CC BY
398
УДК 615.099
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ СИНТЕТИЧЕСКИМИ КАННАБИНОИДАМИ И ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ПОСТРАДАВШИХ
Яцинюк Б.Б.,
БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», кафедра анестезиологии-реаниматологии, скорой медицинской помощи и клинической токсикологии
лечебного факультета, г. Ханты-Мансийск
Волкова Н.А.,
БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», кафедра анестезиологии-реаниматологии, скорой медицинской помощи и клинической токсикологии
лечебного факультета, г. Ханты-Мансийск
Салманов Ю.М.,
БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи», г. Сургут
Фомин И.В.,
БУ «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут
В данном исследовании проведен анализ эпидемиологической ситуации, сложившейся в результате резкого увеличения острых отравлений синтетическими каннабиноидами на территории Российской Федерации и ХМАО - Югре в 2014 г. Обозначены основные клинические проявления в зависимости от поступившего в организм наркотического вещества и половозрастные характеристики обращающихся за медицинской помощью пострадавших. Предпринята попытка обозначения клинических проявлений в зависимости от группы и конкретного синтетического каннабиноида. На основе доминирующих клинических проявлений острых отравлений определена патогенетическая терапия острой химической травмы. Представлен анализ изменений в законодательной базе наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации.
Ключевые слова: синтетические каннабиноиды, половозрастная характеристика, острые отравления
Введение. Публикации последних двух лет и сообщения в средствах массовой информации констатируют, что в Российской Федерации употребление «Спайсов» приобрело характер эпидемии, о чем можно судить по выступлению на заседании ГАК 06.10.2014 г. директора Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков РФ В.П. Иванова, доклад которого посвящен теме: «Меры по ликвидации чрезвычайной ситуации, связанной с массовыми отравлениями новыми психоактивными веществами». Было отмечено, что начиная с 19.09.2014 г. медицинскими учреждениями ряда субъектов Федерации начали массово фиксироваться случаи отравления граждан курительными смесями. Как показывает анализ публикаций и информации, посвященной данной теме [7], массовые острые отравления синтетическими каннабиноидами зафиксированы на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, Свердловской области, Республики Башкортостан, Кировской области. По данным анализа, проведенного в Пермской области, отравления нарко-
тиками составили 674 случая, 7,4% в структуре отравлений (2003-2012 гг.) с наибольшей летальностью среди других нозологических групп, в группе психофармакологических препаратов и наркотиков. Тревожная ситуация складывается в Республике Татарстан, где за полтора года (2014 г. и январь-июнь 2015 г.) в отделении острых отравлений г. Казани поступило 486 человек с отравлением наркотическими веществами (из них психодислептиками 202) [6].
С середины 2014 г. в России стали фиксироваться массовые отравления синтетическими наркотиками, но данная эпидемия, как ее не пытались предупреждать, учитывая нормативные документы — постановление Главного государственного санитарного врача от 09.04.2009 № 23 «Об усилении надзора за реализацией курительных смесей» и от 08.12.2009 № 72 «О мерах по пресечению оборота курительных смесей на территории РФ», все же распространилась.
В соответствии с поручениями Правительства РФ, в связи с увеличением количества обращений граждан в медицинские организации
(2011-2014 гг.) за оказанием медицинской помощи после отравлений психоактивными веществами, Роспотребнадзором проведен анализ мер по снижению смертности населения от употребления курительных смесей, который показал, что за последние 4 года количество случаев отравлений курительными смесями среди населения возросло в 2,7 раза с 2 061 случая в 2011 г. до 7 052 случаев за 2014 г. (по материалам итогов деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ее органов и учреждений в 2014 г.).
Появление на подпольном рынке травяных смесей, оказывающих наркотическое действие и содержащих синтетические каннабиноиды, широкое их распространение и употребление обсуждается в России и других странах —
08.11.2013 г. на IV съезде токсикологов России, прошедшем в г. Москве [3]; 19.09.2014 г., в Центре Конгрессов Фютюроскопа (Пуатье, Франция) прошли «Дни Французского Сообщества Аналитической Токсикологии — 2014 г.» (SFTA 2014 г.) на тему: «Cannabinoides de Synthuse / SPICES» [24]; Республики Беларусь — принятие Декрета Президента Республики Беларусь от 28.12.2014 г. № 6 «О неотложных мерах по противодействию незаконному обороту наркотиков» [1, 21]; в ХМАО — Югре был издан приказ Департамента здравоохранения ХМАО-Ю-гры № 846 от 25.09.2014 г. «О мониторинге случаев обращения за медицинской помощью в связи с последствиями употребления неустановленных психоактивных веществ на территории ХМАО-Югры» (в связи с уменьшением случаев обращения за медицинской помощью до уровня, характеризующегося как незначительный, ежедневный мониторинг был прекращен 01.10.2014 г. и контроль случаев в настоящее время осуществляется в штатном режиме);
27.10.2014 г. в г. Сургуте состоялась окружная научно-практическая конференция «Особенности клинических проявлений, диагностика и интенсивная терапия острой химической травмы»; 22.09.2015 г. на III съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада, прошедшем в г. Санкт-Петербурге; 22-23.10.2015 г. на III научно-практической конференции по клинической токсикологии Уральского федерального округа с международным участием, прошедшей в г. Ханты-Мансийске.
В 2014 г. в связи с массовым распространением синтетических наркотиков между Правительством РФ и экспертно-криминалистиче-ской службой, ФСКН были обозначены обязательные согласительные процедуры в целях юридического закрепления новых наркотиков в «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ». Сложившаяся ситуация на наркологическом рынке имеет свои особенности — как только включается вещество в Перечень, на подпольный рынок приходит другое наркотическое вещество и для его включения в Перечень необходимо время. Таким образом, возникает ситуация, разрешенных к свободному обороту на территории РФ наркотических веществ. Это свидетельствует, с одной стороны, о массированной контрабанде «синтетики» из-за границы, а с другой стороны, - об отлаженном за рубежом высокоскоростном процессе генерации все новых химических формул [4].
Таким образом, проведение анализа химических составляющих «Спайсов», знание особенностей механизмов влияния на структуры центральной нервной системы и другие органы, течения клинических проявлений и проведение дифференциальной диагностики, необходимость разработки тактики оказания помощи, в том числе и патогенетически направленной терапии, представляется значимой и является целью данного исследования.
Материалы и методы. Анализ литературных источников, официальные документы: «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ»; годовая отраслевая статистическая отчетность — отчет Депздрава Югры об острых отравлениях, составленный согласно Приложения № 6 к приказу Минздрава РФ от 08.01.2002 г. № 9 Форма № 64; приказа МЗ России от 15.11.2012 г. № 925н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями»; приказ Минздрава России от 20.06.2013 №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» [8]; приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1443н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, связанных с употреблением пси-
хоактивных веществ» [9]; Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1114н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлении наркотическими веществами» [10]; приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1375н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлениях лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическом действии веществ, преимущественно немедицинского назначения» [11]; приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. N 925н «Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями» [12]; приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.01.2014 № 20-п «Об организации оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в Свердловской области»; официальная информация Управления ФСКН России; программа «Безопасность на дорогах, наркотики легальные или нелегальные, медикаменты» - «Securite routiere, drogues licites ou illicites et medicaments» (Франция); материалы конференций — «Особенности клинических проявлений, диагностика и интенсивная терапия острой химической травмы» (27.10.2014, г. Сургут); «Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в РФ и перспектива его применения в Уральском федеральном округе. Некоторые актуальные вопросы клинической токсикологии» (22-23.10.2015, г. Ханты-Мансийск); съезда — анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (22.09.15, г. Санкт-Петербург).
Результаты. Анализ возникшей клинической ситуации с синтетическими наркотиками и необходимость в определенной систематизации, как его социальной стороны, так и исторических предпосылок, химических и клинических составляющих, прежде всего, необходимы специалистам, которые в своей работе встречаются с пациентами данного профиля. За последние семь лет объём изъятых синтетических наркотиков в России увеличился в 130 раз — со 165 кг до 22 тонн, в числе которых марихуана, гашиш, гашишное масло, маковая солома, героин, амфетамины, синтетические наркотики и сильнодействующие вещества [17].
Некоторые исторические этапы установления законодательной базы по предупреждению распространения и употребления нар-
котических средств и психотропных веществ на территории РФ. Первым законодательным документом является Постановление Верховного совета РФ от 22.07.1993 года № 5494-1 «О Концепции государственной политики по контролю за наркотиками в РФ». Следом за ним были подготовлены и приняты два постановления — Постановление Правительства РФ от 04.05.1996 г. № 125 «О присоединении РФ к Меморандуму о взаимопонимании о сотрудничестве в области контроля за незаконным производством, оборотом, злоупотреблением наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров» и Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ».
Начиная с конца 2008-2009 гг. была проведена экспертиза курительных смесей, после обнаружения в них синтетических каннабино-идов, что явилось поводом к принятию мер по запрету этих соединений в некоторых странах. В России первые синтетические каннабиноиды были внесены в список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ запрещен 31.12.2009 г. (В список № 1 постановления № 681 дополнительно включены 26 синтетических каннабиноидов: JWH- 007, JWH-018, JWH- 073, JWH- 081, JWH- 098, Х№Н-116, JWH-122, JWH-149, JWH-175, JWH-176, JWH-184, JWH-185, JWH-192, JWH- 200, СР- 47497 (4 гомолога) и Ни- 210) [15]. В 2010 г. после запрета (постановление Правительства РФ № 882 от 30.10.2010 г., в список № 1 вошли: адаманто-илиндолы, бензоилиндолы, пирролы, фенила-цетилиндолы) в России некоторых синтетических каннабиноидов популярность приобретает JWH- 250 — каннабиноид, не попавший под запрет, отличающийся очень коротким временем действия (15-30 минут) [14,16]. Он был основным легальным каннабиноидом в России, пока его не внесли в список № 1 07.07.2011 г. и дополнили 6.10.2011 г. — в список вошли все каннабиноиды серии JWH, RCS- 4, RCS- 8 и их производные. Позже под Постановление Правительства (от 22.02.2012) попал синтетический каннабиноида иг144.
В 2014-2015 гг. выходят следующие законодательные акты — Постановление Правительства РФ от 15.04.2014 г. № 299 «Об утвержде-
нии государственной программы РФ «Противодействие незаконному обороту наркотиков»; Распоряжение Правительства РФ от 20.05.2014 г. № 864-р «Об утверждении плана реализации государственной программы РФ «Противодействие незаконному обороту наркотиков» на 2014 г. и на плановый период 2015-2016 гг.». Последним документом, регламентирующим «законность» или «незаконность» средств и веществ, является Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ» с изменениями и дополнениями от 12.10.2015 г.
Распространителями «Спайс», как правило, являются сайты системы «Интернет». В 2015 г. по скромным подсчетам (от 07.11.15) выручка от оборота синтетическими наркотическими средствами составила 60 миллиардов рублей. Первые сообщения об употреблении синтетических каннабиноидов появились в 2004 г. в Лондоне, потом в Европе и США, Австралии и Новой Зеландии, производимые преимущественно в Южной и Восточной Азии. В 2008 г. в странах Евросоюза выявлено 13 новых наркотических средств, в том числе один синтетический канна-биноид — JWH- 018, а в 2010 г. обнаружено уже 41 новое наркотическое средство, из них 11 — синтетических каннабиноидов (JWH- 015, JWH- 019, 4-метил-JWH- 073, JWH- 081, JWH- 122, JWH-203, JWH- 210, АМ- 694, С2-вариант СР- 47497, С- 8, RCS- 4, 3-(4-гидроксиметилбензоил)-1-пен-тилиндол) [23]. В 2009 г. было зарегистрировано 9, в 2007 г. - 15, в 2012 г. - 73, а в марте 2014 г. — 107 новых химических веществ. Для данного периода характерно быстрое нарастание числа острых отравлений. Так, по данным сообщений в США, число зарегистрированных отравлений синтетическими каннабиноидами составило: в 2009 г. — 13 случаев, в 2010 г. — 2 906, в 2011 — 6 959, в 2012 г. — 5230, в 2013 г. — 2668, на 30.11.2014 г. — 3359 случаев [22]. В Российской Федерации первые публикации сообщали об отравлениях в Ханты-Мансийском автономном округе — Югра (г. Сургут), Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Тюмени, Кирове [2,13,20]. По опубликованным данным А.Н. Богдана и соавт. (2015 г.) было отмечено, что в Республике Беларусь за последние 5 лет изменилось число пациентов в нозологических группах острых отравлений и социально-демографический со-
став пострадавших от воздействия токсических доз химических веществ. Так, третью позицию ежегодно занимают острые отравления ПАВ («спайсы» и другие «дизайнерские» наркотические средства и психотропные вещества) [1].
В клинической токсикологии отравления продуктами, получаемыми из конопли (Cannabis sativa L.) достаточно хорошо изучены — марихуаной (высушенные верхушки растения), гашишем (смолкой растения), гашишным маслом (экстракт гашиша или каннабиса, растворенный в масле), семенами растения (отвар свежих или жаренных семян). К способам употребления продуктов, получаемых из конопли, относят курение (сигареты с марихуаной или обычные табачные сигареты с добавкой гашиша или гашишного масла, размельченных семян), вдыхание паров гашишного масла, нагреваемого в пламени, употребление внутрь — жевание, заваривание или добавление к пище. Конопля содержит более 400 компонентов, более 70 из которых составляют группу каннабиноидов — производных 2-замещённого 5-амилрезорцина.
Основным компонентом растения, отвечающим за психоактивные свойства, является дельта-9-тетрагидроканнабинол, структуру которого расшифровали в 1964 г. В 1940 г. были выделены растительные каннабиноиды, суммарный эффект действия которых определяется всеми активными каннабиноидами (дельта-8-тетрагидроканнабинол, каннабинол, каннабихромен, каннабидиол, каннабигерол и др.). Каннабиноиды липофильны (жирорастворимы) при поступлении в организм накапливаются в липосодержащих тканях.
Открытие эндоканнабиноидной системы у человека и животных и выделение в 1992 г. основного лиганда каннабиноидных рецепторов — анандамина и родственных ему соединений — эйкозаноидов — ациклических соединений, производных арахидоновой кислоты, показало необходимость эндоканнабиноидов для физиологического функционирования головного мозга, их роль в качестве сигнальных молекул, синтезируемых в мембранном бислое «по требованию» [3]. Синтез первых, искусственно созданных каннабиноидов, был основан на структуре растительных каннаби-ноидов, а в настоящее время получение новых соединений базируется на структуре эндо-каннабиноидов.
Синтетические каннабиноиды — вещества, являющиеся агонистами каннабиноидных рецепторов CB1 и CB2. В 90-х годах прошлого века были открыты два типа рецепторов канна-биноидов: СВ1 — расположенных, преимущественно, в ЦНС и периферической нервной системе, и СВ2 — расположенные в некоторых частях иммунной системы. Рецепторы СВ1 обуславливают эйфоризирующий и проти-восудорожный, а СВ2 — супрессию выработки антител и цитокинов и другие терапевтические эффекты конопли.
Исторический обзор, приведенный ниже, показывает значимость научного направления в исследовании каннабиноидов в медицине. Однако проведенные в течение десятилетий медицинские исследования были в последствие использованы в наркобизнесе. Первым ученым, приступившим к синтезу аналогов каннабино-идов, является профессор органической и медицинской химии Raphael Mechoulam (Hebrew University of Jerusalem), изучавший фармакологию каннабиноидов, осуществивший выделение, определение структуры, полный синтез дельта-9-тетрагидроканнабинола и аналогов, а также выделение и идентификацию эндогенных каннабиноидов мозга анандамида и 2-AG [4]. Во Франции — Jean-Bernard Chazan, провел исследования тетрагидроканнабинолов и ксан-тенов в лаборатории химии природных субстанций под руководством проф. Guy Ourisson (1926-2006) в Universite Louis Pasteur, Страсбург. Gilbert Kirsch и Pierre Seek, синтезировали аналоги тетрагидроканнабинола в лаборатории органической химии (College Scientifique Universitaire de Metz). John William Huffman - профессор органической химии в Clemson University (С. Каролина, США), синтезировал 450 каннабиноидов, а с 1984 г. начал работать над созданием препарата - эндоканнабиноида для лечения состояний, связанных с рассеянным склерозом и разработал SPME-HS-GC-MS метод быстрой и точной идентификации синтетических канна-биноидов, потенциально содержащихся в растительных курительных смесях. Alexander Sacha Shulgin (директор по научной работе фирмы «BioRad»), осуществил синтез мескалина, DOM, MDMA, а после 1976 г. работал над созданием психоделических психотропных веществ.
Химические вещества, лежащие в основе синтетических каннабиноидов. Данные веще-
ства подразделяются более чем на 7 групп [4], в зависимости от химической формулы соединения, лежащего в основе вещества: нафтилмети-линдолы (JWH-175, JWH-184, JWH- 185, JWH-192, JWF1- 194, JWH- 195, JWH- 196, JWH- 197); нафтоилпирролы (JWH-030, JWH-147, JWH-307); нафтоилиндолы (JWH- 007, JWH- 015, JWH- 018, JWH- 019, JWH- 073, JWH- 081, JWH- 098, JWH- 116, JWH- 122, JWH- 149, JWH-182, JWH- 193, JWH- 198, JWH- 200, JWH- 210, JWH- 398, JWH- 424, АМ- 1220, АМ- 1221, АМ-1235, АМ-2201, АМ- 2232, MAM- 2201(=4-Meth-yl-AM-2201 или 5-Fluoro-JWH- 122) и др.); нафтилметилидены (JWH- 176 и др.); цикло-гексилфенолы (СР- 47,497 и его (С8) гомолог каннабициклогексанол, СР- 55,490, HU- 308); фенилацетилиндолы (JWH- 167, JWH- 203, JWH- 250, JWH- 251, JWH- 320, RCS- 8); бен-зоилиндолы (АМ- 630, АМ- 679, АМ- 694, АМ-1241, АМ- 2233, RCS- 4); адамантоилиндолы (АВ- 001, АМ- 1248); циклопропаноилиндолы (UR- 144, 5F-UR- 144 (ou XI.R- 11), А- 834,735, А- 796,260, АВ- 005); другие каннабимиметики (HU- 210, HU- 211, WIN- 55,212-2); классические каннабиноиды (Д9-ТНС, Д8-ТНС).
Номенклатура синтетических каннабино-идов — это производное от инициалов ученых (так или иначе связанных с данным веществом) и названий фармацевтических фирм или научных учреждений. Так соединение JWH - от John W Huffman (Clemson Univ.), AB и WIN - от «Abbott» или «Sterling-Winthrop», AM - от Alexan-dros Makriyannis (Northeastern Univ.), HU - производное от Hebrew University (Иерусалим, Израиль), RCS - от названия лаборатории в Китае. Названия других соединений являются аббревиатурами их полного химического наименования. Например: APICA - от N-(l-adamantyl)-l-pentyl-lH-indole-3-carboxamide, APINACA - N-(l-ad-amantyl)-l-pentyl-lH-indazole-3-carboxamide, а также, в коммерческих целях, от названий поп-групи: альтернативное название APINACA — АКВ- 48 — от названия японской группы «Spice girls japonaises», или APICA -2NE1 м группы южно-корейских танцовщиц, XLR- 11 — происходит от названия ракетного то плива, производимого в США [4].
Синтетические курительные смеси, поставляемые в продажу в виде травы, импрегниро-ванной химическим веществом — «Spice» (в пер. с англ. приправа, специя), К2, Spice Silver, Spice
Gold, Spice Diamond, AKB48 Powder, Yucatan Fire, Herbal Incense, Sence, Smoke, Chill-X , Black Mamba, Manga Xtreme, Fake Weed, Bombay Blue, Skunk, Bliss, Blaze, Moon Rocks, Encens, Pot-pourri, Pot, Goa-long, Love-mix, ExtraHot, Zoom, Gidra — всего более двадцати торговых марок — свободно продавались (с 2004-2006 гг.) под видом «благовоний» под названием «Спайс» и только в 2009 г. было установлено, что действующим компонентом данных смесей являются не вещества растительного происхождения, а введенные синтетические аналоги тетрагидроканнабинола. Химические вещества (формулы) могут наносится на растительный материал (Turnera diffusa, Melissa, Mentha, Salvia divinorum и др.), психотропные средства (стимуляторы или седативные), токоферол. Можно привести следующие смеси — «Krypton»: СК + O-desmethyllramadol + Kratom tea; «Aroma»: JWH-018 + oleamide; Sachets (на 2-4 грамма растительной массы наносится несколько десятков миллиграмм «синтетики» — порошка или жидкости).
Данные по токсикокинетическим и токси-кодинамическим характеристикам синтетических каннабиноидов достаточно подробно представленны в Toxicologic, Faculte de Medecine Paris Ile-de-France, «Фармакология синтетических каннабиноидов». Синтетические кан-набиноиды являются небольшими (20-26 С), летучими, жирорастворимыми молекулами. Их влияние на рецепторы СВ1 и СВ2 представлены следующим образом. Стимуляция данными наркогенными веществами рецепторов СВ1 (для некоторых каннабиноидов сродство к рецепторам в 100 раз более высокая, чем у тетра-гидроканнабинолов) в центральной нервной системе приводит к следующим психотропным эффектам: седация, релаксация, нарушения уровня сознания). Данные эффекты возникают более быстро, а по продолжительности действия являются менее продолжительными, чем при воздействии тетрагидроканнабинолов. Учитывая это, данные подпольные наркотики могут считаться веществами, обладающими большим наркогенным и токсическим эффектом.
Стимуляция рецепторов СВ2 в клетках иммунной системы вызывает иммуномодулирую-щие эффекты, с противовоспалительным действием. В основе этих эффектов лежит ингиби-рование Са+2-каналов, закрытие Na-каналов, и влияние на экспрессию генов.
Синтетические каннабиноиды ингибируют бронхосуживающий эффект ацетилхолина в легких человека. Наиболее изучен метаболизм JWH- 018 и JWH- 073. В результате печеночного и внепеченочного метаболизма (кишечный, легочный и др.) данных веществ образуются более 12 метаболитов. Некоторые метаболиты имеют высокую степень сродства к рецепторам СВ1 и СВ2 и являются их активными аго-нистами, усиливающими и пролонгирующими действие поступившего вещества (учитывая данный факт некоторые синтетические канна-биноиды можно считать ядами, обладающими летальным синтезом). Выделение происходит преимущественно почками в виде метаболитов (нативные молекулы определяются в следовых количествах). Обнаружение возможно в биологических объектах (кровь, моча, волосы, слюна). Поступившее вещество может выявляться в крови в течение 3-48 час, в слюне — в течение нескольких часов, метаболиты в моче могут быть обнаружены в течение 72 часов. Синтетические каннабиноиды выделяются в виде мо-но-гидроксилированных, карбоксилированных и глюкуронированных метаболитов. Моно-ги-дроксилированные - СУР450: 2С9,1А2, могут обнаруживаться в легких (они являются аффинными агонистами СВ1 и СВ2), карбоксили-рованные не активны в отношении СВ1 и СВ2, а глюкуронированные (глюкуро-нилтрансфе-раза 1А1.1А9, 2В7) могут увеличивать гидро-фильность и выделение с мочой. Большинство гидроксилированных метаболитов выводятся в виде глюкуронидов.
Особенности влияния на организм употребляющего каннабиноиды зависит от дозы и качества употребленного продукта, толерантности потребителя, совместного приема других психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, лекарственных препаратов). К психостимулирующим, седативным или галлюциногенным эффектам каннабиноидов относится — пространственно-временная дезориентация, настороженность, эйфория, дисфория, панические атаки, галлюцинации (преимущественно зрительные), параноидальный психоз. Сердечно-сосудистое эффекты включают — тахикардию, ортостатическую гипотензию, ангинозный приступ. Воздействие на дыхательную систему приводит к воспалительным реакциям трахео-бронхиального дерева и легочной
ткани и бронхиальной обструкции. Возможно возникновение рвоты, диареи, болей в животе. При ингаляционном поступлении действие начинается через 5-20 мин., продолжается в течение 3 часов. При пероральном — начало действия через 30-120 мин., продолжительностью до 6 часов.
Выявленные синтетические каннабино-иды в УФО ФСКН и ФБГУ ННЦ Наркологии Минздрава России на территории РФ. В ХМАО — Югре у поступивших обнаружены MDMB(N)Bz-F (метилового эфира 2-[1- (ци-клогексилметил)-1Н-индазол-3-илкарбоксами-до]-3,3-диметилбутановой кислоты), а позже (11.10.2014) обнаружили метаболиты каннаби-миметика ТМСР-2201. В Иркутской области в курительных смесях также определили MDMB (^-ВгХ, а в Свердловской области проводимая СМЭ (2014-2015 гг.) биологического материала пострадавших и умерших определила более 30 синтетических каннабиноидов.
Клиника острых отравлений. Прежде чем описывать клинические проявления отравлений необходимо остановиться на социальных характеристиках потребителей синтетических каннабиноидов. Что мы находим в научных работах и проведенных анализах на территории РФ. АХ. PeHssier провел анализ опроса 392 употребляющих и установил, что к числу принимающих синтетических каннабиноидов, чаще всего, относятся подростки, мужского пола, с
высоким социально-экономическим уровнем, студенты и военные, нередко бывшие потребители каннабиса, которые употребляют синтетику чаще дома и в «одиночку». Комбинация употребления с другими химическими веществами: обычным каннабисом (84%), алкоголем (92%), табаком (66%), галлюциногенами (37%), Salvia divinomm (17%), героином (7%), опиоидами (34%), MDMA (29%), бензодиазепинами (23%).
Частота приема и количество принятого вещества различна: среднее число употреблений — 4 раза в сутки, употребленное количество — 1,2-1,6 грамма продукта; множество ежедневных приемов (от 3 до 10 г/сут.). Способы употребления растительных смесей — ингаляция с помощью курительной трубки, кальяна, курения на фольге папиросной бумаги (как правило, с задержкой дыхания); чистого продукта — ингаляция, проглатывание, внутрирек-тальное введение [4].
Всего за сентябрь-октябрь 2014 г. медицинская услуга была оказана 178 пострадавшим в ХМАО — Югре (171 человек впервые зарегистрирован наркологической службой как потребители ПАВ).
Анализ половозрастной характеристики потребителей курительных смесей в ХМАО-Ю-гре (сентябрь-октябрь 2014 г.), обратившихся за медицинской помощью (представленный выборкой из 150 пациентов) отражен в рис. 1.
муж Жжем 2 линейный фильтр (муж) 2 линейный фильтр (жен)
Рис. 1. Анализ половозрастной характеристики потребителей курительных смесей в ХМАО-Югре (сентябрь-октябрь 2014 г.).
Как видно из приведенных данных (рис. 1) наибольшее количество пациентов приходится на возрастной период 18-32 года — 105 случаев отравлений, что составило 70%.
Анализ опубликованных источников, описывающих клинические проявления острого отравления синтетическими каннабиноидами, чаще фрагментарны (на данный момент отсутствуют продолжительные центровые исследования), имеется значительный субъективизм в наблюдениях, обусловленный отсутствием точной лабораторной качественной и количественной идентификации токсического вещества (внедрённые в медицинские организации тест-системы чаще дают отрицательный результат при наличии выраженных клинических проявлений); преимущественно декларативный характер диагностики, основанный на сведениях, полученных от пациентов и присутствующих при данной ситуации и наличие объективных трудностей, связанных с частым совместным приемом обычного каннабиса и совместным действием нескольких синтетических веществ, алкоголя и энергетических напитков типа «Страйк».
Необходимо отметить, что при ингаляционном употреблении MDMB (N)-Bz-F (анализ обращений в ХМАО-Югре) изменение состояния отмечается сразу после вдыхания (изменение совместно с выдохом). Настораживающим фактором является наличие в клинической картине преобладающего угнетения сознания (А.П. Новиков, 2014; Ю.В. Зобнин, 2015) — оглушение, сопор, кома, а также центральных нарушений дыхания (при отрицательных результатах исследования наличия опиатов в моче методом иммуноферментного анализа).
В клинической картине острого отравления синтетическими каннабиноидами отмечаются симптомы, характерные для отравления канна-бисом: ощущение покоя, расслабления, блаженства, повышение аппетита, состояние бреда, потеря равновесия, нарушение активности и концентрации, успокоенность. Они появляются раньше и продолжаются дольше, чем при употреблении классических каннабиноидов. Эффект от употребления не всегда зависит от количества принятого вещества (особенность — трудность анализа принятых доз и особенность «частоты» покупаемого вещества) и не повторяется при употреблении этого же вещества в эквива-
лентном количестве. Эффект зависит от конкретного потребленного вещества.
Нарушения когнитивных функций (невнимательность, нарушение запоминания, невозможность выполнения сложных заданий). Отмечаются выраженные психотические явления (более частые, чем при употреблении классических каннабиноидов), не связанные с количеством и длительностью употребления (JWH-018, JWH-122, JW-210, СР-47, 497 и др.): зрительные галлюцинации (ярко окрашенные, раздробленные или геометрические мотивы), слуховые галлюцинации, тактильные обманы восприятия на кожном покрове и внутренних органах (MDMB (N)-Bz-F, ТМСР-2201), синдромы диссоциации и деперсонализации, параноидные приступы, агрессивность, переход к суицидальным действиям. Длительность данных клинических проявлений вариабельна, восстановление без последствий, рецидив возможен при повторном приеме действующего вещества.
Как показал анализ 178 случаев, у 2/3 обратившихся за медицинской помощью в ХМАО
— Югре наблюдалась быстрая редукция психотических расстройств и расстройств поведения через 1-2 часа с момента оказания помощи. Ре-цидивирование и персистирование психотических явлений наиболее часты у пациентов, имевших предшествующие психические нарушения [4].
Неврологические нарушения (более частые, чем при употреблении классических каннаби-ноидов) наблюдаются в виде: судорог (JWH-018, - 081, - 122, - 250, АМ- 2201), изменения уровня сознания (JWH- 18, АМ- 2201, UR-144), дезориентации (JWH- 18, АМ-2201), мидриаза (JWH- 018, - 081, - 122, - 210, UR- 144), гипертонуса (JWH- 018), нарушения сознания (JWH-018), судорожного синдрома на фоне уровня сознания - комы ((JWH- 018, -081, - 122, - 210,
- 250), нарушений равновесия (JWH- 122, -210), чувство падения назад (MDMB (N)-Bz-F, ТМСР- 2201). Характерны парестезии конечностей, ощущение холода. Тризм жевательной мускулатуры (MDMB (N)-Bz-F, JWH- 018).
Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия (серия JWH, МАМ- 2201 СР- 47, 497-С8, MDMB (N)-Bz-F), брадикардия, гипер- и гипо-тензия, боли в прекардиальной области, нарушения сердечного ритма. В литературе описа-
Медицинская информационная система
«ЮГРА»
Преимущества использования МИС «Югра»
/ /\УУ /Ч УУ/Ч УУ
МИС «Югра» введена в эксплуатацию в ХМАО-Югра в 2014 году. В настоящий момент система установлена и функционирует более чем в 15 МО региона, что составляет 15% от всех МО.
В своей основе МИС «Югра» содержит БД электронных медицинских карт пациентов. Технологическая платформа, на которой разработана система, позволяет наращивать ее функционал, используя ранее разработанные модули, что сохраняет целостность системы и ее эргономичность.
Российская разработка Единая платформа Стоимость владения
Неограниченное количество инсталляций Легкость установки на рабочих местах Единое информационное пространство Доступность сопровождения Современный интерфейс системы
- Подсистема «Поликлиника»;
- Подсистема «Стационар»;
- Подсистема «Параклиника»;
- Подсистема «Учет медикаментов»;
- Подсистема «Питание»;
- Подсистема «Качество лечения»;
- Подсистема «Управление»;
- Подсистема «Учет смертности и рождаемости населения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»;
- Подсистема «Аттестация медицинских и фармацевтических работников ХМАО-Югры»;
- Подсистема «Мониторинг беременных, родильниц и новорожденных Ханты-мансийского автономного округа-Югры»;
- Подсистема «Обход».
Контакты:
Сайт:
http://miacugra.ru/ Телефон: 8(3467)960-031 Электронный адрес: dcc@miacugra.ru
Ч
но развитие инфаркта миокарда при приеме JWH- 018, JWH- 073, JWH- 398, JWH- 250, HU-210, СР- 47497. Необходимо отметить, что клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой системы не являются проявлением первичного кардиотоксического эффекта при употреблении синтетических каннабиноидов (было подчеркнуто Ю.Н. Остапенко 23.11.2015 г), а являются следствием нарушения функций органов и систем развивающихся на фоне метаболических нарушений (гипоксия, нарушение процессов окислительного фосфорили-рования, изменение в про- и антиоксидантных системах). Но необходимо отметить, что одно из действий на СВ2 рецепторы (хоть и не основное) является ингибирование Са+2-каналов. Осложнения со стороны дыхательной системы: как правило, встречается в соматогенной стадии отравления: легочные инфильтраты (АМ- 2201, JWH-122, JWH- 210), хронический кашель, кровохарканье пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, пневмопатия (ABD-PINACA). Учитывая описанные нарушения в трех жизненно важных системах необходимо отметить, что для токсикогенной стадии острого отравления синтетическими каннабиноидами характерно развитие гипоксемии и гипоксии.
Метаболические нарушения проявляются: гипокалиемией (UR- 144, JWH- 081) и гипергликемией (JWH- 018, - 122, - 210, UR- 144), последняя обусловлена ингибированием гли-когенолиза (блокада панкреатического L-ти-па кальциевых каналов) и резистентностью к инсулину на клеточном уровне. Проведенный анализ историй болезни В.Г. Сенцовым (2015 г.) в Областном центре лечения острых отравлений Свердловской области выявил у 52% больных поступивших с острой химической травмой каннабимиметиками повышение натрия выше 155 моль/л. Однако у 15% пострадавших отмечалась гипонатриемия. Также для тяжелых отравлений характерна гиперлакта-темия. Со стороны пищеварительного тракта: повышение аппетита, тошнота, рвота (Cannabi-noid Hyperemesis Syndrome), гиперсаливация и ринорея (MDMB (N)-Bz-F, ТМСР- 2201).
В литературе встречается описание развития тубулярного некроза (XLR-11), печеночной недостаточности, как правило, возникающей на фоне длительного употребления в комбинации с алкоголем. При постоянном употребле-
нии синтетических каннабиноидов развивается зависимость и синдром отмены [4].
Смертность и летальность в ХМАО — Югре за сентябрь-октябрь 2014 г. За время проведения мониторинга зарегистрировано 8 нежелательных исходов. Все лица мужского пола (7 — внебольничные летальные исходы и один пострадавший скончался в реанимационном отделении — был доставлен в состоянии клинической смерти и проводимые мероприятия комплексной интенсивной терапии в течение 5 дней не дали положительного результата). При анализе смертельных исходов по муниципальным образованиям (рис. 2) показал — 3 случая зарегистрированы в городе Сургуте, 4 — в Сургутском районе и 1 в городе Нефтеюганске).
В г. Сургут
LI г. Нефтеюганск
I Сургутский район
Рис. 2. Анализ смертельных исходов в муниципальных образованиях ХМАО-Югре
Анализ зарубежных и Российских данных по методикам определения синтетических каннабиноидов показывает, что их выявление возможно в небиологическом материале (растительные смеси, порошки, жидкости), а также в биологических средах (сыворотка крови, моча, выдыхаемый воздух, волосы) малоинформативными качественными реакциями (цветной тест с реактивами Duquenois-Levine, Liebermann, Marquis, Mecke, Mandelin и микрокристаллический тест с хлоридом ртути — сулемой), «Synthetic cannabinoides test», а также современными методами аналитической химии (TLC — тонкослойной хроматографии, DESI-MS — десорбционной электроспрейной ионизации с масс-спектроскопией, DART-MS — методом прямого анализа в реальном времени
с масс-спектроскопией, IMS — ион-мобильной спектрометрии, ATR-IR / FT-IR т инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье, GC-IRD — газовой хроматографии с инфракрасной детекцией, GC-FID — газовой хроматографии с пламенно-ионизационной детекцией, MALDI-TOF-MS — матрично-активированной лазерной десорбции/ионизации).
Учитывая отсутствие токсико-химической верификации единичных острых отравлений, встречающихся в 2013 г. и первой половине 2014 г. на территории ХМАО — Югре, комби-нированность отравлений с употреблением алкоголя и обычного каннабиса, анамнестические данные об употреблении каннабиса, необычные клинические проявления острого отравления синтетическими каннабиноидами были расценены как действие больших доз канна-биса с комбинированным токсикологическим фоном (дополняющими веществами — алкоголь, энергетические напитки, химические вещества растений). Возникшая эпидемия в сентябре-октябре 2014 г. заставила пересмотреть оказывающими скорую медицинскую помощь получаемые клинические данные, а проведенный химический анализ биологических сред организма выявил синтетические каннабинои-ды - MDMB(N)Bz-F (метилового эфира 2-[1-(циклогексилметил)-1Н-индазол-3-илкарбокса-мидо]-3,3-диметилбутановой кислоты); метаболиты каннабимиметика ТМСР-2201.
Нормативная документация по лечению пациентов с острыми отравлениями на этапе скорой медицинской помощи представлена
опыт и инновации №1 2016
следующими документами: приказ Минздрава России от 20.06.2013 №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»; приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1443н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ»; приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1114н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлении наркотическими веществами»; приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1375н «Об отверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлениях лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическом действии веществ преимущественно немедицинского назначения»; приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. N 925н «Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями», устанавливающий правила оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями, вызванными веществами, используемыми в медицинских целях (лекарственными препаратами), химическими веществами немедицинского назначения, применяемыми в быту, промышленности, сельском хозяйстве, ядами растительного и животного происхождения, токсинами грибов [12].
Обращаемость пациентов с острыми отравлениями за 2013-2014 гг. по г. Сургуту представлена на рис.3.
Рис. 3. Обращаемость пациентов с острыми отравлениями за 2013-2014 гг. по г. Сургуту
Из представленных данных на рис. 3 можно выделить пик эпидемии острых отравлений синтетическими наркотиками, который приходится на сентябрь-октябрь 2014 г. Первый пик приходится на май 2014 г., когда медицинская помощь на догоспитальном этапе была оказана 34 больным, употребившим синтетику.
Диагностика острых отравлений химической этиологии на догоспитальном этапе. Диагностический алгоритм острых отравлений должен быть подчинен четырем основным требованиям: сбору анамнестических данных и осмотру места происшествия, выявлению клинических проявлений синдромокомплек-са острой химической травмы, проведению клинико-биохимических (уровень гликемии, содержание кислорода в крови) и клинико-ин-струментальных исследований (ЭКГ), верификации причины острого отравления.
В сентябре 2014 года, в службу скорой медицинской помощи города Сургута, обращаемость за помощью или поводом был гриф — 15Я — плохо человеку. Чаще всего скорую медицинскую помощь вызывали прохожие, видя молодого человека, с неадекватным поведением.
Формулировка диагноза на догоспитальном этапе при первых обращениях граждан за медицинской помощью. Учитывая тот факт, что точное установление природы психоактивного вещества, вызывающего симптомы острого отравления, на догоспитальном этапе не представляется возможным, диагноз формулирует-ся(лся) как: Токсическое действие неизвестного психоактивного вещества с указанием степени тяжести и осложнений. Выставлялись диагнозы по МКБ 10: Т 65.9 Токсическое действие неу-точненного вещества; Т 40.6 Отравление другими и неуточненными наркотическими средствами; F19.9 Психическое и поведенческое расстройство, вызванное одновременным употреблением нескольких веществ — неуточнен-ное психическое расстройство и расстройство поведения.
Действия специалистов бригад скорой медицинской помощи на вызове были следующими: синдромная и патогенетическая терапия (восстановление функции жизненно-важных органов и купирование ведущих патологических синдромов) — Airway — свободные дыхательные пути, Breathing — адекватное дыхание, Circulation — циркуляция (адекватная гемодина-
мика); прекращение дальнейшего поступления яда в организм; решение об использовании средств антидотной терапии (которой пока не существует при данной нозологической форме острой химической травмы).
Неотложные мероприятия по оказанию скорой медицинской помощи проводились согласно Стандартам оказания скорой медицинской помощи, описанным выше (приказ №388н, №1443н, №1114н, N 925н) и заключались в следующих мероприятиях и услугах: 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания: могут быть осмотрены как врачом, так и фельдшером скорой медпомощи, регистрация ЭКГ, расшифровка, описание и интерпретация; пульсоксиметрия. 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля: ингаляторное введение л/с и кислорода; обеспечение периферического венозного доступа; внутривенное введение лекарственных препаратов; промывание желудка (проводилось у первых пациентов, обратившихся за помощью при отсутствии анамнестических данных о путях поступления токсиканта).
Для дальнейшей оценки клинических проявлений у пострадавших мы решили привести динамику синдромов и симптомов [19,21] при оказании им помощи в реанимационном отделении ОКБ г. Сургута. Были выделены три категории пациентов: I группа — больные с уровнем нарушения сознания — кома, состояние после судорожного приступа (4 поступивших) —> ИВЛ + седация — пробуждение — перевод в отделение (3); II группа — больные с уровнем нарушения сознания — оглушение-сопор —> тревога, страх, галлюцинации, паника, психоз, дикий взгляд, узкие зрачки, тахикардия, гипер-тензия, повышенный, вплоть до тризма, тонус жевательных мышц (8) — седация — пробуждение — перевод в отделение (8); III группа — больные с уровнем нарушения сознания — оглушение-сопор «безобидные» — дезориентация через 2-4 часа «срочно надо домой» (12). При обследовании пациентов, поступивших в отделение реанимации, были проведены следующие исследования: использован мультитест на наркотики (амфитамин, морфий, марихуана, кокаин) — отрицательный у 24 пациентов, положительный на амфитамин у 1 пациента; определен уровень этилового алкоголя в биологических средах положительный у 6 пациен-
тов, и составил в среднем 1,85 г/л в крови; 1,96 г/л в моче; анализированы данные КЩС — у пациентов, переведенных на ИВЛ, при поступлении отмечался смешанный ацидоз, быстро компенсировался респираторной терапией; у 3 пациентов выявлена гипергликемия.
Показаниями к переводу на ИВЛ у поступивших в реанимационное отделение ОКБ г. Сургута с диагнозом острого отравления синтетическими каннабиноидами были следующие: коматозное состояние, эпилептический статус, требующий введения седативных препаратов, а такое состояние как — прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии (РаО2 < 60 мм. рт.ст, SaO2 < 90 %, рО2/йО2<200) было определено как относительным (для данных больных, учитывая описанные выше данные).
Стабилизация гемодинамического статуса проводилась, учитывая патогенетические нарушения: острое отравление тяжелой степени сопровождается экзотоксическим шоком, приводит к —> гиповолемии и нестабильной гемодинамике —> инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами в соотношении 2-3:1 (Ацесоль, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%, Полиглюкин, Волювен 6% 130/0,4, Гелофу-зин); протезирование гемодинамики (Допмин) проводилось у 1 пациента в крайне тяжелом состоянии после клинической смерти.
Поддержание легкой степени седации проводилось на основе тяжести клинических про-
явлений и включало использование нейролептика — Галоперидол 2,5-5 мг в/в каждые 6 часов, производных 1,4-бензодиазепинового ряда — Мидазолам 0,01-0,05 мг/кг в/в через ли-неомат, ГОМК — 70-120 мг/кг в/в через лине-омат.
Вопросы патогенетически направленной терапии острых отравлений химической этиологии активно обсуждаются в последнее время на токсикологических сайтах, конференциях и съездах в России и на основании этих обсуждений формируются и дополняются Федеральные клинические рекомендации по нозологическим группам острых отравлений. В клинических проявлениях острых отравлений синтетическими каннабиноидами доминирует — сверхинтенсивное воздействие ксенобиотика на ЦНС. Формируется глубокая дисфункция центральной нервной системы — острая церебральная недостаточность, возникают проявления относительной гиповолемии, дегидратации, с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Данные клинические синдромы развиваются на фоне токсических и метаболических нарушений — гипоксии, изменения процессов окислительного фосфорилирования, дисбаланса в про- и антиоксидантных системах.
Диагностические критерии острой церебральной недостаточности, которыми пользуются клиницисты представлены в табл. 1.
Таблица 1
Диагностические критерии острой церебральной недостаточности
Период Патогенетические механизмы Ведущие синдромы и состояния
Острый специфическое действие на биомишени; неспецифические механизмы (гипоксия, эн-дотоксикоз, метаболические расстройства) синдромы нарушения уровня сознания (оглушение, сопор, кома); эпи-лептиформные расстройства; психотические состояния
Подострый медиаторный дисбалланс; неспецифические механизмы (эндотокси-коз, метаболические расстройства). психотические состояния
Остаточных явлений недостаточность интегративных функций мозга астенический, реже — психоорганический синдром
Имеющиеся тенденции в терапии острой церебральной недостаточности в последние годы претерпели значительные изменения [18,19,22]. Во многих рекомендациях для лечения острой церебральной недостаточности
различного генеза дается большое количество нейрометаболических препаратов, а у клиницистов есть желание использовать как можно больше этих препаратов и в как можно более ранние сроки. Однако подходы в лечении (на-
значение комбинаций и доз препаратов) должны быть строго патогенетически направлены и иметь доказательства эффективности при конкретных нозологичсеских формах заболеваний. При острых отравлениях с целью коррекции метаболизма классически использовалось не так много препаратов (Рибоксин, витамины группы В, Аскорбиновая кислота) [2,19]. На фармацевтический рынок последние годы поступили такие препараты как Цитофлавин и Ремаксол.
Использование нейротропных лекарственных средств должно быть своевременным с учетом периода течения острой церебральной недостаточности и стадии острого отравления [18]. Следующим постулатом в терапии острого отравления должно быть использование максимально разрешённых доз препарата с учетом нарушений функций органов и систем, способов их разведения (Цитофлавин) и преимущественно через линеомат.
Концепцию рациональной, патогенетической нейрометаболической терапии острых отравлений синтетическими каннабиноидами можно представить следующим образом (учитывая обсуждение некоторых опций терапии в литературе) [18] — 1 этап — восстановление процессов доставки кислорода к тканям; 2 этап — устранение относительной гиповолемии; 3 этап — назначение комбинированных антиги-поксантов сразу после обеспечения адекватной доставки кислорода: в/в цитофлавин 20 мл в разведении на 200 мл 5-10 % глюкозы; 4 этап — назначение вазоактивных препаратов с учётом особенностей действия токсиканта на ауторе-гуляцию мозгового кровотока: при гиперперфузии — без дополнительных назначений, при гипоперфузии — нимотоп (300 мг/кг), кавинтон (10 мл).
Рациональное использование Ремаксола при острых отравлениях синтетическими кан-набиноидами (400 мл в сутки в токсикогенный период острого отравления и первые 2-3 суток соматогенного периода) может быть представлено также как и Цитофлавина (учитывая компоненты, содержащиеся в Ремаксоле, оказывающие гепатопротекторное действие (антиокси-дантное и регенерирующее): Метионин 0,75 г, Янтарная кислота 5,280 г, Никотинамид 0,25 г, Рибоксин 2,0 г) с одним дополнением его патогенетического использования — у тех паци-
ентов, у которых имеется острое действие нескольких токсических веществ одновременно, фон — длительное поступление комплекса токсикантов, наличие ранее перенесенного вирусного гепатита и нарушение функции печени.
Проведенный анализ показывает, что проблема эпидемии с синтетическими каннабино-идами, пожалуй, может считаться одной из первых волн появления и распространения синтетических веществ с учетом их востребованности и, как следствие, покупаемости на подпольном рынке. Платежеспособность жителей некоторых регионов Российской Федерации заставляет медицинских работников и прежде всего токсикологов постоянно совершенствовать свои знания по проблемам неотложной токсикологии и наркологии и ожидать новые наркотики на подпольном рынке. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация в некоторых регионах России заставляет искать пути ее решения прежде всего в совершенствовании оказания неотложной токсикологической помощи и профилактическом направлении токсикологии. Совершенствование оказания неотложной токсикологической помощи может быть следующим: оценка состояния пострадавшего и протезирование жизненно-важных функций (венопункция, инфузионная терапия, интубация, ИВЛ, посимптомная медикаментозная терапия).
Учитывая приведенный выше анализ, мероприятия в области профилактической токсикологии на территории ХМАО-Югры могут быть внедрением опыта проводимого в Свердловской области в 2014 и 2015 гг. — на международной неделе профилактики отравлений (3-я неделя марта), встречи с представителями средств массовой информации, совместно с областным центром медицинской профилактики и выпуск информационного листка по профилактике отравлений в быту.
Выводы. 1. Эпидемиологическая ситуация с острыми отравлениями синтетическими каннабиноидами на территории России может считаться чрезвычайной, учитывая количество острых отравлений 2013-2015 гг. 2. Ведущими клиническими проявлениями отравлений являются: нарушения когнитивных функций, выраженные психотические явления, неврологические нарушения — острая церебральная недостаточность, судорожный синдром; сердеч-
но-сосудистая недостаточность. Длительность и выраженность клинических проявлений вариабельна и зависит от дозы поступивших токсикантов и их комбинаций. 3. Отсутствие химико-токсикологического подтверждения у большого числа пациентов с клиническими проявлениями отравления синтетическими наркотиками требует внедрения в повседневную практику новых технологий лабораторной диагностики.
Список литературы
1. Богдан, А.Н., Григорьев, И.М., Постникова, В.В., Буянова, А.Н. Взаимодействие межведомственных государственных структур при острых отравлениях химической этиологии в Республике Беларусь. // Сборник трудов третьей научно-практическая конференция по клинической токсикологии Уральского федерального округа с международным участием 22-23 октября 2015 года в г. Ханты-Мансийске. — Ханты-Мансийск: ООО «Типография «Югра Принт», — 2015. — С. 16-18.
2. Брусин, КМ., Уразаев, Т.Х., Липин, Г.И. и др. Острые отравления синтетическими наркотиками психостимулирующего действия // Роль токсикологических центров в обеспечении химической безопасности на региональном уровне: Тез. науч.- практ. конф. Уральского федерального округа по клинической токсикологии с международным участием (13-15.10.2011 г., Екатеринбург) / Под ред. В.Г. Сенцова. — Екатеринбург: Издательство УГМА, 2011. - С.116-117.
3. Головко, А.И., Баринов, В.А., Башарин, В.А. и др. Механизмы токсичности синтетических каннаби-ноидов // IV съезд токсикологов России (6-8 ноября 2013 г. Москва): Сборник трудов / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потре бителей и благополучия человека. — М.: Capital Press, — 2013. — С.150-163.
4. Зобнин, Ю.В., Стадлер, Е.М. Острые отравления синтетическими каннабиноидами («Спайсами») / Сибирский медицинский журнал. — 2015. — № 8. — С. 130-135.
5. Лужников, Е.А., Суходолова, Г.И. Клиническая токсикология. — М.: Медицина, 2008. — 576 с.
6. Насибуллина, А.Р. Анализ отравлений современными психодислептиками на территории республики Татарстан за 2015 г. // Сборник трудов третьей научно-практическая конференция по клинической токсикологии Уральского федерального округа с международным участием 22-23 октября 2015 года в г. Ханты-Мансийске. — Ханты-Мансийск: ООО «Типография «Югра Принт», 2015. — С. 23.
7. Остапенко, Ю.Н., Кабанова, С.А., Гольдфарб, Ю.С., Александровский, В.Н., Клюев, А.Е., Бо-гопольский, П.М. Развитие токсикологической службы и ее нормативно-правовой базы в России — исторические аспекты. // Сборник трудов третьей научно-практическая конференция по клинической токсикологии Уральского федерального округа с международным участием 22-23 октября 2015 года в г. Ханты-Мансийске. — Ханты-Мансийск: ООО «Типография «Югра Принт», 2015. — С. 10-11.
8. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
9. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1443н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ».
10.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1114н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлении наркотическими веществами».
11.Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1375н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлениях лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическом действии веществ преимущественно немедицинского назначения».
12.Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 925н «Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями».
13.Поркшеян, Х.С., Яковенко, А.В., Збарский, О.Б., Олейников, В.В. Сравнительная характеристика клинических проявлений острых отравлений веществами с психоактивным действием (по данным Ростовского областного центра острых отравлений 2010-2013 гг.) // IV съезд токсикологов России (6-8 ноября 2013 г. Москва): Сборник трудов / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. — М.: Capital Press, 2013. — С.371-374.
14.Постановление Правительства РФ от 30 октября 2010 г. № 882 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств и психотропных веществ».
15.Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2009 г. № 1186 «О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Российской Федерации по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств» (с изменениями от 27 ноября 2010 г.).
16.Постановление Правительства РФ от 6 октября 2011 г. № 822 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в связи с совершенствованием контроля за оборотом наркотических средств».
17.Управление ФСКН России по Иркутской области URL: http://www.ufskn38.ru/.
18.Федеральные клинические рекомендации (протокол) по диагностике и лечению отравления в результате токсического действия окиси углерода (Т58) / Под редакцией Ю.Н. Остапенко. — Москва, Иркутск: ООО «Издательство Оттиск». — 56 с.
19.Фомин, И.В., Яцинюк, Б.Б. Оценка тяжести состояния и опций интенсивной терапии острых отравлений психоактивными веществами — курительные смеси «спайс». // Сборник трудов третьей научно-практическая конференция по клинической токсикологии Уральского федерального округа с международным участием 22-23 октября 2015 года в г. Ханты-Мансийске. — Ханты-Мансийск: ООО «Типография «Югра Принт», 2015. - С. 123-129.
20.Чайковская, И.Л., Уразаев, Т.Х., Брусин, КМ. Острые отравления каннабиномиметиками // Роль токсикологических центров в обеспечении химической безопасности на региональном уровне: Тез. науч.-практ. конф. Уральского федерального округа по клинической токсикологии с международным участием (13-15 октября 2011 г.,
УДК 616-001.35
Екатеринбург) / Под ред. ВТ. Сенцова. — Екатеринбург: Издательство УГМА, 2011. - С. 119-120.
21.Яцинюк, Б.Б., Богдан, А.Н., Буянова, А.Н. Снижение возникновения острых отравлений наркотическими средствами и психотропными веществами в России и странах СНГ актуальная задача клинической токсикологии. // Сборник трудов третьей научно-практическая конференция по клинической токсикологии Уральского федерального округа с международным участием 22-23 октября 2015 года в г. Ханты-Мансийске. — Ханты-Мансийск: ООО «Типография «Югра Принт», 2015. — С. 48-50.
22.American Association of Poison Control Centers / Synthetic Marijuana — URL: http://www.aapcc.org/ alerts/synthetic-marijuana/.
23.EMCDDA—Europol 2010. Annual Report on the implementation of Council Decision 2005/387/ JHA. URL: http://www.emcdda.europa.eu/publica-tions/implementation-reports / 2010
24.Understanding the 'Spice' phenomenon // European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), 2009. — 37 p.
25.Journйе d^tude SFTA en partenariat avec le CHU de Poitiers, organisme de DPC, n 1901. Ce programme de DPC s'intitule: Cannabinondes de Synthase: aspects toxicologiques. (n 19011400013) -URL: http://www.sfta.org/.
© Яцинюк Б.Б., Волкова Н.А., Салманов Ю.М.,
Фомин И.В., 2016
СМЕРТЬ МОЗГА КАК РЕЗУЛЬТАТ ТУПОЙ ТРАВМЫ СОННОЙ АРТЕРИИ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий отделом аппарата управления — врач - судебно-медицинский эксперт
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Скребов Р.В.,
заместитель начальника по экспертной работе, врач - судебно-медицинский эксперт
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом - врач - судебно-медицинский эксперт «Отделение в городе Мегионе» КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Чирков С.В.
начальник, врач - судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Кузьмичева Т.Г.,
врач — акушер-гинеколог БУ ХМАО-Югры «Мегионская городская больница «1»
В статье описан практический случай из трудовой жизни судмедэксперта - относительно редко встречаемое закрытое изолированное травматическое повреждение общей сонной артерии с таким же редко встречаемым механизмом образования, и как результат ишемический инсульт с летальным исходом. Приведены анатомо-физиологические особенности шеи, анатомо-гистологическое строение сонной артерии, классификация травм шеи, преемственность в работе врачей разных специальностей.
