CC BY
12УДК 618.3-008.64:612.621.32 © Д.О. Кондря, 2015.
ОСОБЛИВОСТ1 УЛЬТРАЗВУКОВО1 КАРТИНИ СТРУКТУР ЕМБР1ОНА, ПЛ1ДНОГО ЯЙЦЯ ТА ХОР1ОНА У ВАГ1ТНИХ З
НЕВИНОШУВАННЯМ
Д.О. Кондря
Кафедра акушерства i гнекологп (зав. кафедри - професор О.М. Юзько), Буковинський державний медичний ун/верситет; 58001, м. Черн/ви/, Театральна площа, 2. E-mail: [email protected]
FEATURES OF ULT'RASONOGRAFIC OF PICTURE OF STRUCTURES OF EMBRYON, FRUITFUL EGG AND
KHORION FOR PREGNANT WITH UNMATURING
D.A. Kondria
SUMMARY
Despite the large number of researches aimed at the study of miscarriage, this problem remains. The frequency of this disease continues to be the leading pathogenetic link of reproductive losses. Therefore, the study of the primary manifestations of placental insufficiency in pregnant women with miscarriage in the early stages is relevant and helps to reduce perinatal mortality. A study of echographic changes of the embryo and embryonic structures and chorion in pregnant women with symptoms of placental dysfunction on the background of a history of miscarriage is done. These indicators have predictive value for child bearing and its prospects. The dimensions of the embryo and the ovum are prognostically significant criteria aggravated during pregnancy. This illustrates the need for ultrasound assessment of echographic parameters of formation and development of the embryo and extraembryonic structures in pregnant women with risk of placental dysfunction and a history of miscarriage.
ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАРТИНЫ СТРУКТУР ЭМБРИОНА, ПЛОДНОГО ЯЙЦА И ХОРИОНА
У БЕРЕМЕННЫХ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ
Д.А. Кондря
РЕЗЮМЕ
Несмотря на большое количество работ, направленных на изучение невынашивания беременности, данная проблема остается актуальной. Частота данной патологи продолжает оставаться ведущим патогенетическим звеном репродуктивных потерь. Поэтому изучение проявлений первичной плацентарной недостаточности у беременных с невынашиванием в ранние сроки является актуальным и способствует снижению перинатальной смертности.
Проведено исследование эхографических изменений эмбриона и эмбриональных структур и хориона у беременных с проявлениями плацентарной дисфункции на фоне невынашивания в анамнезе. Данные показатели имеют прогностическое значение для вынашивания беременности и ее перспективности. Размеры эмбриона и плодного яйца являются прогностически значимыми критериями отягощенного течения беременности. Это свидетельствует о необходимости проведения ультразвукового исследования с оценкой эхографических параметров становления и развития эмбриона и экстраэмбриональных структур у беременных с риском развития плацентарной дисфункции и невынашиванием в анамнезе.
Ключовi слова: ваптнють, ембрюн, плщне яйце, хорюн.
Незважаючи на значну кшьысть наукових робгг, спрямованих на вивчення етюпатогенезу плацентарно! дисфункци, дана проблема й дос залишаеться одшею з найбшьш складних серед акушерсько!' патологи [1]. Частота дано! патологи продовжуе зростати, залишаючись провщною па-тогенетичною ланкою репродуктивних втрат [2, 3]. Саме тому подальше вивчення тих складних та мультисистемних процеав, що ввдбуваються в органiзмi жшок з проявами плацентарно! дисфункци вже в ранш гестацшш термши, осо-бливостей формування фетоплацентарного комплексу, е актуальним i сприятиме зменшенню частоти акушерсько! та перинатально! патологи
[4]. Дослвдження ехографiчних змш ембрюна, ембрюнальних структур та хорюна у ваптних з проявами плацентарно! дисфункци на rai невино-шування в першому триместрi ваптносп мае важ-ливе прогностичне значення.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ З метою оцшки особливостей становлення i розвитку фетоплацентарно! системи, визначення структур ембрюна, плвдного яйця, хорюна нами було проведено комплексне ультразвукове обстеження 25 соматично здорових жшок з проявами плацентарно! дисфункци та невиношуванням в анамнезi в термши з 5 до 16 тижшв ваптносп.
ТАВРИЧЕСКИИ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИИ ВЕСТНИК
2015, том 18, №1 (69)
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ Нами вивчався час вiзуалiзацi! ембрюна в порожнинi плодового яйця у ваптних з невино-шуванням. У 21 (84%) спостереженнi ввдзначена вiзуалiзацiя ембрiона при дiаметрi плодового яйця 14 мм i б№ше, що вiдповiдало 6 тижням ваптносп при наявностi регулярного менструального циклу. При подальшому спостереженнi в 3 (12%) пащенток з невиношуванням ваптносл в анамнезi виявлено вiдставання куприко-пм>яного розмiру (КТР) вiд очiкуваних значень на 6-10 дшв. При повторному ультразвуковому скануванш, виконаному через 2 тижш, у 2 (8%) спостереженнях ввдзначений по-зитивний прирiст ембрюметричних показникiв i !хня вiдповiднiсть гестацшному термiну. У 2 (8%) ваптних зберталося ввдставання куприко-тiм'янного розмiру ембрюна ввд гестацiйного термiну не бшьше, н1ж на 7 днiв. При динамiчному ультразвуковому контролi i проведенш фетометри вiдзначене коли-вання бюметричних параметрiв плоду в нормативних для терм^ межах. У той же час, у 1 (4%) пащентки прогресуюче зниження КТР ембрiона в сполученш зi зменшенням об'ему плодового яйця дозволило дiагностувати затримку росту ембрюна, що з'явилося клшчним симптомом первинно! плацентарно! дисфункцп. Згодом, у зазначених спостереженнях дiагностовано рiзнi ускладнення гестацiйного проце-
су: викидень, що не ввдбувся - в 2 (8%) i мимовiльний викидень у термши до 10 тижнiв - 1 (4%). Слад зазна-чити, що ввдставання ембрiометричних параметрiв (КТР) у два рази часпше дiагностувалося нами при наявностi загрозливого переривання вагiтностi, чим при вiдсутностi клшчно! картини даного ускладнення. При цьому чiтко простежувалася тенденцiя до полшшення приросту ембрiометричних показник1в тсля купiрування симптомiв загрози викидня. Таким чином, зпдно з отриманим нами результатом, значення КТР ембрюна найбшьш iнформативнi для прогнозу перебну i результату гестацiйного процесу в першому триместрi вагiтностi. Наступним показ-ником, який ми вивчали, був об'ем плвдного яйця. Об'ем плвдного яйця в15 (60%) обстежених жшок ввдповвдав параметрам, характерним для неускладне-ного перебiгу вагiтностi. У 10 (40%) спостереженнях виявлеш ввдхилення ввд норми. Зменшення об'ему плодного яйця ввдзначалося в 7 (28%). Як видно з представлених даних (мал. 1), зменшення об'ему плвдного яйця ввдбуваеться переважно за рахунок зменшення об'ему амнютично! порожнини, при цьому зменшення об'ему екзоцелома вiдбуваеться в меншому ступенi. Слiд зазначити, що зменшення об'ему плвдного яйця й амнютично! порожнини явилося характерною ехографiчною ознакою для ваптних з невиношуванням.
Мал. 1. Об'ем плщного яйца (в см3) при нормальному переб^ ваптносл та у жiнок з невиношуванням.
У вих спостереженнях зменшення об'ему плвдного яйця й амнютично! порожнини (ранне мало-воддя) супроводжувалося клiнiчними ознаками загрози переривання ваптност! У 8 (32%) з 25 ваптних при наявностi пльки бол1в у нижнiх вiддiлах живота ввдбувалося iзольоване зменшення об'ему амнюну, що на тлi спазмолiтично! терапп поверталося до
нормальних значень (р>0,05). Однак, в iнших 15 (60%) спостереженнях при довгостроковш загрозi переривання ваптносл, що зберiгаеться, вимага-лося призначення гормонально! терапi!, вiдзначене зменшення об'емiв плiдного яйця й амнюну. При повторному ультразвуковому дослвдженш через 2-3 тижш об'ем плвдного яйця продовжував залишатися
зниженим. Таким чином, при виражених клшчних проявах загрозливого викидня найбiльш чуттевою ехографiчною ознакою явилося зменшення об'ему плiдного яйця, що е маркером подальшого неспри-ятливого перебiгу i результату ваптносп. Однак при iзольованому пiдвищеннi тонусу мiометрiя при вiдсутностi клiнiчних проявiв загрозливого переривання вагiтностi спостерiгалося переважно iзольоване зниження об'ему амнютично! порожнини, яке легко коригуеться призначенням традицшно! спазмолп'ично! терапи.
В подальшому у даних ваптних гестацiйний процес ускладнився: загрозою переривання в II (13 (52%)) i III (6 (24%)) триместрах, передчасним дозрiванням плаценти (11 (44%)), маловоддям (7 (28%)), гестозом (6 (24%)), плацентарною
дисфункщею (10 (40%), у тому чи^ синдромом затримки розвитку плода - 2 (8%). При цьому в 3 (12%) спостереженнях вщбулися передчасш пологи в термши 34-37 тижшв. У 15 (60%) пацiенток ваптшсть закiнчилася своечасними родами (мал. 2). З ускладнень в пологах ввдзначалися: патолопчний прелiмiнарний перiод (3 (12%)), слабшсть родово! дiяльностi (6 (24%)), гшокая плоду (4 (16%)). Таким чином, прогресуюче зменшення об'ему плщного яйця в 49% спостережень е ультразвуковими маркерами самовшьного переривання ваптносп. У той же час, малий об'ем плщного яйця, який збертаеться, являе собою прогностичний критерш виникнення загрози викидня i передчасних полопв з чуттевютю 78% i специфiчнiстю 57%.
Мал. 2. Результати ваптносп у жшок з невиношуванням вагiтностi при зменшеннi об'ему плiдного яйця.
При ультразвуковому обстеженш нами проводилась оцшка структури хорiона. З 25 пащенток з невиношуванням в анамнезi в 21 (84%) виявлеш ехографiчнi особливосп хорiона, як1 стосуються його структури. У 15 (60%) спостереженнях вiзуалiзувався хорюн неодноршно! ехогенностi з ехонегативними включеннями невеликих розмiрiв. В шших 10 (40%) вагiтних ехографiчнi особливосп хорiона полягали в пiдвищеннi ехогенносп. При цьому його товщина протягом всього дослiдження не вiдрiзнялася ввд зна-чень нормативних показник1в. Зменшення товщини хорiона дiагностовано в одше! ваптно! в термiнi 7 тижшв з вираженими ознаками загрози переривання i раннього токсикозу. На тлi гормонально! терапi!' при повторному дослщженш вiдзначено нормалiзацiю товщини хорюна, а надалi - пролон-гування вагiтностi до доношеного термiну. ктотне збiльшення товщини хорiона до 15 мм i нерiвний контур його плодово! поверхнi зареестрованi в 9 i 10 тижнiв вагiтностi у 2 пащенток з ретрохорiальною
гематомою, збшьшенням жовточного мiшка i раншм маловоддям. Конфлiкту за резус-фактором i групою кровi мгж матiр'ю i плодом нами виявлено не було. У подальшому перебш дано! ваптносп ускладнився загрозою переривання в II триместра В усiх випад-ках самовшьного викидня визначалась нормальна товщина i структура хорюна. При ваптносп, що не розвиваеться, у 2 спостереженнях в хорюш поблизу материнсько! поверхш вiзуалiзувалися анехогеннi включення з чпким нерiвним контуром. Слiд зазна-чити, що в усiх без винятку вагiтних з ехографiчно-змшеним хорiоном паралельно рееструвалися змiни шших екстраембрюнальних утворень. Таким чином, ехографiчнi особливостi хорiона, як правило, сшвввдносяться з iншими змiнами плодового яйця i самостiйного прогностичного значення не мають. Кореляцiйний аналiз мiж ехографiчними параметрами плодового яйця у ваптних з невиношуванням ви-явив ряд достовiрних залежностей. Так, до 10 тижшв вщзначалося зменшення зв'язку об'емiв амнiотично!'
2015, том 18, №1 (69)
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
i хоpiaльно! порожнин i3 КТР eM6pioHa, що, у свою чергу, вiрогiдно збiльшувaло ризик самовшьного викидня (г1=0,67; г2=0,63). У процеа тераш! шсля 10 тижшв на тлi покращення клшчно! симптоматики сшвввдношення мiж aмнiоном i КТР вiдnовiдaло нормальному nepeбiгу ваптносп (г1=0,92).
ВИСНОВКИ
1. Розмipи амнюну i плодового яйця е прогно-стично значимими кpитepiями ускладненого перебну вaгiтностi.
2. Нами було видшено нaстуnнi eхогpaфiчнi мар-кери несприятливого nepeбiгу i результату вaгiтностi в жшок i3 проявами плацентарно! дисфункци та невиношуванням в ранньому eмбpiонaльному i ранньому фетальному перюдах:
- вiдстaвaння КТР eмбpiонa на 2 тижш i бiльшe при ультразвуковому дослвдженш в тepмiни до 9 тижшв гестаци;
- бpaдикapдiя до 90 уд./хв. i менше у тepмiни до 8-12 тижшв гестаци;
- корпоральне або прикореневе (поблизу тша ембрюна) розташування ввдшарування хоpiонa з утворенням peтpохоpiaльно! гематоми об'емом бшьше 25 мл;
- тaхiкapдiя бшьше 200 уд./хв. на тл1 клшчних npоявiв сaмовiльного викидня, що почався;
- виражене прогресуюче зниження об'ему плвдного яйця й амнютично! порожнини;
- виражене багатоводдя з наявшстю грубо! ехопозитивно! суспензи в амнютичнш nоpожнинi.
Iмовipнiсть самовшьного викидня i формування плацентарно! дисфункци вище при одночасному виявлeннi 2 i бiльшe eхогpaфiчних мapкepiв.
3. На niдстaвi вищенаведеного можна зробити висновок про необхвдшсть проведення ультразвукового дослвдження з оцiнкою eхогpaфiчних napaмeтpiв становлення i розвитку ембршна i eкстpaeмбpiонaльних структур в першому тpимeстpi у вaгiтних з невиношуванням в aнaмнeзi i ризиком розвитку плацентарно! дисфункци з метою виявлення мapкepiв ускладненого nepeбiгу гeстaцi! i наступного вибору paцiонaльно! тактики ведення вaгiтностi.
Л1ТЕРАТУРА
1. Грищенко В. I. Актуальш проблеми сучасно! перинатологи / В. I. Грищенко, М. О. Щербина, О. В. Мерцалова // Бук. мед. вюник. - 2001. - Т. I, № 2-3. - С. 3-7.
2. Бурлака О. В. Рання пренатальна дiaгностикa плацентарно! недостатност при звичному невиношуванш вагггносп : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.01 / Бурлака О. В. ; 1н-т пeдiaтpii, акушерства та пнекологи АМН Укра!ни - К., 1999.
- 18 с.
3. Бiофiзичний мониторинг плода / Л. Б. Марин, Б. М. Венцковський, К. В. Воронш [та сшвав.]. -Львiв: Свiт, 2003. - 68 с.
4. Nyakas C. Hypoxia and brain development / C. Nyakas, B. Buwalda, P. D. M. Luiten // Prog. Neurobiol.
- 1996. - № 49 (1). - P. 1-51.
