CC BY
20
намических расстройствах, экспериментально изучено его иммуномодулирующее действие [7]. Отсутствие токсичности дибикора доказано специальными исследованиями, проба на хромосомные абберации не выявила мутагенных свойств препарата. Полная безопасность таурина (дибикора) позволила японским специалистам добавлять его в детские молочные смеси, кроме того, в Японии он включен в программу оздоровления нации [7].
Таким образом, накопленный опыт применения ТЭС и дибикора в других областях медицины, а также доказанная безопасность позволили нам включить их в комплекс лечебных мероприятий при возникновении послеродовых инфекционных осложнений.
Купирование клинических проявлений инфекционного процесса на фоне проводимого лечения происходило на 3-4-й день у родильниц основной группы и на 4-5-й у матерей, получавших общепринятую терапию. В клиническом течении эндометрита у обследованных родильниц обеих групп преобладали стертые формы заболевания, которые, по нашим наблюдениям, были у 32 % пациенток основной группы и у 44 % в группе сравнения. Классический вариант течения заболевания с ярко выраженной клинической картиной диагностирован у 29 и 25 % соответственно. У 21 % родильницы основной группы и 18 % группы сравнения эндометрит развился после кесарева сечения. Абортивное течение эндометрита на фоне комплексной терапии, включавшей ТЭС и дибикор, мы наблюдали в 18 % случаев, в то время как на фоне общепринятой терапии такое течение имело место лишь у 13 % пациенток.
Полученные данные свидетельствуют о том, что включение ТЭС и дибикора в комплекс лечебных мероприятий способствовало более благоприятному клиническому течению заболевания, что выражалось в улучшении общего состояния родильницы за счет снижения температуры тела и исчезновения симптомов заболевания, снижении частоты стертых форм и увеличении абортивных вариантов течения воспалительного процесса.
Среднее число койко-дней после родов у родильниц основной группы составило 9,5±1,8, в группу сравнения - 12,3±2,4 дня.
Таким образом, проведенная клиническая апробация предлагаемого комплекса лечебных мероприятий показала его более высокую эффективность по сравнению с общеизвестными способами лечения.
Клинические результаты подтверждались и при специальных исследованиях. Данные иммунограмм пациенток основной группы указывают на увеличение на 16 % содержания Т-лимфоцитов и их субполяции Т-хелперов на 5 %, в то время как у родильниц группы сравнения существенных изменений в процентном содержании в крови Т- и В-лимфоцитов не наблюдалось. Индекс соотношения Т-хелперов к цитотоксиче-ским лимфоцитам у родильниц основной группы увеличился в 1,5 раза.
Результаты проведенных исследований указывают на адекватный ответ организма родильниц на развитие инфекционного осложнения при использовании в комплексной терапии ТЭС и дибикора, позволивших получить хороший клинический эффект.
Таким образом, в результате проведенных исследований при развитии инфекционных осложнений послеродового периода были выявлены нарушения регулирующих систем организма родильниц, соответствующие начальным проявлениям синдрома системного воспалительного ответа. Включение в комплекс лечебных мероприятий транскраниальной электростимуляции головного мозга и нового отечественного препарата дибикор позволило получить выраженный клинический эффект и восстановить физиологический уровень регуляции.
Литература
1. Басиладзе Е.Н. // Мать и дитя: Материалы Всерос. форума. М., 2005. С. 27-28.
2. Куперт А.Ф., Куперт М.А. // Вестн. Рос. ассоциации акуш.-гинек. 2000. № 3. С. 86-89.
3. Тохиян А.А., Ковтун О.Г., Карапетян Т.Э. // Мать и дитя: Материалы Всерос. форума. М., 2005. С. 656.
4. Зак И.Р., Смекун Ф.А. // Акушерство и гинекология, 1991. № 10. С. 27-30.
5. Серов В.Н. // Охрана здоровья матери и ребенка: Материалы Всерос. науч. форума. М., 2002. С. 443-447.
6. ЕлизароваЕ.П. Дибикор: Пособие для врачей. М., 2004.
7. Токова З.З., Мекша Ю.В. // Мать и дитя: Материалы Всерос. форума. М., 2005. С. 257.
25 сентября 2006 г.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
УДК 618.176-092
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И РЕАКТИВНОСТИ СОСУДОВ НА ГИПЕРКАПНИЮ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН С ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ
© 2006 г. М.Б. Касиева
The influence of neurometabolic equalizers (phenibut, vinpotsetin) on the menstrual function recovery in women with oligomenorrhea was studied.
Возрастающая интенсивность и напряженность современной жизни, связанная с кардинальными социально-экономическими и социально-политическими изменениями в структуре нашего общества, привели к возрастанию обусловленной стрессами патологии. Возникновение стресса как защитной и адаптивной нейрогуморальной реакции организма в ответ на
действие различных раздражителей очень часто предшествует появлению различных нарушений менструального цикла, вторичных аменорей и гипоменст-руального синдрома (ГМС), в частности [1, 2]. В настоящее время установлено, что перемена места жительства, умственные или физические перегрузки, острый и хронический стресс, постоянная неудовле-
творенность работой и личной жизнью могут приводить к оскуднению менструаций с последующим их прекращением [2].
Рабочий стресс развивается под действием экстремальных факторов рабочей нагрузки, при дефиците времени, информационной перегрузке, несправедливой оценке труда или нарушении его организации. Экспериментально доказано, что эмоциональное возбуждение, возникающее первично в гипоталамо-лим-бико-ретикулярных структурах мозга, генерализован-но распространяется на кору мозга, вовлекая вегетативную нервную систему и возбуждая гормональную активность гипофизарно-надпочечникового механизма [3]. Снижение адаптационно компенсаторных резервов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы приводит к различным нарушениям в репродуктивной системе женщины [4]. В качестве классических примеров можно привести аменорею военного времени, вторичную аменорею, ГМС, развивающиеся под действием различных эмоциональных факторов [2, 4, 5].
Однако многочисленные вопросы генеза и форм подобных нарушений до сих пор остаются открытыми. Казалось бы, одинаковые факторы в одних случаях приводят к развитию заболевания, а в других наблюдаются лишь функциональные изменения. Определенные факторы и причины в жизни современной женщины чаще всего приводят к нарушению процессов адаптации организма [1]. Известно, что нарушение мозгового кровообращения не только не является редкостью, но и в значительной степени определяет развитие перинатальных повреждений центральной нервной системы (ЦНС), играет важную роль в патогенезе осложнений при черепно-мозговых травмах (ЧМТ) и нейроинфекциях [6, 7]. Очень часто ангиоди-стонические нарушения с патологией мозгового кровообращения могут приводить к головным болям, нарушению памяти, внимания, работоспособности, а также вызывать ряд патологических состояний, отражающихся на процессе регуляции работы систем организма. Репродуктивная система, учитывая ее зависимость от деятельности гиполамо-гипофизарной области, претерпевает в этой связи ряд негативных изменений. Определение церебральной гемодинамики дает важную информацию для выбора адекватной терапии, имеет прогностическое значение [8].
Работы, посвященные изучению мозговой гемодинамики у женщин с различными видами нарушения менструального цикла (НМЦ), немногочисленны, ранее не устанавливалась их связь с развитием нарушений репродуктивной функции. В настоящее время нет четко определенных критериев выбора терапии ГМС с учетом имеющихся отклонений в показателях церебрального кровотока. Не отслежены отдаленные результаты гемодинамических параметров мозгового кровотока и клинического восстановления менструального цикла.
Цель настоящей работы - оптимизация подходов в коррекции показателей мозговой гемодинамики у женщин с гипоменструальным синдромом. Для ее достижения проведено комплексное клинико-лабора-торное обследование 68 женщин с ГМС в возрасте 17-36 лет и 20 практически здоровых женщин репро-
дуктивного возраста (контрольная группа). Все больные предъявляли жалобы на нерегулярный цикл с колебаниями задержек менструации от 35 дн. до 6 мес. По поводу вторичной аменореи, ГМС 62 (76,5 %) пациентки ранее получали лечение различными гормональными препаратами.
Нами была разработана программа исследования, предусматривающая проведение клинико-лабораторных, функциональных, гормональных методов обследования наблюдаемых пациенток.
Регистрировался возраст менархе, период установления регулярных менструаций, продолжительность, болезненность, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструаций. При этом выясняли, в каком возрасте возникло НМЦ, очередность появления жалоб, их связь с различными внешними и внутренними факторами (наличие стресса, депрессивное состояние, снижение скорости мыслительных процессов, ухудшение памяти, быструю утомляемость, раздражительность, транзиторную гипертонию, нарушение сна, ухудшение самочувствия, наличие головной боли, «немотивированной» усталости, головокружения).
В анкетных данных отмечалось, в каком возрасте началась половая жизнь, какие методы регуляции рождаемости применялись в каждом конкретном случае; в хронологическом порядке оценивались все беременности, их течение, исход, осложнение в родах и послеродовом периоде. Устанавливалось первое обращение пациентки к гинекологу с данными жалобами, предпринятые диагностические мероприятия, поставленный диагноз. Выяснялись методики проводимого ранее лечения, использование различных официналь-ных средств в течение всего срока наблюдения и длительность их приема, особенности ответной реакции на медикаментозную терапию, переносимость; наличие и выраженность менструалоподобных реакций; изменение менструального цикла и болевого синдрома. При проведении гинекологического исследования оценивались тип и характер оволосения наружных половых органов, развитость малых и больших половых губ, размер клитора, выраженность складчатости слизистой влагалища, характер выделений из цервикально-го канала и влагалища, положение, подвижность, величина, форма, консистенция матки и яичников, наличие болезненности, состояние влагалищных сводов.
Для доплерографии сосудов головного мозга методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ) использовали аппарат Multidop T-2 DWL-2.55 A (Германия), позволяющий оценивать систолическую и диастоли-ческую компоненту линейной скорости кровотока.
Статистическую обработку полученных данных проводили по параметрическим критериям на Pentium-II c помощью лицензионной программной системы Microsoft Exel 5.0/95 и NCSS and PASS 2002. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента и его аналогу для непараметрических распределений - критерию Манна-Уитни. Достоверными считались различия при уровне значимости р = 0,05 и менее.
При оценке показателей усредненной по времени линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) у пациенток первой группы отме-но достоверное усиление кровотока справа и слева на
9,9 (р = 0,002) и на 11,9 % (0,001) соответственно, положительная корреляционная связь в СМА справа (г = 0,1889) и слева (г = 0,1927) при сравнении с группой контроля. Отмечается достоверное снижение ЛСК у пациенток с ГМС в передней мозговой артерии (ПМА) за счет диастолической составляющей на 10,04 (р = 0,002) справа и на 13,85 % (р = 0,001) слева по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о наличии ограничения механического и градиентного ограничения перфузии с повышением индекса реактивности (1Я) на 7,3 % (р = 0,068) справа и на 3,57 (р = 0,112) слева по сравнению с показателями контрольной группы. Определяется замедление систолической составляющей ЛСК и усредненной по времени диастолической скорости кровотока в основной артерии (ОА) на 2,6 (р = 0,189) и на 3,1 % (р = 0,231) при сравнении с группой контроля. При оценке индекса резистентности не обнаружены достоверные отличия. Его показатели во всех группах исследования варьировали от 0,76 до 0,86.
Таким образом, можно говорить о том, что индекс резистентности не является показательным маркером в диагностике нарушений церебральной гемодинамики у пациенток с ГМС.
Также мы выяснили, что средние показатели ЛСК макс. систол., см/с, в СМА справа и слева превышают показатели в группе контроля, что может свидетельствовать о наличии нарушений венозного и ликворного дренирования.
Показатели конечной диастолической скорости снижены. Отмечается достоверное снижение ЛСК кон. диастол., см/с, у пациенток с ГМС в ПМА по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), что свидетельствует о наличии ограничения механического и градиентного ограничения перфузии церебрального кровотока. В ОА определяется замедление ЛСК средней, см/с, и ЛСК кон. диастол., см/с при сравнении с величинами у пациенток контрольной группы, соответственно, на 16,6 (р < 0,05) и на 31,4 % (р < 0,05), что также свидетельствует о наличии признаков сосудистой дисциркуляции в тканях головного мозга.
У женщин первой группы было проведено дополнительное исследование с использованием функциональной нагрузочной гиперкапнической пробы, направленной на выявление патологии резерва вазоди-латации. В зависимости от полученных результатов с целью дальнейшего наблюдения и подбора оптимальной терапии проведено разделение на подгруппы. В 1-ю подруппу отнесены 14 (20,6 %) женщин без признаков церебральной ангиодистонии; во 2-ю - 24 (35,3 %) с гиперкинетическим типом кровотока; в 3-ю -30 (44,1 %) с гипокинетическим типом кровотока.
С учетом полученных данных женщинам с ГМС назначалась сочетанная традиционная негормональная коррекция в сочетании с дифференцированным подбором вазоактивных препаратов (фенибут и винпоцетин).
В 1-й подгруппе больных проведена негормональная терапия с назначением витаминных препаратов и физиотерапевтических мероприятий с учетом фазы цикла, направленная на коррекцию ГМС. Во 2-й подгруппе (гиперкинетический тип) - негормональная сти-
муляция менструального цикла с назначением фенибу-та. Препарат принимался внутрь до еды. Курс лечения длился в среднем 6-12 нед. Первые 4 нед. препарат назначался по 250 мг 3 раза в день, с 5 по 9-ю включительно в целях профилактики «синдрома отмены» дозировка понижалась до 250 мг 2 раза в сутки; с 10 и до 12-й нед. доза препарата была доведена до 250 мг/сут для приема на ночь перед последним ужином. Необходимо отметить, что основанием для назначения фени-бута больным с гиперкинетическим типом мозгового кровотока послужили фармакодинамические свойства данного препарата [6]. В 3-й подгруппе больных (гипокинетический тип) проводилось сочетанное назначение негормональной коррекции НМЦ и винпоцети-на: по 10 мг 3 раза в день в течение 3 мес. Винпоцетин контролирует реактивность сосудов головного мозга: при дистонии и гипотонии мозговых артериол и вен способен корригировать сосудистый тонус [5, 7].
Оценка эффективности лечения проводилась после окончания курса лечения. Клинический эффект характеризовался восстановлением менструального цикла уже на 4-й нед. лечения у 12 (66,6 %) пациенток первой подгруппы; во 2-й - у 18 (75 %); в 3-й подгруппе - у 24 (77,4 %) больных. Наблюдение в течение года после проведенного лечения не выявило значимых отклонений в регуляции менструального цикла. После проведения повторной ТКДГ полученные данные указывали на восстановление адекватной реактивности сосудистого компонента мозговой гемодинамики.
Результатом проводимой комбинированной терапии в группе женщин с применением фенибута явились изменения адаптационно-регуляторных возможностей сосудов головного мозга, сопровождающиеся адекватной реактивностью на нагрузочную пробу. При этом наблюдалась тенденция к снижению признаков сосудистой асимметрии. В то же время применение негормональной коррекции ГМС с винпоцетином вызвало позитивные изменения мозгового кровотока, способствуя нормализации гемодинамических параметров.
Таким образом, можно констатировать, что снижение симптоматики гипоменструального синдрома у женщин репродуктивного возраста при назначении вазоактивных препаратов связано с улучшением мозговой гемодинамики, что позволяет считать данную терапию патогенетически обоснованной.
Литература
1. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей. М., 2004.
2. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М., 2000.
3. Григорьева Н.Д., Белозерцев Ю.А. // Фармакол. коррекция гипоксических состояний: Материалы 2-й Всесо-юзн. конф. Ч. 1. Гродно, 1991. С. 142-143.
4. Жмакин К.Н. Гинекологическая эндокринология. М., 1980.
5. Богданович В.Л. // Нижегородский мед. журнал. 1994. № 2. С. 60-64.
6. Одинак М.М. и др. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб., 1997.
7. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. Казань, 1990.
8. Росин Ю.А. Доплерография сосудов головного мозга у детей. СПб., 2000.
25 сентября 2006 г.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
