CC BY
110
6. Зеленская, Н.А., Ерин, В.М., Парастаев, С.А., По-ляев, Б.А., Лобов, А.Н., Выходец, И.Т. Нозологическая характеристика заболеваний студентов младших курсов медицинских вузов (на примере РГМУ) //Журнал Российской Ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2007. - № 1 (21). - С. 10-13.
7. Информационный бюллетень ВОЗ №355, 2013.
8. План действий по реализации Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, 2012-2016 гг. ВОЗ. 2012.
9. Приказ МЗ РФ №36ан от 03.02.2015 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»
10.Романцов, М.Г., Коваленко, С.Н. Качество жизни современных студентов [Электронный ресурс] // Человек. Природа. Общество. Актуальные про-
блемы: материалы 13-й Международной научной конференции молодых ученых 26-30 декабря 2002 г.
11.Санникова, Н.И., Еремеев, С.И., Галай, О.И., Состояние здоровья студентов специального отделения Северного Приобья. // Журнал «Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгаф-та» - 2011. - №8. - С 78.
12.Шальнова, С.А., Концевая, А.В., Карпов, Ю.А., Мешков, А.Н., Бойцов, С.А. Эпидемиологический мониторинг как инструмент планирования программ профилактики ХНИЗ и их факторов риска. Профилактическая медицина, 2012. С. 6.
13.Haveman-Nies, A., Jansen, S.C., Oers, J. A. M., van Veer, P. Epidemiology in Public health practice 2010. pp. 83-96.
© Пачганова С.С., Юренко Ю.В., Манюгина Е.В.,
Пачганова О.Г., 2016
УДК 615.9
РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЕВ ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦИИ СИНТЕТИЧЕСКИМИ АНАЛОГАМИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ (ДИЗАЙНЕРСКИМИ НАРКОТИКАМИ) В БУ «НИЖНЕВАРТОВСКАЯ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ
БОЛЬНИЦА»
Жевелик О.Д.,
главный врач БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница», врач психиатр-нарколог высшей квалификационной категории, Заслуженный врач РФ
Работин Р.А., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»,
врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории Судаков А.Ю., врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, врач токсиколог первой квалификационной категории БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»
Шашмурин Д.Н., врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»
Ризванова Л.Н.,
заведующая клинико-диагностической лабораторией БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница», биолог высшей
квалификационной категории Платонов Е.В., заведующий наркологическим отделением БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница», врач психиатр-нарколог второй квалификационной категории
В статье проведен анализ случаев острых интоксикаций синтетическими аналогами наркотических веществ (САНВ) в БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница» за период 2010-2016 гг. Представлен спектр актуальных токсигенов, особенности клиники и лечения.
Ключевые слова: синтетические аналоги наркотических веществ (САНВ), газовая хроматография, острый интоксикационный психоз
Введение.
Синтетические аналоги наркотических веществ (САНВ) или дизайнерские наркотики (от англ. to design - проектировать, разрабатывать) — психоактивные вещества, разрабатываемые с целью обхода действующего законодательства, синтетические заменители какого-либо натурального вещества, полностью воспроизводящие наркотические свойства последнего, либо близкие, но не идентичные по строению вещества, как обладающие, так и не обладающие сходной фармакологической активностью. Как правило, представляют собой аналоги или производные уже существующих наркотиков, созданные путём изменений различного характера в их химической структуре, реже — путём создания качественно новых препаратов, обладающих свойствами уже известных наркотиков.
Начиная с 2004 года в странах Европы появились смеси для курения под названиями «Spice silver», «Spice gold», «Spice diamond», «Smoke», «Smoke Plus», «Sence», «Skunk», «Yucatan Fire» и др., реализация которых осуществлялась через интернет-магазины. Проводимая продавцами реклама «курительных» и «ароматизирующих» растительных смесей, содержащих в своем составе смесь экзотических трав и скрывавшая истинный состав продукции, привела к широкому увлечению психоактивными веществами, главным образом в молодежной среде. Возникавшее при употреблении курительных смесей состояние, сходное по эффекту с воздействием марихуаны, производители объясняли наличием в составе смесей легальных экзотических и лекарственных трав. Благодаря широкой доступности и рекламе курительные смеси получили широкое распространение в странах Европы, Северной Америки и Новой Зеландии. Большое число потребителей марихуаны и гашиша переключились на курительные смеси в силу их легальности и отрицательных результатах при тестировании на наркотические средства.
По заявлениям производителя, травяные смеси Spice содержат компоненты следующих растений: Canavalia rosea, Nymphaea alba и Nymphaea caerulea, Scutellaria nana, Pedicularis densiflora, Leonotis leonuru, Zornia latifolia, Nelumbo nucifera, Leonurus sibiricus, Althaea officinalis, Rosa canina. Некоторые из этих рас-
тений действительно содержат биологически активные вещества, которые могут обладать определённым психоактивным действием.
Однако, через некоторое время медики начали регистрировать различные осложнения после употребления «спайсов», выражающихся в возникновении психотических расстройств, гипертензии, тахикардии, гипертермии. В Германии был зафиксирован ряд несчастных случаев на фоне приема «спайсов».
У токсикологов возникло подозрение, что подобные эффекты вызваны входящими в состав «спайсов» синтетическими веществами, так как заявляемый производителями травяной состав вряд ли способен обладать столь выраженным психоактивным действием. Но из-за отсутствия аналитических данных для масс-спек-трометрического анализа, наличия большого количества балластных соединений, с целью скрыть действующее вещество, длительное время не удавалось выяснить, чем же вызван эффект от приема курительных смесей.
Исследовательская группа из Франкфурта в декабре 2008 г. опубликовала отчет об исследовании состава некоторых курительных смесей. Оказалось, что действующими компонентами смесей являются не вещества растительного происхождения, а синтетические аналоги тетра-гидроканнабинола — основного действующего вещества марихуаны JWH-18. Вскоре после этого ученые из Фрайбургского университета в Германии и из Национального Научного Института Здоровья в Японии выделили в составе некоторых «спайсов» С8 гомолог синтетического кан-набиноида СР 47,497. После идентификации синтетических каннабиноидов их оборот был запрещен во многих странах Европы, что послужило толчком к разработке новых соединений, близких по химической структуре и воздействию на организм, но не попадающих под запрет на распространение. В течение нескольких месяцев в составе «спайсов» были обнаружены новые каннабимиметики JWH-073, JWH-250 и JWH-398, Ни-210, а впоследствии и многие другие.
В России дизайнерские наркотики появились на черном рынке в 2005 году и обрели популярность к 2007 году. В основном они были представлены курительными смесями, которые свободно распространялись через Интернет, магазины курительных аксессуаров, табачные киоски и т.д.
КАК РАСПОЗНАТЬ ИНСУЛЬТ?
ЕСЛИ ВНЕЗАПНО ЧЕЛОВЕК:
не может поднять руку или ногу
не может улыбнуться
неразборчиво говорит или не понимает, что ему говорят
теряет равновесие и координацию
ЧТО ДЕЛАТЬ
Немедленно вызывать скорую помощь
В первые 4,5 часа, от начала приступа врачам намного чаще удается спасти жизнь
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
жизньвтвоихруках.рф
Инсульт: распознать и успеть
Инсульт - одна из главных причин смертности и инвалидности, как в мире, так и в России. Каждый год в нашей стране болезнь переносят около 500 тысяч человек. До следующего года не доживает примерно половина из них.
Чаще всего причина - несвоевременно оказанная помощь. Вот почему врачи не устают повторять:
«Не слушайте ваших «Не проходите мимо человека, со-
родных и близких, которые стояние которого вам показалось
отказываются вызывать подозрительным, даже если незна-
скорую помощь!» комец похож на пьяного!»
Распознать инсульт несложно. Признак, который сразу бросается в глаза - асимметрия лица. Попросите пострадавшего улыбнуться, и если один уголок рта останется неподвижен - вызывайте «скорую».
Больной также не сможет поднять обе руки или ноги, а речь его может быть неразборчивой, или он вообще не реагирует на ваше обращение к нему. Проще запомнить аббревиатуру FAST. Это тест, чтобы быстро определить инсульт. Каждая буква в переводе с английского означает: F-face (лицо), А - arm (рука), S -speech (речь), Т-time (время).
Время зависит только от вас, вашей собранности, сконцентрированности на происходящем. Не теряйтесь! Если вы дома, звоните соседям. Если на улице - зовите на помощь окружающих. Среди них может оказаться врач. Если же вам удалось справиться со своим волнением, после того, как вы поняли, что это инсульт, уложите пострадавшего на спину, поверните голову набок. Затем определите, где вы находитесь - спросите у прохожих или включите на мобильном геолокацию - и вызовите «скорую». И пока она едет, ни в коем случае ничего не давайте больному - ни таблеток, ни воды, ни сигарет и т.д.
Кроме курительных смесей с 2009 года, под видом «солей для ванн» или удобрений для растений, в России получили распространение синтетические психостимуляторы и эмпатоге-ны. В их состав чаще всего входили такие вещества, как 4-ММС (мефедрон), метилон, MDPV, 5-АРВ, смешанные в различных пропорциях со вспомогательными веществами. Распространение этих составов происходило, в основном, так же, через Интернет.
Своевременно пресечь глобальное распространение дизайнерских наркотиков не позволило несовершенство законодательной базы, отсутствие аналитических методик и научных сведений по идентификации этих соединений. Существенную роль в ускорении процесса организации мероприятий по контролю за синтетическими наркотиками сыграли публикации в СМИ в конце 2009 года, рассказывающие о многочисленных случаях летальных исходов и увечий, вызванных острыми психотическими расстройствами среди лиц, употреблявших смеси для курения.
На сегодняшний день можно констатировать, что практически все дизайнерские наркотики, находящиеся в обороте, внесены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
Цель исследования. Анализ острых интоксикаций дизайнерскими наркотиками по гендерным и возрастным признакам, клинической картине, тяжести, химической структуре токсиканта (по данным химико-токсикологического исследования), исходам у пациентов, госпитализированных в бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Нижневартовская психоневрологическая больница» за период 2010-2016 гг.
Материал и методы. В основу анализа положено ретроспективное исследование историй болезни пациентов, госпитализированных в бюджетное учреждение «Нижневартовская психоневрологическая больница» с острой интоксикацией синтетическими аналогами наркотических веществ. Исследование проведено путем сплошной выборки за период с 2010 г. по сентябрь 2016 г.
Лабораторная идентификация психоактивных веществ проводилась путем химико-токсикологического исследования образцов биологических объектов (моча) методом хрома-томасс-спектрометрии анализаторами на базе газового хроматографа Agilent 7890 и Маэстро ГХ 7820 с моноквадрупольным масс-селектив-ным детектором 5975, а также анализатором Toxtyper Bruker на базе высокоэффективного жидкостного хроматографа и масс-селективно-го детектора типа трехмерная ионная ловушка.
Результаты и обсуждение. С начала 2010 по сентябрь 2016 года в учреждение госпитализировано 2 516 пациентов с острой интоксикацией синтетическими аналогами наркотических веществ. Показаниями для госпитализации являлось наличие медицинских осложнений, требующих неотложного терапевтического вмешательства. Из 2 516 человек 287 (11,4%) пациентов, в клинической картине которых присутствовали симптомы глубокого угнетения сознания, делириозного расстройства психики, судорожного синдрома, нарушения витальных функций, были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Мужчины составили 88% госпитализированных. По возрасту пациенты разделились следующим образом: несовершеннолетние до 18 лет - 6,8%, от 18 до 25 лет - 27,8%, от 25 до 35 лет - 42,4%, старше 35 лет - 23%. По социальному статусу: работающие - 18%, учащиеся - 9%, не имеющие постоянной работы -73%. Анамнестически выяснилось, что впервые употребили психоактивные вещества 12% от общего числа госпитализированных; имеют стаж употребления «дизайнерских наркотиков» на момент поступления до 1 месяца или эпизодическое употребление - 18%, от 1 до 6 месяцев - 22%, более 6 месяцев - 48%. Путь введения в подавляющем большинстве случаев отмечен ингаляционный или парентеральный внутривенный, менее распространен перораль-ный способ употребления.
Несмотря на химическую неоднородность токсикантов, в клинической картине можно выделить некоторые общие особенности. Большинство этих веществ, и, прежде всего, психостимуляторы группы метамфетаминов -непрямые адреномиметики, они способству-
ют освобождению норадреналина, дофамина, а также серотонина из нервных окончаний во время нервного импульса, нарушают их возврат в пресинаптическое окончание, чем повышают их концентрацию в синапсе. Этими механизмами обусловлена особенность клинической симптоматики: длительное состояние бодрствования, локомоторное возбуждение, анорексия, появление стереотипных движений, нарушение восприятия окружающего мира, психотическое поведение.
Психотические эффекты заключаются в возникновении беспокойства, ажитации, бессонницы, разговорчивости. При передозировке появляются галлюцинации, бред, состояние паники, суицидальные попытки, стереотипное поведение и нарушение социального поведения в целом.
У подавляющего большинства пациентов (87,5%) клиническая картина была представлена явлениями острого интоксикационного психоза. 268 человек (10,6%) поступили с уг-
нетением сознания до уровня комы, судорожный синдром отмечался в 523 случаях (20,8%). Активация симпатической вегетативной нервной системы после приема психостимуляторов проявлялась увеличением частоты сердечных сокращений (79%), повышением артериального давления (59%), изменением величины зрачков. У поступивших отмечалась бледность или гиперемия кожных покровов, сухость слизистых оболочек. Нередко повышалась температура тела (гипертермия до субфебрильных цифр отмечалась у четверти пациентов).
Сочетанное употребление САНВ с алкоголем усугубляло тяжесть состояния, что проявлялось более глубокими нарушениями сознания, дыхания и гемодинамики. У 24,1% пациентов, госпитализированных в ОРИТ, отмечалось сочетание острой интоксикации алкоголем и САНВ.
Действующие вещества, выявленные при химико-токсикологическом исследовании биологических сред представлены в Таблице 1.
Таблица1
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 9 месяцев
Всего госпитализировано 279 248 169 519 525 565 211
Выявлены всего: 22 36 23 301 287 442 120
амфетамины 10 10 1
мефедрон 13 2
аРУР 12 133 131 71
аРУР, опиаты 1 4 3
аРУР, амфетамин 2 1
аРУР, эткатинон 3 3
аРУР, AB-FUBINACA 1 2
аРУР, ТМСР-018 1
аРУР, CBL-2201 1
аРУР, каннабиноиды 1 5 1
аРУР, MDMB(N)-2201 4
аРУР, MDMB(N)- Bz-F 7
PVP, AB-PINACA 6 1 8 2
PVP, AB-CHMINACA 13 65
AB-CHMINACA+ опиаты 2
МДПВ 6 15 11 238 38 1
МДПВ, PVP 45 48 1
МДПВ, PVP, аPVT 3
МДПВ, MDPBP 2
МДПВ, PVP, AB-CHMINACA 3
ДРУГИЕ ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ 1 8 2
JWH-018 2 1
Структура выявленных психоактивных веществ за период 2010-2016 гг.
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 9 месяцев
АВ- PINACA, MDMB(N)-2201 1
AB-FUBINACA 2 4
AB-FUBINACA, MDMB(N)- Bz-F 6
AB-FUBINACA, AB-CHMINACA 2
AB-FUBINACA, 5F-PINACA 1
AB-CHMINACA 28 201 8
AB-CHMINACA, PB-22F 2 3
AB-CHMINACA, ТМСР-018 1
AB-CHMINACA, 5F-PINACA 1 3 2
AB-CHMINACA. Каннабиноиды 3
5F-PINACA 1 3
FUB-PB-22 1 1
PB-22F 2 1
ТМСР-018 2
MDMB(N)-2201 5
MDMB(N)-Bz-F 1 1
В связи с отсутствием утвержденных аналитических методик и библиотек масс-спектров дизайнерских наркотиков до 2012 г. отмечалось их низкое выявление в биологических объектах. Ситуация изменилась в октябре 2012 года, когда в рамках целевой программы ХМАО-Югры «Противодействие злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре на 2011-2013 годы» был приобретен и введён в эксплуатацию анализатор на базе газового хроматографа Agilent 7890 с моноквадрупольным
масс-селективным детектором 5975, программный комплекс с базами данных о синтетических наркотиках и продуктах их метаболизма, синтезированных до 2011 года. С 2013 года отмечается значительный рост количества идентифицированных психоактивных веществ.
На рисунке 1 отражено общее количество выявленных психоактивных веществ в соответствии с их принадлежностью к группе психостимуляторов, синтетических каннабимимети-ков или их сочетанию.
Рис. 1. Распределение психоактивных веществ по основным группам за 2010-2016 гг.
Практически на протяжении всего периода наблюдения превалировала интоксикация психостимуляторами, в основном MDPV и a-PVP. С конца 2014 года и в 2015 году в составе курительных смесей значительное распространение получил каннабимиметик АВ- СНМ1ЫАСА.
На рисунке 2 представлена картина наиболее часто встречающихся при химико-токсикологическом исследовании дизайнерских наркотиков.
Мефедрон МЭРУ э-РУР АВ-СНМШАСА
Рис. 2. Эволюция дизайнерских наркотиков за 2010-2016 гг.
Интересна эволюция синтетических аналогов наркотических веществ, обнаруживаемых в биологических средах. В первые годы нашего наблюдения при химико-токсикологическим исследовании находили мефедрон и других представителей группы амфетаминов и ме-тамфетаминов. Метилендиоксипировалерон (MDPV) и схожие с ним по действию вещества чаще всего определяли в моче пациентов в 2011-2014 годах. Начиная с 2013 года, веществами, ответственными за развитие психотической симптоматики стали а-пирролидиновалерофе-нон (а-РУР) и различные миксты на его основе. С середины 2014 г. у потребителей курительных смесей с наибольшей частотой стали выявлять каннабимиметики АВ- СНМ1ЫАСА, АВ-FUBINACA, РШАСА и др. Именно употребление курительных смесей на основе новых каннабимиметиков мы связываем с учащением случаев, сопровождающихся тяжелым угнетением сознания до уровня глубокой комы, с нарушением функции дыхания по центральному
типу, угнетением гемодинамики. Клиника напоминает острую интоксикацию опиатами, но применение налоксона абсолютно не эффективно и потому не может быть рекомендовано.
Так как проведение химико-токсикологического исследования может занять значительное время, диагноз интоксикации устанавливался на анамнестических данных и характерной клинической картине, а лечение начиналось до верификации токсического агента.
Терапия острых интоксикаций дизайнерскими наркотиками носила синдромальный характер и проводилась по общим принципам. С целью купирования психотической симптоматики применялись транквилизаторы бензодиа-зепинового ряда, в случаях тяжело купируемых психозов использовалось сочетание диазепама с нейролептиками.
Также в лечении использовалась инфузи-онно-дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитных нарушений. Артериальная гипертензия и тахикардия устранялись по мере
достижения седации. В редких случаях требовалось назначение гипотензивной терапии (нитраты, кальциевые антагонисты, адренобло-каторы). Время купирования острой психотической симптоматики в большинстве случаев не превышало 2-6 часов после поступления, в редких случаях пролонгировалось до двух суток. Выписка пациентов из стационара в 45% случаев осуществлялась на 2-3 сутки лечения, у 30% больных лечение продолжалось до 5-7 суток. Пациенты с сопутствующими соматическими нарушениями, гнойно-септическими осложнениями продолжали лечение в течение 17-24 суток.
В литературе возможной причиной смерти при передозировке стимуляторами описываются жизнеопасные нарушения, среди которых: осложнения артериальной гипертензии, кровоизлияние в мозг, некардиогенный отек легких, инфаркт миокарда, гипертермический синдром, отек мозга. С 2010 по 2016 г.г. в отделении реанимации и интенсивной терапии было зафиксировано 9 случаев летального исхода. Причиной смерти служило развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне употребления токсиканта, полиорганной недостаточности, гнойно-септических осложнений у пациентов, использовавших парентеральный путь введения.
Выводы.
Клиническая картина острых интоксикаций синтетическими аналогами наркотических веществ (САНВ) в большинстве случаев представлена острым интоксикационным психозом. В более тяжелых случаях у 10-20% пациентов отмечается кома, судорожный синдром, угнетение витальных функций: дыхания и гемодинамики.
В лечении острых интоксикаций САНВ используется инфузионно-дезинтоксикационная терапия, бензодиазепины и нейролептики. При тяжелых интоксикациях, сопровождающихся комой, не купируемыми судорогами и нарушениями функции дыхания, требуется госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В 2016 году наркологическая ситуация с острыми интоксикациями САНВ имеет тенденцию к снижению. Основными токсикантами на современном этапе являются психостимуляторы и синтетические каннабимиметики, вызывающие тяжелые формы интоксикаций, что несет реальную угрозу жизни и здоровью горожан.
Список литературы
1. Шевырин, В.А. Идентификация и аналитические характеристики новых синтетических кан-набиноидов. дис. кандидата химических наук: 02.00.02, 02.00.03 / Шевырин В.А. - Екатеринбург, 2013. - 136 с.
2. Маркова, И.В., Афанасьев, В.В., Цибулькин, Э.К., Неженцев, М.В., Клиническая токсикология детей и подростков. - СПб.: Интермедика, 1998 — 304 с.
© Жевелик О.Д., Работин Р.А., Судаков А.Ю., Шашмурин Д.Н., Ризванова Л.Н., Платонов Е.В.,
2016
