CC BY
18
5. МиловановА.П. // Акушерство и гинекология. 2001. № 3. С. 3-5. 7. Радзинский В.Е. // Акушерство и гинекология. 2003. № 3.
6. Аляутдинова О.С. // Акушерство и гинекология. 1999. С. 21-25.
№ 2. С. 18-22. 8. Bonnar J. // Br. Med. J. 1970. Vol. 2. P. 564-567.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии 25 сентября 2006 г.
УДК 618.14 - 002:615.37
ЗНАЧЕНИЕ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА В ПАТОГЕНЕЗЕ ПОСЛЕРОДОВЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
© 2006 г М.С. Селихова
Results of researches specify that postnatal infectious complications are considered as a beginning of a syndrome of the system inflammatory answer. Inclusion in a complex of treatment transelectrocarnial stimulations and a preparation "DIBICOR" provided restoration of a physiological level of regulation and provided the expressed clinical effect.
Послеродовые инфекционные осложнения остаются одной из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве. Это обусловлено высокой частотой развития воспалительных заболеваний родильниц, которая составляет, по данным различных авторов, 526 % и не имеет тенденции к снижению [1]. В последние годы тяжелые формы гнойно-септических осложнений занимают лидирующие позиции среди причин материнской смертности, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [2]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные данному вопросу, общепринятые методы лечения послеродовых инфекционных осложнений нельзя признать вполне удовлетворительными. По данным А.Ф. Куперт с соавт. обследование пациенток, перенесших послеродовый эндометрит и получавших общепринятое лечение, через 2 года выявило те или иные нарушения менструальной функции у 61,8 %, причем у 7,3 % диагностирована вторичная аменорея [2].
Это свидетельствует о том, что представления о патогенетических механизмах развития воспалительного процесса у родильниц требуют дальнейшего изучения с целью разработки оптимального комплекса лечебных мероприятий. На наш взгляд, представляется перспективным рассмотрение развития послеродовых осложнений не вследствие прогрессирования инфекции, а с позиций реакции организма как проявления системного воспалительного ответа.
Целью настоящего исследования явилась разработка патогенетически обоснованного комплексного лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных системных нарушений в организме родильниц.
Методика исследования
Для достижения поставленной цели нами было обследовано 186 родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями и 48 клинически здоровых родильниц (контрольная группа). Наиболее часто (86,2 %) течение послеродового периода осложнял эндометрит. Диагноз послеродовых осложнений устанавливался по общепринятым критериям. Тяжесть заболевания и эффективность проводимой терапии оценивались на основании клинических данных, лабораторных показателей и методов дополнительного исследования. Характер инволюции матки оценивался с помощью УЗИ на 4-5 сут послеродового периода.
Всем обследованным родильницам, помимо общеклинических, проводились специальные методы исследования, которые включали определение уровня в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, TNF) методом твердофазного иммуно-ферментного анализа, наличие и содержание эндотоксина методом активированных частиц, определение общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка. Оценка иммунного статуса родильниц проводилась на основании изучения иммунограмм, отражающих как гуморальное, так и клеточное звено. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле Я.Я. Кальф-Калифа. О состоянии нейрогуморальной регуляции судили по данным электроэнцефалографии, а также по уровню ФСГ, ЛГ, про-лактина, кортизола, эстрогенов и прогестерона в сыворотке крови пациенток.
В зависимости от способа лечения родильницы с осложненным течением послеродового периода были разделены на 2 группы методом случайной выборки: 82 пациентки получали общепринятое лечение (группа сравнения), включавшее антимикробную терапию по стандартной методике, утеротоники, инфузионную и общеукрепляющую терапию по показаниям. При выраженной субинволюции матки и выявлении при ульт -развуковом исследовании патологических включений в полости матки проводилось ее инструментальное опорожнение. В комплекс терапевтических мероприятий 104 пациенткам (основная группа) дополнительно были включены средства, повышающие адаптационные возможности организма - транскраниальная электростимуляция головного мозга (ТЭС) по стандартной методике и препарат дибикор по 0,5 г 2 раза в день с момента выявления инфекционного осложнения и до исчезновения его проявлений (в среднем 5-6 дней).
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенных исследований было выявлено, что содержание интерлейкинов в сыворотке крови у здоровых родильниц находилось на минимальном уровне. На фоне инфекционных осложнений уровень провоспалительных цитокинов достоверно возрастал, наиболее выраженные изменения происходили в уровне TNF, который увеличивался параллельно содержанию эндотоксина. На фоне проводимой терапии происходило достоверное снижение показателей ИЛ-1, ИЛ-6 и TNF, однако ни один из интерлей-
кинов даже к моменту выписки из стационара не соответствовал уровню здоровой родильницы. Обращает на себя внимание факт различной скорости изменений показателей цитокинов в зависимости от способа лечения. В процессе лечения уровень ИЛ-6 в сыворотке крови родильниц группы сравнения снизился лишь на 7,9 пг/мл, в то же время у матерей основной группы соответствующий показатель составил 20,1 пг/мл.
Только у 5 (14,2 %) клинически здоровых родильниц в сыворотке крови был обнаружен эндотоксин в минимальной концентрации, а у подавляющего большинства (85,6 %) матерей с осложненным течением послеродового периода его концентрация в крови достигала 2-й, а в ряде случаев 3-й степени активированных частиц, что соответствует концентрации 30125 пг/мл. Прослеживалась прямая корреляционная зависимость между степенью тяжести воспалительного процесса и уровнем эндотоксина в сыворотке крови. Наиболее высокие (30-125 пг/мл) концентрации были выявлены у родильниц с эндометритом после оперативного родоразрешения.
В процессе лечения было отмечено снижение уровня эндотоксина у всех обследованных родильниц,
Характер ЭЭГ и показатели уровня гормонов указывают на изменения нейроэндокринной регуляции, по-видимому, компенсаторного характера, при этом отклонения уровня пролактина и кортизола были наиболее существенными.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о вовлечении всех регулирующих систем организма родильниц в ответ на внедрение инфекционного агента и позволяют расценить послеродовые осложнения как проявление начальной стадии синдрома системного воспалительного ответа.
Представления о патогенезе инфекционных осложнений послеродового периода как проявления синдрома системного воспалительного ответа позволили нам разработать комплекс лечебных мероприятий, в которых при сохранении адекватной антимикробной терапии особое внимание уделялось воздействию на регулирующие системы организма родильниц.
однако динамика уменьшения концентрации была неодинакова в сравниваемых группах. Перед выпиской из стационара эндотоксин определялся у 31,8 % пациенток основной группы и 63,1 % группы сравнения, при этом ни у одной из родильниц основной группы не выявлен уровень эндотоксина, соответствующий 3-й степени активированных частиц. У матерей группы сравнения уровень эндотоксина в процессе лечения претерпевал менее существенные изменения и соответствовал 2-й, реже 3-й степени активированных частиц.
На наличие эндотоксикоза указывали также высокий лейкоцитарный индекс интоксикации и показатели С-реактивного белка у родильниц с инфекционными послеродовыми осложнениями.
Показатели иммунограммы свидетельствовали о некотором снижении иммунной защиты у клинически здоровых родильниц по сравнению с нормальными данными у здоровых небеременных женщин: на фоне развития инфекционных осложнений происходило выраженное углубление иммунодепрессии. Динамика изменений показателей иммунитета у обследованных родильниц в процессе лечения отражена в таблице.
С этой целью в комплекс лечебных мероприятий были включены ТЭС и дибикор.
Проведенные многочисленные экспериментальные и клинические исследования указывают на гомеоста-тический комплексный характер транскраниального электрического воздействия. Использование ТЭС в акушерстве свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности, ни один из исследователей не выявил осложнений при его применении [3-6]. В основе действия нового отечественного препарата диби-кора, разработанного сотрудниками Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ, института биофизики МЗ РФ и Волгоградского государственного медицинского университета, лежат физиологические и биохимические эффекты тау-рина - жизненно необходимой сульфоаминокислоты. В настоящее время доказана высокая эффективность дибикора при метаболических нарушениях, гемоди-
Показатели иммунологического статуса родильниц с инфекционными осложнениями в процессе лечения (M±m)
Показатель Родильницы с инфекционными осложнениями Здоровые родильницы (n = 46)
До лечения (n = 124) После лечения
Основная группа (n = 52) Группа сравнения (n = 38)
Лейкоциты, 109/л 13,9±2,4 7,7±1,6 8,5±1,8 7,8±1,9
Лимфоциты, %, 109/л 17,4±5,2 1641,1±522,3 22,0±9,4 2104,1±834,5 18,9±8,4 1982,4±672,5 21,7±7,2 2034±638,4
СД 3, % 109/л 62,7±12,3 1230,1±243,1 66,4±14,1 1430,1±761,4 66,0±12,3 1428,4±458,3 69,2±18,7 1548,3±468,2
СД 4, %, 109/л 39,7±10,2 911,3±144,3 41,3±11,2 1012,1±18,9 39,4±9,7 954,2±128,7 48,7±9,2 930,7±267,7
Сд 8 %, 109/л 24,1±9,3 603,4±158,1 23,3±7,4 584,4±121,1 24,0±10,5 601,5±131,4 23,7±7,4 580,3±144,7
СД 4/СД 8, % 1,65 - - 2,05±0,5
СД 16, %, 109/л 10,7±1,67 185,7±33,4 14,1±12,1 188,4±56,1 12,4±0,7 191,3±61,4 14,5±4,4 196,6±56,7
СД 19, %, 109/л 6,6±2,1 196,4±45,1 7,1±2,2 198,7±24,9 6,9±1,8 201,8±74,6 7,2±3,4 201,4±98,6
намических расстройствах, экспериментально изучено его иммуномодулирующее действие [7]. Отсутствие токсичности дибикора доказано специальными исследованиями, проба на хромосомные абберации не выявила мутагенных свойств препарата. Полная безопасность таурина (дибикора) позволила японским специалистам добавлять его в детские молочные смеси, кроме того, в Японии он включен в программу оздоровления нации [7].
Таким образом, накопленный опыт применения ТЭС и дибикора в других областях медицины, а также доказанная безопасность позволили нам включить их в комплекс лечебных мероприятий при возникновении послеродовых инфекционных осложнений.
Купирование клинических проявлений инфекционного процесса на фоне проводимого лечения происходило на 3-4-й день у родильниц основной группы и на 4-5-й у матерей, получавших общепринятую терапию. В клиническом течении эндометрита у обследованных родильниц обеих групп преобладали стертые формы заболевания, которые, по нашим наблюдениям, были у 32 % пациенток основной группы и у 44 % в группе сравнения. Классический вариант течения заболевания с ярко выраженной клинической картиной диагностирован у 29 и 25 % соответственно. У 21 % родильницы основной группы и 18 % группы сравнения эндометрит развился после кесарева сечения. Абортивное течение эндометрита на фоне комплексной терапии, включавшей ТЭС и дибикор, мы наблюдали в 18 % случаев, в то время как на фоне общепринятой терапии такое течение имело место лишь у 13 % пациенток.
Полученные данные свидетельствуют о том, что включение ТЭС и дибикора в комплекс лечебных мероприятий способствовало более благоприятному клиническому течению заболевания, что выражалось в улучшении общего состояния родильницы за счет снижения температуры тела и исчезновения симптомов заболевания, снижении частоты стертых форм и увеличении абортивных вариантов течения воспалительного процесса.
Среднее число койко-дней после родов у родильниц основной группы составило 9,5±1,8, в группу сравнения - 12,3±2,4 дня.
Таким образом, проведенная клиническая апробация предлагаемого комплекса лечебных мероприятий показала его более высокую эффективность по сравнению с общеизвестными способами лечения.
Клинические результаты подтверждались и при специальных исследованиях. Данные иммунограмм пациенток основной группы указывают на увеличение на 16 % содержания Т-лимфоцитов и их субполяции Т-хелперов на 5 %, в то время как у родильниц группы сравнения существенных изменений в процентном содержании в крови Т- и В-лимфоцитов не наблюдалось. Индекс соотношения Т-хелперов к цитотоксиче-ским лимфоцитам у родильниц основной группы увеличился в 1,5 раза.
Результаты проведенных исследований указывают на адекватный ответ организма родильниц на развитие инфекционного осложнения при использовании в комплексной терапии ТЭС и дибикора, позволивших получить хороший клинический эффект.
Таким образом, в результате проведенных исследований при развитии инфекционных осложнений послеродового периода были выявлены нарушения регулирующих систем организма родильниц, соответствующие начальным проявлениям синдрома системного воспалительного ответа. Включение в комплекс лечебных мероприятий транскраниальной электростимуляции головного мозга и нового отечественного препарата дибикор позволило получить выраженный клинический эффект и восстановить физиологический уровень регуляции.
Литература
1. Басиладзе Е.Н. // Мать и дитя: Материалы Всерос. форума. М., 2005. С. 27-28.
2. Куперт А.Ф., Куперт М.А. // Вестн. Рос. ассоциации акуш.-гинек. 2000. № 3. С. 86-89.
3. Тохиян А.А., Ковтун О.Г., Карапетян Т.Э. // Мать и дитя: Материалы Всерос. форума. М., 2005. С. 656.
4. Зак И.Р., Смекун Ф.А. // Акушерство и гинекология, 1991. № 10. С. 27-30.
5. Серов В.Н. // Охрана здоровья матери и ребенка: Материалы Всерос. науч. форума. М., 2002. С. 443-447.
6. ЕлизароваЕ.П. Дибикор: Пособие для врачей. М., 2004.
7. Токова З.З., Мекша Ю.В. // Мать и дитя: Материалы Всерос. форума. М., 2005. С. 257.
25 сентября 2006 г.
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
УДК 618.176-092
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И РЕАКТИВНОСТИ СОСУДОВ НА ГИПЕРКАПНИЮ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН С ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ
© 2006 г. М.Б. Касиева
The influence of neurometabolic equalizers (phenibut, vinpotsetin) on the menstrual function recovery in women with oligomenorrhea was studied.
Возрастающая интенсивность и напряженность современной жизни, связанная с кардинальными социально-экономическими и социально-политическими изменениями в структуре нашего общества, привели к возрастанию обусловленной стрессами патологии. Возникновение стресса как защитной и адаптивной нейрогуморальной реакции организма в ответ на
действие различных раздражителей очень часто предшествует появлению различных нарушений менструального цикла, вторичных аменорей и гипоменст-руального синдрома (ГМС), в частности [1, 2]. В настоящее время установлено, что перемена места жительства, умственные или физические перегрузки, острый и хронический стресс, постоянная неудовле-
