CC BY
27
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 618.7:576.8.097.29
ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕРОДОВЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
М. С. Селихова, Т. К. Пугачева
Кафедра акушерства и гинекологии ВолГМУ
Обследованы 234 родильницы, у 186 из которых послеродовый период протекал на фоне инфекционных осложнений. В комплекс лечения пациенток был включен отечественный препарат дибикор. Проведенные клинические и лабораторные исследования доказали иммунокоррегирующий эффект препарата, а также выявили положительное влияние дибикора на становление лактации.
Ключевые слова: послеродовые инфекционные осложнения, дибикор, иммунокоррекция, лактация.
IMMUNOSTIMULATING THERAPY IN COMPLEX THERAPY OF POSTPARTUM INFECTIOUS COMPLICATIONS
M. S. Selikhova, T. K. Pugacheva
Abstract. 234 puerperant women were investigated; in 168 of them the postpartum period proceeded with infectious complications. The domestic drug DIBICOR was included in complex of treatment. Clinical and laboratory studies have confirmed the immunocorrection effect of the drug, and also revealed its positive effect on lactation.
Key words: postpartum infectious complications, DIBICOR, immunocorrection, lactation.
Развитие воспалительного процесса у родильниц оказывает негативное влияние не только на здоровье матери, но и ребенка. Несмотря на мощный арсенал антибактериальных средств в настоящее время, частота инфекционных осложнений послеродового периода не имеет тенденции к снижению [1, 7, 9, 10]. Уже сейчас очевидно, что одни антибиотики не могут решить проблему воспалительных заболеваний после родов [2, 10, 11].
Одной из причин этого является состояние транзиторного иммунодефицита у родильниц, который усугубляется при развитии инфекционных осложнений [3, 5, 6, 8]. Таким образом, по мнению большинства авторов, решение проблемы лечения послеродовых инфекционных заболеваний во многом связано с поиском новых эффективных и безвредных средств повышения защитных сил организма родильницы [7, 9, 11].
Мы остановили свой выбор на препарате "Дибикор", действующим началом которого явля-
ется жизненно необходимая сульфоаминокисло-та таурин. В процессе изучения препарата исследователи обратили внимание на очень высокие внутриклеточные концентрации таурина в лейкоцитах и эритроцитах, в последние годы было определено физиологическое значение таурина в форменных элементах крови. Экспериментально было доказано, что он влияет на иммунный статус организма и на сигнал цитокинов воспаления, на основании чего авторы отнесли его к группе природных иммуномодуляторов [4]. Данных о клиническом применении дибикора в качестве иммуномодулятора у родильниц с инфекционными осложнениями в доступной нам литературе мы не встретили.
Дибикор не оказывает негативных побочных влияний, что подтверждено специальными исследованиями. Проба на хромосомные аббера-ции не выявила мутагенных свойств препарата. Испытания на острую и хроническую токсичность также подтвердили полную безопасность диби-
кора. Аллергенный тест был отрицательный. Это позволило нам включить данный препарат в комплекс лечения инфекционных осложнений родильниц, сохраняя при этом лактацию.
Кроме того, научные исследования показали, что при рождении ребенок получает большую дозу таурина с молоком матери. Доказано, что сразу после родов в несколько раз увеличивается его концентрация в молоке.
Это позволило нам предположить, что тау-рин имеет отношение к становлению функции лактации в послеродовом периоде.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Повысить эффективность лечения инфекционных осложнений родильниц за счет включения в комплекс лечебных мероприятий препарата "Дибикор".
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели были обследованы 234 родильницы, 48 из которых были клинически здоровыми (контрольная группа), у 186 матерей послеродовый период протекал на фоне инфекционных осложнений.
Исследование проводилось в дизайне рандомизированного контролируемого открытого исследования. В зависимости от метода лечения родильницы с осложненным течением послеродового периода были разделены на 2 группы: 82 женщины получали общепринятую терапию и составили группу сравнения. В основную группу были включены 104 пациентки, в комплекс лечения которых был дополнительно включен препарат "Дибикор". Для достижения сопоставимости сравниваемых групп в наиболее полном объеме распределение родильниц по группам проводилось методом случайной выборки. Обследуемые различных групп были идентичны по социально-биологическим характеристикам, структуре и тяжести инфекционных осложнений пуэрперия.
Критерии включения в сравниваемые группы были следующие: родильницы в возрасте от 16 до 42 лет, наличие послеродовых инфекционных осложнений (клинические проявления воспалительного процесса гениталий - неоднократный подъем температуры тела на 2-5-е сутки послеродового периода, клинические признаки субинволюции матки, патологический характер лохий, инфицированные швы промежности с частичным или полным расхождением, инфильтрат послеоперационного шва), изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная скорость оседания эритроцитов), данные ультразвукового исследования, подтверждающие субинволюцию матки. Из исследования исключались родильницы с клиническими проявлениями воспалительного процесса в послеродовом периоде экстрагени-тального генеза (острые респираторные заболе-
вания, обострение пиелонефрита), с патологическим лактостазом, ВИЧ-инфицированные родильницы.
Иммунный статус родильниц оценивался на основании изучения иммунограмм, которые определялись с помощью лазерного проточного цитофлюориметра фирмы "Becton Dickinson FACScan". Методом проточной цитофлюоромет-рии определяли популяционный и субпопуляци-онный состав клеток венозной крови по СD маркерам с помощью моноклональных антител. Уровни сывороточных иммуноглобулинов оценивали методом радиальной иммунодиффузии по Mancini.
Исследование лактационной функции проводилось путем определения объема секрети-руемого молока в первые 5-10 суток послеродового периода при ежедневном контрольном взвешивании до и после кормления, оставшееся в груди молоко сцеживалось, и измерялся его объем. Кроме того, учитывалась динамика веса новорожденного за время пребывания в родильном доме. Длительность лактации оценивалась на основании карт развития новорожденных в детских поликлиниках, данных амбулаторных карт женских консультаций, а также анкетирования пациенток. Степень недостаточности лактации оценивали по классификации, предложенной Л. Н. Гранатом (1967 г.)
Уровень пролактина в сыворотке крови определялся иммуноферментным методом на аппарате "Beckman Coulter" (США). Чувствительность метода составляет 0,25 нг/мл, доверительный интервал - 95 %, коэффициент вариации < 10 %.
Обследование проводилось дважды: первое исследование - в день верификации диагноза, повторное исследование - после окончания курса лечения и купирования проявлений воспалительного процесса.
Статистический анализ результатов исследований осуществляли с определением средних величин и доверительных интервалов для уровня достоверности 95 %.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные исследования указывают, что купирование клинических симптомов эндометрита, а также нормализация температуры тела на фоне проводимой терапии происходила на 3-4-й день от начала лечения у родильниц основной группы, у матерей, получавших общепринятую терапию, на 4-5-й день.
Анализируя особенности клинического течения послеродового эндометрита у обследованных родильниц, мы пришли к выводу, что у родильниц обеих групп преобладали стертые формы заболевания, которые, по нашим наблюдениям, были у 32 % пациенток основной группы и 44 % в группе сравнения. Классический вариант тече-
ния заболевания с ярко выраженной клинической картиной диагностирован у 29 и 25 % соответственно. У 21 % родильницы основной группы и 18 % группы сравнения эндометрит осложнил течение послеоперационного периода.
Абортивное течение эндометрита на фоне комплексной терапии, включавшей дибикор, мы наблюдали в 18 % случаев, в то время как на фоне общепринятой терапии этот показатель составил лишь 13 %.
Таким образом, включение дибикора в комплекс лечебных мероприятий способствовало более благоприятному клиническому течению заболевания, что выражалось в улучшении общего состояния родильницы за счет снижения температуры тела и исчезновения симптомов заболевания, снижении частоты стертых форм и увеличении абортивных вариантов течения процесса.
Среднее количество койко-дней после родов у родильниц основной группы составило 9,5±1,8; группы сравнения 12,3±2,4 дня.
Результаты исследования иммунного статуса указывали на существенные изменения иммунной реактивности организма родильниц с осложненным течением воспалительного процесса по сравнению с показателями здоровых родильниц. Наряду со снижением содержания лимфоцитов, наблюдалось увеличение поверхностных маркеров Т-хелперов (СР4), Т-супрессоров (СР8), а также СР16-рецепеторов к Ёс - к фрагменту молекулы !дЭ. В то же время достоверно выявлялось уменьшение других Т-клеточных маркеров (Сй3) (р<0,05) и незначительно В-клеточных маркеров (Сй19).
Одновременно у пациенток обнаруживалось достоверное уменьшение В-лимфоцитов, иммуноглобулинов Э, Е (р<0,05) с маловыраженным уменьшением иммуноглобулинов А и М. Имело место достоверное увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Полученные результаты свидетельствуют о выраженном иммунодефиците как на уровне гуморального, так и на уровне клеточного иммунитета у родильниц с инфекционными осложнениями после родов, что совпадает с данными, полученными другими исследователями [3, 5, 6, 8]. После проведенного лечения изменения в имму-нограммах родильниц группы сравнения указывали на снижение общего количества лейкоцитов (с 13,9-10 до 8,5-10), недостоверное повышение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови. Существенных изменений процентного содержания в крови Т- и В-лимфоцитов не наблюдалось. В то же время выявлено достоверное увеличение содержания 1д М с 1,05 до 1,4 г/л при отсутствии значимого возрастания 1д Э. Подобные изменения свидетельствуют о недостаточности ее Т-клеточного звена и перенапря-
жении гуморального иммунитета.
В процессе лечения родильниц основной группы, наряду с достоверным снижением общего количества лейкоцитов и их палочкоядерных фракций, происходило достоверное снижение на 10 у. е. ЦИК с одновременным увеличением на 16 % содержания Т-лимфоцитов и их субполяции Т-хелперов на 5 %. Следует отметить, что именно Т-хелперы, ответственные за запуск иммунологических реакций организма, стимулируют иммунологическую реактивность организма, выделяя интерлейкины, обеспечивающие передачу иммунных сигналов. Индекс соотношения Т-хелперов к цитотоксическим лимфоцитам увеличивался в 1,5 раза. Кроме того, наблюдалось достоверное увеличение на 4,35 г/л концентрации иммуноглобулина Э (р<0,05) при недостоверном изменении показателей 1д А, 1д М и 1д Е.
Следовательно, нормализация общего количества лейкоцитов, повышение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови, увеличение содержания в крови Т-лимфо-цитов, а также их субполяции Т-хелперов, снижение в сыворотке крови ЦИК, увеличение концентрации 1д Э до уровня здоровых родильниц на фоне улучшения клинических показателей позволяет сделать заключение о том, что изменения в иммунограммах родильниц, в комплекс лечения которых был включен дибикор, носили достоверный характер и были адекватными тяжести воспалительного процесса.
Так как сравниваемые группы родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями по социально-биологическим и клиническим показателям были идентичны, лечение отличалось только наличием или отсутствием препарата "Дибикор" в комплексе лечения, мы связываем полученные результаты по изменениям иммунного статуса с действием данного препарата.
Кроме того, в процессе данного исследования было изучено влияние дибикора на лактацию, так как в настоящее время доказано, что развитие инфекционных осложнений после родов является одной из причин гиполактии. Проведенные нами исследования также указывают на более позднее начало секреции молока на фоне воспалительного процесса. У большинства (62,5 %) здоровых родильниц лактация начиналась с 3-4 суток и только у 12,5 % диагностировано ее позднее (на 5-6-е сутки) начало, в то время как при инфекционных осложнениях эти показатели составили соответственно 58,2 и 23,4 %. Результаты контрольного взвешивания новорожденных указывали на снижение количества молока у 14,6 % здоровых матерей и у 22,56 % обследованных женщин с осложненным течением послеродового периода. Между тяжестью воспалительного процесса и степенью гиполак-тии выявлена прямая корреляционная зависи-
4(24) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ВЕСТНИК ВолГМУ
2007
мость. Клинические данные подтверждали результаты исследования уровня пролактина в сыворотке крови обследованных родильниц. Уровень пролактина в сыворотке крови резко возрастает после родов и у здоровых родильниц составил (118,32±10,1) нг/мл (у здоровой небеременной женщины - 1,39-24,2 нг/мл). На фоне развития инфекционных осложнений у родильниц сравниваемых групп уровень пролактина равнялся (98,71 ±11,3) нг/мл. Повторное обследование проводилось после окончания лечения у родильниц двух сравниваемых групп. Его результаты выявили возрастание уровня пролактина у матерей основной группы на 22,93 нг/мл и на 8,43 нг/мл у родильниц группы сравнения.
Для оценки влияния способа лечения развившегося послеродового инфекционного осложнения на лактационную функцию мы изучали длительность грудного вскармливания по данным амбулаторных карт развития детей первого года жизни детских поликлиник, а также анкетирования матерей основной и группы сравнения.
Полученные данные указывают, что только у 6 (5,76 %) родильниц основной группы гиполак-тия не позволила им продолжать грудное вскармливание более 3 месяцев и у 14 (13,46 %) - более 6 месяцев (в группе сравнения эти показатели составили соответственно 8,53 и 23,17 %).
В течение 8-10 месяцев лактация сохранялась у 31 (29,81 %) родильниц основной группы и 22 (26,83 %) матерей, получавших общепринятую терапию. Год и более на естественном вскармливании находились дети у половины (50,96 %) пациенток основной группы, что приближается к показателям здоровых родильниц (58,3 %). В группе сравнения длительность лактации более года отмечена только у 34 (41,46 %) матерей.
Таким образом, результаты лабораторных исследований указывают на правильное становление лактации у родильниц основной группы, несмотря на развившееся осложнение послеродового периода. По нашему мнению, это связано с применением дибикора родильницами с осложненным течением послеродового периода.
Результаты исследований свидетельствуют о том, что включение в комплекс лечебных мероприятий препарата "Дибикор" обеспечивало практически физиологический уровень лактационной функции. Мы расцениваем это как результат влияния дибикора на становление функции лактации, так как по социально-биологическим характеристикам, особенностям течения бере-
менности и родов, структуре и тяжести инфекционных осложнений пуэрперия группы были идентичны, а лечение отличалось только дополнительным назначением дибикора родильницам основной группы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, результаты проведенных исследований указывают, что включение препарата "Дибикор" в комплекс лечебных мероприятий при инфекционных осложнениях послеродового периода позволяет добиться более эффективного лечения родильниц, что клинически выражалось в более благоприятном течении заболевания и сокращении дней пребывания пациентки в стационаре. Проведенные специальные методы исследования подтверждают экспериментальные данные об иммуномодулирующем действии дибикора. Выявленное положительное влияние дибикора на характер лактации требует дальнейшего изучения для определения возможности его применения в качестве средства лечения гиполактии различного генеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Хаджаева Э. Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. - СПб: СпецЛит, 2005. - 459 с.
2. Баев О. Р., Стрижаков А. Н. // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 7. - С. 3-7.
3. Гуртовой Б. Л., Ванько Л. В., Касабулатов Н. М. и др. // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 1. -С. 30-34.
4. Елизарова Е. П. "Дибикор": пособие для врачей. - М., 2004. - 34 с.
5. Касабулатов Н. М., Гуртовой Б. Л., Ванько Л. Е. и др. // Мать и дитя: Матер. IV Росс. форума. - М., 2002, С. 312-314.
6. Кулиева И. А. // Охрана здоровья матери и ребенка: Матер. IV Росс. форума. - М., 2002. - С. 211.
7. Орджоникидзе Н. Н., Басиладзе Е. Н. // Ж. Российского общества акушеров-гинекологов. - 2005. -№ 4. - С. 18-2.
8. Парамонова Т. К. Иммунные реакции и система гемостаза при послеродовом эндометрите: дисс. ... канд. мед. наук. - Саранск, 1997. - 125 с.
9. Перепелица В. Я., Киреева Л. Ю. Салов И. А. // Мать и дитя: Матер. IV Росс. форума. - М., 2002. -С. 466.
10. Самчук П. М. Гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде (прогнозирование, ранняя диагностика, профилактика, лечение): дисс. . д-ра мед. наук. - Иркутск, 2002. - 338 с.
11. Серов В. Н. // Охрана здоровья матери и ребенка: Матер. IV Росс. форума. - М., 2002. - С. 443-447.
