CC BY
98
Интервенционное лечение пациента с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения: два заболевания, одна операционная
A.Г. Косаченко, А.Г. Колединский, А.В. Сидельников,
B.А. Ануфриев, А.М. Никоноренко
ГБУЗ "ГКБ №79 ДЗ г. Москвы", Москва, Россия
В статье продемонстрирована возможность использования интервенционных методов лечения у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения рентгенхирургами, специализирующимися на оказании неотложной кардиологической помощи.
Ключевые слова: лечение острого нарушения мозгового кровообращения, рентгенэндоваскулярная хирургия, тромбэкстракция.
Цель: продемонстрировать возможность использования рентгенхирургических методов лечения у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях рентгеноперационной отделения сердечно-сосудистой хирургии.
Материалы и методы. Авторами представлен клинический случай лечения пациента, поступившего в ГКБ № 79 в первые часы от начала острого инфаркта миокарда, а спустя 5 нед - в первые часы от начала ишемического инсульта. Пациенту проводилась экстренная коронароангиография. компьютерная томография, КТ-перфузия головного мозга, КТ-ангиография интра-краниальных артерий. Для восстановления церебрального кровотока пациенту была выполнена тромбэкстракция.
Результаты. Пациенту был успешно восстановлен кровоток в ранее окклюзирован-ной церебральной артерии, что благоприятно отразилось на его неврологическом статусе
Выводы. По мнению авторов, с целью повышения доступности данного метода лечения, проведение таких вмешательств могут проводить рентгенхирурги, специализирую-
* Адрес для переписки: Колединский Антон Геннадьевич ГБУЗ "ГКБ №79 ДЗ г Москвы" 115487 Москва, ул. Акад. Миллинщикова, д. 1 E-mail : koledant@mail.r Статья получена 16 февраля 2015 г Принята к публикации 12 мая 2015 г
щиеся на оказании неотложной кардиологической помощи при наличии у оперирующего врача необходимых навыков и соответствующего хирургического оборудования.
В России за последние 10 лет смертность от сосудистых заболеваний головного мозга прочно укрепилась на втором месте после острой коронарной патологии и составила 21,4%. Ежегодно в России регистрируется более 450 000 случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Летальность вследствие инсульта, по данным разных авторов, составляет от 17 до 34% в первые 30 дней и 25-40% в течение первого года заболевания. Инвалиди-зация после инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3-8% случаев (1, 2). Вместе с тем за последние 15 лет в странах Западной Европы и в США отмечается уменьшение заболеваемости ОНМК в среднем на 7% в год, а смертность составляет всего 12% против 35% в России (2, 3).
Приведенные статистические данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения и расширения использования методов лечения ОНМК, особенно доказавших свою эффективность в восстановлении церебрального кровотока. Внутривенный тромболизис, который относится к классу 1А многих национальных рекомендаций, имеет относительно низкую эффек-
тивность. Частота реканализации артерии составляет от 10% при окклюзии ВСА до 30% при окклюзии СМА. Кроме того, успех лечения ОНМК в значительной степени лимитирован временем от начала заболевания, а также высокой частотой геморрагических осложнений (4, 5).
В связи с этим большой интерес представляют интервенционные методы лечения, которые, с одной стороны, минимизируют риск геморрагических осложнений и имеют высокую частоту успешной рекана-лизации артерии (до 91,2%) (6), с другой стороны, необходимо отметить техническую сложность проведения данных процедур, а также низкую доступность данного метода лечения (4).
Основной задачей лечения пациента с ОНМК является максимально раннее восстановление церебрального кровотока для спасения так называемой пенумбры - ише-мизированной, но еще жизнеспособной ткани головного мозга. Терапевтическое окно для лечения ОНМК достаточно узкое и составляет менее 4,5 ч от начала заболевания при проведении внутривенной тромболити-ческой терапии, в то время как интервенционные методы лечения позволяют расширить временные рамки до 6-8 ч. Следует отметить, что в большинстве стран мира только от 1 до 7% пациентов (!) поступает в сроки, подходящие для проведения репер-фузионной терапии (7).
Другой большой проблемой, ограничивающей широкое применение интервенционных методов при лечении церебральных расстройств кровообращения, является дефи цит узкоспециализированных врачей-нейрорадиологов. Так, например, в США в 2007 г. было всего 385 таких специалистов, практикующих в 238 госпиталях и охватывающих 45 штатов (8).
Таким образом, в США 5 штатов совсем не имели таких специалистов, а указанное число врачей (1,6 нейрорадиолога на госпиталь) не могло обеспечить круглосуточную помощь нуждающимся пациентам (7).
Как представляется авторам, при отсутствии достаточного числа специалистов-ней-рорадиологов, а также специализированной круглосуточной службы (stroke-center) возможно оказание интервенционной помощи пациентам с инсультом в учреждениях, специализирующихся на лечении кардиологической патологии. При этом крайне важно, чтобы у оперирующего хирурга были необ-
ходимые навыки и соответствующее хирургическое оборудование (6). Наглядным подтверждением этого тезиса может служить нижеприведенный клинический пример.
Пациент В., 78 лет. Из анамнеза известно, что в 2008 г. пациент перенес ОНМК по ишемичес-кому типу в бассейне левой СМА с речевыми нарушениями и правосторонним гемипарезом. Выписан в удовлетворительном состоянии (шкала Ренкин 2 балла). Кроме этого, больной длительное время страдает постоянной формой фибрилляции предсердий. В ноябре 2014 г в ГКБ № 79 в связи с перенесенным Q-необразующим передним инфарктом миокарда пациенту была проведена экстренная ко-ронароангиография, выявлена острая окклюзия ПМЖВ в устье (коллатеральный кровоток Rentrop 1).
Была выполнена механическая реканализа-ция, ТЛАП ПМЖВ и, учитывая диффузный характер поражения ПМЖВ, было имплантировано 3 стента: Tsunami Gold 3,0 х 15 мм и Tsunami Gold 3,0 х 20 мм в проксимальном сегменте артерии и Tsunami Gold 2,5 х 30 мм на уровне среднего сегмента ПМЖВ.
После проведенного стентирования состояние пациента стабилизировалось и на 11-е сутки пациент был выписан с рекомендациями: бри-линта 90 мг 2 раза в сутки, прадакса 110 мг 2 раза, дигоксин 0,125 мг 2 раза в день, карведи-лол 6,25 мг х 2 р/д, симвастатин 40 мг
Далее состояние пациента оставалось стабильным, пациент принимал рекомендованную лекарственную терапию, однако спустя 1 мес и 9 дней у него внезапно развилась слабость в левых конечностях.
В ГКБ № 79 поступил по скорой помощи через 1 ч 50 мин после того, как внезапно потерял сознание дома и упал.
Состояние при поступлении было расценено как тяжелое. Гемодинамические показатели стабильные, ЧСС 80 в минуту, АД 135/90 мм рт.ст.
Неврологический статус: снижение уровня сознания до глубокого оглушения. Менин-геальных знаков не было, имелся тонический разворот головы и глаз вправо, отмечалась сглаженность левой носогубной складки. Был выявлен гемипарез слева (до 3 баллов в руке и ноге). NIHSS 4 баллов, ШКГ 10 баллов.
При экстренной нативной КТ головного мозга были выявлены кистозно-глиозные изменения слева, соответствующие перенесенному ранее ОНМК в бассейне левой СМА, однако убедительных данных о новом ОНМК не получено. Учитывая имеющиеся клинические признаки ОНМК, паци-
Интервенционное лечение пациента с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения: два заболевания, одна операционная
енту выполнена КТ-перфузия головного мозга (Омнипак 350 - 50 мл внутривенно). При сравнении параметров кровотока в зоне интереса (правые теменная и височная области) с противоположной стороной получены следующие данные (табл. 1).
С целью оценки объема поражения брахиоце-фальных артерий и проведения неотложной ре-перфузионной терапии больному была выполнена ангиография правых общей, наружной и внутренней сонных артерий, ангиография передней, средней и задней мозговых артерий справа. Была выявлена острая окклюзия "от устья" правой СМА (рис. 2, а). В дистальное русло СМА был проведен неврологический проводник, по которому был заведен микрокатетер (рис. 2, б), через который выполнена ангиография дистально-го русла артерии. После этого был заведен
тромбэкстрактор Catch+ и была выполнена тромбэкстракция двумя пассажами с положительным эффектом, были аспирированы тром-ботические сгустки. Восстановлен антеградный кровоток TICI III (рис. 2, в), что благоприятно отразилось на клинической картине в виде значительного регресса неврологической симптоматики уже в рентгеноперационной - восстановилось сознание, нарос объем движений в левых конечностях до 4 баллов в руке, 4,5 баллов в ноге.
Учитывая, что у пациента была постоянная форма фибрилляции предсердий, отсутствовал стеноз в месте окклюзии артерии, можно было предположить, что причиной инсульта явилась эмболия, а не тромбоз in situ правой средней мозговой артерии. Это подтверждало важность проведения не только дезагрегантной, но и анти-коагулянтной терапии у пациентов с ОКС, про-
Таблица 1. Исходные данные параметров кровотока правого и левого полушарий по данным КТ-перфузии головного мозга
Показатель Правое полушарие Левое полушарие
^В (обьем крови) (рис. 1, а) CBF (мозговой кровоток) (рис. 1, б) МТТ (среднее время прохождения контраста) (рис. 1, в) 2,7 мл/100 г 19,1 мл/100 г/мин 10,2 с 3,7 мл/100 г 60 мл/100 г/мин 4,1 с
Таблица 2. Параметры кровотока правого и левого полушарий по данным КТ-перфузии головного мозга после восстановления кровотока в правой СМА
Показатель Правое полушарие Левое полушарие
^В (обьем крови) (рис. 3, а) CBF (мозговой кровоток) (рис. 3, б) МТТ (среднее время прохождения контраста) (рис. 3, в) 1,6 мл / 100 г 22,8 мл / 100 г/мин 4,2 с 2,0 мл / 100 г 30,2 мл / 100 г/мин 4,3 с
Интервенционное лечение пациента с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения: два заболевания, одна операционная
веденными ЧКВ и фибрилляцией предсердий. Обсуждался вопрос о безопасности и необходимости назначения пациенту двойной дезагре-гантной и антикоагулянтной терапии. Риск повторного инсульта у пациента с фибрилляцией предсердий по шкале CHA2DS2-VASc был расценен как высокий и составил 6 баллов, в тоже время риск кровотечения по шкале HAS-BLED был также высоким и составил 4 балла, в связи с этим пациенту была назначена дезагрегантная терапия одним препаратом - брилинта 90 мг 2 раза в день без назначения аспирина и антикоагулянт-ная терапия препаратом прадакса 110 мг 2 раза в день. Кроме того, пациенту проводилась терапия: мексидол, актовегин, глицин, бисопролол, эналаприл.
Уже в раннем послеоперационном периоде отмечалась тенденция к уменьшению неврологического дефицита, нормализация церебрального кровотока, что в дальнейшем подтвердилось данными КТ-перфузии головного мозга, пациент был обследован в динамике через 5 дней, по данным КТ-перфузии головного мозга отмечались выраженная положительная динамика в виде улучшения перфузии в заинтересованных участках правых височной и теменной областей, снижение межполушарной асимметрии кровотока (см. табл. 2, рис. 3).
На 15-е сутки после поступления пациент был выписан из отделения в стабильном состоянии. Неврологический статус на момент выписки: состояние удовлетворительное, в сознании, контактен, ориентирован. Лицо без асимметрии. Дизартрия. Сухожильные рефлексы оживлены справа. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в правых конечностях. Очаговая левосторонняя пирамидная симптоматика отсутствует полностью. Шкала Ренкин 2 балла.
Заключение
В настоящее время интервенционные методы не являются первой линией в лечении ОНМК, прежде всего в силу небольшой доступности данного вида лечения. Одним из способов преодоления этого, как предлагают некоторые авторы (4), является привлечение большой группы врачей - интервенционных кардиологов, обеспечивающих
круглосуточное функционирование службы по лечению инфаркта миокарда. Необходимым условием этого является проведение соответствующей подготовки и создание так называемых "мультидисциплинар-ных" специалистов (7). В этом плане очень показательны следующие мировые данные, отражающие статистику имплантаций стен-тов в каротидные артерии: 58% операций выполняют интервенционные кардиологи, 25% радиологи и только 17% - сосудистые хирурги (9).
Вполне вероятно, что объединение усилий этих специалистов позволит переломить ситуацию в лечении расстройств церебрального кровообращения.
Список литературы
1. Feigin V.L., Lawes C.M.M., Bennet D.A., Anderson C.A. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and casefatality in the late 20th century. Lancet Neurol. 2003, 2, 43-53.
2. Стулин И.Д., Мусин Р.С., Белоусов Ю.Б. Инсульт с точки зрения доказательной медицины. Качественная клиническая практика. 2003, 4, 10-18.
3. Варакин Ю.А. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервные болезни. 2005, 2, 4-9.
4. Хрипун А.В., Малеванный М.В. и др. Первый опыт областного сосудистого центра РОКБ по эндоваску-лярному лечению осторого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Международный журнал интервенционной кардиологии. 2010, 23, 32-42.
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мартынов М.Ю. Ведение больных в остром периоде мозгового инсульта. Врач. 2003, 3, 18-24.
6. Nakano S., Iseda T., Yoneyama T. et al. Direct percutaneous transluminal angioplasty for acute middle cerebral artery trunk occlusion: an alternative option to intra-arterial thrombolysis. Stroke. 2002, 33, 2872-2876.
7. White J., Cates Ch., Cowley M. et al. Interventional stroke therapy: current state of the art and needs assessment. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2007; doi: 10.1002/ccd: 1-7
8. Suzuki S. et al. Access to intra-arterial therapies for acute ischemic stroke: an analysis of the US population. Am. J. Neuroradiol. 2004, 25, 1802-1806.
9. Wholey M.H. et. al. Global experience in cervical carotid artery stent placement. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2000, 50, 160-167.
