CC BY
20
УДК: 617.57/58-089.873
ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ АМПУТАЦИЯХ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Р.Э.АСАМОВ, Т.Р.МИНАЕВ, А.А.ЮЛДАШЕВ, Р.А.АХМЕДОВ, О.Н.НИЗОВ
The features of the execution of the reconstructive operations for the traumatic amputation of segments of the limbs in modern term
R.E.ASAMOV, T.R.MINAEV, A.A.YULDASHEV, R.A.AHMEDOV, O.N.NIZOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Авторы делятся опытом работы отделения хирургии сосудов и микрохирургии по реплантации крупных и мелких сегментов конечностей, рассказывают об успехах и нерешенных проблемах, выходящих за рамки «чисто технических» вопросов, рассматривают недостатки в работе на догоспитальном этапе, факторы, влияющие на успешный исход лечения (шок, кровопотеря, сопутствующие травмы), сообщают об отдаленных функциональных результатах, проводят сравнительный анализ состояния в данной области в нашей республике и в других развитых странах.
Ключевые слова: травматическая ампутация, конечности, лечение, реконструктивные операции.
The activity experience o of the department of vascular and microsurgery for the large and small segment of the limb's replantation briefly has been stated in the article. It has been also told about achieved successes and unsolved problems and "purely technical" questions, the defects of work at pre -hospital stage, factors influencing on successful outcomes of the treatment (shock, blood lose, associated traumas) remote functional results are considered.
Keywords: traumatic amputation, extremities, treatment, reconstructive operations.
Служба экстренной микрохирургии, основной обязанностью которои является реплантация отчлененных сегментов конечностеи, активно функционирует с первых днеи создания нашего Центра, т.е. с 2001 г. Срок достаточно большои для подведения некоторых итогов. За этот период выполнено сотни операции по реплантации и реваскуляриза-ции крупных и мелких сегментов верхних и нижних конечностеи. Постоянно изучая литературные источники о состоянии дел в даннои области в других странах, мы, проводя сравнительныи анализ, имеем все основания говорить, что как по проценту приживления, так и по уровню восстановления функции наши результаты практически не уступают мировым [1,3,5,6].
Наши операционные оснащены необходимым оборудованием, инструментарием и шовным материалом. Мы имеем укомплектованный штат подготовленных специалистов. Оперативная техника отработана с учетом механизмов травмы, уровня отчленения, характера повреждения структур. Четко регламентированы все этапы оперативных вмешательств, т.е. разработаны и внедрены в практику лечебные стандарты очередности выполнения лечебных мероприятии и этапов оперативного лечения. Это не значит, что все проблемы решены. Возникают новые вопросы, которые выходят за рамки «чисто технических». Попытаемся кратко изложить самые основные из них.
Восстановление кровотока в крупных сегментах конечностеи, которые до этого времени длительное время находились в состоянии аноксии, чревато развитием так называемого «реперфу-зионного синдрома», или синдрома «включения», что грозит тяжелыми, а нередко фатальными последствиями.
Его развитие в первую очередь связано с попаданием в кровь большого количества мелких тромбов, а также недоокисленных продуктов метаболизма, приводящих к общеи интоксикации. Далее
происходит механическое разрушение мышечнои ткани сегмента, включенного в кровоток, с освобождением большого количества токсических продуктов и, прежде всего, миоглобина. Обладая токсическим деиствием, вызывающим некроз каналь-цевого эпителия, миоглобин нарушает фильтрационную способность канальцевого аппарата почек, что определяет развитие у больного острои почеч-нои недостаточности. Тяжесть интоксикации усугубляет поступление в кровь других токсических веществ: калия, гистамина, производных аденози-трифосфата, продуктов аутолитического распада белков, адениловои кислоты и аденозина, креатина, фосфора, что приводит к развитию полиорган-нои недостаточности [7,10]. Эта симптоматика развивается, как правило, если время тепловои анок-сии сегмента превышает 6 часов.
Материал и методы
Удачных реплантации, закончившихся полным приживлением сегментов, было 247. Из них 11 -крупные (плечо, предплечье, голень) и 236 - мелкие (пальцы и блоки пальцев) сегменты. Макрореплантации выполнены 9 мужчинам и 2 женщинам в возрасте от 12 до 42 лет. У 4 пострадавших это были полные ампутации плеча на уровне с-н/3. У остальных 6 имели место неполные ампутации, но с полнои декомпенсации кровообращения в сегментах: у 1 — на уровне н/3 плеча, у 4 — на уровне с-н/3 предплечья, у 2 — на уровне с-н/3 голени. Механизм повреждения был тракционным — у 5, от раздавливания — у 6.
Мы располагаем опытом 11 успешных реплантации крупных сегментов конечностеи. Время от момента получения травмы до поступления в клинику составляло от 1 до 2 часов. Интервал времени от начала операции до пуска кровотока ни в одном случае не превышал 3 часов. Реплантации выполнялись по общепринятои методике без предвари-тельнои перфузии. У 3 больных с полными ампута-
34
Вестник экстренной медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
циями плеча до и во время операции до пуска кровотока проводилась локальная гипотермия сегментов обкладыванием их грелками с холодной водой со льдом. У всех пострадавших отмечалось гладкое послеоперационное течение. Ни клинических, ни биохимических признаков репефузионно-го синдрома мы не наблюдали.
Конечно, даже при сроках холодовои ишемии 45 часов в тканях накапливается достаточное количество недооксиленных продуктов метаболизма, потому в начальныи период реплантологии выполнение так называемои регионарнои перфузии ампутированного сегмента конечности считалось обязательнои процедурой Она осуществлялась в течение 1-2 часов многокомпонентным раствором, содержащим гепарин, кристаллоиды, 5% глюкозу в сочетании со спазмолитиками и дезагрегантами. Это позволяло удалить тромбы, добиться сосудорасширяющего эффекта, уменьшить метаболиче-скии ацидоз тканеи и обеспечить временную фармакологическую защиту от повреждающего деи-ствия гипоксии [2,4].
Острая кровопотеря и шок. При травмах ко-нечностеи однои из основных причин тяжелого состояния больных является острая кровопотеря и шок, наступающая вследствие повреждения магистральных кровеносных сосудов. Необходимо отметить, что пока еще сравнительно небольшая часть пострадавших (32%) доставляется к нам по линии скорои помощи. Большинство (52%) же поступают самотеком, т.е. без выполнения надлежащих мер по профилактике шока и кровопотери (табл. 1).
К сожалению, редко поступают больные с грамотно и по показаниям наложенным кровоостанавливающим жгутом Эсмарха. В большинстве случаев вместо жгута применяются так называемые закрутки из проволоки, ремнеи, свернутых носовых платков, поясов и т.д., наложенные "для увеличения эффективности" на нескольких уровнях, что в большинстве случаев лишь усиливает венозное кровотечение (табл. 2).
Некоторые врачи-хирурги не могут даже правильно поставить кровоостанавливающие зажимы, не говоря уже о лигировании сосудов, которое ими, как правило, проводится с захватом периферического нерва, что приводит к сильнеишему болевому синдрому и усугублению шокового состояния.
Более того, неправильно наложенная или слишком сильно затянутая закрутка или жгут вызывают травматизацию периферических нервов с развитием так называемого «турникетного синдрома», проявляющегося долговременным полным выпадением движении и чувствительности ди-стальнее уровня перетяжки.
Все это связано с неудовлетворительнои рабо-тои как службы скорои помощи, так и первои вра-чебнои помощи на местах.
Сопутствующие травмы. Необходимо отметить, что у 10,4% больных, поступивших в Центр с повреждениями магистральных сосудов конечно-стеи, дополнительно имелись черепно-мозговая травма, повреждение органов брюшнои полости и/ или груднои клетки (табл. 3). Из них 54,2% были в состоянии тяжелого травматического и геморрагического шока. В таких случаях борьба шла в
Таблица 1. Догоспитальные профилактические мероприятия
Необходимые мероприятия % от общего
на догоспитальном этапе числа больных
Эффективныи гемостаз 47,0
Адекватная иммобилизация 23,9
Анестезия 53,0
Инфузионная терапия 14,2
Таблица 2. Меры по временной остановке кровоте-
чения на догоспитальном этапе
Способ гемостаза % от общего
количества больных
Резиновыи жгут 25,9
Закрутки 10,1
Давящая повязка 50,2
Тампонада раны 8,1
Перевязка сосуда 2,8
Временное шунтирование 2,8
Таблица. 3. Наличие сопутствующих травм
% от общего
Сопутствующая травма числа больных
ЧМТ 3,5
Травма живота 6,2
Травма груди 5,7
первую очередь за сохранение жизни, отодвигая реконструктивные вмешательства на конечностях на более отдаленныи период. Однако жесткие временные рамки при декомпенсации кровообращения в сегменте конечности не позволяют откладывать операции по восстановлению кровообращения, в связи с чем по жизненным показаниям един-ственнои возможностью остается выполнение пер-вичнои ампутации.
Реплантабельность и функциональность. При изолированных травмах — ампутациях небольших сегментов, в частности одного-двух пальцев, число сегментов, пригодных для реплантации, по нашим данным, составляет не более 22%. Это в первую очередь связано с тем, что в настоящее время практически не встречается так называемыи «гильотинныи» механизм травмы, а преобладают ампутации от раздавливания, отрыва, скальпирования или их сочетания. Часто приходится иметь также дело с комбинированными - механическими + термическими (ожоговыми) поражениями [9,14].
Результаты и обсуждение
Реперфузионный синдром. При больших сроках ишемии и значительных мышечных массивах в ампутированном сегменте перфузия сама по себе не способна предотвратить распад мышечнои ткани и последующую миоглобинемию. Исходя из этого, профилактика реперфузионного или пострепланта-ционного синдрома должна быть направлена, во-первых, на сокращение времени аноксии; во-вторых, на создание гипотермии в ампутированном сегменте конечности до восстановления в нем кровотока; в-третьих, включать мероприятия по снижению содержания в крови уровня эндотоксинов.
Особенности выполнения реконструктивных операции при травматических ампутациях сегментов
К настоящему времени почти все исследователи [2,4] отказались от выполнения регионарнои перфузии, как профилактическои меры. Это объяснялось целым рядом причин. Во-первых, канюли-рование сосудов сегмента занимает определенное время и ведет к повреждению сосудистои стенки, и в первую очередь интимы. Во-вторых, сама перфузия также занимает значительное время, усиливает межклеточныи отек и усугубляет ишемию.
Общепринята следующая тактика. Четко определить в каждом конкретном случае краиние временные сроки, в которые еще возможно выполнение реплантации без развития реперфузионных осложнении. При проведении реплантации, после наложения артериальных сосудистых анастомозов выполнить пуск кровотока и в течение 2-3 минут производить перфузию сегмента собственнои кровью, вымывая из русла мелкие тромбы и продукты метаболизма и сливая использованную кровь через еще не восстановленные вены. Объем кровопо-тери для крупных сегментов при этом составляет не более 100-150 мл. Процедура является обяза-тельнои при макрореплантациях - кисть, предплечье, плечо и т.д. и может быть опущена при реплантациях пальцев, так как в них отсутствует мышечная ткань.
Не последнюю роль в профилактике реперфузи-онного синдрома играет медикаментозное уменьшение концентрации в крови продуктов перекис-ного окисления липидов (ПОЛ) путем введения препаратов, содержащих янтарную кислоту, реам-берин, сукцинасол и т.д. Положительныи эффект их связан с каталитическим деиствием сукцината на утилизацию кислорода в цикле Кребса, актива-циеи аэробного метаболизма, восстановлением редокси-статуса митохондрии, повышением утилизации жирных кислот, кетоновых тел, глюкозы и лактата. Работы в этом направлении сеичас активно ведутся.
Острая кровопотеря и шок. В большинстве случаев при ранениях пальцев, кисти, н/3 предплечья для остановки любого кровотечения вполне достаточно хорошеи давящеи повязки. При глубоких колото-резаных ранениях на плече, голени и бедре можно использовать тугую тампонаду раны.
Необходимо полностью исключить из практики операции по временному протезированию артерии с использованием силиконовых (наиболее часто фрагмент инфузионнои системы) трубок. На выполнение таких манипуляции уходит много времени, при введении в просвет сосудов временных шунтов происходит неизбежная травматизация интимы и травма всеи сосудистои стенки при закреплении трубок с помощью лигатур. В конечном итоге все заканчивается тромбозом как самого шунта, так и продолженным тромбозом магистральнои артерии, что в дальнеишем значительно осложняет выполнение реконструктивнои операции.
Сопутствующие травмы. При невозможности выполнения реконструктивнои операции на конечности в полном объеме необходимо сначала попытаться хотя бы нормализовать кровообращение в поврежденном сегменте конечности, а вопросы восстановления функции отложить на второи этап. В послеоперационном периоде даже при удачно выполненных симультанных операциях возможно
развитие осложнении, связанных с неадекватными медикаментозными назначениями. Так, после реплантации необходимо постоянное введение антикоагулянтов, спазмолитиков, реологических препаратов для снятия периферического спазма, профилактики тромбоза и улучшения микроциркуляции. Это входит в прямое противоречие с терапии, про-водимои при тяжелых травмах, сопровождающихся шоком и кровопотереи - введение гемостатиков, гормонов и вазоконстрикторов для повышения артериального давления, что ведет к централизации кровотока, закрытию периферии и резкому повышению риска тромбоза анастомозов. Эти проблемы продолжают изучаться.
Реплантабельность и функциональность. Здесь необходимо отметить, что для адекватнои оценки нам не всегда хватало данных об отдаленных функциональных результатах. Большинство больных, будучи наемными или сезонными рабочими из других областеи республики, не имеют возможности регулярно приходить на профилактические осмотры. В основном являются те, у которых в процессе лечения и реабилитации возникают проблемы. Они составляют около 30% от общего числа пролеченных. Это дает несколько однобокую картину отдаленных исходов.
Но, проанализировав результаты удачных реплантации 11 крупных сегментов и 236 мелких, мы пришли к определенным выводам.
Мы уже не стараемся реплантировать любои отчлененныи сегмент, основываясь на утверждении - лучше пусть будет, хоть и неработающая, но своя рука (нога, палец), чем вовсе без нее. Мы пытаемся сохранить только те сегменты (их гораздо меньше), которые наиболее перспективны в плане восстановления функции.
При множественных ампутациях пальцев мы, учитывая состояние сегментов и культеи, при необходимости выполняем и гетеротопические реплантации для получения наилучшего функционального и эстетического результата.
Практически всегда при определении показании к реплантации крупных сегментов применяем понятие так называемои «acceptable hand» — при-емлемои кисти (руки). Это понятие включает возможность получить кисть не менее с чем тремя пальцами, почти нормальнои длины, с удовлетво-рительнои чувствительностью и функционирующим большим пальцем [8,12].
Не на последнем месте среди причин, влияющих на выполнение микрохирургических операции при травмах, стоят практические, образовательные и экономические факторы. Причем это характерно для всех стран, в том числе и с очень хорошо развитои системои здравоохранения и социального страхования. Так, по данным Американского общества хирургии кисти — American Society for Surgery of the Hand (ASSH), причинои для того, чтобы не выполнять реплантации, являются:
— перегруженность личного графика — 51%,
— неуверенность в успехе реплантации — 39%;
— разочарование в результатах — 23%.
Кроме того, 30% врачеи заявили, что они пересмотрели бы выполнение реплантации, если бы компенсация за их выполнение была выше. И хотя соответствующее микрохирургическое обучение
36
Вестник экстреннои медицины, 2011, № 4
www.sta.uz
получили более 50% опрошенных, реплантации практикуют не более чем у 25% из них [11,13].
Конечно, не все вышеперечисленное поддерживается нами безоговорочно, но по большинству пунктов наши мнения схожи.
Таким образом, результаты нашего лечения вполне соответствуют данным, опубликованным в периодическои печати в других странах, и что, несмотря на все обозначенные проблемы, все же допустимо говорить о достаточно высоком уровне развития службы экстреннои микрохирургии в нашеи республике.
Выводы:
1.При небольших сроках аноксии нет необходимости в выполнении традиционнои регионарнои перфузии ампутированного сегмента. 2.Основнои упор нужно делать на сокращение сроков доставки больных в специализированное отделение и выполнение локальнои гипотермии.
3.При производстве макрореплантации, до выполнения венозных анастомозов достаточнои является перфузия сегмента собственнои кровью в течение 2-3 минут.
4.Только многопрофильные центры, оснащенные необходимым оборудованием и располагающие штатом подготовленных специалистов, могут обеспечить адекватное лечение больных с множественными и сочетанными повреждениями конеч-ностеи.
5.Необходимо дополнительное обучение персонала скорои помощи правильным методам времен-нои остановки кровотечения, иммобилизации, обезболивания и правилам доставки ампутированных сегментов конечностеи.
6.При невозможности выполнения реконструктив-нои операции в полном объеме необходимо сначала попытаться хотя бы сохранить поврежденныи сегмент конечности, а вопросы восстановления функции отложить на второи этап.
7.Показания к реплантации должны ставиться в первую очередь, исходя из состояния культи и сегмента, и только потом учитывать возраст больного, общее состояние здоровья, социальныи статус и желание сохранить поврежденныи сегмент конечности.
Литература
1. Афанасьев Л.М., Агаджанян В.В., Якушин О.А. К вопросу об организации помощи больным с полными, неполными отрывами и открытыми соче-танными повреждениями сосудов, нервов, сухожилии конечностеи. 4-и съезд травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент 2002; 11-13.
2. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л Медицина 1988; 224.
3. Богомолов М.С., Седов В.М. Микрохирургическая реплантация фрагментов кисти. СПб 2003; 237.
4. Датиашвили Р.О. Реплантация конечностеи. М Медицина 1991; 240.
5. Миланов Н.О., Цагикян А. А. Микрохирургическии
способ пластики дефектов пальцев кисти. Хирургия 1997; 2: 24-27.
6. del Pinal F. Severe mutilating injuries to the hand: guidelines for organizing the chaos. J Plast Reconstr Aesthe Surg 2007; 60(7): 816-827.
7. Gupta A., Shatford R.A., Wolff T.W. et al. Treatment of the severely injured upper extremity. Instr Course Lect 2000; 49: 377-396.
8. Hegazi M.M. Hand and distal forearm replantation -immediate and long-term follow-up. Hand Surg 2000; 5(2): 119-124.
9. Hoang N.T. Hand replantations following complete amputations at the wrist joint: first experiences in Hanoi, Vietnam. J Hand Surg (Brit) 2006;31(1):9-17.
10.Ignatiadis I.A., Yiannakopoulos C.K., Mavrogenis A.F. et al. Severe upper limb injuries with or without neurovascular compromise in children and adolescents — analysis of 32 cases. Microsurgery 2008; 28 (2): 131-137.
11.Payatakes A. H., Zagoreos N. P., Fedorcik G. G. еt al. Current practice of microsurgery by members of the American Society for Surgery of the Hand. J Hand Surg (Amer.) 2007; 32(4): 541-547.
12.Van Oosterom F. J., Ettema A. M., Mulder P. G., Hovius S. E. Functional outcome after surgical treatment of phalangeal fractures in severely injured hands. Scand. J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2005; 39(4): 238-241.
13.Wilhelmi B. J., Lee W. P., Pagenstert G. I. [et al.] Replantation in the mutilated hand. Hand Clin 2003; 19(1): 89-120.
14.Yildirim S, Taylan G., Eker G. Free flap choice for soft tissue reconstruction of the severely damaged upper extremity. J Reconstr Microsurg 2006; 22(8): 599-609.
КУЛ-ОЁКЛАР СЕГМЕНТЛАРИНИНГ ТРАВМАТИК АМПУТАЦИЯЛАРИДА РЕКОНСТРУКТИВ ОПЕРАЦИЯЛАРНИ ЗАМОНАВИЙ ШАРОИТЛАРДА БАЖАРИШ ХУСУСИЯТЛАРИ
Р.Э.Асамов, Т.Р.Минаев, А.А.Юлдашев, Р.А.Ахмедов, О.Н.Низов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий ёрдами
Маколада кул ва оёкларнинг йирик ва майда сег-ментларини тиклаш тажрибаси курсатилган. Эри-шилган муваффакиятлардан ташкари ечими топилиши керак булган техник муаммолар масаласи хам макола-да кутарилган. Касалхонагача булган даврдаги камчи-ликлар, даволаш натижаларига таъсир курсатадиган омиллар - шок, кон кетиши, кушимча жарохатларнинг даво тактикасига таъсири тахлил килинган. Узок даврдаги функционал натижалар хакида хам тухталиб утилган. Республикамиздаги ва бошка ривожланган мамлакатлардаги шу соха чоп этилган ишларнинг со-лиштирма тахлили келтирилган.
Контакт: Минаев Темур Рафаелович. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. РНЦЭМП, отделение микрохирургии. Тел.:998-97-7736531.
