CC BY
31
УДК 618.714-06: 618.145-002.1-036.1
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ УРОВНЯ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА В КРОВИ
В. П. Черемискин
Введение
Своевременная диагностика и эффективное лечение локализованных форм пуэрперальной инфекции, в первую очередь послеродового эндометрита (ПЭ), несомненно являются действенным резервом в снижении частоты генерализованных форм данной патологии и в конечном итоге позволяют снизить материнскую смертность и заболеваемость при развитии гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) после родов и кесарева сечения [1]. Б. Л. Гуртовой с соавт. отмечает, что клиническая картина ПЭ включает в себя: температуру 37,5—39,0°С; болезненность при пальпации и субинволюцию матки, изменение характера лохий. После кесарева сечения наблюдается преимущественно тяжелая форма ПЭ [2, 3]. В. Н. Серов с соавт. в своих клинических наблюдениях отмечает, что в последние годы часто клиническая картина заболевания не отражает тяжести состояния родильницы: при легкой форме возможна быстрая генерализация инфекции [4]. В 1991 г. на Чикагской согласительной конференции Американского общества пульмонологов и Общества медицины критических состояний (ACCP/SCCM) была сформирована концепция патогенеза сепсиса, основанная на синдроме системного воспалительного ответа (ССВО) (systemic inflammatory respone syndrome — SIRS). В свете данной концепции сепсис является
системной воспалительной реакцией, которая развивается в ответ на бактериальную агрессию и клинически диагностируется по наличию как минимум двух из возможных четырех критериев (гипер- или гипотермия — выше 38°С, ниже 36°С; тахикардия — свыше 90 ударов в 1 мин; тахипное — более 20 дыхательных движений в 1 мин; лейкоцитоз — более 12х109/л или лейкопения — менее 4х 109/л). Поскольку пусковые механизмы ССВО при сепсисе, массивной кро-вопотере, тяжелом гестозе, оперативном вмешательстве принципиально различаются между собой, предлагается выделять SIRS инфекционного и неинфекционного генеза [4]. Особенности современного течения послеродовых ГСЗ требуют нового подхода как к диагностическому (с внедрением новых критериев), так и к лечебному процессу.
Цель исследования — дать оценку определения уровня прокальцитонина в крови в комплексной диагностике послеродовых ГСЗ и разработать алгоритм дифференциального диагноза послеродового эндометрита и сепсиса.
Материалы и методы
Основную группу составили 108 родильниц с послеродовыми ГСЗ (16 женщин — с послеродовым сепсисом, 92 женщины — с послеродовым эндометритом), контрольную группу — 45 родильниц с неосложненным
послеродовым периодом. Обе группы были сопоставимы по возрасту, паритету и имели существенные различия по сопутствующей экстрагенитальной патологии (достоверно больше в основной группе р<0,05), осложнениям беременности и родов (достоверно больше в основной группе р<0,05). В обследуемых группах проведены клинические методы обследования: гемограмма, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, определение прокальцитонина, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу [1]. Уровень прокальцитонина (PCT) определяли полуколичественным методом с помощью тест-систем иммуно-хромотогра-фическим экспресс-методом (BRAHMS) [5, 6].
Результаты и обсуждение
При обследовании родильниц основной группы диагноз ПЭ определяли по наличию хотя бы двух симптомов из трех (гипертермия более 37,5 °С, болезненность матки при пальпации и патологический характер ло-
хий). Интоксикационный синдром и нарушение функции паренхиматозных органов потребовали введения в диагностический процесс дополнительных критериев, таких как определение уровня РСТ, специфического маркера ГСЗ для дифференцировки локального и генерализованного процессов. Лабораторные показатели женщин основной и контрольной групп приведены в таблице 1.
Достоверная разница (р<0,05) у родильниц основной группы по отношению к контрольной наблюдалась в количестве тромбоцитов, протеинемии, уровне панкреатической амилазы, креатинина, ЛИИ и уровне РСТ только у женщин с сепсисом. У 9 женщин уровень РСТ был >10 нг/л в сочетании с синдромом полиорганной недостаточности, что послужило показанием к хирургическому удалению очага инфекции (матки). Не было достоверной разницы у родильниц с сепсисом и ПЭ по количеству лейкоцитов, при этом у септических родильниц лейкоцитоз имел диапазон от 2,1 до
Таблица 1
Лабораторные данные в исследуемых группах
Лабораторные критерии Основная группа (n=16) (сепсис) Основная группа, (n=92) (эндометрит) Контрольная группа (n=45)
Эритроциты (1012/л) Ме 2,8 [2,5; 3,0] Ме 3,2 [2,9; 3,6] Ме 3,4 [2,9; 4,1]
Гемоглобин, г/л Ме 78 [73; 82] Ме 85 [82; 95] Ме 98 [90; 132]
Лейкоциты (109/л) Ме 15,4 [2,1; 35,0] Ме 13,2 [7,5; 20,5] Ме 10,2 [7,5; 15,5]
Тромбоциты* (109/л) Ме 120 [100; 145] Ме 175 [120; 230] Ме 163 [120; 230]
Протеинемия *, г/л Ме 48 [42; 52] Ме 63 [55,1; 69,9] Ме 67 [55,1; 59,9]
AST, ммоль/л Ме 0,5 [0,48; 0,61] М 0,35 [0,47; 0,27] Ме 0,3 [0,47; 0,27]
ALT, ммоль/л Ме 0,7 [0,64; 0,78] Ме 0,5 [0,47; 0,62] Ме 0,5 [0,47; 0,62]
Альфа-амилаза*, ед. Ме 106 [90; 125] Ме 34,5 [26; 40] Ме 24,5 [16; 40]
Креатинин *, мкмоль/л Ме 153 [103; 180] Ме 86 [66; 101] Ме 66 [46; 91]
Лейкоцитарный индекс интоксикации * 6,3±0,37 3,2±0,18 1,4±0,24
Прокальцитонин *, нг/л >2 От 0,5 до 2 <0,5
Примечание. * — p<0,05.
35,0х109/л. При сравнении показателей у женщин с ПЭ и контрольной группой достоверная разница (p<0,05) была только в показателях ЛИИ и уровнях PCT.
Следует отметить, что у женщин основной группы наличие SIRS и сепсиса подтверждалось наличием лихорадки, тахикардии, как высоким лейкоцитозом, так и лейкопенией, а также уровнем PCT, который неизменно у всех родильниц был более 2 нг/л, и ЛИИ — более 5,93 (6,3±0,37). У женщин с ПЭ отмечался только лейкоцитоз с медианой 13,2 [7,5; 20,5]х109/л, другие признаки SIRS отсутствовали, при этом уровень PCT (от 0,5 до 2 нг/л) подтверждал наличие локального очага послеродовой инфекции (матка) и умеренного токсического синдрома (ЛИИ — 3,20±0,18). Все вышеуказанное послужило поводом к созданию диагностического алгоритма ГСЗ.
Алгоритм диагностики эндометрита и сепсиса с помощью определения уровня прокальцитонина (PCT)
Температура >37,5°С, патологический характер
лохий, болезненная матка, субинволюция матки, понижение АД, лейкоцитоз, лейкопения, олигурия.
<0,5 нг/л
Донозоло-гическая форма ГСЗ
Сепсиса нет
4
^ PCT ^
4
>0,5 <2 нг/л PCT каждые
24 часа, послеродовый эндометрит Локальная форма ГСЗ, риск сепсиса
>2 нг/л
Сепсис (SIRS)
>10 нг/л, тяжелый сепсис, СПОН
Диагностический алгоритм позволяет правильно определить лечебную и хирургическую тактику при послеродовых ГСЗ (получена приоритетная справка на патент № 2007137618 от 10.10.2007 г. «Способ определения степени тяжести послеродовых гнойно-септических заболеваний»).
Выводы
1. Определение уровня прокальцитонина в крови является наиболее точным критерием выявления у родильниц локального очага послеродовой инфекции (эндометрит) и ранней диагностики сепсиса.
2. Выявление ранних стадий послеродового сепсиса (без синдрома полиорганной недостаточности) позволяет более эффективно использовать антибактериальную комбинированную и монотерапию для эрадика-ции возбудителя в крови и очаге инфекции.
3. Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать определение уровня прокальцитонина в крови у родильниц как дифференциальный диагностический тест для подтверждения послеродового эндометрита и сепсиса.
Библиографический список
1. Вдовиченко Ю. П. Клинико-патогенети-ческое значение общих и местных факторов защиты и повреждения при эндометрите после операции кесарева сечения/ Ю. П. Вдовиченко //Акушерство и гинекология.- 1991.- № 7.- С. 24-28.
2. Гуртовой Б. Л, Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии/Б. Л. Гуртовой,
B. И. Кулаков, С. Д. Воропаева.— М.: Триа-да-Х, 2004.- 176 с.
3. Гуртовой Б. Л, Ванько Л. В, Касабула-тов Н. М. и др. Клинико-иммунологиче-ские особенности родильниц с послеродовым эндометритом/Б. Л. Гуртовой, Л. В. Ванько, Н. М. Касабулатов//Акушер-ство и гинекология.- 2006.- № 1.-
C. 30-34.
4. Серов В. Н, Хонина Н. А, Дробинская А. Н. и др. Клинико-иммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерской и хирургиче-
—»
—»
ской патологией/5. Н. Серов, Н. А Хонина, А. Н.ДробинскаЯ///Акушерство и гинекология,- 2006,- № 2,- С, 36-41,
5, Meisner. RST, Procalcitonin — a new, innovative infection parameter/Meisner//Berlin: Brahms Diagnostica,— 1996,— Р, 3—41,
6, O'Connor E. B, Venkatesh B, Lipman J. et al, Procalcitonin in Critical Illness/E. B. O'Connor, B. Venkatesh, J. Lipman//Critical Care and Resuscitation,— 2001,— № 3,— Р, 236— 243,
V. P. Cheremiskin
COMPLEX DIAGNOSIS OF POSTNATAL РYО-SEPTIC DISEASES WITH DETERMINATION OF BLOOD PROCALCITONIN LEVEL
Determination of blood procalcitonin level in 16 women with sepsis, 92 women with post-
natal endometritis and 45 control ones was performed. Reliability of the given test in diagnosis of postnatal endometritis, early forms of obstetric postnatal sepsis and severe sepsis was revealed. Efficiency of determining blood procalcitonin level as one of infectious SIRS markers in complicated puerperium course was demonstrated. Recommendations on the widest introduction of RST level assessment by means of im-munochromatographic express method into practice of obstetrics and gynecologists were given. The procedure is fulfilled directly near the patient's bed without laboratory conditions that is especially valuable in urgent cases.
Keywords: endometritis, procalcitonin, sepsis, SIRS.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 10.11.2008
