CC BY
165
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2020
УДК 615.916
ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ
Циценко Д.В.,
заведующий филиалом «Отделение в п. Кондинское» КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Макеева Е.В.,
заведующий судебно-гистологического отделения КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
В статье приведены характеристики этиленгликоля, патоморфологические особенности смертельного отравления. Случаи из практики.
Ключевые слова: этиленгликоль, практика.
Этиленгликоль — желтоватая опалесцирую-щая жидкость сладковато-жгучего вкуса; в виде 40-50 % водного раствора используется в качестве антифризов — жидкостей, незамерзающих при низкой температуре.
Этиленгликоль входит также в состав тормозных жидкостей ГТЖ-22 и «Нева». Отравления этиленгликолем — почти всегда несчастные случаи, связанные с приемом его внутрь вместо спиртных напитков. В организме этиленгли-коль окисляется до щавелевой кислоты, которая в виде оксалатов выводится с мочой.
Острое отравление этиленгликолем может протекать в двух формах — мозговой и гепато-ренальной. При мозговой форме наблюдается возбуждающее, а затем наркотическое и парализующее действие на ЦНС. Для гепатореналь-ной формы характерно преобладание симптомов, связанных с действием продуктов окисления этиленгликоля, в основном щавелевой кислоты. При этом поражаются главным образом печень и почки.
Смерть при острых отравлениях часто наступает на 1-2-е сутки при явлениях тяжелой мозговой комы. Иногда после мозговых явлений наступает некоторое улучшение общего состояния, однако через 1-2 недели развиваются осложнения со стороны почек и печени. В таких случаях смерть может наступить от острой почечной или печеночной недостаточности.
На вскрытии обнаруживаются изменения, соответствующие клиническим формам отравления. При смерти от мозговой комы обычно отмечаются резкая гиперемия вещества головного мозга и его оболочек, множественные
мелкие кровоизлияния во внутренних органах, под серозными и в слизистых оболочках. При смерти в более поздние сроки преобладают изменения в почках и печени.
В печени наблюдаются полнокровие, отек, жировая дистрофия, очаги некроза. Почки увеличены, имеют пестрый вид из-за множественных крупноочаговых кровоизлияний и участков некроза серовато-желтоватого цвета, преимущественно в корковом слое (токсический геморрагический некронефроз). В просветах канальцев при гистологическом исследовании обнаруживаются кристаллы оксалатов с характерным строением. При судебно-химическом исследовании в первые 4-6 суток этиленгли-коль определяется во внутренних органах (печени, почках, головном мозге) и моче. В более поздние сроки результаты судебно-химическо-го исследования, как правило, оказываются отрицательными. На неокрашенных гистологических срезах почек при исследовании их в поляризованном свете кристаллы оксалатов могут быть обнаружены на протяжении до 3 недель с момента отравления.
Смертельная доза антифриза — 200-300 мл, чистого этиленгликоля — около 100 мл.
В связи с нередким проявлением случаев отравления этиленгликолем в мозговой форме, это вызывает определенные трудности в прижизненной диагностике этих отравлений и в судебно-медицинской практике.
Описание случая из практики
На судебно-медицинское исследование из районной больницы Ханты-Мансийского авто-
номного округа - Югры направлен труп гражданина С., 1955 года рождения. Из медицинских документов известно, что пациент доставлен в приемное отделение больницы 29.05.2017 года в 06:00 бригадой скорой медицинской помощи. На момент поступления состояние — сопорозное, переходящее в кому, артериальное давление ниже 90, клиника острого нарушения мозгового кровообращения, отмечался правосторонний гемипарез, сглаженность носогубной складки. Запах алкоголя изо рта отсутствовал. Рвоты, диареи, фактов употребления алкоголя (со слов жены) и других признаков, указывающих на отравление, не было. Установлен предварительный диагноз «Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу». Начата сосудистая терапия. На фоне проводимой терапии артериальное давление не поднималось выше 90 мм рт. ст., пульс нитевидный. Около 10.40 отмечалось резкое падение артериального давления, в 11.00 зафиксирована клиническая смерть.
При судебно-медицинском исследовании трупа в средней части правого полушария головного мозга, в области правого таламуса ткань мозга кашеобразная, грязно-серого цвета, бесструктурная, рисунок строения стерт за счет очага инфарцирования размером 3х2х3см. Ткань мозга здесь на разрезе тянется за ножом, липнет к нему, тусклая, сухая, малокровная. По границе очага инфарцирования и неизмененной ткани мозга мелкоточечные и пылевидные, буровато-коричневые кровоизлияния. Под эпендимой правого бокового желудочка имеются темно-красные, пылевидные кровоизлияния.
Миокард на разрезе неоднородного красно-коричневого цвета, неравномерного кровенаполнения, дряблый, с множественными мелкими белесоватыми рубцовыми прослойками из соединительной ткани, расположенными диффузно. Просветы правой и левой венечной артерий и их ветвей: передней межжелудочковой ветви, огибающих и нисходящих ветвей местами зияют, местами на протяжение — серповидные на поперечных разрезах, плохо проходимы на всем протяжении, на внутренней их оболочке до 30% поверхности — кальцинированные атеросклеротические бляшки, перекрывающие просвет сосудов до 1/3 диаметра.
Желудок крючковидной формы, длина желудка по длинной оси 21 см, ёмкость около 1,5-2 литров. Слизистая желудка бледно-серая, складчатая, без кровоизлияний, язв и рубцов. В нём около 100 мл белесо-черно-желтого слизистого содержимого, с неразличимыми кусочками пищи, без определенного запаха.
Печень имеет «клинообразную» форму, на ощупь плотно-эластичная; размером 25х20х11х8,5 см, массой 2312 гр. Капсула печени гладкая, блестящая, передний край заострен, ткань на ощупь плотно-эластичная, на разрезе несколько выбухает, буровато-коричневая, умеренно полнокровная, с выраженным рисунком строения. С поверхности разрезов стекает кровь и желчь в умеренном количестве.
Почки бобовидной формы, гладкие с поверхности, на ощупь мягко-эластичные, правая размером 9х4х3,5 см, массой 133 гр., левая 9х4,5х3,5 см, массой 137 гр. Жировая и фиброзная капсулы с почек снимаются довольно легко, без потери вещества, обнажая гладкие, тёмно-красные поверхности почек. На разрезах корковое вещество коричневого цвета, пирамиды — темно-коричневые. Чашечно-лоханочная система не расширена, слизистая оболочка белесая, влажная, сосуды слизистой оболочки не расширены. Слизистая оболочка мочеточников продольно-складчатая, серого цвета. Просвет их свободно проходим. В чашечно-лоханоч-ной системе и мочеточниках конкрементов нет.
Для судебно-химического исследования на алкоголь взята кровь из синусов твердой мозговой оболочки в пластмассовую пробирку с завинчивающейся синей крышкой объемом 15 мл, и моча из мочевого пузыря в пластмассовую пробирку с завинчивающейся синей крышкой объемом 11 мл, снабжены этикетками и отправлены в судебно-химическую лабораторию.
Для судебно-гистологического исследования взяты кусочки внутренних органов: головной мозг — 4, сердца — 6, лёгких — 3, печени — 2, поджелудочная железа — 1, почек — 2, селезенка — 1; фиксированы раствором формалина 10 %, упакованы, снабжены этикеткой и отправлены в судебно-гистологическую лабораторию.
После проведенного исследования трупа выдано предварительное медицинское свидетельство о смерти а) Отек мозга — ^ 93.6); б) Инфаркт мозга, вызванный закупоркой или стенозом мозговых артерий — (I 63.5)
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
Судебно-гистологическое исследование
ГОЛОВНОЙ МОЗГ (4): выраженный пери-васкулярный, перицеллюлярный отек вещества. Дистрофические изменения нейронов. Сосуды вещества полнокровные, во многих лейкоста-зы, краевое стояние лейкоцитов, вокруг некоторых небольшие скопления лейкоцитов. Мягкая мозговая оболочка полнокровная, в одном срезе вокруг многих сосудов крупноочаговые лейкоцитарные скопления, выпадение нитей фибрина, мелкие диапедезные кровоизлияния.
СЕРДЦЕ (6): кардиомиоциты умеренно гипертрофированы, с крупными палочковидными ядрами. Цитоплазма кардиомиоцитов светло-эозинофильная мелкозернистая, частью мелковакуолизирована, с небольшими скоплениями липофусцина вокруг ядер. Встречаются кардиомиоциты с базофильной дегенерацией их цитоплазмы. Многие волокна мелкофраг-ментированы. В толще миокарда диффузное сетчатое разрастание плотной оформленной соединительной ткани. Периваскулярный склероз. Резко утолщены стенки интрамуральных артерий за счет склероза и гиалиноза их.
ЛЕГКОЕ (3): в просвете многих альвеол и мелких бронхов видны инородные мелкозернистые буро-коричневые, реже базофильные массы, среди них встречаются редкие мелкие фрагменты скелетных мышц, фрагменты растительной клетчатки. Полнокровие.
ПЕЧЕНЬ (2): дольки сохранены, балочное строение слабо определяется. Гепатоциты сплошь с разных размеров светлыми вакуолями в цитоплазме. Портальные тракты склерозиро-ваны, в некоторых умеренная лимфолейкоци-тарная инфильтрация. Сосуды малокровные.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (1): посмертные изменения. Дольки атрофичные, разделены широкими прослойками жировой ткани.
СЕЛЕЗЕНКА (1): гиалиноз стенок центральных артерий. Малокровие.
ПОЧКА (2): единичные клубочки склеро-зированы. Эпителий канальцев с мутной эо-зинофильной мелкозернистой цитоплазмой. Часто встречаются канальцы, в просвете которых прозрачные, оптически бесцветные и голубоватые кристаллы в виде палочек и фигур листьев папоротника. В исследовании в поляризационном свете кристаллы обладают двояким
опыт и инновации №2 2020
лучепреломлением, хорошо визуализируются. Умеренно утолщены, склерозированы стенки некоторых артерий. Малокровие.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В головном мозге выраженный отек и дистрофические изменения вещества, резкое нарушение гемоциркуляции (полнокровие сосудов, лейкостазы, краевое стояние лейкоцитов во многих, периваскулярные лейкоцитарные скопления).
В легких наличие инородных (пищевых) масс в просвете многих бронхов и альвеол.
Диффузная жировая дистрофия печени.
Липоматоз поджелудочной железы.
В почках белковая дистрофия эпителия канальцев, наличие кристаллов щавелевокислого кальция в просвете многих канальцев (наличие их характерно для острого отравления этилен-гликолем).
Хроническая ишемическая болезнь сердца (коронарокардиосклероз, белковая дистрофия миокарда).
Судебно-химическое исследование
При судебно-химическом исследовании крови и мочи не обнаружены этиловый, метиловый, изопропиловый, н-пропиловый, изобу-тиловый, н-бутиловый, изоамиловый, н-амило-вый спирты.
После получения судебно-гистологическо-го исследования судебно-медицинским экспертом назначено дополнительное судебно-хими-ческое исследование мочи на этиленгликоль. При дополнительном судебно-химическом исследовании в моче обнаружен этиленгликоль в количестве 249.047 мг.
На основании результатов судебно-медицинского исследования трупа, данных дополнительных судебно-химического и судебно-ги-стологического исследования, предварительных данных был сделан вывод, что смерть гр. С., 1955 года рождения наступила от острого отравления этиленгликолем.
Выводы
После установления окончательного диагноза родственники признались, что гр. С. в течение 7 дней злоупотреблял крепкими спиртными напитками неизвестного проис-
хождения. За день до смерти был трезв, занимался посадкой огорода (физическая нагрузка), через непродолжительное время почувствовал себя плохо, вызвали скорую медицинскую помощь. Было зафиксировано повышение артериального давления, оказана медицинская помощь на месте, от госпитализации отказался. Из-за продолжающегося плохого самочувствия 29.05.2017 г. в 05-30 была повторно вызвана скорая медицинская помощь, больной госпитализирован в больницу, где через 5 часов скончался.
Установление диагноза — острое отравление этиленгликолем — значительно затруднено из-за того, что смерть человека наступает часто во время еще мозговой формы заболевания, из-за отсутствия при судебно-медицинском исследовании трупа специфических морфологических признаков, из-за отсутствия возможности узнать анамнез заболевания или нежелания род-
ственников говорить про умершего подробности его жизни перед смертью.
Для диагностики острого отравления эти-ленгликолем при отсутствии данных о подозрении на него в первую очередь помогает су-дебно-гистологическое исследование кусочков внутренних органов трупа, особенно почек и головного мозга, которые имеют специфическую картину: наличие кристаллов щавелевокислого кальция в просвете большинства, преимущественно извитых канальцев почек, обнаружение кристаллов щавелевокислого кальция в стенках сосудов микроциркуляторного русла головного мозга. А дополнительное судеб-но-химическое исследование, проведенное после получения результатов судебно-гистологи-ческого исследования, помогает окончательно подтвердить диагноз острого отравления эти-ленгликолем обнаружением больших его концентраций в моче.
Рис. 1. Исследование почки в поляризационном свете
Обилие светящихся кристаллов щавелевокислого кальция в просвете проксимальных каналь-
цев.
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №2 2020
Рис. 2. Исследование головного мозга в поляризационном свете
Наличие светящихся кристаллов щавелево- ляции. Выраженный отек вещества мозга. кислого кальция в стенке сосудов микроцирку- © Циценко Д.В., Мжеева КК, 2020
