CC BY
38
УДК 618.7-002-022.7-084
особенности синдрома системного воспалительного ответа при тяжелых формах гестоза и сепсисе
В. П. Черемискин
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Проведено клинико-лабораторное, инструментальное исследование в комплексе с РСТ-тестом у 23 родильниц с сепсисом на фоне перенесенной эклампсии, 33 женщин после эклампсии и пре-эклампсии без инфекционных осложнений, а также у 21 женщины контрольной группы. Определены критерии трансформации системного воспалительного ответа неинфекционного генеза в инфекционный после перенесенной эклампсии, а также гемодинамические нарушения как центрального, так и периферического кровообращения, приводящие к нарушению функции жизненно важных органов. Методом объемной компрессионной осциллометрии выявлены особенности нарушений периферического кровообращения, связанных с прогрессированием эндотелиальной дисфункции. Показатели податливости сосудистой системы и скорости пульсовой волны были достоверно больше у родильниц с сепсисом после перенесенной эклампсии.
Ключевые слова: преэклампсия, эклампсия, сепсис, синдром системного воспалительного ответа.
Введение
Поскольку пусковые механизмы при сепсисе, массивной кровопотере, тяжелом гес-тозе, оперативном вмешательстве принципиально различаются между собой, предлагается выделять синдром системного воспалительного ответа (ССВО) инфекционного и неинфекционного генеза [4]. Особенности современного течения послеродовой инфекции, а именно несоответствие клинической картины и степени тяжести инфекционных осложнений, требуют нового подхода к диагностическому процессу [2, 3].
Высокий риск развития ССВО инфекционного генеза у родильниц с остаточными явлениями осложненных форм гестоза обусловлен несколькими факторами:
1) абдоминальное родоразрешение по поводу преэклампсии и эклампсии;
2) продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при коме, респираторном ди-
стресс-синдроме (РДС) (гиподинамия, нарушения инволюции матки, задержка лохий);
3) высокая инфицированность беременных (до 62,2%) перед родами;
4) депрессия иммунной системы;
5) полиорганная недостаточность (ПОН);
6) синдром диссеминированного внут-рисосудистого свертывания (ДВС), эндотели-альная дисфункция, нарушения гормональной регуляции;
7) эндогенная интоксикация (ЭИ) [4].
Имеющийся при преэклампсии и эклампсии ССВО неинфекционного генеза создает условия для реализации как грамположитель-ными, так и грамотрицательными микроорганизмами своих «агрессивных» свойств (резистентность к антибиотикам, наличие гемолизинов, отсутствие чувствительности к фагам, большое микробное число и др.) на фоне поврежденного эндотелия сосудов, развития «иммунопаралича» и ЭИ [4].
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 4
Появление гнойного очага (чаще всего в матке) и возможное присоединение пневмонии на фоне ИВЛ, уже присутствующие при эклампсии синдромы — ДВС, РДС, ЭИ, нарушение функций жизненно важных органов и гиповолемия, все указанное выше в короткие сроки реализуется в клиническую картину послеродового сепсиса как проявления ССВО инфекционного генеза.
Цель исследования — выявить особенности течения ССВО при тяжелых формах гес-тоза и сепсисе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Первую группу наблюдения составили 23 женщины с послеродовым сепсисом после перенесенной эклампсии; вторую — 33 женщины с преэклампсией и эклампсией без инфекционных осложнений; в контрольную группу вошла 21 родильница без гестоза и инфекционных осложнений (Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы, 2001—2009 гг.).
Все группы были сопоставимы по возрасту, паритету, но имели существенные различия по сопутствующей экстрагенитальной патологии (достоверно больше в первой группе; р<0,05), осложнениях беременности и родов (достоверно больше в первой группе; р<0,05).
В обследуемых группах проведены клинические методы обследования: гемограмма, биохимический анализ крови, гемо-стазиограмма, определение прокальцитони-на, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу [1]. Уровень про-кальцитонина (PCT) определяли полуколичественным методом с помощью тест-систем иммунохромотографическим экспресс-методом (BRAHMS) [5, 6].
С целью выявления особенностей нарушения центрального и периферического
кровообращения у женщин с ССВО инфекционного генеза после эклампсии (первая группа), проведена объемная компрессионная осциллометрия (аппарат КАП-ЦГ) для исследования реологических характеристик центрального и периферического кровообращения. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Microsoft Excel с использованием t-критерия Стьюдента и корреляционного анализа.
Результаты и их обсуждение
При оценке представленных выше результатов исследований у женщин первой группы (сепсис после перенесенной эклампсии) к 3—4-м суткам послеродового периода отмечались как повышение температуры тела более 38°С с ознобом, так и признаки эндогенной интоксикации (тахикардия, гипотония, высокий уровень лейкоцитов в крови, лимфоцитопения). На этом фоне имелось повышение уровня в крови РСТ более 2,0 нг/л, а в контрольной группе — <0,5 нг/мл. При сравнительном анализе динамики (с 1 по 6-е сутки) гипертермии и нарастания уровня РСТ у родильниц первой группы отмечена прямая корреляция между данными показателями, что позволяет использовать их как основные критерии перехода ССВО неинфекционного генеза в инфекционный ССВО.
Далее нами было проведено определение особенностей неинфекционного ССВО и инфекционного ССВО (у женщин с осложненной эклампсией), с формированием клиники тяжелого сепсиса с ПОН, ДВС, РДС (табл. 1).
С целью выявления особенностей нарушения центрального и периферического кровообращения проведена объемная компрессионная осциллометрия у женщин с признаками ССВО инфекционного генеза на фоне перенесенной эклампсии (первая группа, n=23) в сравнении с здоровыми родильница-
Таблица 1
Сравнительная характеристика ССВО неинфекционного и инфекционного генеза
Критерии Вторая группа — неинфекционный ССВО (преэклампсия, эклампсия) (П=33) Первая группа — инфекционный ССВО (сепсис после эклампсии) (П=23)
Температура тела Норма, или до 38° Больше 38° с ознобом
Частота пульса Более 90 уд./мин Более 90 уд./мин
Частота дыхания 12—16 дых. движений в мин, более 18 дых. движений в мин. при РДС и отеке легких Более 20 дых. движений в мин, при РДС и отеке легких — продленная ИВЛ
Сознание При преэклампсии — оглушенность, сопор; эклампсия — сопор, кома Кома, сопор, ИВЛ с нейровеге-тативной блокадой
Эндогенная интоксикация ЛИИ от 7,1 до 12,0 у. е. ЛИИ от 12,1 у. е. и более
Жизненно важные органы Преэклампсия — дисфункция ЖВО; эклампсия — ПОН Сепсис — дисфункция ЖВО; тяжелый сепсис — ПОН
Уровень РСТ в крови Преэклампсия от 0,5 до 2,0 нг/мл; эклампсия — более 2,0 нг/мл От 2,0 до 10,0 нг/мл — ССВО; более 10,0 нг/мл — сепсис
Уровень лейкоцитов в крови х10" л Преэклампсия — 11,6±1,14; эклампсия — 21,37±9,4 Сепсис — 23,16±7,6
Уровень лимфоцитов в формуле, % Преэклампсия — 20,29±0,87; эклампсия — 12,91±0,73 Сепсис — 11,0±0,79
ПОН (шкала SOFA) <15 баллов >16 баллов
ми (контрольная группа, п=21). Сначала исследовали изменения сердечной деятельности. Результаты представлены в таблице 2.
При оценке данных осциллометриче-ских критериев сердечной деятельности достоверная разница (р<0,05) между группами отмечена только в частоте пульса. Но при этом необходимо отметить снижение в первой группе по сравнению с контрольной во-люмических показателей — сердечного и ударного индексов. Это свидетельствует о том, что имеющаяся гиповолемия при эклампсии сохраняется далее при ее (эклампсии) септических осложнениях.
Затем нами было проведено осцилломет-рическое исследование сосудистых показателей периферического кровообращения, результаты которого приведены в таблице 3.
При оценке осциллометрических показателей периферического кровообращения достоверная разница между группами наблюдалась в скорости пульсовой волны и в показателях периферического сопротивления сосудов (ОПСС, УППС), на что указывает выраженный спазм периферических сосудов, который сохраняется при сепсисе после эклампсии, особенно на фоне эклампсической комы. У всех родильниц контрольной группы выявлен эукинетиче-ский тип кровообращения. У женщин первой группы (п=23) в 14 случаях определяли гипокинетический тип кровообращения, в 9 случаях — смешанный тип.
Таким образом, у родильниц с сепсисом после эклампсии сохраняются выраженные изменения периферического кровообраще-
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 4
Примечание. * — достоверная разница между первой и контрольной группами ф<0,05).
Таблица 3
Сосудистые показатели гемодинамики в первой и контрольной группах
Таблица 2
Показатели сердечной деятельности у женщин первой и контрольной групп
Показатели гемодинамики Ед. изм. Первая группа — инфекционный ССВО (П=23) Контрольная группа (П=21)
Пульс уд./мин 104±7 * 72±8
Сердечный выброс л/мин 4,1±0,8 5,1±0,8
Сердечный индекс л/(мин кв. м) 1,8±0,6 2,9±0,6
Ударный объем мл 54±5 69±5
Ударный индекс мл/кв. м 29±5 36±6
Объемная скорость выброса мл/с 162±19 216±24
Мощность сокращений ЛЖ Вт 2,5±0,7 3±0,8
Расход энергии на 1 л сердечного выброса Втхс/л 12,4±0,9 11,1±0,8
Показатели гемодинамики Ед. изм. Первая группа — инфекционный ССВО (П=23) Контрольная группа (П=21)
Скорость кровотока линейная см/с 54±12 45±17
Скорость пульсовой волны см/с 1186±112 * 615±87
Податливость сосудистой системы мл/мм рт. ст. 2,1±0,6 1,2±0,4
Общее периферическое сопротивление сосудов динхсм-5хс 1389±54 * 1012±47
Удельное периферическое сопротивление сосудов усл. ед. 34±6 * 21±5
Примечание. * — достоверная разница между первой и контрольной группами ф<0,05).
ния при трансформации неинфекционного ССВО в инфекционный, что способствует продолжающейся ишемии жизненно важных органов и усугубляет ПОН.
Как при оценке биохимических тестов, так и по нарушениям в коагулограмме прослеживается прямая корреляция между изменениями в свертывающей системе и РСТ-тестом у родильниц, имеющих тяжелый сепсис (ПОН) (после эклампсии, комы).
Выводы
1. Симптомами, указывающими на трансформацию неинфекционного ССВО в инфекционный при осложненной эклампсии являются:
— повышение температуры тела более 38°С с ознобом;
— тахикардия (ЧСС > 90 уд./мин);
— нарушение сознания (сопор, кома);
— нарастание лейкоцитоза (либо снижение менее 4 х 109 л) крови в динамике со сдвигом влево до миелоцитов и юных;
— появление патологических лохий;
— мягкая консистенция матки (сниженный тонус) и ее субинволюция;
— нарастание тяжести признаков ПОН (по шкале SOFA>15 баллов).
2. ССВО инфекционного генеза, развившийся на фоне преэкламсии и эклампсии, как проявление тяжелой эндотелиальной дисфункции имеет значительные гемодина-мические нарушения показателей как сердечной деятельности, так и периферического кровообращения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Вдовиченко Ю. П. Клинико-патогенетиче-ское значение общих и местных факторов защиты и повреждения при эндометрите после операции кесарева сечения/ Ю. П. Вдовиченко^//Акушерство и гинекология.— 1991.— № 7.— С. 24—28.
2. Гуртовой Б. Л. Клинико-иммунологиче-ские особенности родильниц с послеродовым эндометритом/Б. Л. Гуртовой, Л. В. Ванько, Н. М. Касабулатов и др.// Акушерство и гинекология.— 2006.— № 1.— С. 30—34.
3. Гуртовой Б. Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии/Б. Л. Гуртовой, В. И. Кулаков, С. Д. Воропаева.— М.: Триада-Х, 2004.— 176 с.
4. Клинико-иммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерской и хирургической патологией/В. Н. Серов, Н. А. Хонина, А. Н. Дробинская и др.//Акушерство и гинекология.— 2006.— № 2.— С. 36—41.
5. Meisner M. PCT, Procalcitonin — a new, innovative infection parameter/M. Meisner.— Berlín: Brahms Diagnostica, 1996.— Р. 3—41.
6. O'Connor E. B. Procalcitonin in Critical Illness/E. B. O'Connor, B. Venkatesh, J. Lip-man//Critical Care and Resuscitation— 2001.- № 3.— Р. 236—243.
V. P. Cheremiskin
peculiarities of systemic inflammatory response syndrome in severe forms of gestosis and sepsis
Clinicolaboratory and instrumental investigation combined with RST-test was carried out in 23 women in childbirth with sepsis against the background of eclampsia, 33 women after eclampsia and preeclampsia without infectious complications as well as 21 women of the control group. Criteria of transforming systemic inflammatory response of noninfec-tious genesis into the infectious one after eclampsia and hemodynamic disturbances of both central and peripheral circulation leading to disorders of the vitally significant organs were determined. Peculiarities of peripheral circulation disturbances connected with endothelial dysfunction progress were displayed with the method of volumetric compression oscillometry. Vascular system compliance and pulse wave rate indices were reliably higher in parturient women with sepsis after eclampsia.
Keywords: preeclampsia, eclampsia, sepsis, systemic inflammatory response syndrome.
Контактная информация: Черемискин Владимир Павлович, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 85, тел. 8 (342) 239-33-27
Материал поступил в редакцию 11.02.2011
