Прокальцитонин в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.7:616.31-07

Б. Е. ГРЕБЕНКИН, В. П. ЧЕРЕМИСКИН

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера

Прокальцитонин в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний

Гребенкин Борис Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ПГМА 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 85. тел.: (353) 272-13-93

Проведено определение уровня прокальцитонина в крови при гнойно-септических послеродовых осложнениях (сепсисе и тяжелом послеродовом эндометрите) по сравнению со здоровыми родильницами. Показана эффективность определения уровня прокальцитонина в крови у родильниц, как одного из маркеров синдрома системного воспалительного ответа инфекционного происхождения. Определение уровня прокальцитонина экспресс-методом проводится непосредственно у постели больного и не требует наличия лаборатории.

Ключевые слова: сепсис, послеродовый эндометрит, прокальцитонин, полиорганная недостаточность, диагностика

B. E. GREBENKIN, V. P. CHEREMISKIN

Procalcitonin in diagnostics of postnatal purulent-septic diseases

Definition of a level procalcitoninin blood is lead at purulent-septic postnatal complications (a sepsis and heavy postnatal endometritis) in comparison with healthy parturients. Efficiency of definition of a level procalcitoninin in blood at parturients, as one of markers of a syndrome of the system inflammatory answer of an infectious origin is shown. Definition of a level procalcitoninin the express train is spent by a method directly at bed of the patient and does not demand presence of laboratory.

Keywords: sepsis, postnatal endometritis, procalcitoninin, polyorgans insufficiency, diagnostics.

ВВЕДЕНИЕ

Своевременная диагностика и эффективное лечение локализованных форм пуэрперальной инфекции, в первую очередь послеродового эндометрита (ПЭ), несомненно, являются действенным резервом в снижении частоты генерализованных форм данной патологии и, в конечном итоге, позволяют снизить статистику материнских потерь при развитии гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) [1]. Б. Л. Гуртовой с соавт. отмечает, что клиническая картина ПЭ включает в себя несколько симптомов: повышение общей температуры (1° 37,5-39,00С), болезненность при пальпации и субинволюцию матки, изменение характера лохий. После кесарева сечения наблюдается преимущественно тяжелая форма ПЭ [2,3]. В.Н. Серов с соавт. заметил, что в последние годы часто клиническая картина заболевания не отражает тяжести состояния родильницы, при легкой форме возможна внезапная быстрая генерализация ин-

фекции [4]. В связи с вышеизложенным, становится понятной сложность диагностики и выбора тактики у пациентов с гнойно-септическими осложнениями (ГСО) в акушерстве, именно этот момент определяет множество взглядов на решение этой сложнейшей проблемы. Одной из наиболее удачных попыток систематизировать подходы к лечению пациентов на основе общепринятых патофизиологических представлений явились решения торакальных хирургов.

В 1991 г. на Чикагской согласительной конференции Американского общества пульмонологов и Общества медицины критических состояний (ACCP/SCCM) была сформулирована концепция патогенеза сепсиса, основанная на синдроме системного воспалительного ответа (ССВО) (systemic inflammatory respone syndrome — SIRS). В свете данной концепции сепсис является системной воспалительной реакцией, которая развивается в ответ на бактериальную агрессию

9° ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'2 (34) май 2009 г.

Таблица 1

Данные лабораторной диагностики в исследуемых группах

Лабораторные критерии подгруппа «А» п=16Мє подгруппа «В» п=92Мє Контрольная группа n=45 Ме

Эритроциты (1012л) 2,8[2,5;3,0] 3,2[2,9;3,6] 3,4[2,9;4,1]

Гемоглобин г/л 78[73;82] *** 85[82;95] 98 [90;132]

Лейкоциты (109л) 15,4[2,1;35,0]** 13,2[7,5;20,5] 10,2[7,5;15,5]

Тромбоциты (109л) 120[100;145]*** 175[120;230] 163[120;230]

Протеинемия г/л 48[42;52]*** 63[55,1;69,9] 67[55,1;59,9]

AST ммоль/л 0,5[0,48;0,61]*** 0,35[0,47;0,27] 0,3[0,47;0,27]

ALT ммоль/л 0,7[0,64;0,78]*** 0,5[0,47;0,62] 0,5[0,47;0,62]

Альфа-амилаза ед 106[90;125]*** 34,5[26;40]*** 24,5[16;40]

Креатинин мкмоль/л* 153[103;180]*** 86 [66;101]*** 66 [46;91]

Лейкоцитарный индекс интоксикации 6,3±0,37*** 3,2±0,18 *** 1,4±0,24

Прокальцитонин нг/л > 2 * От 0,5 до 2 <0,5

Прим.* — р<0,05 достоверная разница между подгруппой «А» и подгруппой «В» ** — р<0,05 достоверная разница между подгруппой «А» и контрольной группой *** — р<0,05 достоверная разница между подгруппой «В» и контрольной группой

и клинически диагностируется по наличию как минимум двух из возможных четырех критериев:

1) гипертермия выше 38°С, или гипотермия — ниже 36°С,

2) тахикардия свыше 90 ударов в 1 мин,

3) тахипное более 20 дыхательных движений в 1 мин,

4) лейкоцитоз более 12 х 109/л или лейкопения менее 4 х 109/л).

Поскольку пусковые механизмы ССВО при сепсисе, массивной кровопотере, тяжелом гестозе, а также оперативном вмешательстве, принципиально различаются между собой, предлагается выделять SIRS инфекционного и неинфекционного генеза [4]. Особенности современного течения пуэрперальной инфекции требуют нового подхода как к диагностическому (с внедрением новых критериев), так и к лечебному процессу, особенно после кесарева сечения.

Цель исследования. Дать оценку теста определения уровня прокальцитонина в крови у родильниц с послеродовыми ГСЗ. Предложить диагностический алгоритм локальных и генерализованных форм послеродовой инфекции.

Материалы и методы. Основную группу составили 108 родильниц (Перинатальный центр краевой клинической больницы, акушерское отделение МУЗ ГКБ №7 — 2003-2007 гг.) с послеродовыми ГСЗ. В основную группу вошли 16 пациенток с послеродовым сепсисом, а также 92 — с тяжелым послеродовым эндометритом. Основная группа соответственно тяжести процесса разделена на две подгруппы. Контрольную группу составили 45 родильниц (акушерское отделение МУЗ ГКБ №7 2003-2007 гг.), не имеющих ГСО в послеродовом периоде. Все группы были сопоставимы по возрасту и паритету. Частота экстрагени-тальной и акушерской патологии была существенно больше в основной группе.

В целях общеклинического обследования проведены следующие тесты: гемограмма, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, определение прокальцитони-на (РСТ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу [1]. Уровень PCT определяли полуколи-чественным методом с помощью тест — систем иммуно-хроматографическим экспресс методом (BRAHMS) [5,6].

Результаты и обсуждение. При обследовании родильниц основной группы клинический диагноз тяжелого ПЭ выставляли по наличию трех симптомов: гипертермия более 38°С, болезненность матки при пальпации и патологический характер лохий, диагноз сепсис — по наличию очага инфекции (ПЭ) и признаков SIRS. Дополняли клинику интоксикационный синдром и нарушение функции паренхиматозных органов.

Пациентов обеих подгрупп основной группы обследовали на изменение уровня прокальцитонина, специфического маркера гнойно-септической инфекции для дифференциации локального и генерализованного процессов. Показатели лабораторной диагностики женщин подгрупп «А» и «В» основной группы, а также контрольной группы приведены в таблице 1. Достоверная разница (p<0,05) у родильниц подгруппы «А» по отношению к контрольной наблюдалась в количестве тромбоцитов, протеинемии, уровне панкреатической амилазы, креатинина, ЛИИ и уровня PCT. У 10 пациентов подгруппы «А», которые имели уровень PCT > 10 нг/мл, сформировались показания к хирургическому удалению очага инфекции (матки), что явилось подтверждением наличия тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью. У 6 больных этой подгруппы, уровень РСТ которых составил от 2 до 10 нг/мл, сохранялась возможность консервативного лечения, они получили комбинированную антибиотикотерапию (цефалоспорины, аминогликизиды и имидазолы), либо монотерапию (карбапенемы, имипене-мы). Клинически это соответствовало сепсису с моноорган-ной недостаточностью, и у четверых из 6 родильниц уда-

лось избежать гистерэктомии, добиться полной эрадикации возбудителя. Однако в 2 случаях в более поздние сроки все же возникла необходимость хирургического вмешательства с целью удаления очага инфекции с последующим продолжением антибактериальной терапии.

При оценке лабораторных данных, не было достоверной разницы средних показателей лейкоцитарной реакции у родильниц с сепсисом и тяжелым ПЭ, хотя в подгруппе «А» пределы лейкоцитоза были значительно шире: от 2,1 до 35,0 х 109/л. При сравнении пациентов подгруппы «Б» и контрольной группы была выявлена достоверная разница (р<0,05) в показателях ЛИИ и уровнях прокальцитонина.

Следует отметить, что у пациентов подгруппы «А» отмечалось наличие лихорадки, тахикардии, а уровень РСТ неизменно был более 2 нг/л, показатель лейкоцитарного индекса интоксикации превышал 5,93 (в среднем 6,3±0,37). В подгруппе «В» отмечался лейкоцитоз с медианой 13,2 [7, 5; 20,5]х109/л, ^>380С, с ознобом и тахикардией, при этом уровень прокальцитонина находился в пределах от 0,5 до 2 нг/л, что придавало большую уверенность в отсутствии генерализации инфекционного процесса. Подтверждением ограниченности процесса являлся так же и ЛИИ, средний показатель которого был 3,20±0,18, что не являлось свидетельством сепсиса.

На основании выше изложенного мы предлагаем алгоритм диагностики ГСЗ, основанный на определении прокальцитонина в крови, являющегося критерием тяжести послеродовой инфекции.

АЛГОРИТМ ТЯЖЕСТИ ПОСЛЕРОДОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Алгоритм целесообразно использовать в группе родильниц, имеющих два и более симптома: температура >37,5°С, патологический характер лохий, болезненность матки, субинволюция матки, лейкоцитоз, лейкопения.

Вышеуказанный диагностический алгоритм позволяет правильно выстроить лечебную и хирургическую тактику у больных с послеродовыми ГСЗ, исходя из полученного уровня РСТ в крови и клинических симптомов заболевания.

PCT

Показатель

<0,5 нг/л

ассоциирован с донозологической формой ГСИ

Наблюдение, по показаниям фармтерапия

ВЫВОДЫ:

1. Определение уровня прокальцитонина в крови является дополнительным критерием определения у родильниц степени распространенности послеродовой инфекции. Показатель активности прокальцитонина придает большую уверенность в целесообразности применения хирургической санации при сепсисе.

2. Выявление ранних стадий послеродового сепсиса (с моноорганной недостаточностью) позволяет более эффективно использовать антибактериальную комбинированную и монотерапию для эрадикации возбудителя в крови и очаге инфекции.

3. Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать определение уровня прокальцитонина в крови у родильниц, как диагностический тест для дифференциальной верификации тяжелого послеродового эндометрита и сепсиса.

ЛИТЕРАТУРА

Вдовиченко Ю. П. Клинико-патогенетическое значение общих и местных факторов защиты и повреждения при эндометрите после операции кесарева сечения. Акушерство и гинекология, 1991; 76: 24-28.

Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2004.

Гуртовой Б. Л., Ванько Л. В., Касабулатов Н. М., и др. Клиникоиммунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом. Акушерство и гинекология, 2006; 1: 30-34.

Серов В. Н., Хонина Н. А., Дробинская А. Н. и др. Клиникоиммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерской и хирургической патологией. Акушерство и гинекология, 2006; 2: 36-41.

Meisner, Michael. PCT, Procalcitonin - a new, innovative infection parameter. Berlin : Brahms Diagnostica. 3-41.

O'Connor. E. B., Venkatesh B., Lipman J., et al. Procalcitonin in Critical Illness. Critical Care and Resuscitation, 2001; 3: 236-243.

Показатель

>0,5 < 2 нг/л

Ассоциирован с эндометритом, показана терапия антибиотиками широкого спектра,

Показатель > 2 нг/л ассоциирован с сепсисом, требуется назначение антибиотиков последних поколений, показатель РСТ в динамике,

___________1 раз в сутки________

Показатель > 10 нг/л ассоциирован с тяжелым сепсисом, показано хирургическое лечение, антибиотики резерва

АЛГОРИТМ ТЯЖЕСТИ ПОСЛЕРОДОВОЙ ИНФЕКЦИИ