CC BY
100
9
зарева Анна Валерьевна, канд. мед. наук, зав. лаб. микробиологии ФГБНУ НЦЗД, e-mail: annalaz71@mail.ru; Пономаренко Ольга Александровна, мл. науч. сотр. лаб. микробиологии ФГБНУ НЦЗД, e-mail: olga99alex@yandex.ru; Катосова Любовь Кирилловна, доктор биол. наук, проф., главн. науч. сотр. лаб. микробиологии ФГБНУ НЦЗД, e-mail: SSL36@yandex.ru; Тепаев Рустэм Фаридович, доктор мед. наук, проф. каф. педиатрии и детской ревматологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, зав.
отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ НЦЗД, tepaev@nczd.ru; Карасева Ольга Витальевна, доктор мед. наук, зам. директора по науч. работе, руководитель отд-ния сочетанной травмы НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы, e-mail: karaseva.o@list.ru; Чеботарь Игорь Викторович, канд. мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. микробиологии ФГБНУ НЦЗД, e-mail: nizarnn@yandex.ru.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 614.2:616-053.3-084
Райский Д.В.1, Джумагазиев А.А.1, Джальмухамедова Э.И.2, Вайнер А.Е.2 ОСОБЕННОСТИ ЗАТяжНОЙ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ В ДОМАх РЕБЕНКА
Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России, 414000, Астрахань, Бакинская, 121; 2ГКУЗ АО «Специализированный дом ребенка "Звездочка"», Астрахань
Представлены данные обследования 156 детей - воспитанников домов ребенка, рассмотрены динамические изменения показателей 285 иммунограмм у детей с нарушенной адаптацией к новым социальным условиям. Проведены параллели между продолжительностью воспитания детей-сирот в условиях закрытого учреждения и становлением их иммунитета. Сопоставлены показатели иммунной системы на различных этапах адаптации.
Ключевые слова: адаптация; дома ребенка; дети-сироты; иммунная система. RayskiyD.V.1, DzhumagazievA.A.1, DzhalmukhamedovaE.I.2, VaynerA.E.2 FEATURES A PROLONGED ADAPTATION OF NURSELINGS IN ORPHANAGES
Astrakhan State Medical Academy, 121, Bakinskaya Str., Astrakhan, Russian Federation, 414000 2Specialized Orphanage "Zvezdochka", 43, bld. 2, Zvezdnaya Str., Astrakhan, Russian Federation, 414022
I There are presented data of the examination of 156 children - nurselings of the orphanage. There are considered the
dynamic changes in indices of 285 immunograms in children with impaired adaptation to the new social conditions. There have been drawn parallels between the duration of care of orphans in conditions of a closed institution and development of their immunity. Indices of the immune system at different stages of adaptation have been compared
Key words: adaptation; orphanage; orphans;
/ i » 'риоритетная задача домов ребенка - выха-I # # живание, сохранение жизни и преумноже-L ние здоровья их воспитанников [1]. Первоочередность этой задачи связана с возрастными особенностями и особенностями альтернативного жизнеустройства сирот и социальных сирот. В возрастном диапазоне от рождения до 2-3 лет жизнь ребенка напрямую зависит от степени внимания, которое ему уделяют взрослые, обеспечивающие базовые витальные потребности, необходимые для выживания. Дефицит внимания к нуждам ребенка со стороны родителей (гипоопека) может наблюдаться даже во внешне благополучных семьях, а клинические проявления отклонений здоровья ги-поопекаемого ребенка разнообразны. У гипоопе-каемых детей отмечают: нарушения физического и психомоторного развития без очевидной связи с врожденной или хронической патологией и изменения резистентности, при которых острые заболе-
Для корреспонденции (Correspondence to): Райский Дмитрий Валериевич, канд. мед. наук, докторант каф. поликлинической и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия, Астрахань, Детская городская поликлиника № 1, 414000, ул. Кирова, 47, e-mail: dm_eden@pochtamt.ru
the immune system.
вания регистрируются в первом полугодии жизни и могут повторяться с интервалом в 1-2 мес.
У социальных сирот нарушения резистентности сохраняются длительное время даже после их разлучения с социопатической семьей и помещения ребенка в условия закрытого учреждения с режимом повышенной противоэпидемической готовности. Среднемесячная инцидентность респираторных заболеваний у детей домов ребенка превышает таковую у детей от 0 до 4 лет, воспитывающихся в семьях, а статистические величины годичной заболеваемости детей домов ребенка по ряду показателей устойчиво превышают средние популяционные. В структуре патологии детей домов ребенка доминируют острые заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты и осложнения этих заболеваний [4]. Наибольшая частота перечисленных заболеваний соответствует первым месяцам пребывания ребенка в условиях закрытого учреждения - адаптационному периоду. В современных условиях изменения списочного состава воспитанников Астраханских домов ребенка столь динамичны, что только менее четверти социальных сирот остаются не устроенными в семьи на протяжении двух лет с момента разлучения с биологическими родителями, и такая же часть покидает
дома ребенка в первые 3 мес. Этого времени достаточно, чтобы отметить повышение частоты случаев острых заболеваний респираторного тракта, свидетельствующее о напряжении адаптационных ресурсов детей, оказавшихся в условиях нового социального и микроэкологического окружения, но в рамках предписанной законом РФ тайны усыновления, недостаточно, чтобы проследить последствия такого снижения резистентности у всех, берущихся на диспансерный учет, часто болеющих детей.
По критериям классификации адаптационного синдрома [3] выделяют три типа адаптации детей к новым социальным условиям: с функциональными нарушениями нервной системы, снижением резистентности и смешанный. Различают степени тяжести адаптации: а) легкую, соответствующую физиологической адаптации, когда способность к приспособлению соответствует изменившимся условиям, ребенок здоров и его эмоциональное отношение к жизни положительно; б) среднетяжелую, при которой появляются отклонения в поведении, не требующие медикаментозной коррекции, повторные острые заболевания без осложнений с индексом резистентности (1г) 0,5-0,9 случая за месяц наблюдения, небольшими соматовегетативными отклонениями); в) тяжелую (выраженные отклонения в поведении, требующие медикаментозной коррекции, частые острые заболевания с осложнениями (1г 1,01,75), выраженные соматовегетативные отклонения). По вариантам течения адаптации выделяют: острое течение (до 30 дней), подострое (30-120 дней), рецидивирующее (периоды улучшения сменяются возобновлением прежней клинической симптоматики), а по стадиям - выраженных клинических проявлений (острый период), обратного развития симптомов и стадию адаптированности.
У воспитанников домов ребенка доминируют нарушения адаптации с выраженным снижением резистентности (1г 1,0) [2]. Достижение стадии адаптированно-сти наблюдается лишь к исходу второго года воспитания независимо от возраста поступления в коллектив. В связи с этим нами изучены особенности изменения иммунной системы при затяжной адаптации к новому социальному окружению у детей в домах ребенка.
Материалы и методы
Результаты 285 иммунограмм детей домов ребенка в возрасте от 6 мес до 5 лет с клиническими проявлениями среднетяжелой и тяжелой адаптации в форме снижения резистентности сопоставлены с возрастными референсными значениями здоровых детей. Уровень резистентности определяли по индексу 1г, вычисляемому как соотношение количества перенесенных острых заболеваний к числу месяцев наблюдения. Всем детям со сниженной резистентностью в динамике проводилось углубленное клиническое обследование с привлечением врачей пульмонолога, иммунолога-аллерголога, оториноларинголога и невропатолога для исключения первичных иммуноде-фицитов, хронической специфической и неспецифической патологии респираторной системы, грубой патологии ЦНС.
Иммунологические исследования выполнялись в сертифицированной иммунологической лаборатории областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Количество Т-лимфоцитов (СЭ3), В-лимфоцитов (СЭ20) в крови изучали с помощью реакции непрямой имму-нофлюоресценции с использованием соответствующих моноклональных антител (АО «Сорбент ЛТД», Россия). Содержание иммуноглобулинов ^А, ^М и ^О определяли по С. Мапсш, циркулирующих иммунных комплексов - методом их преципитации полиэтиленгликолем. Оценка фагоцитарного звена осуществлялась по показателям процента фагоцитарных клеток (%фаг), фагоцитарного числа (ФЧ), количества активированных фагоцитов (КАФ). Общеклиническое обследование выполнялось в объемах регламентированного приказами Минздрава России набора диагностических мероприятий для комплексной оценки состояния здоровья при поступлении и динамическом наблюдении детей в домах ребенка.
Критериями исключения из выборки были подтвержденные клинико-лабораторным обследованием проявления первичного или ВИЧ-ассоциированного приобретенного иммунодефицита, грубой патологии ЦНС, атопической патологии.
Детям со снижением резистентности, которые вошли в группу часто болеющих детей в течение всего периода адаптации проводились оздоровительно-реабилитационные воздействия, которые, помимо создания условий щадящего режима (персонифицированная коррекция рациона, сна, бодрствования и закаливающих мероприятий по схемам, предназначенным для ребенка более раннего возраста), включали витаминно-минеральные комплексы и метаболическое пособие [3].
Показателям иммунитета ребенка свойственны возрастные динамические изменения, поэтому объединение и обобщение результатов как относительных, так и абсолютных показателей иммунного статуса разновозрастных детей следует признать некорректным. С целью обработки иммунограмм у детей различного возраста для каждого из результатов, полученных при иммунологическом обследовании, рассчитан показатель девиации (dev) от возрастных референс-ных значений. При расчете руководствовались тем, что результаты измерений, не выходящие за пределы возрастных референсных значений, имеют нулевую девиацию (dev 0). Для результатов, не отвечающих этим требованиям, коэффициент девиации выражался в процентах от среднего возрастного в популяции. В итоге dev позволил выделить результаты иммуно-грамм, отличающиеся от возрастной нормы по знаку (отрицательный dev - снижение относительно рефе-ренсных значений, положительный dev - повышение) и по величине (в процентах от среднереференсного), преодолеть систематические ошибки, возникающие при статистической обработке количественных характеристик иммунограмм разновозрастных детей, и сопоставить синхронность динамических изменений клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от длительности пребывания детей в условиях закрытого учреждения.
Таблица 1
Распределение количества и удельного веса (в % от обследованных) детей по девиации (dev) показателей имму-
нограммы от референсных значений
Показатель Возрастной период
1-й месяц (п = 7) 1-3 мес (п = 38) 3-12 мес (п = 131) 12-24 мес (п = 70) более 24 мес (п = 39)
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
dev СБ3 < 0 5 71,4 17 44,7 53 40,5 1 1,4 2 5,1
= 0 1 14,3 3 7,9 3 2,3 2 2,9 3 7,7
> 0 1 14,3 18 47,4 75 57,3 67 95,7 34 87,2
dev СБ20 < 0 6 85,7 29 76,3 91 69,5 41 58,6 30 76,9
= 0 0 0,0 0 0,0 7 5,3 4 5,7 0 0,0
> 0 1 14,3 9 23,7 33 25,2 25 35,7 9 23,1
dev % фагоц. < 0 0 0,0 0 0,0 9 6,9 1 1,4 0 0,0
= 0 7 100,0 26 68,4 88 67,2 49 70,0 34 87,2
> 0 0 0,0 12 31,6 34 26,0 20 28,6 5 12,8
dev ФЧ < 0 2 28,6 3 7,9 26 19,8 15 21,4 6 15,4
= 0 5 71,4 34 89,5 100 76,3 55 78,6 33 84,6
> 0 0 0,0 1 2,6 5 3,8 0 0,0 0 0,0
dev КАФ < 0 6 85,7 28 73,7 100 76,3 54 77,1 32 82,1
= 0 0 0,0 5 13,2 14 10,7 4 5,7 5 12,8
> 0 1 14,3 5 13,2 19 14,5 12 17,1 2 5,1
dev ^О < 0 0 0,0 1 2,6 1 0,8 2 2,9 2 5,1
= 0 6 85,7 14 36,8 57 43,5 45 64,3 27 69,2
> 0 1 14,3 23 60,5 73 55,7 23 32,9 10 25,6
dev ^А < 0 1 14,3 0 0,0 6 4,6 4 5,7 2 5,1
= 0 4 57,1 10 26,3 46 35,1 25 35,7 15 38,5
> 0 2 28,6 28 73,7 79 60,3 41 58,6 22 56,4
dev ^М < 0 1 14,3 1 2,6 3 2,3 5 7,1 6 15,4
= 0 5 71,4 25 65,8 87 66,4 56 80,0 26 66,7
> 0 1 14,3 12 31,6 41 31,3 9 12,9 7 17,9
Примечание. При значениях dev 0 полученные результаты иммунологического показателя не выходят за пределы возрастных референсных значений; при значениях dev < 0 результаты исследования иммунологического показателя ниже возрастных референсных; при значениях dev > 0 - выше.
В течение первого месяца пребывания в доме ребенка иммунологически обследовано 7 детей (1-я группа), из них 5 детей первого года жизни и 2 ребенка старше двух лет с анамнестическими указаниями на нарушение резистентности до поступления в дом ребенка. На 3-м месяце пребывания в доме ребенка (соответствует подострому течению адаптации) обследовано 38 детей (26 до года, 10 детей от 1 года до 2 лет и 2 ребенка старше 2 лет жизни) со снижением резистентности, выявленном непосредственно в доме ребенка, при возникновении двух острых заболеваний и более (1г > 1,0) на этапе карантина (2-я группа). 131 ребенку со стойким нарушением резистентности (более 3 мес), расцениваемой в течение последующих месяцев наблюдения как «низкая» и «очень низкая» (1г > 0,5), иммунологическое обследование выполнено к окончанию 1-го года по-
стоянного пребывания в доме ребенка (3-я группа). 70 детей (4-я группа), состоявших под наблюдением как «часто болеющие» обследованы к окончанию 2-го года пребывания в доме ребенка (стадия обратного развития симптомов адаптации), в том числе и после достижения индексом резистентности значений, свойственных уровню «сниженной» и «хорошей» (1г < 0,5), а 39 «часто болеющих детей» (5-я группа) - по прошествии двух лет и более с момента поступления с целью динамического контроля (стадия адаптированности). Из этических соображений «условно здоровых» воспитанников домов ребенка ввиду отсутствия прямых показаний не подвергали процедуре иммунологического обследования. Для сравнения использованы возрастные референсные значения иммунограммы здоровых детей.
Проверка нормальности распределения каждо-
Таблица 2
Описательная статистика показателей dev в сравниваемых группах
Показатель Группа
1-я (п = 7) 2-я (п = 38) 3-я (п = 131) 4-я (п = 70) 5-я (п = 39) все (п = 285)
dev СБ3, %:
среднее (М) -2,05|* 6,48* 14,01** 33,0744* 22,46*,** 18,24
медиана (Ме) -9,96 -0,15 5,78 24 18,46 12,04
ДИ 25% -12,15 -8,77 -5,81 12,25 6,29 тах 138,44
75% 0 16,16 29,62 49,84 34,54 тт -20,65
dev СБ20, %:
среднее (М) -10,284 -7 71** -4,37 -1,08** -5,44 -4,35
медиана (Ме) -11,96 -8,95 -5,15 -4,57 -7,99 -6,58
25% -17,31 -15,1 -12,46 -11,07 -12,48 тах 44,79
75% -4,48 -0,82 0,34 3,86 -1,2 тт -23,72
dev % фаг., %:
среднее (М) 0 1,11 1,31 1,36 0,51 1,16
медиана (Ме) 0 0 0 0 0 0
25% 0 0 0 0 0 тах 16,32
75% 0 1,58 1,58 0,53 0 тт -12,63
dev ФЧ, %:
среднее (М) -0,95 0,06 -0,07 -0,47 -0,24 -0,2
медиана (Ме) 0 0 0 0 0 0
25% -1,79 0 0 0 0 тах 18,93
75% 0 0 0 0 0 тт -7,86
dev КАФ, %:
среднее (М) -6,054 -6,984 -7,214 -5,494 -7,274 -6,7
медиана (Ме) -8,48 -7,66 -8,6 -6,44 -7,63 -7,7
25% -13,14 -15,59 -13,99 -13,44 -11,87 тах 34,59
75% -3,7 -0,24 -0,48 -0,56 -3,56 тт -21,90
dev IgG, %:
среднее (М) 0,26 6,79|** 5,47** 1,74** 1,26** 3,99
медиана (Ме) 0 5,17 1,8 0 0 0
25% 0 0 0 0 0 тах 31,49
75% 0 12,26 8,19 0,7 1,04 min -1,57
dev IgA, %:
среднее (М) 4,15 23,164** 11,67 7,78** 0,78** 11,06
медиана (Ме) 0 9,67 4,78 4,51 0 4,33
25% 0 0,39 0 0 0 тах 103,65
75% 12,56 51,69 19,64 9,02 0 min -10,70
dev IgM, %:
среднее (М) -0,084 2,61 2,99** 5,014** 1,22 2,06
медиана (Ме) 0 0 0 0,39 0 0
25% 0 0 0 0 0 тах 46,80
75% 0 3,66 3 8,77 0 min -14,02
Примечание. * -р < 0,0005 (^-критерий Манна-Уитни); ** -р < 0,005 (^-критерий Манна-Уитни); 1-я группа - на 1-м месяце адаптации; 2-я группа - от 1 до 3 мес адаптации; 3-я группа - от 3 до 12 мес адаптации; 4-я группа - от 12 до 24 мес адаптации; 5-я группа - после двух лет адаптации.
до 44,7%, выравниваясь с частотой гиперактивации Т-лимфоцитов, уменьшается число детей со снижением абсолютного количества CD20 и количество активных фагоцитов.
Максимальные и минимальные значения показателя dev (табл. 2), свидетельствуют о том, что ни у одного ребенка во всех группах обследования не было снижения иммунологических показателей более чем на 25% от референсных значений, а максимальные dev CD3 max = 138,44%, dev IgA max = 103,65 свидетельствуют о случаях значимой гиперактивации Т-лимфоцитарного звена и ^А.
В каждом из изученных периодов от 73 до 85% случаев (см. табл. 1) отмечалось снижение КАФ, что проявилось постоянством dev КАФ на уровне -5%. Наряду с отсутствием значимости различий девиации показателя в группах данный факт свидетельствует об общности угнетения фагоцитарного звена иммунной системы у часто болеющих детей домов ребенка на всех этапах адаптации.
При непараметрическом сопоставлении независимых групп методом Краскела-Уоллиса установлены значимые различия по dev CD3 (p < 0,001), dev CD20 (p = 0,024), dev IgG (p < 0,001), dev IgA (p = 0,009), dev IgM (p = 0,003). При парных стягивающих сравнениях этих показателей в сопоставляемых группах (с поправ-
го анализируемого признака проведена с использованием критерия Шапиро-Уилка. Сопоставление двух независимых групп с распределением количественного признака, отличным от нормального с помощью критерия Wald-Wolfowits run test (критерия серий Вальда-Вольфовица), при множественных сравнениях - ^-критерия Манна-Уитни с поправкой значимости Бонферрони (p < 0,005). Сравнение нескольких независимых групп выполнялось методом рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису для непараметрических данных (ANOVA) в программе Statistica 6,0 [5].
Результаты и обсуждение
За период с 2009 по 2013 г. из 156 детей, наблюдавшихся в доме ребенка как «часто болеющие», Ir продолжал соответствовать «низкому» и «очень низкому» уровням резистентности на протяжении всего этого времени у 89 детей, что свойственно рецидивирующему варианту течения адаптационного синдрома. У 58 детей восстановление Ir наблюдалось до истечения первого года пребывания в доме ребенка и его значения не превышали предела «сниженной» и «хорошей» резистентности за все время последующего наблюдения. У 9 детей отмечено, что показатель Ir, повысившись до 1,0 в 1-й месяц адаптации, за последующие 6 мес наблюдения стабильно снизился до уровня, соответствующего «хорошей» резистентности. Через 2 года наблюдения на фоне комплексных оздоровительно-реабилитационых мероприятий резистентость у этих детей приближалась к своим возрастным характеристикам, что одновременно сопровождалось гармонизацией физического развития детей.
Иммунологическое обследование детей в группах выявило отличия результатов показателей имму-нограммы от референсных значений, связанных с их снижением или повышением относительно возрастной нормы (табл. 1).
У детей 1-й группы, обследованных на 1-м месяце пребывания в доме ребенка, преобладало снижение абсолютного количества CD3 (71,4% детей от числа обследованных в группе), CD20 (85,7%), количества активных фагоцитов (85,7%). По данным клинического обследования, у этих детей также отмечены задержка роста по сравнению с возрастными значениями, отставание массы тела, рахит, анемия. Во 2-й группе частота дефицитных нарушений звеньев иммунной системы встречалось реже (см. табл. 1). Из распределения показателя devCD3 следует, что частота дефицитности Т-клеточного звена иммунитета у детей этой группы снижается
% фаг.
КАФ
1-й месяц От 3 мес до года Более 2 лет
От 1 до 3 мес От года до 2 лет Контрольная группа
Средние значения степени девиации (в % от референсных) результатов иммунограмм часто болеюшцх детей в зависимости от продолжительности пребывания в доме ребенка.
-и
кой Бонферрони статистической значимости для множественных сравнений) не установлено различий dev по изученным характеристикам иммунограммы у детей к исходу 2-го года пребывания в доме ребенка и позже. Другими словами, иммунные показатели часто болеющих детей в домах ребенка через 2 года перестают претерпевать существенные изменения, у них формируется индивидуальный иммунный статус, по отдельным показателям отличающийся от статуса здоровых детей.
Для devCD3 получены значимые (р < 0,0005 с учетом множественности сравнений) различия между 1, 2 и 4, 5-й группами (показатели до 3 мес наблюдения в сопоставлении с таковыми к завершению второго года наблюдения). Динамику численности Т-лимфоцитов по показателю devCD3 можно охарактеризовать как непрерывный рост с момента поступления на протяжении двух лет пребывания в доме ребенка с гиперактивацией к исходу 2-го года (см. рисунок). После гиперактивации ^А, наблюдаемой к 3-му месяцу пребывания в доме ребенка (2-я группа), у 73,7% детей (см. табл. 1) намечается тенденция к последующему снижению до референсных значений, которая приобретает статистическую значимость к исходу 2-го года пребывания в доме ребенка.
Динамика показателя devCD20 отражает исходно низкий уровень В-лимфоцитов у детей при поступлении с постепенным приближением к референсным значениям в течение 24 мес пребывания в доме ребенка (р = 0,004 для 2-4-й группы). Повысившиеся к 3 мес уровни IgG к исходу 2-го года пребывания в доме ребенка медленно возвращаются к референсным значениям (р = 0,0012 для 2-4-й, 2-5-й, 3-4-й, 3-5-й групп). Значимое повышение уровней ^М к исходу 1-го года воспитания в доме ребенка сохраняется в течение двух лет (р = 0,0013 для 3-4-й группы) и лишь на 3-м году пребывания в коллективе намечается тенденция к их нормализации.
В первые 3 мес пребывания в условиях детского закрытого учреждения снижение резистентности у часто болеющих детей сочетается с исходно большой распространенностью состояний, связанных с дефицитом иммунных клеток (71,4% по Т-лимфоцитам, 85,7% по В-лимфоцитам и 85,7% по активным фагоцитам). К окончанию этого периода наблюдается повышение функциональной активности В-клеточного звена в форме увеличения синтеза ^А (73,7% детей) и IgG (60,5%) при сохранении снижения абсолютного количества CD3 у 44,7% детей и CD20 у 76,3% детей.
У часто болеющих детей лишь к окончанию 2-го года наблюдения резистентность можно охарактеризовать как высокую или пониженную, а адаптацию -как завершенную, что в совокупности с результатами описанных наблюдений позволяет также высказать предположение, что индивидуальный иммунологический статус часто болеющих детей с выраженной (медиана devCD3 18,46%) гиперактивацией Т-клеточного звена иммунитета (95,7% детей) и умеренным повышением ^А (58,6% детей) является своеобразной компенсацией длительно сохраняющемуся дефициту активных фагоцитов и В-лимфоцитов. Выявленное в исследовании динамическое увеличение доли детей с повышением абсолютного количества Т-лимфоцитов
согласуется с выводами М.Г. Романцова и соавт. [6] о влиянии частых заболеваний на становление этого звена иммунитета. Отмеченное в первые месяцы адаптации сочетание дефицита пула CD20 с функциональной гиперактивацией синтеза иммуноглобулинов подобно изменениям иммунной системы детей с пер-систенцией микстинфекции herpes viridae, описанной Э.Н. Симованьян и соавт. [7]. Это открывает перспективы дальнейшего изучения этиопатогенетической роли вирусов герпетической группы в структуре заболеваемости детей домов ребенка и поиска способов преодоления последствий их персистенции.
Девиация (dev) результатов иммунологических исследований позволяет прослеживать хронологическую динамику каждого параметра и может послужить инструментом для объективной оценки эффективности проводимых лечебных воздействий. У детей, поступающих в дома ребенка и предрасположенных к снижению резистентности, исходно отмечается угнетение Т- и В-клеточного, а также фагоцитарного звеньев иммунной системы. К 3-му месяцу адаптивного периода, у детей с нарушенной адаптацией наблюдается активация Т- и В- клеточного звеньев иммунной системы, повышение концентраций IgA и IgG. Уровни иммуноглобулинов в последующем медленно (в течение двух лет и более) снижаются, приближаясь к уровням референсных значений (см. рисунок). К концу 2-го года гиперактивация cD3 достигает максимальных значений, клинически совпадая с уменьшением частоты острых заболеваний и достижением состояния адаптированности у 95,7% часто болеющих воспитанников домов ребенка [8].
ЛИТЕРАТУРА
1. Лазуренко С.Б. Организация коррекционно-педагогической помощи в домах ребенка при сочетанной перинатальной патологии у детей раннего возраста. Российский педиатрический журнал. 2011; 4: 59-61.
2. Джумагазиев, А.А., Райский Д.В., Джальмухамедова Э.И., Савина Н.А., Иноземцева О.А. Персистирующее течение респираторных заболеваний у детей домов ребенка: возможные причины. В кн.: Материалы VРоссийского форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2011». 12-13 мая 2011 г. СПб.; 2011: 68-70.
3. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 4-14.
4. Райский, Д.В., Джумагазиев, А.А., Паньковская, О.И., Савенкова, Н.Д. Эпидемиологические особенности острых бронхитов у астраханских детей от 0 до 5 лет жизни с 2002 по 2012 годы. В кн.: Современная наука и образование: инновационный аспект: Сборник научных трудов по материалам международной научно-практической конференции 31 июля 2013 г. Часть I. М.: «АР-Консалт»; 2013: 22.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера; 2002.
6. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.
7. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Григорян А.В. Часто болеющие дети: оптимизация программы лечения. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2007; 86 (4): 79-85.
8. Dzhumagaziev A.A., Аfanas'ev S.S., Еrmolaev D^., Аljoshkin А., Dеnisov LA., Khasjanov EA. et al. The efficiency of therapy by interferon at rehabilitation of children frequently suffering from respiratory diseases. Int. J. Immunorehabilit. 1999; 12: 78.
6. Romantsov M.G., Ershov F.I. Sickly children: modern pharmacotherapy. Guide for Physicians. Moscow: GEOTAR-Media; 2006. (in Russian)
7. Simovan'yan E.N., Denisenko V.B., Grigoryan A.V. Sickly children: optimizing treatment program. Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speranskogo. 2007; 86 (4): 79-85. (in Russian)
8. Dzhumagaziev A.A., Afanas'ev S.S., Ermolaev D.O., Aljoshkin А., Denisov L.A., Khasjanov E.A. et al. The efficiency of therapy by interferon at rehabilitation of children frequently suffering from respiratory diseases. Int. J. Immunorehabilit. 1999; 12: 78. (in Russian)
Поступила 26.12.13 Received 26.12.13
Сведения об авторах:
Джумагазиев Анеар Абдрашитовым, доктор мед. наук, проф., засл. врач РФ, зав. каф. поликлинической и неотложной педиатрии АГМА, Детская городская поликлиника № 1, 414000, Астрахань, ул. Кирова, д.47, e-mail: anver_d@mail.ru; Джальмухамедова Эльмира Исламовна, зам. гл. врача ГКУЗ АО «Специализированный дом ребенка "Звездочка"», Астрахань, e-mail: elmira_d_63@mail.ru; Вай-нер Анна Евгеньевна, гл. врач ГКУЗ АО «Специализированный дом ребенка "Звездочка"», e-mail: vajner71@mail.ru
■
REFERENCES
■
1. Lazurenko S.B. Organization of corrective and pedagogical care for infants with perinatal comorbidity at the child houses. Rossiyskiy pe-diatricheskiy zhurnal. 2011; 4: 59-61. (in Russian)
2. Dzhumagaziev A.A., Raiskiy D.V., Dzhal'muhamedova E.I., Savina N.A., Inozemtseva O.A. Persistent for respiratory diseases in children of orphan's homes: the possible causes. In: Materialy V Rossiiskogo foruma "Zdorov'e detey: profilaktika sotsial'no-znach-imyh zabolevaniy. Sankt-Peterburg - 2011". 12-13 May 2011. St-Petersburg; 2011: 68-70. (in Russian)
3. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Il'in A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scientific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 5: 4-14. (in Russian)
4. Raisky D.V., Dzhumagaziev A.A., Pan'kovskaja O.I., Savenkova N.D. Epidemiological features of acute bronchitis in Astrakhan children aged 0 to 5 years of life from 2002 to 2012. In: Modern .science and education: An innovative aspect: Proceedings of the Materials of the International Scientific Conference July 31, 2013. Part 1. Moscow: "AR-Consult"; 2013: 22. (in Russian)
5. Rebrova O.Yu. Statistical analysis of medical data. Application software package STATISTICA. Moscow: MediaSfera; 2002. (in Russian)
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616-053.3-058.862-084:615.37
Зрячкин Н.И., Бучкова Т.Н., Хмилевская С.А.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В ДОМАХ РЕБЕНКА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России, 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112
Представлены данные о состоянии здоровья и структуре заболеваемости детей в домах ребенка Саратовской области. Проведен анализ своевременности проведения и охвата профилактическими прививками. Предлагается увеличить охват профилактическими прививками данной категории детей путем использования дифференцированного подхода к выбору вакцинных препаратов в зависимости от характера и тяжести заболевания. Рассматривается необходимость проведения вакцинации воспитанникам домов ребенка против пневмококковой инфекции, а также введения дополнительной иммунизации против ветряной оспы и гепатита А, что в свою очередь позволит снизить уровень острой заболеваемости.
Ключевые слова: воспитанники домов ребенка; состояние здоровья; заболеваемость; охват профилактическими прививками; своевременность прививок; вакцины.
Zryachkin N.I., Buchkova T.N., Khmilevskaya S.A.
THE HEALTH STATUS OF CHILDREN IN INFANT ORPHANAGES: THE EFFECTIVENESS OF VACCINATION
Saratov State Medical University named after VI. Razumovsky, 112, Bolshaya Kazachia st., Saratov, Russian Federation, 410012
There are considered data about the health status and morbidity patterns in children in infant orphanages in the Saratov region. The analysis of timeliness ofperforming and preventive vaccination coverage has been made. It is proposed to increase the preventive vaccination coverage of this category of children through a differentiated approach to the choice of vaccines in dependence on the character and severity of the disease. There is considered the need for vaccination of nurselings of infant orphanages against pneumococcal infectious disease, as well as the introduction of supplementary immunization against chickenpox and hepatitis A, which in turn will reduce the level of the acute morbidity.
Key words: nurselings of infant orphanages, health status, morbidity rate, preventive vaccination coverage, timeliness of vaccination, vaccines.
сследования последних лет показали, что дети, поступающие в дома ребенка, уже при рождении имеют неблагоприятные показатели состояния здоровья. Большинство воспитанни-
Для корреспонденции (Correspondence to): Зрячкин Николай Иванович, зав. каф. педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, доктор мед. наук, проф., 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112, e-mail: nizryach@ yandex.ru
ков домов ребенка имеют отягощенный социальный анамнез: 85,4% матерей и 80,3% отцов регулярно употребляют алкоголь, около 40% матерей курят. Скудность анамнестических данных не позволяет в полной мере оценить генетический «груз» детей домов ребенка [1].
У всех воспитанников домов ребенка выявлен отягощенный перинатальный анамнез: 95% из них были рождены матерями с патологически протекавшей беременностью, 50% - преждевременно, в 72%
