайно сложным и непростым делом, а в исканиях помогает случай. Нам посчастливилось заочно познакомиться с одним из потомков прежнего заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета Мирона Акимовича Лясса, руководившего кафедрой в далёкие 1930-е годы.
Фёдор Миронович Лясс оказался родным сыном М.А. Лясса. Он пошёл по стопам родителей, избрал медицинскую профессию и стал врачом-радиологом, доктором медицинских наук, профессором, одним из создателей лучевой диагностики и лучевой терапии в СССР. Его перу принадлежат историко-биографические исследования, среди которых «Последний политический процесс Сталина, или несостоявшийся юдоцид» и др. [10]. Ф.М. Лясс появился на свет в 1925 году, потому воспоминания его об отце, ушедшем из жизни в молодом возрасте в 1946 году, отрывочны, но очень трога-
тельны и проникнуты сыновней любовью и памятью.
Мирон Акимович (по некоторым источникам -Якимович) Лясс (фото 1, 2) родился 1б июня 1899 года в г. Вильна. Первые годы его учёбы и профессиональной деятельности проходили в г. Москве. В 1918 году он завершил полный курс обучения в среднем учебном заведении г. Москвы.
В 1923 году он окончил медицинский факультет Московского государственного университета, а затем аспирантуру в основанном в 1925 году Клиническом институте функциональной диагностики и экспериментальной терапии (в дальнейшем - Медико-биологическом институте), где проходил обучение под руководством директора, одного из основоположников внедрения метода электрокардиографии в стране, Владимира Филипповича Зеленина (1881-1968).
В 1921 году М.А. Лясс женился на Евгении Фёдоровне Лившиц, также обучавшейся врачебной профессии на медицинском факультете МГУ В 1925 году, году окончания Евгенией Федоровной вуза, у них родился ребёнок, названный в честь отца матери - Фёдором. Вскоре после родов Евгения Федоровна приступила к работе врачом-педиатром.
В 1928 году молодой и перспективный врач, к тому времени уже кандидат медицинских наук, М.А. Лясс стал ассистентом терапевтической клиники 1-го Московского меди-
