CC BY
34
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
УДК 616.711-001-053.9
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИП0ТАЛАМИЧЕСК0Г0 СИНДРОМА ПРИ НАЛИЧИИ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ КОМПРЕССИИ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Национальная академия последипломногообразования им. П.Л. Шупика. Городская клиническая больница № 8. г. Киев, Украина.
Дыбкалюк C.B., Герцен Г.И., Тураев П.И., Зоргач В.Ю., Пилецкий A.M.
Изучая диагностику и результаты лечения 148 больных в возрасте от 29 до 48 лет с клиническими проявлениями гипоталамического синдрома, в сравнении с контрольной группой, состоящей из 40 практически здоровых людей в возрасте от 32 до 54 лет мы пришли к следующему заключению. Нарушение микроциркуляции в диэнцефальной области головного мозга может стать результатом значительных и частых изменений объёмного кровотока в экстракраниальных сегментах позвоночных артерий. Причиной, которая может вызывать такие изменения, является экстравазальная компрессия позвоночных артерий унковертебральными остеофитами, миотеногенными факторами, которые вызывают сдавление сосуда в поперечном канале шейного отдела позвоночника при движениях головы (сгибание, разгибание, повороты). Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сегментов позвоночных артерий в трип-лексном режиме с позиционными динамическими пробами позволяет определить локализацию и выраженность изменений объёмного кровотока в цифровом эквиваленте. Хирургические операции, направленные на устранение причин экстравазальной компрессии позвоночных артерий, приводят к постепенному регрессу клинических проявлений гипоталамического синдрома.
Ключевые слова: гипоталамический синдром, позвоночная артерия, ультразвуковая допплерография, динамические пробы, компрессия.
Составляя важную часть лимбико-ретикулярного комплекса, гипоталамус влияет на все вегетативно-висцеральные функции организма. Он участвует в регуляции сна и бодрствования, температуры тела, трофики тканей, дыхательной, сердечно-сосудистой системы, кроветворения и свёртывающей системы крови, кислотно-основного состояния, функций желудочно-кишечного тракта, всех видов обмена веществ, функции поперечно-полосатой мускулатуры, эндокринных желёз, половой сферы. Поэтому его поражение влечёт за собой не только вегетативно-висцеральные, но и вегетативно-соматические, вегетативно-психические расстройства [1; 2; 7]. Нарушение функции гипоталамуса патогенетически связано с расстройством микроциркуляции. В качестве этиологических факторов могут выступать объёмные образования головного мозга, ишемические инсульты и кровоизлияния, системные заболевания, травмы, интоксикации, поражающие центральную нервную систему [3; 4; 6]. Однако, в большинстве случаев развития клиники гипоталамического синдрома, чёткий этиологический фактор не удаётся обнаружить, используя современные методы инструментальной диагностики [3; 4; 5]. В таких случаях утрачивается возможность проведения этиопатогенетического лечения, снижается эффективность лечебных мероприятий, увеличивается вероятность осложнений [1; 5; 8]. Вынужденная тактика симптоматического лечения при отсутствии достоверных диагностических критериев, необходимых для осуществления целенаправленного оказания помощи больным с гипоталамическим синдромом, делает проблему чрезвычайно актуальной для невропатологов, терапевтов, эндокринологов, психотерапевтов, нейрохирургов и врачей других специальностей [2; 8].
Цель работы — определение диагностиче-
ской ценности, информативности, сопоставимости различных методов инструментальной диагностики у больных с клиническими проявлениями гипоталамического синдрома при отсутствии объективных верифицированных признаков органического поражения центральной нервной системы.
Используя результаты целенаправленного инструментального обследования выработать методику этиопатогенетического хирургического лечения наиболее выраженных и устойчивых к симптоматической медикаментозной терапии, форм гипоталамического синдрома.
Материал и методы обследования.
Материал основан на результатах хирургического лечения 148 больных с выраженными клиническими проявлениями разных форм клинического течения гипоталамического синдрома. Для сравнения проведено обследование контрольной группы (40 больных), без проявлений гипоталамического синдрома, какой-либо хронической патологии, не предъявляющих каких-либо жалоб на состояние своего здоровья.
Среди больных с гипоталамическим синдромом было 85 женщин и 63 мужчины в возрасте от 29 до 48 лет. Контрольную группу составили 20 мужчин и 20 женщин в возрасте от 32 до 54 лет.
С целью исключения органической патологии головного мозга всем больным проведены: компьютерная томография (КТ) головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ), од-нофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) головного мозга, КТ-ангиография, МРТ-ангиография. КТ- и МРТ-ангиография проводились с целью исключения артериовенозных мальформаций головного и спинного мозга, выявления аномалий со стороны экстракраниальных отделов внутренних сон-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
ных и позвоночных артерий, аномалий со стороны артерий Вилизиева круга головного мозга.
Для диагностики дегенеративных изменений позвоночника, а также нестабильности проводились: рентгенография шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях, под углом 45° и с функциональными пробами, КТ и МРТ шейного отдела позвоночника. Всем больным проводилась электро-энцефалография (ЭЭГ) и реоэнцефалография (РЭГ) с целью функционального исследования головного на основе регистрации его потенциалов и изучения показателей гемодинамики в полости черепа путём регистрации изменений электрического сопротивления тканей черепа и мозга при пропускании через них переменного тока высокой частоты. Ультразвуковая доплерография (УЗГД) экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий проводилась в триплексном режиме с функционально-динамическими пробами, что позволило определить изменения объёмного, линейного кровотока, индекса пульсаций, сопротивления, систоло-диастолического индекса, коэффициента асимметрии, площади поперечного сечения артерий при изменении положения головы, а также выявить сегментарный уровень, на котором регистрируются позиционные изменения площади поперечного сечения магистрального сосуда, а также максимальные изменения объёмного кровотока.
Результаты и их обсуждение.
У 67 больных (I группа) гипоталамический синдром характеризовался преимущественно вегетативно-висцерально-сосудистыми расстройствами.
У 23 из них клиническая картина была представлена преимущественно сердечнососудистыми нарушениями, начинаясь с тахикардии и сердечных болей. У этих больных регистрировалась параксизмальная тахикардия, экстрасистолия, неустойчивость артериального давления крови с доминированием гипертен-зивных реакций.
У 14 из них наблюдались преимущественно желудочно-кишечные расстройства с нарушением перистальтики, тошнотой.
У 30 из этих больных отмечены приступы удушья, с нарушением ритма дыхания, загру-динными болями, затрудняющими вдох.
У 25 (II группа) больных гипоталамический синдром протекал с преимущественным нарушением терморегуляции и характеризовался приступами озноба или ознобоподобного дрожания, что в большинстве случаев сочеталось с учащенным мочеиспусканием и значительно выраженным гипергидрозом.
Гипоталамический синдром с нервно-трофическим синдромом и нервно-трофическими расстройствами отмечен у 18 больных (III группа). Среди трофических расстройств преобладали отёки в области лица,
зудящие сыпи, появляющиеся во время или вне приступа. Таких больных часто беспокоили жажда и сонливость.
Гипоталамический синдром с нервно-психическими расстройствами отмечен у 24 больных (IV группа). В клинике преобладали расстройства сна и бодрствования, повышенная утомляемость, общая слабость, снижение работоспособности, эпизодически возникали тревожное настроение, безосновательный страх, разнообразные сенестопатии.
Нервно-мышечные расстройства в клинике ги-поталамического синдрома преобладали у 14 больных (V группа), что проявлялось параксиз-мальными и перманентными нарушениями двигательных функций от общей слабости до полной обездвиженности, когда пациенты теряли способность стоять и ходить при сохранных рефлексах и мышечном тонусе.
У 43% больных с гипоталамическим синдромом, кроме того, отмечены нейроэндокринные расстройства с развитием несахарного диабета, дис-аменореи у женщин, импотенции у мужчин, синдрома ожирения типа Иценко-Кушинга.
У всех больных с гипоталамическим синдромом, в отличии от контрольной группы, определялись, по данным инструментальных методов обследования, следующие изменения:
- расширение субарахноидальных ликворных пространств головного мозга;
- нарушение статико-динамических функций шейного отдела позвоночника (сглаженность или усиление шейного лордоза, наличие перед-нее-задней и боковой нестабильности на функциональных рентгенограммах);
- диффузные изменения электрической активности головного мозга в виде дезорганизации и десинхронизации ритма биопотенциалов;
- отчётливая зависимость характера кривой РЭГ от положения головы.
Протрузии межпозвоночных дисков, явления унковертебрального артроза, отмечены у 37% больных с гипоталамическим синдромом в возрасте от 46 до 52 лет, а также у 24% больных контрольной группы.
Особый интерес представляли данные УЗДГ сосудов шеи в триплексном режиме, которые позволили обнаружить наиболее существенное отличие между больными с гипоталамическим синдромом и контрольной группой. Только у больных с гипоталамическим синдромом отмечались 3-5 -кратные изменения объёмной скорости кровотока в экстракраниальных отделах позвоночных артерий при проведении УЗДГ в триплексном режиме с функционально-динамическими пробами (повороты - наклоны головы).
Сегментарный уровень, на котором регистрировалось наиболее значительное изменение объёмной скорости кровотока, соответствовал уровню максимальной боковой нестабильности на функциональных рентгенограммах.
BÎCHÈK Украгнсъког медичног стоматологгчног академи
Принимая во внимание неэффективность длительного симптоматического консервативного лечения у рассматриваемой группы больных с гипоталамическим синдромом, прогрессирующий характер течения заболевания и справедливость положения о зависимости микроциркуляции в вертебро-базилярном бассейне от состояния кровотока в магистральных сосудах, составляющих экстракраниальный отдел позвоночных артерий, в качестве патогенетически обоснованного лечения было предложено хирургическое вмешательство, направленное на устранение позиционной экстравазальной компрессии позвоночной артерии.
С этой целью, на уровне максимальной позиционной компрессии позвоночной артерии, который вычислялся при проведении УЗДГ с функциональными пробами, выполнялась резекция переднее-боковых отделов поперечного и основания унковертебрального отростка. Если в области экстравазальной компрессии позвоночной артерии определялись унковертебраль-ные остеофиты, последние подлежали удалению.
В процессе проведения экстравазальной хирургической декомпрессии позвоночной артерии применялся датчик для дуплексного УЗДГ-контроля за восстановлением показателей кровотока в артерии по ходу операции. При этом проводились функционально-динамические пробы на операционном столе под контролем анестезиолога и показателей мониторов слежения деятельности систем жизнеобеспечения при наркозе.
Результаты хирургического лечения оценивались клинически, а также при проведении контрольной УЗДГ сосудов шеи в триплексном режиме с выполнением функционально-динамических проб.
Функциональное ультразвуковое исследование кровотока в экстра краниальных отделах позвоночных артерий позволило провести объективную количественную оценку одного из важнейших факторов этиопатогенетической цепи формирования гипоталамического синдрома. В послеоперационном периоде УЗДГ сосудов шеи проводилось через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции.
У 39 больных регресс клиники гипоталамического синдрома наблюдался в течении 1 месяца, при этом, показатели объемного кровотока в экстракраниальных отделах позвоночных артерий, при контрольном обследовании через 1 месяц после операции, возрастали в 2-3 раза в функционально выгодном положении головы, и не менялись при ротационных движениях.
У 57 больных основные клинические проявления гипоталамического синдрома, в среднем, регрессировали в течении 3 месяцев. Восстановление показателей объёмного кровотока отмечено с 10-20 до 40-50 мл/100 г/мин в экстра-
краниальных отделах позвоночных артерий, что происходило, в среднем, в течении 2 месяцев. Эти показатели изменялись не более, чем в 1,5 раза при поворотах головы.
У 52 больных в течение б месяцев клиника гипоталамического синдрома полностью не регрессировала. У таких больных изначально регистрировались крайне низкие показатели объёмного кровотока (в пределах до 5 мл/100 г/мин), которые медленно увеличивались до 20-30 мл/100 г/мин в течение 1 года после операции.
Выводы
1. Гипоталамический синдром отличается большим клиническим многообразием, что требует всестороннего объективно-инструментального обследования с целью исключения органического поражения центральной нервной системы, патологии внутренних органов.
2. Важным методом инструментальной диагностики, который позволил объективно, в цифровом эквиваленте, оценить степень выраженности гемодинамических нарушений в подбуго-рье, явилась УЗДГ сосудов шеи в триплексном режиме с проведением функционально-динамических проб.
3. Метод ультразвуковой диагностики объёмного кровотока в экстракраниальных отделах позвоночных артерий с функционально-динамическими пробами позволил зафиксировать уровень максимальной экстравазальной компрессии позвоночных артерий, тем самым определить область хирургического воздействия, направленного на устранение одной из причин в патогенезе дисциркуляторных нарушений диэнцефальной области головного мозга, которые проявляются клиникой гипоталамического синдрома.
Литература
1. Герцен Г.1., Дибкалюк C.B., Остапчук М.П. Травматоло-пя л1тнього BiKy: — К.: "Сталь", - 200б, книга III, - 240 с.
2. 2. ЛуцикА.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. - Новосибирск: Издатель, 2000. - 400 с.
3. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Хотейт H.H. Хирургическое лечение дискогенных радикуломиелопатий шейного отдела позвоночника. — К.: Книга плюс, 2004. -144 с.
4. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология: Руководство для врачей. — М.: Медпресс-информ, 2003. -б72 с.
5. Kashima M., Tanriover N., Rhoton A., Matsushima T. The transverse process, intertransverse space, vertebral artery in anterior approaches to the Lower cervical spine. J. Neu-rosurg. (Spine 2). 2003, 9B, 1BB-194.
6. Nemecek A., Nemell D., Goodkin R., Transient rotational compression of the vertebral artery caused by herniated cervical disc. J. Neurosurg. (Spine 1). 2003, 98,80-83.
7. Tho Hae-Dong. Failed anterior cervical foraminotomy. J. Neurosurg. (Spine 2). 2003, 98, 121-125.
8. Vates G. Wang K., Bonovich D., Dowd C, Lawton M. Bow hunter stroke caused by cervical disc herniation. Case report. J. Neurosurg. (Spine 1). 2002, 9б, 90-93.
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
Реферат
Д1АГН0СТИКА I Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ГИП0ТАЛАМ1ЧН0Г0 СИНДРОМА ПРИ НАЯВН0СТ1 ВЕРТЕБРОГЕННОТ К0МПРЕС11' ХРЕБЦЕВ01'АРТЕРИ.
Дибкалюк C.B., Герцен Г.1., Тураев П.1., Зоргач В.Ю., Бгпецький О. М.
Ключов1 слова: гипоталам1чний синдром, хребцева артер1я, ультразвуковадоплерограф1я, динам1чы проби, компреая.
Вивчаючи д1агностику та результати лкування 148 хворих bîkom вщ 29 до 48 poKÎB з кпш1чними проявами гипоталам1чного синдрому, пор1внюючи з контрольною групою, що включала 40 практично здорових людей bîkom вщ 32 до 54 poKÎB, ми дмшли на-ступного висновку. Порушення м1кроциркуляци в д1енцефальнш облаем головного мозку може стати результатом значних та частих 3MÎH об'смного кровоплину в екстракраыальних сегментах хребцевих артерш. Причиною, що може викликати тага змЫи, являсться екстравазальна компреая хребцевоУ apTepiï унковертебральними остеоф1там1, мютеногенними факторами, яю ви-кликають стиснення судини в поперечному канал1 шийного вщдгпу хребта пщ час pyxiB голови (згинання, розгинання, повороти). Ультразвукова допплерограф1я екстракраыальних сегменлв хребцевих артерм в тртлексному режим! з позицмними динам1ч-ними пробами сприяс визначенню локал1зацп та вираженосл змЫ об'смного кровоплину в цифровому екв1валент1. XipyprinHi операцп спрямоваш на усунення причини екстравазальной KOMnpeciï призводять до поступового регресу клшки гипоталам1чно-го синдрому.
УДК 616.441 - 006.5 - 089
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ТИРЕ0Т0КСИЧН0Г0 ТА ВУЗЛ0В0Г0 ЗОБУ
Вищий державний навчальний заклад Украши "Украшська медична стоматолопчна академ1я" Ковальов О.П., Кузнецов А.Я., Рудий М.О., Соловйов 1.С., Дубинський М.В., Люлька О.М., Немченко 1.1.
Описанг хгрурггчнг аспекти лгкування тиреотоксичного г вузлового зобу. Поряд гз загалъно клг-нгчними методами обстеження для дгагностики патологи щитоподгбног залози використовува-ли гормоналъну активнгстъ щитовидног залози за кглъкгстю вглъного тироксину, трийодтиро-нгну г тиреотропного гормону, визначали антитиреогднг антитгла до тиреотропного гормону. Виконували аспграцгйну пункцгйну бгопсгю тонкою голкою з наступним цитологгчним дослг-дженням. Застосовували новий операцгйний доступ у хворих на зоб.
Ключов1 слова: тиреотоксикоз, вузловий зоб, х1рурпчнел1кування.
Змша структури захворювань щитопод1бноТ
залози за останы роки, зокрема, зменшення К1-лькост1 хворих на тиреотоксикоз та збтьшення частоти вузлуватого зобу (особливо з множин-ними вузлами) на тл1 пщвищених онколопчних ризиюв потребуе удосконалення ¡снуючих \ по-шуку нових метода д1агностики \ лкування, уточнения показань до операцп, оптим^аци методики оперативного втручання.
Багато питань з лкувальноТ тактики \ операти-вних втручань у хворих з ц1ею патолопею е дис-кусмними, що пов'язано передуам з показаниями до хфурпчного лкування тиреотоксикозу, об'емом оперативних втручань при р^них формах вузлуватого зобу та особливостями опера-тивноТтехнки [1,2,3].
Зпдно до Резолюци I украТнсько-росмського симпоз1уму "Актуальы питання х1рурпчного лку-вання ендокринноТ патологи" [1] х1рурпя щито-под1бноТ залози мае враховувати вс1 сучасы розробки, що дозволяе зменшити ризик специ-фнних ускладнень - травми гортанних нерв1в, прищитопод1бних залоз, кровоносних судин. Основою сучасноТ тиреоТдноТ хфурги е анатомнний п1дх1д ¡з попередньою в1зуал1зац1ею структур ри-зику (Застосування екстрафасц1ального видь лення щитопод1бно1 залози, прецизмного ¡н-струментар1ю \ б1полярноТ д1атермокоагуляцп, електроф^юлопчного моыторингу гортанних нерв1в, засоб1в мюцевого гемостазу). Враховую-чи можливють рецидив^ захворювання та по-хибки передоперацмноТ д1агностики (можливють
отримання д1агнозу рак теля остаточного п-столопчного висновку) для зменшення небажа-них наслщюв яких мУмальним обсягом втручання слщ визнати гем1тиреоТдектом1ю.
Нами приводиться х1рурпчна тактика та мето-ди оперативного лкування р^них форм зобу, як1 запроваджеы в клЫщ факультетськоТ х1рурги. За перюд 2002-2007 роки оперовано 293 хворих, з них, однобнний вузловий нетоксичний зоб був у 130, багатовузловий нетоксичний - у 85, бага-товузловий токсичний- у 10, дифузний токсичний зоб - у 34, тиреотоксична аденома - у 9, вузло-ва форма аутамунного тереощиту - у 17, рак щитопод1бно1 залози - у 8. За останы роки кть-кють хворих з вузлуватими формами зобу пом1т-но збтьшилася, а в структур! показань до операцп починають переважати онколопчнк
Поряд з загальноклУчними \ лабораторними (в т.ч.Са++ та Р+ кров1) методами обстеження дослщжували гормональну активнють щитоподн бноТ залози за р1внем втьного тироксину, три-йодтиронину та ТТГ; визначали антитиреоТды антитта до тиреотропного гормону; проводили УЗД щитопод1бно1 залози. Вс1м хворим з вогни-щевими ураженнями щитопод1бно1 залози виконували тонкоголкову асп1рац1йну 61опс1ю (ТАБ), що е найб1льш чутливим та специфнним з ¡н-струментальних метода д1агностики у диферен-ц1ацИ" бтьшост1 злояк1сних пухлин та доброяк1с-них вогнищевих процес1в щитопод1бно1 залози.
Х1рурпчне л1кування не пухлинноТ патологИ" щитопод1бно1 залози мае бути об^рунтованим
