CC BY
26
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 618.1-089:618.3:616.9
СМРОКВ.В., С1ВЦОВ С.С. ДЗ «Луганський державний медичний унверситет», кафедра акушерства i пнеколоп!
ОСОБЛИВОСТ ЛкУВАЛЬНОТ ТАКТИКИ У ВАГiТНИХ З ЮТМкО-ЦЕРВкАЛЬНОЮ НЕДОСТАТНiСТЮ НА ФОНi НАПАРАНТНИХ ФОРМ ЫФЕКЦП
Вступ
Проблема зростання гестацшних та перина-тальних ускладнень у ваптних на сьогоднi е досить складною. Основною метою сучасного акушерства е зниження кшькосп репродуктивних втрат, тому актуальшсть невиношування вагiтностi не викли-кае сумнiву. Незважаючи на досягнут за останнi роки усшхи в профiлактицi та дiагностицi невиношування вагггносп, частота залишаеться стабшь-ною та достатньо високою. Так, за даними рiзних авторiв, вона становить вщ 15 до 65 %, досягаючи в першому триместрi 80 % [1, 2]. В етюпатогене-зi звичних викиднiв та передчасних полопв при iстмiко-цервiкальнiй недостатносп (1ЦН) значну роль вiдiграе шфекцшна патологiя. Шийка матки — орган, що знаходиться на межi внутрiшнього середовища жiнки й агресивного зовшшнього сере-довища. Крiм анатомiчних особливостей (закритi зовнiшнiй та внутршнш зiв, протяжнiсть вузького цервiкального каналу близько 3 см, складчаспсть його слизово! i наявнiсть у просвш густого слизу), що забезпечують захист внутршнього середовища жiнки, шийка матки мае автономну iмунну систему [3, 6]. Це лiмфоlднi структури i макрофаги стро-мальних тканин шийки матки, а також гуморальш фактори, якi проникають через судинну стшку з кровi, — iмуноглобулiни (Ig) класiв А, М, G i мю-цевосекретуючий slgA. Фiзико-хiмiчнi особливостi iмуноглобулiнових молекул i !х iмунобiологiчнi властивостi забезпечують захист шийки матки.
У поавах iз цервшального каналу вагiтних з 1ЦН виаваеться умовно-патогенна мiкрофлора в майже 50 %, найчаспше це ентерококи, рiзно-манiтнi неспороутворюючi анаероби-бактеро!ди та бактерiально-вiруснi асошаци [2, 3, 5]. Актива-цiя природного iмунiтету пiд час ваптносп забез-печуе ефективний захист оргашзму вiд бiльшостi бактерiальних шфекцш. Однак найчастiше цьо-го бувае недостатньо для елiмiнацil iнапарантних форм шфекцш (1Ф1) [2, 5, 6].
Мета дослщження. Пiдвищити ефективнiсть лшування вагiтних з iстмiко-цервiкальною недо-
статшстю на фонi шапарантно1 форми шфекци шляхом накладання циркулярного шва на шийку матки з використанням мерсиленово! стрiчки та проведення iмунологiчноl корекцп з чергуванням сеансiв плазмаферезу.
Матерiали та методи дослiдження
Нами було обстежено 120 вагiтних жiнок у тер-мiнi гестаци 13 — 15 тижшв, якi мали 1ЦН на фош 1Ф1. Основну групу становили 45 ваптних, як от-римували таку терашю: накладання серкляжу на шийку матки мерсиленовою стрiчкою, уведення з 1-1 доби iмуноглобулiну людини (бювен моно) 50 мл внутрiшньовенно краплинно зi швидшс-тю 1,5 мл/хв 1 раз на добу через 3 доби № 5, мем-бранний плазмаферез № 5, чергуючи з уведенням бювену моно. Групу порiвняння становили 45 ваптних, як отримували стандартну терашю вщпо-вщно до протоколу (Наказ МОЗ Украши № 624 вщ 03.11.2008 р.). Третю (контрольну) групу становили 30 здорових жшок з аналопчним термiном ваптно-стi та пе1 ж популяци. Усi групи вагiтних, якi були шд наглядом, рандомiзованi за вшом, тривалiстю та клiнiчними проявами захворювання. Лшування проводилося в умовах гшеколопчного стацiонару на базi кафедри акушерства i гшекологи ДЗ «Луганський державний медичний ушверситет».
До початку лшування у вагiтних з 1ЦН на фонi 1Ф1 в обох групах, як перебували пiд наглядом, були однотиповi анамнестичнi данi, кшшчна симптоматика (розкриття шийки матки до 2 см та бшь-ше чи пролабування плщного мiхура iз зовшшньо-го вiчка шийки матки) та даш УЗД.
Критерiями ефективностi запропоновано1 тера-пи були: пролонгашя вагiтностi, стан шва, покра-щення бiоценозу вагшально-цервшально1 зони, зниження системно1 iмунологiчноl активностi пер-систуючо1 шфекци, а саме загально1 кшькосп Т-
© CiMpoK В.В., авцов С.С., 2013 © «Актуальна шфектолопя», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Орипнальж дослiдження / Original Researches
Примтки: Р — в1рогщн1сть р1зниц1 м'ж показниками у групах псля завершения ткування; в1рогщн1сть р1зниц1 м'жнормою iпоказникомугрушхворих: * — Р< 0,05; ** — Р< 0,01; *** — Р< 0,001.
Таблиця 1. Стан iмунологiчного гомеостазу в жiнок з 1Ф1 (M ± m)
Лабораторш показники Основна група (n = 45) Група порiвняння (n = 45) Контрольна група (n = 30) Р
До лiкування Пюля лiкування До лшування Пiсля л^ування
CD3+, % 46,1 ± 2,0** 69,1 ± 1,2 46,4 ± 1,9** 60,2 ± 1,6* 69,6 ± 1,6%** < 0,05
CD4+, % 37,4 ± 1,6*** 44,9 ± 1,1 37,8 ± 1,4*** 41,1 ± 0,9* 45,5 ± 1,2%** < 0,05
CD4/CD8 1,40 ± 0,05*** 1,95 ± 0,05 1,41 ± 0,04*** 1,51 ± 0,04** 2,08 ± 0,05** < 0,05
С4/Э4/Е4 pg/welle 32,5 ± 4,06*** 9,1 ± 2,5 31,6 ± 3,2*** 24,5 ± 2,4** 8,9 ± 1,1*** < 0,05
лiмфоцитiв та ix субпопуляцшного складу, покра-щення критерив за даними УЗД, зниження частоти ускладнень при розродженш, полшшення перинатального результату вагггность
У комплекс проведених дослщжень були засто-соваш клiнiчнi, функцiональнi, лабораторнi, ш-струментальш та статистичнi методи дослiдження.
Результати дослiдження та Тх обговорення
За даними бактерiального та бактерюскошч-ного скриншгу вмiсту пixви та цервшального каналу жiнок основноi групи та групи порiвняння встановлено висок показники iнфiкованостi уро-генiтальною шфекщею в обох дослiдниx групах (74,28 %) до початку лшування.
Проведене бактерюскошчне дослiдження ш-сля лшування та через 12—14 тижнiв показало, що в основнiй групi пащенток виявлено адаптацiйний варiант бiоценозу за класифшаци 6.Ф. Кiра (2002) у 47,5 % випадшв, неспецифiчний вапшт — у 32,5 %, бактерiальний вагiноз — у 12,5 % (р < 0,05). У жшок групи порiвняння з практично однаковою частотою видiлено два патологiчнi варiанти дисбiозу з не-значним переважанням у вщсотковому вiдношеннi (46,66 %) неспецифiчного вагiнiту. Бiльше нiж у по-ловини жiнок (56,66 %) було виявлено бактерiаль-ний вагшоз, тiльки в 13,3 % — адаптацшний варiант. Слiд вiдмiтити, що в 36,6 % жшок iз неспецифiч-ним вагiнiтом iз групи порiвняння бактерюскошч-ним методом виявлено лейкоцити на все поле зору, значний дефщит епiтелiальниx клiтин та бактерш.
Бактерiологiчний метод виявив широкий видо-вий спектр бактерiй — 18 ввддв патогенноi та умов-но-патогенноi флори в жiнок обох груп до початку лшування. Серед бактерш найчаспше зустрiчався патогенний стафшокок, стафiлокок ешдермаль-ний, кишкова паличка та коринебактери. Асоцiацii двох або трьох ввддв бактерiальноi флори виявлено в 46,66 % обстежених. Шсля завершення основного курсу лiкування в жшок основно!' групи рееструва-лося вiрогiдне зменшення показникiв патогенноi, умовно-патогенноi флори та ix асоцiацiй у 2,6 раза на вщмшу вщ групи контролю, де цi показники за-лишилися майже без змш (р < 0,05).
Концентрацiя грибiв роду Candida у 16,6 % па-цiенток групи порiвняння шсля лшування досягала
критичних значень — Ig 6,2—8,1 КУО/мл. При цьому вiдмiчалася висока частота виявлення двох або трьох видових асошацш бактерiальноi мiкрофлори (енте-робактерп, стафiлококи, стрептококи), що входять до складу асошацш. Тш як в основнш груш тшьки у 2,2 % рееструвалася наявшсть грибiв роду Candida.
Вщомо, що одним iз головних меxанiзмiв за-хисту статевих шляxiв вщ патогенноi мiкрофлори е наявнiсть шдигенних бактерiй, переважно лак-тобацил. У бшьшосп жiнок обох груп до початку лшування була вiдсутня нормальна мшрофлора — лактобацили не виявлялися або були в незнач-них кiлькостяx. Шсля проведеного лшування в основнiй груш лактобацили контамшували пixву в 82,5 % обстежених на вщмшу вщ групи порiвнян-ня, де цей показник становив лише 25,55 %.
Нами було проведено вивчення динамши iму-нологiчниx показнишв — загальноi кiлькостi Т-лiмфоцитiв та ix субпопуляцiйного складу в обстежених жшок.
До початку лшування в обох обстежених групах вiдмiченi однаковi зсуви з боку iмунологiч-них показникiв: зниження кшькосп CD3+-лiмфо-цитiв (загальноi популяцп Т-клiтин), CD4+-клiтин (Т-xелперiв/iндукторiв), коефiцiента CD4/CD8 у сироватщ кровi. Це свщчило про наявнiсть за-гального iмунодефiциту переважно за вiдносним супресорним варiантом.
При дослiдженнi рiвня CD3+-лiмфоцитiв, CD4+-клiтин, коефiцiента C4/D8 у сироватцi кровi до початку проведення лiкування було встановлено шдвищення рiвня цього показника, у зв'язку з чим можна припустити наявшсть прихованого хрошчного запального процесу, що кл^чно та ла-бораторно не виявлявся (табл. 1).
Шсля завершення лшування в основнш груш жшок вiдмiчена практично повна нормалiзацiя iмунологiчниx показникiв — лшвщувалася Т^м-фопенiя, пiдвищилася кшьшсть CD4+-лiмфоцитiв, збiльшився коефiцiент CD4/CD8 ^мунорегулятор-ний iндекс), що свiдчило про вщновлення iмуно-логiчного гомеостазу.
Проведення iмунологiчного дослiдження показало, що в основнш груш жшок стшкий ефект щодо нормалiзацii лабораторних показнишв зберь гаеться до початку термiновоi родово!' дiяльностi, тодi як у груш порiвняння наступне погiршення
54
Актуальна Ыфектолопя
№ 1 (1) • 2013
Орипнальш дослiдження / Original Researches
iмунологiчних показникiв вiдзначено вже через 12—14 тижшв, що у клiнiчному плаш проявлялося виникненням неспроможностi серкляжу, передча-сним початком родово! дiяльностi чи прогресуван-ням 1ЦН.
Висновки
Хiрургiчна корекцiя 1ЦН у вагiтних з шапаран-тними формами шфекци з використанням мер-силеново! стрiчки е найбiльш простою щодо тех-шки виконання й менш травматичною, оскшьки не порушуе живлення й шнервацш шийки матки. Застосування в шсляоперацшному перiодi бiовену моно з чергуванням сеанав плазмаферезу е патоге-нетично обГрунтованим та лабораторно й клшчно доведеним з боку системного та мюцевого iмунно-го гомеостазу. Нашi подальшi дослiдження будуть присвяченi вивченню вiддалених результатiв застосування методики.
Список л^ератури
1. Подольский В.В. Хламидийная инфекция у беременных и ее лечение / В.В. Подольский, В.Л. Дро-
нова // Здоровье женщины. — 2007. — № 3 (31). — С. 48-52.
2. Сухих Г. Т. Механизмы иммунной защиты при острых и хронических заболеваниях органов репродуктивной системы / Г.Т. Сухих, Л.В. Вань-ко // Акушерство и гинекология. — 2006. — №4. — С. 17-18.
3. Долгушина Н.В. Принципы лечения и профилактика плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с хроническими вирусными инфекциями // Акушерство и гинекология. — 2009. — № 2. — С. 28-33.
4. Romero R., Jang H. et al. The intensity of the fetal inflammatory response in intraamnionitic inflammation with and without microbial invasion of the amniotic cavity // Am. J. Obstetr. Gynecol. — 2012. — Vol. 197, № 3. — P. 294300.
5. Stephens R.S. Сhlamydia. Intracellular Biology, Pathogenesis and Immunity. — Washington, 2001. — 321 p.
6. Everett K.D.E. et al. //Intern. J. Syst. Bacterial. — 1999. — V. 49. — P. 415-440.
Отримано 03.09.13 П
