CC BY
1048
УДК 616.831-005:614.254
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Н. В. Лохматкина
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
ACUTE INJURIES OF CEREBRAL CIRCULATION IN GENERAL PRACTICE
N. V. Lohmatkina
St-Petersburg Medical Academy for Postgraduate Studies,
Russia
© Н.В. Лохматкина, 2008 г
Цель лекции. Дать слушателям современные представления о лечении, профилактике инсульта в условиях общей врачебной практики на основе проблемного подхода и доказательной медицины.
План лекции:
1. Актуальность проблемы, обусловленная новыми научными подходами.
2. Проблемно-ориентированное ведение инсультного больного на догоспитальном этапе.
3. Проблемно-ориентированное ведение инсультного больного после выписки из стационара.
4. Консультирование пациентов с инсультом и лиц, ухаживающих за ними.
5. Заключение
1. Актуальность проблемы, обусловленная новыми научными подходами
Инсульт — серьезнейшая медико-социальная проблема. Ежегодно в России заболевают инсультом более 450 тыс. человек. В течение 1-го месяца умирает около 25%, а к концу 1 года с момента заболевания — еще около 25% человек. К труду могут возвратиться не более 15% больных, остальные остаются инвалидами, требующими постоянной медико-социальной поддержки. Вследствие инсульта резко ухудшается качество жизни семьи заболевшего, так как он нуждается в постоянном присмотре и уходе родных и близких.
Настораживает увеличение ежегодной заболеваемости инсультом, за последние 20 лет она возросла в 1,67 раза (с 2,0 до 3,36 случая на 1000 населения). Общая смертность за этот же период увеличилась в 1,28 раза (с 1,0 до 1,28 на 1000 населения). Участились геморрагические формы
инсульта. В последние годы наметились определенные достижения в области организации помощи, диагностики и лечения инсульта. Но, несмотря на это, летальность вследствие ишемического инсульта составила в 2002 г. 19%, а при геморрагических формах (субарахноидальное и внутри-мозговое кровоизлияние) достигла критического уровня — 79% [1].
Немалое значение имеют большие экономические потери государства из-за убыли значительного контингента перенесших инсульт в трудоспособном возрасте. Конкретная величина экономических потерь, затрат на лечение и медико-социальную поддержку перенесших инсульт в России неизвестна. Ввиду отсутствия сведений на эту тему представляет интерес зарубежная информация. В Польше при показателе ежегодной заболеваемости инсультом 1,8 на 1000 населения суммарные затраты на лечение и социальное обеспечение перенесших инсульт составляют 34 млн долларов в год. В Германии ежедневные затраты на лечение 1 больного с ишемическим инсультом составляют 320,0 ± 80,0 евро, а 1 больного с кровоизлиянием в мозг — 350,0 ± 180,0 евро. В Великобритании лечение инсульта и связанные с ним экономические потери составляют ежегодно 8 миллиардов фунтов стерлингов. Затраты, связанные с инсультом, составляют 6% ассигнований на здравоохранение. Эти данные могут служить ориентиром при планировании системы помощи больным инсультом в России [2]. Существенное улучшение помощи может быть достигнуто только при резком увеличении бюджетных ассигнований.
Настало время попытаться проанализировать имеющуюся информацию и дать практические
рекомендации к ведению инсульта, основанные на надежных доказательствах и исследованиях.
Определение
Инсульт — это нарушение кровоснабжения головного мозга, при котором очаговая неврологическая симптоматика сохраняется более 24 ч. При транзиторной ишемии мозга очаговая неврологическая симптоматика сохраняется менее 24 ч [3]. Инсульт следует рассматривать как завершающий этап сложной цепи взаимосвязанных и взаимообусловленных постепенно развивающихся морфологических изменений артериальной системы, нарушений сердечной деятельности, центральной и церебральной гемодинамики. Согласно утверждению П.К. Анохина «инсульт и инфаркт миокарда являются трагическим финалом длинного ряда патологических изменений в организме и их осложнений» [4].
Патологические процессы, предрасполагающие к развитию инсульта
Существуют только 4 репрезентативных синдрома, создающих условия для острой декомпенсации мозгового кровообращения и поддающиеся коррекции при целенаправленной профилактической терапии:
— артериальная гипертензия;
— нарушение сердечного ритма;
— внутрисосудистое тромбообразование;
— атеросклеротические стенозы брахиоце-фальных артерий.
Между патологическим процессом, создающим условия для развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), и мозговой катастрофой всегда происходит событие, декомпен-сирующее гемодинамические и гемостатические резервы. Таким событием — непосредственной причиной инсульта — является острое нарушение системной или церебральной гемодинамики, обозначаемое как гемодинамический криз.
Причиной гемодинамических кризов в каждом конкретном случае могут быть декомпенсация сердечной деятельности, нарушения сердечного ритма, внезапные изменения сосудистого тонуса вследствие резких перепадов АД, увеличение вязкости крови, внутрисосудистое тромбообра-зование, эмболия артериальной системы мозга фрагментами нестабильных атеросклеротиче-ских бляшек. Развитию гемодинамических кризов в определенной мере могут способствовать резкий стресс, быстрые изменения атмосферного давления у метеочувствительных пациентов, диетические погрешности, употребление за короткое время больших количеств алкоголя [1].
Классификация
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) — обусловленный:
— атеросклерозом крупных сосудов головного мозга;
— окклюзией небольшого сосуда (лакунар-ный);
— кардиоэмболией (закупоркой мозгового сосуда эмболом из сердца при мерцательной аритмии ревматической и неревматической природы, инфекционном эндокардите, искусственных клапанах сердца, недавнем инфаркте миокарда, кар-диомиопатии, интракардиальной опухоли и митральном стенозе ревматической природы);
— неустановленными причинами.
Геморрагический инсульт:
— субарахноидальное кровоизлияние;
— внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние;
— смешанное (паренхиматозно-субарахнои-дальное и (или) паренхиматозно-вентрикуляр-ное) кровоизлияние.
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регистрируются в течение 24 ч (чаще в течение 5-20 мин).
У 80% пациентов выявляют ишемический инсульт, в большинстве случаев в каротидном бассейне. Остальные случаи приходятся на долю геморрагического инсульта.
Клинические варианты ишемического инсульта приведены ниже:
— лакунарный инсульт: «чистый» двигательный или сенсорный инсульт, сенсомоторный инсульт, атактический гемипарез;
— обширный инсульт в каротидном бассейне: сочетание впервые возникших нарушений высших мозговых функций (например, афазии), гемианопсии и двигательных или сенсорных нарушений, по крайней мере, в двух из следующих областей: лицо, рука, нога;
— частичный инсульт в каротидном бассейне: наличие двух из трех компонентов тотального инсульта в каротидном бассейне; нарушение мозговых функций, изолированное или в сочетании с двигательными/сенсорными нарушениями, более ограниченными, чем при лакунарном инсульте;
— инсульт в вертебробазилярном бассейне: дисфункция ствола головного мозга или мозжечка [5];
— острый период инсульта длится 30 дней, ранний восстановительный период — до 3 месяцев, поздний восстановительный период — до 12 месяцев. Спустя год после ОНМК диагноз меняется на «последствия» инсульта.
2. Проблемно-ориентированное ведение больного с инсультом на догоспитальном этапе
Оказание помощи больным с инсультом в Российской Федерации регламентируется рядом нормативных документов. Согласно Приказу МЗ
РФ № 25 от 25.01.1999 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» все пациенты с ОНМК подлежат обязательной максимально быстрой госпитализации в острейшей стадии инсульта (оптимально в первые 3-6 ч от начала развития инсульта) в специализированные отделения на базе многопрофильных больниц, больниц скорой помощи или медико-санитарных частей; в сельской местности — в центральные районные больницы [6]. Таким образом, врач общей практики, заподозривший ОНМК у пациента на приеме или на дому, обязан организовать его скорейшую госпитализацию. Лечение острого периода инсульта проводят в стационарных условиях специалисты-неврологи.
К жалобам, подозрительным на ОНМК, относятся: 1) слабость в отдельных группах мышц; 2) очаговые нарушения чувствительности; 3) внезапно возникшее головокружение, нарушение походки; 4) нарушение глотания; 5) внезапная потеря зрения; 6) внезапно возникшее нарушение речи.
При неврологическом осмотре могут быть выявлены общемозговые и (или) очаговые неврологические симптомы, говорящие о поражении головного мозга: гемипарез, гемигипестезия, головокружение, диплопия, нарушение глотания, дизартрия, потеря способности распознавать направление движения, недержание кала, мочи, дисфазия, дислексия, дисграфия, нарушение сознания, признаки повышения внутричерепного давления (головная боль, тошнота, нарушение сознания, судороги) [3].
Ниже приведены шкалы оценки неврологического статуса пациента с инсультом, которые при своевременном использовании на догоспитальном
этапе помогут выявить отклонения в неврологическом статусе и своевременно принять решение об экстренной госпитализации такого пациента в стационар [7].
Оценка неврологического статуса пациента с инсультом на догоспитальном этапе с помощью шкалы Цинциннати
Асимметрия лица: попросите больного улыбнуться или оскалить зубы. В норме лицо симметрично, при патологии одна носогубная складка сглажена, и угол рта опущен и неподвижен.
Верхняя проба Барре: попросите больного вытянуть руки перед собой и 10 секунд удерживать их на уровне плеч. В норме обе руки двигаются синхронно и удерживаются на одном уровне. Если одна рука парализована, она или не двигается вообще, или со временем опускается ниже здоровой.
Нарушения речи: попросите пациента произнести, например, «тридцать три». В норме пациент произносит все слова правильно. При патологии пациент произносит слова невнятно, или воспроизводит не те слова, или не может говорить вообще.
Интерпретация теста: если хотя бы один из тестов свидетельствует о патологии, вероятность инсульта у пациента — 72%.
Оценка неврологического статуса пациента с инсультом на догоспитальном этапе с помощью шкалы Лос-Анджелес
Данная шкала используется для обследования больного с сохраненным сознанием при остро развившемся неврологическом заболевании, не связанном с травмой (табл. 1).
Таблица 1.
Шкала Лос-Анджелес
Критерий Да Неизвестно Нет
1. Возраст старше 45 лет □ □ □
2. В анамнезе отсутствуют судорожные припадки и □ □ □
эпилепсия
3. Продолжительность симптомов более 24 ч □ □ □
4. До появления симптомов пациент не пользовался □ □ □
инвалидной коляской и не нуждался в постельном
режиме
5. Уровень глюкозы в сыворотке крови 3,33-22,2 ммоль/л □ □ □
6. Очевидная асимметрия одной стороны относительно другой констатируется в том случае, когда она выявлена
хотя бы в одной из нижеперечисленных групп мышц
симметрично правая сторона левая сторона
Улыбка/оскал зубов □ □ опущен угол рта □ опущен угол рта
Пожатие руки □ □ ослаблено □ ослаблено
□ □ нет вообще □ нет вообще
Сила руки □ □ не удерживает руку в заданном положении □ не удерживает руку в заданном положении
□ □ не может двигать □ не может двигать
Таблица 2.
Шкала угнетения сознания Глазго
Симптомы Балл
Открывание глаз:
Отсутствует 1
На болевые стимулы 2
На команду/голос 3
Спонтанно с миганием 4
Двигательный ответ (наилучший ответ в непораженных конечностях):
Отсутствует 1
Патологическое разгибание рук и ног в ответ на болевой раздражитель 2
Патологическое сгибание (в локтевом, лучезапястном и межфаланговых суставах) в ответ на 3
болевой раздражитель
Отдергивает конечность в ответ на болевое раздражение ногтевого ложа 4
Локализует болевой раздражитель и пытается устранить его 5
Правильно выполняет команду «показать два пальца» 6
Словесный ответ на вопрос: «Какой сейчас год?»
Речь отсутствует 1
Нечленораздельные звуки 2
Произносит слова, но не называет год 3
Называет год неправильно 4
Называет год правильно 5
Максимальная оценка 15
Минимальная оценка 3
Примечание: шкала была разработана для использования у больных с черепно-мозговой травмой. При использо-
вании этой шкалы у больных с инсультом персонал должен обязательно научиться отмечать наилучший ответ в
«непораженных», а не в паретических конечностях. Также следует иметь в виду, что афазия затрудняет оценку.
Если ответы на все пункты с 1 по 6 положительные или неопределенные, больного следует госпитализировать в неврологический стационар.
Интерпретация. Чувствительность этого теста 93%, то есть у 93% больных с инсультом данные теста будут положительны. Это означает, что отрицательный тест не исключает полностью наличие инсульта.
Шкала ком Глазго
Уровень сознания является важным показателем тяжести инсульта и ценным прогностическим показателем. В шкалу Глазго включены данные о спонтанной активности больного, о реакциях в ответ на вербальные и болевые стимулы (табл. 2) [4].
Интерпретация: чем меньше баллов по шкале Глазго, тем более вероятна смерть пациента. 8 баллов и выше — хорошие шансы на улучшение; менее 8 баллов — ситуация, угрожающая жизни; 3-5 баллов — потенциальный летальный исход, особенно, если выявлены фиксированные зрачки.
После того как врач общей практики оценил анамнез, неврологический статус пациента и установил диагноз ОНМК, он должен немедленно вызвать транспорт для госпитализации больного в специализированное неврологическое отделение. До прибытия транспорта тактика зависит от предполагаемого типа ОНМК.
Дифференциальная диагностика ишемиче-ского и геморрагического инсульта
Характеристики предварительного определения ишемического и геморрагического инсульта представлены в табл. 3 [3].
До прибытия скорой помощи врач общей практики действует по следующему алгоритму.
При геморрагическом инсульте:
— медленное снижение АД до нормальных величин;
— поддержание жизненно важных функций;
— профилактика аспирации (не поить, не кормить).
При ишемическом инсульте:
— ацетилсалициловая кислота 300 мг;
— поддержание жизненно важных функций. Положение пациента лежа со слегка поднятым ножным концом постели, профилактика аспирации (не поить, не кормить).
Если САД больше 220 мм рт. ст. и (или) диасто-лическое АД больше 110 мм рт. ст. медленное снижение АД, препарат выбора лабеталол.
3. Проблемно-ориентированное ведение инсультного больного после выписки из стационара
Ведение производится по двум направлениям: 1) вторичная профилактика ОНМК и 2) реабилитация и борьба с осложнениями.
Таблица 3.
Предварительное определение ишемического и геморрагического инсульта
Геморрагический инсульт Ишемический инсульт
Анамнез жизни
Возраст до 45 лет Геморрагический диатез Прием антикоагулянтов Амилоидоз Метастазы в головной мозг Патология сосудов головного мозга (аневризмы, артериовенозные мальформации) Атеросклероз ИБС Гипертоническая болезнь Мерцание/трепетание предсердий Патология митрального клапана Кардиомиопатия Тромбоэндокардит Миксома левых отделов сердца
Анамнез заболевания
Начало в состоянии бодрствования Связь с физической или эмоциональной нагрузкой Сильнейшая головная боль Начало во сне
Данные физикального осмотра
Симптомы раздражения мозговых оболочек Систолический шум на сонных артериях Аритмичный пульс Шумы в сердце
Вторичная профилактика ОНМК должна быть начата не позднее 4 недели от начала инсульта. Она включает:
1) Поддержание САД ниже 150 мм рт. ст., ДАД ниже 90 мм рт. ст.
2) Аспирин 300 мг/сут пожизненно. Для небольшого числа больных, у которых имеется истинная непереносимость аспирина, альтернативным вариантом является дипиридамол 200 мг 2 раза в сутки.
3) Вопрос о назначении статинов решается индивидуально. Доказано, что снижение уровня холестерина приводит к значительному уменьшению риска по ОНМК.
4) Прекращение курения.
5) Физическая активность.
6) Мониторинг массы тела.
7) Диета с ограничением соли, жиров.
8) Контроль уровня глюкозы крови [3].
Реабилитация и борьба с осложнениями
Приказ Минздравсоцразвития России от
22.08.2005 № 534 «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы» регламентирует осуществление нейрореабилитации в амбулаторно-поликлини-ческих условиях «по показаниям в специализированных кабинетах территориальных поликлиник, поликлиник восстановительного лечения, психоневрологических диспансерах, врачебно-физ-культурных диспансерах по месту жительства. Больные с хорошим восстановлением функции после проведения лечения и нейрореабилитации на других этапах заболевания для закрепления положительных результатов могут быть направлены в санаторий, далее проводится динамическое наблюдение пациентов врачом-неврологом
территориальной поликлиники» [8]. Приказом Минздравсоцразвития РФ № 236 от 22.11.2004 утвержден стандарт медицинской помощи больным инсультом, регламентирующий реабилитацию из расчета 6 месяцев [9]. Каждому пациенту с сохраняющимися нарушениями через 6 месяцев и более после ОНМК проводят повторный курс реабилитации.
Организуя амбулаторную реабилитацию пациента, перенесшего ОНМК, врач общей практики должен в каждом конкретном случае ответить на вопросы: какие проблемы имеются у данного больного, как подходить к ведению больного с инсультом, основываясь на этих проблемах?
Сопутствующие медицинские проблемы. Ухудшение состояния больного в течение месяцев после инсульта чаще возникает не вследствие самого инсульта, а из-за прогрессирования сопутствующих заболеваний — стенокардии, артрита, перемежающейся хромоты. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного в динамике позволяет выявить основную сопутствующую патологию. Врач должен стремиться свести к минимуму воздействие сопутствующих заболеваний назначением соответствующей эффективной терапии.
Венозная тромбоэмболия. Ранняя мобилизация больных и отказ от длительного пребывания в постели являются основой профилактики венозной тромбоэмболии. Рекомендуется регулярное использование компрессионных чулок с распределением давления по всей длине ноги. Чулки необходимо снимать ежедневно и проверять кожу под ними.
Пролежни. Хороший уход является лучшей профилактикой пролежней. Больного необходимо регулярно переворачивать в постели (1-2 раза в час в зависимости от степени риска), использовать
противопролежневые матрасы и валики, массаж.
Спастичность и контрактуры в парализованных конечностях. Нежелательных изменений тонуса, которые могут привести к контрактурам, можно избежать с помощью корректирования позы больного. Лица, ухаживающие за больными, должны производить пассивные движения конечностей больного даже на очень ранних этапах, чтобы сохранить хороший объем движений. Факторы, значительно увеличивающие тонус (боль из-за пролежней, болезненное плечо или тревожность), нужно по возможности контролировать. Если спастичность не удается адекватно лечить с помощью этих методик или больной страдает от болезненных мышечных спазмов, ему должны быть прописаны такие препараты, как диазепам, баклофен, мидокалм. Схема назначения мидокал-ма: начиная с дозы 50 мг 2-3 раза в день, постепенно повышать до 150 мг 2-3 раза в день. При появлении побочных эффектов (мышечная слабость, головная боль, снижение АД, тошнота, рвота, дискомфорт в животе) дозу уменьшают до их исчезновения. Продолжительность приема мидо-калма 1-2 месяца. Кратковременное улучшение, касающееся как спастичности, так и движений, приносят инъекции диспорта (токсина ботулизма) в определенные точки. Этим методом лечения владеют специально обученные неврологи.
Слабость конечностей, плохой контроль над положением туловища и неустойчивость походки. Слабость одной или обеих конечностей, иногда в сочетании со слабостью мышц лица на этой же стороне, — наиболее частые и легко распознаваемые нарушения, связанные с инсультом. Выздоровление после гемиплегии проходит те же стадии, что и раннее развитие младенца, а восстановление контроля над туловищем протекает в той же последовательности, что и рост ребенка. Сначала появляется контроль положения головы вслед за переворачиванием, затем — равновесие сидя, потом стоя, и, наконец, хождение с постепенно нарастающей скоростью и устойчивостью. Спонтанное восстановление двигательной функции очень изменчиво. Чем тяжелее начальное нарушение, тем менее вероятно полное восстановление. Характер восстановления движений тот же, что и для других нарушений, вызванных инсультом, с наиболее быстрым восстановлением в течение первых нескольких недель и замедлением в течение последующих месяцев до 1-2 лет. Если у больного не восстанавливается сжимание кисти в течение первого месяца после инсульта, то восстановление ее функции маловероятно, хотя возможно. Лечебная физкультура является основным методом лечения гемипареза, хотя используются и другие методы (акупунктура, электростимуляция). Безусловно, для полноценной реабилитации двигательного дефекта необходимо привлечение врача
и методиста ЛФК. Наиболее широкое распространение получили две методики: 1) «облегчающие и ингибирующие», целью которых является достижение нормальной позы и характера движений на пораженной стороне; 2) «функциональный» подход, который ставит целью максимально компенсировать утрату функции путем тренировок и работы с непораженной стороной.
Нарушения чувствительности. Больные часто жалуются на изменения чувствительности, которые врачу кажутся незначительными. Не следует недооценивать влияние, которое оказывают онемение лица и покалывание кисти на психическое состояние больного. Если у больного имеется выпадение температурной и болевой чувствительности в конечности, особенно в сочетании с синдромом невнимания, то необходимо рассказать о мерах предосторожности, которые уменьшат риск повреждения конечности, например, в условиях высоких или низких температур.
Болевые проявления. Боль является обычной жалобой больных с инсультом. Существует много потенциальных источников боли, часть из которых сопутствует инсульту, а часть каким-то образом вызвана им:
— головная боль, связанная с сосудистой патологией;
— боль в плече;
— тромбоз глубоких вен;
— пролежни;
— спастичность конечностей;
— переломы;
— окклюзия артерий с ишемией конечностей, кишечника и миокарда;
— сопутствующий артрит, обострившийся вследствие обездвиженности или лечения;
— инструментальные вмешательства (катетеризация, инъекционные системы, назогастраль-ная трубка);
— постинсультная боль центрального происхождения (таламическая боль, синдром Дежерина — Русси).
Лечение боли зависит от ее причины. Боль центрального происхождения обычно описывают как поверхностное жжение, разрывающую или колющую боль, вызываемую прикосновением или холодом. Она обычно сочетается с каким-либо нарушением чувствительности и может начаться сразу же после инсульта или спустя недели или месяцы. К счастью, центральная боль после инсульта встречается нечасто, так как она очень плохо отражается на состоянии больного и ее трудно лечить. Для этого применяют антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (карба-мазепин, клоназепам, вальпроат). Боль, вызванную спастичностью, вначале необходимо лечить правильным положением больного для снижения тонуса, антиспастическими препаратами. Мы-
шечно-суставную боль можно лечить простыми аналгетиками; если они неэффективны, то нестероидными противовоспалительными препаратами.
Отекшие и холодные конечности. Причинами этого является в основном действие силы тяжести, недостаток движений, которые уменьшают венозный и лимфатический отток. Если отек является следствием неподвижности, рекомендуются следующие меры: 1) приподнимать пораженную конечность, когда больной отдыхает; 2) побуждать больного к активным движениям; 3) использовать эластичные чулки на ногах и повязки на руках.
Падения и переломы. Перенесшие инсульт больные с проблемами общения, снижением или утратой чувствительности или невниманием могут не сообщать о травме или боли, так что важно выявлять признаки перелома (деформацию, отек, гематому) после любого несчастного случая. При подозрении на перелом необходимо сделать рентгенограмму.
Зрительные нарушения. Примерно у 20% больных с инсультом выявляются дефекты полей зрения. Так как методы лечения дефектов полей зрения неизвестны, следует предпринимать меры, уменьшающие инвалидизацию и улучшающие социальную адаптацию. Сначала надо убедиться в наличии у больного чистых, правильно подобранных очков. Необходимо научить больного компенсировать зрительный дефект с помощью поворота головы и т.д. Следует объяснить больному природу и причину его зрительных нарушений, чтобы они не тратили деньги на ненужные новые очки.
Когнитивные нарушения. Важно выяснить состояние когнитивных функций больного до инсульта, поговорив с родственниками. Если больной способен к общению, оценка может быть дополнена диагностическим тестом для выявления когнитивного дефицита (табл. 4).
Для коррекции когнитивных нарушений ухаживающим лицам необходимо контролировать способность пациента к самообслуживанию, напоминать, помогать избегать незнакомых мест и ситуаций, уменьшать возможность стресса, решить вопросы финансовой и правовой ответственности (написать доверенности, завещания и т. д.).
Трудности общения. Наиболее частыми проблемами после инсульта являются афазия и дизартрия, которые вместе встречаются у 20% больных. Дизартрия после инсульта обычно восстанавливается самостоятельно и редко приводит к значительным проблемам. Афазия часто восстанавливается после инсульта, но еще чаще она является источником отдаленной инвалидизации и социальной дезадаптации, по сравнению с дизартрией. Оценив, что у больного имеются проблемы общения, необходимо убедиться, что все простые меры для оптимизации способности общения больного, приняты (например, использование зубных протезов, слуховых аппаратов и очков). Эти простые вещи часто недооцениваются, но имеют огромное значение для больного. Необходимо участие логопеда в лечении такого больного. Логопеды могут оценить речевые проблемы, поставить точный диагноз, объяснить его больному и ухаживающим за ним. Они могут сделать заключение относительно вероятного прогноза, разработать подходы, позволяющие преодолеть проблемы общения, используя такие способы, как, например, жесты, карточки со словами и рисунками, просто обеспечить психологическую поддержку.
Психологические проблемы. У больных, перенесших инсульт, имеется больше психологических проблем, чем у лиц в контрольной группе того же пола и возраста. Симптомы депрессии, тревожность и повышенная эмоциональность встречаются довольно часто. Для выявления депрессии и тревожности разработаны относительно простые
Таблица 4.
Краткая шкала оценки психического статуса
Характеристики Оценка, баллы
1. Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года) 0-5
2. Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната) 0-5
3. Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка 0-3
4. Концентрация внимания: Серийный счет («от 100 отнять 7») — пять раз 0-5
5. Память: Припомните 3 слова (см. п. 3) 0-3
6. Речь: 6.1. Называние (показать ручку и часы) 6.2. Повторение фразы: «Никаких но» 6.3. 3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол» 6.4. Чтение. Прочтите и выполните команду: «Закройте глаза» 6.5. Письмо (предложение) 0-2 0-1 0-3 0-1 0-1
7. Рисунок 0-1
Общий балл 0-30*
* Сумма баллов 24 и менее обычно свидетельствует о деменции (если есть нарушения повседневной активности).
и короткие опросники. К сожалению, ответы больных с проблемами общения и другими когнитивными нарушениями часто замедлены и неполны, ни один из методов не является достаточно чувствительным и специфичным, чтобы быть рекомендованным как скрининговый в клинической практике. Психические нарушения, особенно тревожность, можно уменьшить, уделяя больше внимания больным и ухаживающим за ними лицам, объясняя природу, прогноз и последствия инсульта. Важно, чтобы больные и ухаживающие за ними знали, что, несмотря на то, что симптомы инсульта наступают быстро, восстановление протекает неделями и месяцами; они не должны быть ни удивлены, ни расстроены тем, что выздоровление не наступает «инсультообразно». Больным с депрессией и повышенной эмоциональностью после инсульта можно назначить антидепрессанты. В «Стандарте медицинской помощи больным инсультом» рекомендуется флуоксетин, ориентировочная дневная доза 20 мг. Чтобы свести к минимуму побочные эффекты антидепрессантов, терапию следует начинать с малых доз, постепенно их увеличивая.
Методы медикаментозного лечения на этапе амбулаторной реабилитации очень разнообразны. Они различаются не только в разных странах, но и внутри одной страны. Этот всемирный терапевтический хаос отчасти отражает недостаток действительно достоверных данных крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и отсутствие систематизированных обзоров произведенных испытаний. Множество средств используется в повседневной практике исходя из ошибочного убеждения, что они эффективны и безопасны при лечении в остром и восстановительном периоде инсульта, тогда как нет четких доказательств, подтверждающих пользу применения любого из них.
В качестве эффективных средств, применяемых при остром инсульте, было предложено огромное разнообразие препаратов. Те из них, которые были проверены в РКИ, перечислены ниже. Преимущества использования этих препаратов четко не установлены [4]:
— арника (гомеопатическое средство);
— в-блокаторы;
— гепарин — индуцированная эктракорпо-ральная преципитация липопротеинов низкой плотности;
— гидергин;
— внутривенное введение магнезии;
— орнитин альфа — кетоглутарат;
— опиатные антагонисты (налоксон);
— фосфокреатинин;
— пирацетам;
— простациклин;
— спиронолактон;
— теофиллин;
— антагонист тромбоксана А2.
— веноглобулин;
— винкамин.
Как видно, эффективность при инсульте лекарственных средств с нейропротективным (пирацетам), вазоактивным (пентоксифиллин, теофиллин) и противоотечным действием (глюко-кортикоиды, глицерин), иногда рекомендуемых в отечественных и зарубежных руководствах, остается недоказанной [5]. Клинические испытания этих и других лекарственных средств указанных фармакологических групп продолжаются. Однозначно, в ожидании результатов этих РКИ врачу общей практики необходимо следовать своему клиническому опыту, принципу «не навреди» и не вступать в конфликт с действующей нормативно-правовой базой.
4. Консультирование пациентов с инсультом и лиц, ухаживающих за ними
Уход за инвалидизированным больным вызывает физическое и эмоциональное напряжение у лиц, ухаживающих за ним. Это может ограничить их трудоспособность, активность досуга и привести к социальной изоляции. Степень этих трудностей зависит от уровня зависимости больного и его психологических проблем. Влияние, которое инсульт оказывает на семью, изменяется с течением времени. Но1Ъгоок (1982) сделал несколько важных наблюдений тех стадий, которые проходят семьи, привыкая к изменениям в их жизни.
1. Кризис:
— шок;
— спутанность;
— высокая степень беспокойства.
2. Период лечения:
— большие надежды на выздоровление;
— отрицание того, что инвалидизация может быть постоянной;
— периоды недовольства;
— страх перед будущим — работа
подвижность образ жизни половая жизнь.
3. Реабилитация:
— гнев;
— чувство неприятия;
— фрустрация;
— депрессия.
4. Приспособление.
Лиц, ухаживающих за больными, надо приглашать для обсуждения их проблем. Это лучше всего делать, когда больного нет поблизости. Важно оценить физические и психические возможности ухаживающего лица в предоставлении необходи-
мой помощи. Пока пациент в больнице, полезно, чтобы родственник приходил помогать медсестрам. Это дает ухаживающему информацию о том, какой уход необходим.
Лица, ухаживающие за больными, могут мало знать об инсульте, его причинах и последствиях и часто имеют ложную информацию от друзей. Ухаживающие за больными, как и сами больные, нуждаются в разном количестве и качестве информации об инсульте. Предоставляемая информация должна быть индивидуальной и достоверной [4].
5. Заключение
Таким образом, врач общей врачебной практики должен иметь клиническую настороженность в отношении ОНМК у больных с доказанными факторами риска (артериальная гипертензия, нарушение сердечного ритма, внутрисосудистое тромбообразование, атеросклеротические стенозы брахиоцефальных артерий). Пациентам с факторами риска инсульта следует рассказать о первых признаках нарушений мозгового кровообращения. Особенно необходимо подчеркнуть важность немедленного обращения за медицинской помощью при появлении этих симптомов. У больных с факторами риска необходимо целенаправленно выявлять симптомы, подозрительные на нарушение мозгового кровообращения: слабость в конечностях, парестезии или чувство онемения в лице или конечностях, нарушение речи, снижение зрения на один глаз, или изменения полей зрения, вестибулярное головокружение в сочета-
нии с дизартрией, диплопией, парестезиями или расстройством равновесия. При подозрении на ОНМК больной подлежит экстренной госпитализации в неврологическое отделение (желательно в первые 3-6 ч). На догоспитальном этапе врач ОВП должен обеспечить в первую очередь поддержание основных жизненных функций. В случае повышения АД, его не надо стремиться снизить быстро и до нормальных показателей, так как быстрое снижение повышенного АД в остром периоде инсульта приводит к дальнейшему ухудшению мозгового кровообращения. После выписки больного из стационара целью амбулаторной реабилитации является коррекция или облегчение последствий заболевания и помощь в реадаптации, ориентированные на основные проблемы конкретного больного. Цель лечения ОНМК — первичная и вторичная профилактика инсульта на уровне доказательной медицины! В условиях существующего терапевтического хаоса и отсутствия доказательных исследований эффективности ноотропных и вазоактивных препаратов упор в реабилитации необходимо делать на немедикаментозные методы (ЛФК, психологическая, психотерапевтическая коррекция, обучение пациентов и др.). Параллельно с реабилитацией назначают доказанные способы профилактики инсульта: аспирин (160-300 мг/сут), хирургическое лечение (эндартерэктомия сонных артерий), симвастатин или правастатин, рамиприл, варфарин (мерцательная аритмия). Необходимо информировать пациентов и членов их семей о мероприятиях вторичной профилактики.
Литература
1. Симоненко В. Б., Широков Е. А., Виленский Б. С. Совершенствование профилактики инсульта требует пересмотра концепции факторов риска // Неврологический журнал. — 2006. — № 2. — С. 39-44.
2. Виленский Б.С. 15-я европейская конференция по проблеме инсульта (Брюссель, 16-19 мая 2006 г.) // Неврологический журнал.— 2007. — № 2. — С. 51-57.
3. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под ред. И. Н. Денисова. — М.: ГЭОТАР-Мед. — 2001. — 720 с.
4. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / под ред. А. А. Скоромца. — СПб.: Политехника. — 1998. — 629 с.
5. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.— М.: ГЭОТАР-Мед. — 2006. — 928 с.
6. Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.99 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».
7. Кузнецова О. Ю., Лебединский К. М., Дубикайтис Т. А., Мордовин В. В., Моисеева И. Е. Сердечно-легочная и расширенная реанимация. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО. — 2005. — 176 с.
8. Приказ Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005г. № 534 г. Москва «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы» // Российская газета. — 9 сентября 2005.
9. Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным инсультом // Врач. — № 5. — 2005. — С. 60-61.
Задания для самопроверки
Выберите один правильный ответ
1. При диагностике острого нарушения мозгового кровообращения пациенту на приеме врач общей практики должен:
A. Организовать экстренную госпитализацию пациента в неврологическое отделение Б. Направить больного на консультацию к неврологу поликлиники
B. Организовать лечение в дневном стационаре поликлиники Г. Организовать стационар на дому
Д. Назначить повторную явку через день.
2. Дифференциально-диагностическим критерием ишемического инсульта и ТИА является:
A. Длительность сохранения неврологической симптоматики
Б. Преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой
B. Преобладание общемозговой неврологической симптоматики над очаговой Г. Начало заболевания
Д. Тяжесть состояния больного.
3. Чем определяется тактика ведения больного с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе?
A. Давностью развития инсульта Б. Тяжестью состояния больного
B. Ведущим неврологическим синдромом Г. Возрастом пациента
Д. Типом инсульта (ишемический или геморрагический).
4. При каком САД у больного с ишемическим инсультом показано его снижение на догоспитальном этапе?
A. Выше 200 мм рт. ст. Б. Выше 220 мм рт. ст.
B. Выше 180 мм рт. ст. Г. Выше 160 мм рт. ст. Д. Выше 140 мм рт. ст.
5. При каком ДАД у больного с ишемическим и инсультом показано его снижение на догоспитальном этапе?
A. Выше 110 мм рт. ст. Б. Выше 90 мм рт. ст.
B. Выше 80 мм рт. ст. Г. Выше 120 мм рт. ст. Д. Выше 100 мм рт. ст.
6. У 70-летнего мужчины утром после пробуждения возникла слабость и ограничение движений в левой руке и ноге, которые прошли в течение несколько дней. Известно, что у него имеет место артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, а по данным ЭКГ — невыявленный ранее старый инфаркт передней стенки миокарда левого желудочка. Ранее проведенная КТ головного мозга не выявила патологии. Каков диагноз?
A. Транзиторная ишемическая атака
Б. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
B. Хроническая ишемия мозга Г. Ишемический инсульт
Д. Опухоль головного мозга.
7. Рассказ 63-летнего больного о развитии заболевания: «К концу обеда я почувствовал легкое нарастание боли под правым глазом и в этот момент я стал неспособен произносить слова. Я слышал, что говорили другие, я думал, что должен ответить, но говорил другие слова, а не те, которые выражали мои мысли, или если я начинал их, я не мог их закончить и подбирал другие слова вместо них. Тем не менее, все мои движения были свободны как обычно... Я видел все предметы ясно, я слышал отчетливо то, что говорилось; органы мышления были, мне кажется, в нормальном состоянии. Этот приступ длился почти минуту».
7.1. Каков ведущий неврологический симптом?
A. Афазия
Б. Дизартрия
B. Диплопия Г. Дисфагия Д. Афония
7.2. Каков диагноз?
A. транзиторная ишемическая атака
Б. начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
B. хроническая ишемия мозга Г. ишемический инсульт
Д. геморрагический инсульт.
8. Три месяца назад 85-летняя женщина утром встала со стула, внезапно перестала говорить, уронила нож, который держала в руке, и упала на пол. Она не могла подняться, говорить и двигать правыми конечностями. Каков диагноз?
A. Лакунарный инсульт
Б. Обширный инсульт в каротидном бассейне
B. Частичный инсульт в каротидном бассейне Г. Инсульт в вертебробазилярном бассейне Д. Транзиторная ишемическая атака.
9. 78-летняя женщина жалуется на многочисленные эпизоды слабости и неловкости в левой руке в течение 4 месяцев. Слабость наступает внезапно и длится 10-45 минут, не сочетается с другими жалобами. В промежутках между приступами жалоб нет. Врач общей практики выставил предварительный диагноз «транзиторные ишемические атаки». Какой метод обследования наиболее точно позволит подтвердить или исключить данный диагноз?
A. Электроэнцефалография
Б. Транскраниальная допплерография магистральных артерий головы
B. КТ головного мозга Г. Краниография
Д. Осмотр глазного дна.
10. Что оценивают при помощи шкалы Глазго?
A. Показания к госпитализации
Б. Очаговую неврологическую симптоматику
B. Жизненно важные функции Г. Уровень сознания
Д. Показания к антикоагулянтной терапии. Адрес для контакта: tohe1pyou@mai1.ru
