CC BY
35
■ Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.711-001-053.9
ГЕРЦЕН Г.1., ДИБКАЛЮК C.B., ЗОРГАЧ В.Ю.
Кафедра ортопеда та травматологи НациональноÏ медично! академИ пюлядипломно! осв'пи ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки!в
Ки'вська мська кланчна лккарня № 8
ОСОБЛИВОСЛ ПЕРЕБ1ГУ UEPBiKOBPAXiAAbHMX CMHAPOMiB ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
ШИЙНОГО BiДДiЛУ ХРЕБТА _^АГНОСТИКА, XiPУPГiЧHE ЛiKУBAHHЯ)
Резюме. У робота проводиться аналаз кланачного перебгу, даагностики й лакування 275 хворих ¡з дегенера-тивними захворюваннями шийного ваддалухребта. За кланачною ознакою хвора були розподлена залежно вад домануючого цервакобрахаального синдрому. Серед вертебральних та екстравертебральних синдромав найчасташим виявився синдром хребтовоÏ артерн, що мав найбальш несприятливий клнчний перебаг. Для визначення лакувальноÏ тактики найвагомаше значення мали: ультразвукова допплерографая (УЗДГ) су-дин шиÏ з ортопедичними пробами, магнатно-резонансна ангюграфая. Основним методом харурпчного лакування обрана екстравазальна декомпресая хребтовоÏ артерн на певному равна, що вираховувався за допомогою УЗДГ. Використання мкрохарурпчноÏ технаки та прицальноÏ даагностики дало можливють впро-вадження малоанвазивних способав вертеброгенноÏ екстравазальноÏ декомпресн. Ключов! слова: хребтова артерая, цервакобрахаальний синдром, допплерографая, шийний ваддал хребта.
Вступ
В 6opoTb6i сучасно! медицини за покращення якос-tí життя все бшьше уваги придшяеться л^ванню патологи опорно-рухового апарату (ОРА). Всесвггня ор-гашзащя охорони здоров'я оголосила 2000—2010 роки десятирiччям боротьби з юстково-суглобовою патоло-пею, серед яко! на рiвнi з остеопорозом та проблемами вертеброгенного больового синдрому найважливше мюце займають порушення статико-динамiчних функ-цш ОРА з причини !х значно! поширеност та швалщи-заци хворих [1, 3, 4].
Дегенеративт захворювання шийного вщдшу хребта, якi треба видшити серед захворювань ОРА, без-посередньо сприяють виникненню гемодинамiчних порушень у вертебробазилярному басейнi в разi екстравазально! компресй' у вертебробазилярнш системi [2, 5-13].
Мета — визначити патогенетично обГрунтований пiдхiд у дiагностицi та хiрургiчному лiкуваннi хворих з клшчно пiдтвердженими цервiкобрахiальними синдромами остеохондрозу шийного вщдшу хребта i позицш-ною компресieю хребтово! артери.
Матер1ал i методи досл1дження
У роботi проведений клiнiчний aнaлiз результатiв дiaгностики й хiрургiчного лiкувaння 275 хворих вiком вiд 32 до 67 роюв (45,2 ± 3,8). З них 138 чоловтв (50,2 %) вiком 43,4 ± 4,7 року i 137 жшок (49,8%) вiком 38,5 ± 5,8 року з ктшчно пiдтвердженими цервжобрах^альними синдромами остеохондрозу шийного вiддiлу хребта. Вс хворi пройшли клiнiко-неврологiчне та ортопедичне об-
стеження безпосередньо тсля звернення й у динaмiцi, на фот консервативного л^вання, перед х^рурпчним втручанням i пiсля нього, тсля виписки зi стaцiонaру, через 3, 6 мю., 1-2 роки. 1нструментальне обстеження включало тaкi методи:
— рентгенографш шийного вiддiлу хребта з функщ-ональними пробами та виведенням м1жхребцевих отво-рiв з метою визначення форамшально! компресй' (275 хворих);
— електронейромюграфш плечового сплетiння, надлопаткового, променевого, лiктьового, серединного нервiв, схщчастих, дельтоподiбних, надостних, трапе-цieподiбних, малих грудних м'язiв у хворих iз цервжо-мембранальними (рефлекторними, компресiйними), нейротрофiчними, вторинними компресiйними синдромами (95 хворих);
— магштно-резонансна томогрaфiя голови, шийного вщдшу хребта з метою визначення структурних змш головного мозку, викликаних хронiчним порушенням мозкового кровооб^у та нaявностi стенозу хребетного каналу або диск-радикулярного конфлiкту (275 хворих);
— ультразвукова допплерогрaфiя (УЗДГ) судин ши! в триплексному режимi з функцiонaльно-динaмiчними пробами з метою визначення позицшних змiн кровотоку в брахюцефальних aртерiях, викликаних порушенням ОРА (275 хворих);
— ультразвукова дiaгностикa м'язiв ши! в дшянщ по-зицiйно'! компресй хребцево! артери з метою визначення ролi м'язового фактора в тунельнiй позицшнш компресй хребцевих aртерiй у хворих iз цервiкобрaхiaльним нейроваскуляторним синдромом хребцево! артери (126 хворих);
— магштно-резонансна анriографiя (МРА) судин ши! з метою визначення аномалш вщходження хребто-вих артерш та особливостей входження в канал попере-чних вiдросткiв (126 хворих i3 дистонiчним синдромом хребтово! артери);
— мультизрiзова спiральна комп'ютерна томография шийного вiддiлу хребта, включаючи обстеження судин ши! та юстково-м'язового апарату шийного вщ-дшу хребта (проводилась у 51 хворого з синдромами схщчастих м'язiв, синдромом малого грудного м'яза та лопатково-реберним синдромом) з метою визначення можливо! компреси пiдключичних артерiй, особливостей розташування I ребра, додаткових ребер (при наяв-ностi);
— мультизрiзова сшральна комп'ютерна томография внутрiшньочерепних судин, що утворюють вшзь еве коло (анастомотичне коло мапстральних артерiй в основi головного мозку) з метою визначення сторони з мшмальними компенсаторними можливостями кровотоку у вертебробазилярнш системi при позицiйнiй компреси хребтових артерiй (126 хворих з синдромом хребтово! артери).
УЗДГ судин ши! у триплексному режимi проводилась лшшним датчиком з частотою 7,5 МГц у прямому положенш голови, обертанш, нахилi, рiзних функщо-нальних положеннях верхн1х кiнцiвок.
Хiрургiчнi втручання проводились за умови неефек-тивност консервативного лiкування в разi прогресую-чого клiнiчного перебiгу захворювання.
Статистична обробка результата дослiджень i по-будова математичних моделей процесiв здшснювалися методом варГацшно! статистики, реалiзованим стан-дартними пакетами прикладних програм варГацшно! статистики: Stadia 6.0, Statistica for Windows 6.0.
Для цього за результатами клшчного переб^у та змш об'емного кровотоку в динамiцi шсляоперацшного перiоду хворi були розподiленi на три групи:
I — хвор^ у яких вiдзначений регрес позицшно! ди-намiчноi компреси хребтових артерш та основно! кль нiки у виглядi цервiкобрахiальних синдромiв остеохондрозу шийного вщдшу хребта в термш до 3 мiсяцiв;
II — хворi з термiном регресу до 1 року;
III — хворi з вiдсутнiстю повного регресу.
При визначенш ефективностi хiрургiчних втручань у кожнш iз трьох груп хворих вимiрювались показники об'емного кровотоку в хребтовш артери на боцi максимально! компреси в прямому положенш голови, коли об'емний кровотж в артери найбшьший (Vmax), та тсля повороту голови, коли показники об'емного кровотоку зменшуються (Vmin). Оцiнка показниюв проводилась на фош консервативного лГкування та через 3 мюящ
тсля операци. РГзниця (Vmax—Vmin) мгж показниками об'емного кровотоку в прямому положенш та при обертанш голови позначена як коливання об'емного кровотоку (AV). Зменшення величини AV(%) в тсляопера-цшному перюдГ свщчило про ефективнють х1рурпчного втручання.
Результати та Тх обговорення
У результaтi ортопедичного та невролопчного обстеження хворi були розподiленi залежно вiд переважно! клiнiки того чи iншого цервжобрах1ального синдрому (табл. 1).
При проведенш УЗДГ судин ши! в триплексному ре-жимi, вiдзначенi 3—10-кратнi змши показникiв об'емно! швидкостi кровотоку в хребтових артерiях залежно вiд положення голови та верхшх кiнцiвок, у 82,2 % хворих.
Метою х^рурпчного втручання було досягнення до-статньо! екстравазально! декомпреси хребтово! артери, виключення можливостi Г! позицiйно! компресГ!, тим самим покращення трофiки спинного мозку й коршщв, зв'язочно-суглобового апарату хребта i паравертебраль-них м'язiв.
В уах випадках завдяки застосуванню мжрох^рурпч-но! технiки вдалося запобiгати травмуванню спiнальних нервiв на виходi з хребетного каналу та крупних вен па-равертебрального венозного сплетiння як у поперечному канал^ так i в проекци виходу нервiв через м1жхреб-цевi отвори, вздовж поперечного вщростка та за межами поперечного каналу.
Прооперовано 166 хворих, яю пройшли контрольне обстеження одразу та через 1—3 мюящ пiсля операци. 124 хворi обстеженi через 1 рж. Серед них видiленi на-ступш групи хворих (п = 124):
I — повний регрес позицшно! динамiчно! компресГ! за даними ультрасонографи з регресом основно! клшки цервжобрах1альних синдромiв у термiн до 3 мюящв (28 хворих);
II — збереження незначних змш об'емного кровотоку по хребтовш артери (до 1,5 раза) iз регресом основно! клШчно! симптоматики в термш до 1 року (82 хворих);
III — змши об'емного кровотоку при динамiчних пробах становили 1,5—2 рази в проекци сегмента, на якому проводилась екстравазальна декомпреая хребтово! артери (14 хворих), у цих хворих вщзначено клтчне покращення, але тривалий час (до 1 року) збер^алась симптоматика вертебробазилярних порушень.
В першш груш хворих (I, п = 28) через 3 мюящ тсля х^рурпчного лжування вщзначено вiрогiдне зменшення коливання об'емного кровотоку у хребтовш артери
Таблиця 1. Розподлення хворих з остеохондрозом шийного в'1ддлухребта за наявн1стю переважноi клнки певного церв'кобрах'ального синдрому (275хворих), %
Вертебральш синдроми (шийн прострши, конт-рактури, болО Екстравертебральнi синдроми Вториннi компресшш синдроми (тунельнi синдроми нервiв шиТ та руки) Нейроваскуляторнi синдроми. Дистошч-ний синдром хребто-воТ артерГГ
Цервшомемб-ранальш Нейротрофiчнi синдроми
12,7 12,4 1,5 4,7 6,1 5,1 0,7 11 45,8
Таблиця 2. Даш, що вдображають зм'/ни показниюв об'емного кровотоку в I rpyni хворих (n = 28) через 3 мсяц псля хiрургiчного втручання
Об'емний кроволк у на боц позицшн операцГГ хребтовш артерГГ оГ компреси до мл/хв) Об'емний кроволк у хребтовш артери на боц позицшно'Г компресГГ тсля операцГГ (мл/хв) Зменшення дV = Сер.д^2) / Сер.дV(1) • 100 %
Vmax(1) ± V (МЛ/ХВ) 52,0 ± 7,3 Vmax(2) ± V (МЛ/ХВ) 61,0 ± 8,4 67,5 %
Vmin(1) ± V (МЛ/ХВ) 12,0 ± 2,5 Vmin(2) ± V (МЛ/ХВ) 48,0 ± 3,6
Сер.дУ(1) (мл/хв) 40,0 ± 0,8 Сер. дV(2) (мл/хв) 13,0 ± 0,5
Примтка: змШа показниюв в1рогщна, p < 0,001.
Таблиця 3. Дан1, що вдображають змши показниюв об'емного кровотоку в II груш хворих (n = 82) через 3 м'юяц! тсля хiрургiчного втручання
Об'емний кроволк у хребцевш артерГГ на боц позицшно'Г компресГГ до операцГГ (мл/хв) Об'емний кроволк у хребцевiй артерГГ на боц позицшно'Г компресГГ через 3 мюящ пiсля операцГГ (мл/хв) Зменшення дV = Сер.дV(2) / Сер.дV(1) • 100 %
Vmax(1) ± V (МЛ/ХВ) 21,0 ± 6,8 Vmax(2) ± V (МЛ/ХВ) 32,0 ± 5,6 25 %
Vmin(1) ± V (МЛ/ХВ) 5,0 ± 2,6 Vmin(2) ± V (МЛ/ХВ) 20,0 ± 4,3
Cep^V(1) (мл/хв) 16,0 ± 1,4 Сер. дV(2) (мл/хв) 12,0 ± 1,2
Примтки: зм'ша показниюв в1рогщна, p < 0,001.
Таблиця 4. Даш, що вдображають змни показниюв об'емного кровотоку у III груп'1 хворих (n = 14) через 3 м'юяц! псля хiрургiчного втручання
Об'емний кроволк у на боц позицшн операцГГ хребтовiй артерГГ о"Г компресГГ до мл/хв) Об'емний кроволк у хребцевш артерГГ на боц позицшно'Г компресГГ через 3 мюящ пiсля операцГГ (мл/хв) Зменшення дV = Сер.дV(2) / Сер.дV(1) • 100 %
Vmax(1) ± V (МЛ/ХВ) 7,5 ± 2,6 Vmax(2) ± V (МЛ/ХВ) 14,3 ± 5,7 23,5 %
Vm,n(1) ± V (мл/хв) 1,2 ± 0,8 Vmin(2) ± V (МЛ/ХВ) 9,1 ± 2,4
Cep^V(1) (мл/хв) 6,8 ± 1,5 Сер.дV(2) (мл/хв) 5,2 ± 0,5
Примтка: змШа показниюв вiрогiдна, р < 0,001.
на бощ компреси (ДV) тсля змши положения голови (67,5 %, р < 0,001 (табл. 2).
У другш груш хворих (II, п = 82) через 3 мюящ тсля х1рурпчного л^вання вщзначено вiрогiдне зменшен-ня коливання об'емного кровотоку у хребтовш артери на бощ компреси (ДУ) тсля змши положення голови (25 %, р < 0,001 (табл. 3)).
У третш груш хворих (III, п = 14) через 3 мюящ тсля х^рурпчного л^вання вщзначено вiрогiдне зменшен-ня коливання об'емного кровотоку у хребтовш артери на бощ компреси (ДУ) тсля змши положення голови (23,5 %, р < 0,001 (табл. 4)).
Найбшьш ефективними визначеш операщ! транс-верзотоми, ункотоми (резекци унковертебральних екзо-стозiв). Серед прооперованих у такий споиб хворих 22 увшшли в I групу, 67 — у II та 4 — у III.
Висновки
1. При дегенеративних захворюваннях шийного вщ-дiлу хребта, серед цервiкобрахiальних синдромiв най-частiше зустрiчаеться нейроваскуляторний дистошчний синдром хребтово! артери (45,8 %).
2. Для визначення лшувально! тактики при наявносл цервжобраиальних синдромiв одним з найважливших ме-тодiв шструментально! диагностики являеться УЗДГ судин ши! в триплексному режимi з фуикцiонально-динамiчни-ми пробами, дiагиостична цiннiсть якого составила 93,1 %.
3. Серед малошвазивних методiв xipypri4Horo ль кування цервiкобраxiальниx синдромiв остеохондрозу шийного вщдшу хребта патогенетично обГрунтованим е екстравазальна декомпрес1я хребтово'1 артери' на певно-му рiвнi з застосуванням мiкроxiрургiчноï теxнiки, який дозволяе вiрогiдно зменшити коливання об'емного кровотоку в хребтових артерiяx пiд час рух1в у шийно-му вiддiлi хребта та верхтх кiнцiвок (вiд 23,5 до 65 %, p < 0,001).
4. Перспективи наукового пошуку: визначення алго-ритмiв дiагностики i тактики лiкування хворих з дегене-ративними захворюваннями шийного вiддiлу хребта та стенотичними ураженнями брахюцефальних артерiй.
Список л1тератури
1. Герцен T.I. Травмаmологiя лтнього вКу: Книга III/ T.I. Герцен, С.В. Дибкалюк, М.П. Остапчук/ За ред. Г.Й. Вишнепольського. — К.: Друкар, 2006. — 240с.
2. Кишковский А.Н. Атлас осложнений при рентгенологических исследованиях: пособие для студентов и врачей/А.Н. Кишковский, Л.А. Тютин, Г.Н. Есинов-ска. — Ленинград: Медицина, 1987. — С. 242-246.
3. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника / А.А. Луцик. — Новосибирск: Издатель, 2000. — 400 с.
4. Оцтка сощального статусу та медико-експертна характеристика iнвалiдiв з дегенеративно-дистро-
фiчними захворюваннями хребта / Л. О. Стожук та т. // Матерiали науково-практичног конференци з мiжнародною участю «Медико-сощальна експерти-за i реабштащя хворих вна^док травм i захворю-вань опорно-рухового апарату». — Днтропетровськ, 2008. — С. 46-48.
5. Полищук Н.Е. Хирургическое лечение дискогенных радикуломиелопатий шейного отдела позвоночника / Н.Е. Полищук, Е.И. Слынько, Н.Н. Хотейт/ АМН Украины, НИИ нейрохирургии им. А.П. Ромодано-ва. — К.: Книга плюс, 2004. — 144 с.
6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология: Руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский / Под ред. О.Г. Коган. — М.: Медпресс-информ, 2003. — 672 с.
7. Попсуйшапка К. О. Особливостi рентгенанатоми мiжхребцевого отвору при форамшальному стенозi шийного вiддiлу хребта/К.О. Попсуйшапка, А.1. Попов, А.Г. Сшданов // Науковий всник Ужгород-ського ушверситету. Серiя «Медицина». — 2007. — Вип. 32. — С. 147-149.
Герцен Г.И., Дибкалюк C.B., Зоргач В.Ю.
Кафедра ортопедии и травматологии № 1 Национальной
медицинской академии последипломного образования
имени П.Л. Шупика, г. Киев
Киевская городская клиническая больница № 8
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЦЕРВИКОБРАХИАЛЬНЫХ СИНДРОМОВ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА (ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
Резюме. В работе проводится анализ клинического течения, диагностики и лечения 275 больных с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника. По клиническим признакам больные были распределены в зависимости от доминирующего цервикобрахиального синдрома. Среди вертебральных и экстравертебральных синдромов чаще определялся синдром позвоночной артерии, который имел наиболее неблагоприятное клиническое течение. Для определения лечебной тактики наиболее важными инструментальными методами диагностики являлись: ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи с ортопедическими пробами, магнитно-резонансная ангиография. Основным методом хирургического лечения выбрана экстравазальная декомпрессия позвоночной артерии на определенном уровне, который высчитывался с помощью УЗДГ. Использование микрохирургической техники и прицельной диагностики дало возможность внедрения малоинвазивных способов вертеброгенной экстравазальной декомпрессии.
Ключевые слова: позвоночная артерия, цервикобрахиальный синдром, допплерография, шейный отдел позвоночника.
8. Huard Johnny, Yong Hi, Freddie H. Fu. Muscle injuries and repair: current trends in research // J. Bone Jt. Surg. — 2002. — Vol. 84A, № 5. — P. 822-832.
9. Kashima M., Tanriover N., Rhoton A, Matsushima T. The transverse process, intertransverse space, vertebral artery in anterior approaches to the Lower cervical spine // J. Neurosurg (Spine 2). — 2003. — № 98. — P. 188-194.
10. Kimura T., Sako K., Tohyama Y, Hodozuka A. Bow Hunter's Stroke caused by simultaneous occlusion of both vertebral arteries // Acta Neurochir. (Wien). — 1999. — Vol. 141, № 8. — P. 895-896.
11. Nemecek A, Nemell D., Goodkin R. Transient rotational compression of the vertebral artery caused by herniated cervical disc // J. Neurosurg. (Spine 1). — 2003. — № 98. — P. 80-83.
12. Tho Hae-Dong. Failed anterior cervical foraminotomy// J. Neurosurg. (Spine 2). — 2003. — № 98. — P. 121-125.
13. Vates G., Wang K., Bonovich D., Dowd C., Lawton M. Bow hunter stroke caused by cervical disc herniation: Case report// J. Neurosurg. (Spine 1). — 2002. — № 96. — P. 90-93.
OmpuMaHO 04.06.11 □
Gertsen G.I., DybkalyukS.V., Zorgach V.Yu.
Chair of Orthopedy and Traumatology of National Medical
Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik,
Kyiv
Kyiv Municipal Clinical Hospital № 8, Ukraine
CLINICAL FEATURES OF CERVICO-BRACHIAL SYNDROMES ASSOCIATED WITH DEGENERATIVE PATHOLOGY OF CERVICAL SPINE (DIAGNOSIS, SURGICAL TREATMENT)
Summary. The clinical manifestations, diagnostics and the results of the treatment of 275 patients with degenerative pathology of cervical spine were analyzed in this work. Based on clinical signs, the patients were divided depending on dominant cervico-brachial syndrome. Among vertebral and extravertebral syndromes, the vertebral artery syndrome was the most frequent and had the most unfavorable clinical course. The most important diagnostic methods determining the treatment strategy were: ultrasound dopplerography (USD) of cervical vessels with orthopedic probes, magnetic resonance angiography (MRI angiography). The main surgical method was extravessel decompression of vertebral artery on the necessary level determined by USD. Using of microsurgical techniques and the target diagnostics enable to introduce the minimally invasive methods for vertebrogenic extravessel decompression.
Key words: vertebral artery, cervico-brachial syndrome, dopplerography, cervical spine.
