CC BY
59
Статья поступила в редакцию 23.05. 2012 г.
ЗНАЧЕНИЕ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ТРАВМЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
SIGNIFICANCE OF DUPLEX SCAN OF VERTEBRAL ARTERIES IN CERVICAL SPINE TRAUMA
Себелев К.И. Захматова Т.В. Зуев И.В. Аникеев Н.В. Щедренок В.В. Могучая О.В.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова»,
г. Санкт-Петербург, Россия
Предмет исследования - определение показателей кровотока по позвоночным артериям при травме шейного отдела позвоночника с помощью цветового дуплексного сканирования.
Цель исследования - изучение гемодинамики по позвоночным артериям при травме шейного отдела позвоночника.
Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 42 пациентов, включающее неврологический осмотр, рентгенографию, спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию позвоночника и спинного мозга, цветовое дуплексное сканирование, магнитно-резонансную ангиографию и спиральную компьютерную ангиографию сосудов шеи. Среди обследованных преобладали мужчины - 35 человек (83,3 %). Средний возраст составил 38 ± 6 лет.
Результаты. Причинами повреждений были дорожно-транспортные происшествия (76,2 %), ныряние на мелководье (16,7 %) и падение с высоты (7,1 %). В 73,8 % случаев выявлены деформации хода позвоночной артерии, в 31 % - ультразвуковые признаки экстравазальной компрессии позвоночной артерии, в 16,7 % - ангиоспазма. Диссекция и тромбоз позвоночной артерии встречались у 2,4 % пациентов. Расчет отношения объемного кровотока в V3-сегменте к V1-сегменту позволил определить степень компенсации экстравазальных влияний на артерию: при отношении, равном 0,7-1,0, кровоток расценивали как субкомпенсированный, 1,0 и более - как компенсированный, менее 0,7 - как декомпенсированный. Суммарный объемный кровоток по позвоночным артериям у 8 пострадавших (19 %) был ниже нормативных значений. У 28 больных (66,7 %) были выполнены хирургические вмешательства. Установлено хорошее (47,6 %) и удовлетворительное (38,1 %) восстановление, отсутствие динамики (9,5 %) и летальный исход (4,8 %). Применение дуплексного сканирования помогает определять показания к оперативному лечению и его объему, а также в динамике оценивать результаты консервативной терапии и хирургического лечения. Ключевые слова: травма шейного отдела позвоночника; позвоночная артерия; дуплексное сканирование; экстравазальная компрессия.
Sebelev K.I. Zakhmatova T.V. Zuev I.V. Anikeev N.V. Shchedrenok V.V. Moguchaya O.V.
Polenov Russian
Scientific Research Neurosurgery Institute,
St. Petersburg, Russia
Subject - to identify the indicators of blood flow in vertebral arteries in cervical spine trauma with using color duplex scanning.
Objective - to study hemodynamics in vertebral arteries in cervical spine trauma.
Materials and methods. The complex examination of 42 patients was performed. It included neurological investigation, X-ray radiography, spiral computer and magnetic resonance tomography of spine and spinal cord, color duplex scan, magnetic resonance angiography and spiral computer angiography of cervical vessels. Men dominated among the examined patients (n = 35; 83,3 %). The mean age was 38 ± 6.
Results. The causes of injuries were road traffic incidents (76,2 %), shallow water dive (16,7 %) and fall from height (7,1 %). Deformations of vertebral artery course were identified in 73,8 % of cases, ultrasound signs of extra-vascular compression of vertebral artery - in 31 %, angiospasm - in 16,7 %. Vertebral artery dissection and thrombosis were in 2,4 % of patients. The calculation of the ratio of blood flow in V3-segment to V1-segment allowed to define the degree of compensation of extravascular influence on artery: with the ratio 0,7-1,0 the blood flow was considered as subcompensated, 1,0 and more - as compensated, < 0,7 - as decompensated. Total blood flow in vertebral arteries in 8 patients (19 %) was below the standard values. 28 patients (66,7 %) received surgical interventions. There were good (47,6 %) and satisfactory (38,1 %) restoration, absence of hemodynamics (9,5 %) and lethal outcome (4,8 %). Duplex scanning allows to define the indications for surgical management and its volume, as well as to assess results of conservative therapy and surgical treatment.
Key words: cervical spine injury; vertebral artery; duplex scanning; extra-vascular compression.
В структуре травмы позвоночника и спинного мозга на долю шейного отдела позвоночника приходится от 10 до 36,8 % [1, 2]. Травма на уровне нижнешейного отдела встречается в 75 % [3], и около 60 % пострадавших имеют осложненную травму [4]. Множе-
ственные повреждения позвонков выявляются достаточно часто — от 14 до 60 % случаев [5].
Высокая вероятность компрессии позвоночной артерии (ПА) при травме шейного отдела позвоночника связана с подвижностью шейных позвонков, небольшими резервны-
^ 40
ми пространствами в канале ПА и многообразием компримирующих факторов: костные фрагменты тел и дужек позвонков, разрушенные связки, унковертебральные разрастания, остеофиты и грыжи межпозвонковых дисков [6, 7]. Современные методы нейровизуализации
ПОЛИТРАВМА
в виде спиральной компьютерной томографии (СКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), СКТ-ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) сосудов шеи позволяют установить характер и степень повреждения позвоночника и спинного мозга, нейро-сосудистых образований и определить уровень компрессии ПА [8-12]. Полное представление о состоянии гемодинамики по ПА можно получить с применением цветового дуплексного (триплексного) сканирования, которое позволяет производить расчет линейных и объемной скоростных показателей кровотока в экстракраниальных сегментах артерии (V1-V3) и оценить системную гемодинамическую значимость экстравазальных влияний на ПА [13, 14]. Метод отличается неинва-зивностью, экономичностью и доступностью.
Цель исследования — изучение гемодинамики по позвоночным артериям при травме шейного отдела позвоночника. Задачи исследования:
1) сопоставление данных клинико-неврологического осмотра, рентгенографии, СКТ, МРТ позвоночника и спинного мозга, СКТ-ангиографии и МРА сосудов шеи и результатов цветового дуплексного сканирования при травме шейного отдела позвоночника;
2) выявление уровня экстравазаль-ной компрессии ПА, влияния ее на системный кровоток в бассейне пораженной артерии и расчет степени компенсации кровотока;
3) определение объема хирургического вмешательства в зависимости от полученных результатов обследования;
4) контроль гемодинамики по ПА в послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведено комплексное обследование 42 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника, включающее неврологический осмотр, рентгенографию, МРТ и СКТ позвоночника и спинного мозга, МРА или СКТ-ангиографию сосудов шеи. Лучевое исследование выполнено с помощью цифровой рентгенодиагностической системы с двумя рентгеновскими трубками
№ 4 [декабрь]
«Easy Diagnost Eleva», магнитно-резонансного томографа «Signa Exite 1,5T», мультиспирального рентгеновского компьютерного томографа «Brilliance 6s». Рентгенографию шейного отдела позвоночника проводили в прямой и боковой проекциях. Дополнительно выполняли трансоральные снимки для исключения патологии краниовертебрального перехода, полубоковые рентгенограммы с целью выявления переломов дужек сместившегося или вышележащего позвонка, а также одностороннего вывиха позвонка.
Цветовое дуплексное сканирование проводили на аппарате Sono-line G60S. Изучены показатели линейной скорости кровотока (систолическая скорость кровотока — Vрs, конечная диастолическая скорость кровотока — Vеd, усредненная по времени максимальная скорость кровотока — ТАМХ) и показатели периферического сопротивления (индекс пульсации Гослинга — PI, индекс резистентности Пурсело — RI) в четырех сегментах ПА (V1-V4) и основной артерии (ОА), а также объемная скорость кровотока (Vvol) в V1-V3 сегментах ПА.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью математического пакета «Statistica 6» для операционной системы «Windows XP». Вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы протестирована критерием х2, различие считалось достоверным при р < 0,05. В процессе статистической обработки проведено изучение диагностической эффективности цветового дуплексного сканирования при травме шейного отдела позвоночника. Для характеристики информативности диагностических методов исследования служили общепринятые объективные параметры, именуемые операционными характеристиками исследования: чувствительность, специфичность и диагностическая точность [15].
Среди обследованных преобладали мужчины — 35 человек (83,3 %), соотношение мужчин и женщин составило 1 : 5 (р < 0,05). Средний возраст составил 38 ±6 лет (р < 0,05). Причинами повреждений были ДТП (76,2 %), ныряние
■■■■ Й
на мелководье (16,7 %) и кататрав-ма (7,1 %).
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Большинство пострадавших
предъявляли жалобы на вынужденное положение головы, напряжение мышц шеи, резкие боли в шейном отделе позвоночника, у 42,9 % обследованных встречали головокружение, шум в ушах, зрительные и координаторные нарушения. При неврологическом осмотре выявлены следующие неврологические синдромы: корешковый синдром (35,7 %), сегментарные двигательные и чувствительные нарушения (31,1 %), проводниковые двигательные и чувствительные нарушения (21,4 %), синдром поражения половины поперечника спинного мозга (9,5 %), синдром полного поперечного поражения спинного мозга (2,4 %).
По данным рентгенографии, СКТ и МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга диагностированы клинические формы травматических повреждений: атланто-аксиальные дислокации (16,7 %), повреждения связочного аппарата (11,9 %), перелом тела позвонка (19 %), перелом заднего полукольца позвонков (21,4 %), переломо-вывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости (24 %), множественные повреждения (7,1 %). В структуре множественных повреждений шейного отдела позвоночника установлено, что чаще всего травматические грыжи дисков встречались на уровне С5-С6 и С6-С7-позвонков, переломы — на уровне С5 и С6-позвонков (73,8 % всех переломов).
Наиболее часто происходит повреждение нижнешейных С5-С7-позвонков, особенно при так называемых травмах «ныряльщика». При этом возникает компрессионный перелом тела позвонка, который часто сочетается с переломом дужки, суставных отростков и сопровождается последующим вывихом или внедрением костных фрагментов в позвоночный канал. При травме верхнешейных позвонков наиболее часто происходит повреждение С2-позвонка и перелом раз-
личного типа зубовидного отростка, который дислоцирует в сторону позвоночного канала.
При цветовом дуплексном сканировании у большинства пациентов на уровне травматического повреждения встречали нарушение сосудистой геометрии в виде деформаций хода ПА: у 73,8 % обследованных выявлены угловые деформации хода ПА, С-образные и S-образ-ные извитости, преимущественно на уровне С4-С5-С6-позвонков (рис. 1, 2). В области извитостей хода ПА регистрировали локальный гемодинамический сдвиг в
виде ускорения скоростных показателей до 25-35 % (23,8 % случаев) и до 35-50 % (42,9 % больных). У 16,7 % пострадавших отмечали выраженное повышение индексов периферического сопротивления на всем протяжении экстракраниального отдела ПА, что свидетельствовало об ангиоспазме на фоне ирритативных влияний на артерию (рис. 3).
Травматическую диссекцию ПА наблюдали в одном случае на уровне С3-С4-позвонков. В просвете артерии визуализировали гиперэ-хогенное линейное образование с
формированием двух просветов сосуда (рис. 4).
УЗИ-признаки экстравазальной компрессии ПА обнаружены у 31 % пострадавших. Они заключались в регистрации локального градиента скоростных показателей до 50 % между позвонками, непосредственно прилежащими к области компрессии, снижении скоростных показателей кровотока и повышении индексов периферического сопротивления проксимальнее зоны сдавления. Было отмечено возрастание скорости кровотока в области деформации хода артерии, в месте
Рисунок 1 Рисунок 2
С-образная извитость хода ПА между С4-С5 позвонками Угловая деформация хода ПА между С5-С6-
позвонками
С4
ч
С5
Рисунок 3 Рисунок 4
Повышение индексов периферического сопротивления, Диссекция левой ПА между С3-С4 позвонками свидетельствующее об ангиоспазме правой ПА
42
ПОЛИТРАВМА
сужения ее просвета, снижение показателей кровотока и индексов периферического сопротивления дис-тальнее зоны сдавления. Признаком системной гемодинамической значимости локального сдавления является снижение показателей кровотока в V4-сегменте ПА и ОА.
В отличие от дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, при которых системная гемодинамическая значимость экс-травазальных влияний встречается в единичных случаях, при травматических повреждениях шейного отдела позвоночника системный дефицит кровотока (снижение скоростных показателей кровотока в V4-сегменте компримирован-ной ПА) наблюдали в 31 % случаев. Кровоток по ОА сохранялся в пределах нормативных значений (52,4 %), был на нижней границе возрастной нормы (28,6 %) и снижен (19 %).
Количественную оценку кровотока по ПА осуществляли путем расчета объемной скорости кровотока по ПА в V1-сегменте перед входом в костный канал, в V2-сегменте дистальнее уровня компрессии и в V3-сегменте. По отношению объемных скоростей кровотока в V3-сегменте к V1-сегменту определяли степень компенсации экстравазаль-ных влияний на ПА. При отношении Vvol V3/V1-сегментах равном 0,7-1,0 кровоток расценивали как субкомпенсированный, 1,0 и более — как компенсированный, менее 0,7 — как декомпенсированный (табл.). Компенсация кровотока в V3-сегменте осуществляется по коллатеральным ветвям ПА.
Суммарный объемный кровоток по ПА находился в пределах нормативных значений у 47,6 % пациентов (от 150 до 200 мл/мин), на нижней границе допустимых значений — в 33,3 % случаев (от 120 до 150 мл/мин) и у 19 % пострадавших — ниже нормативных значений (90-120 мл/мин).
У 35,7 % пациентов с повреждениями на уровне атланто-окципи-тального сочленения отмечалось ускорение скоростных показателей кровотока по ПА в V3-сегменте на стороне пораженной артерии до 50 % и более на фоне повышения индексов периферического сопро-
тивления со снижением кровотока интракраниально, что свидетельствовало об ее компрессии на данном уровне. У одного пациента возник тромбоз ПА на стороне ее компрессии с развитием ишемиче-ского инсульта в полушарии мозжечка.
У 28 больных (66,7 %) было выполнено хирургическое вмешательство. Показаниями к операции были компрессия нейрососудистых образований и/или нестабильный характер перелома позвоночника. В зависимости от характера повреждений были сделаны окци-питоспондилодез (2), задняя декомпрессия с ламинопластикой и фиксацией нитиноловыми стяжками (7), передняя декомпрессия со спондилодезом аутокостью (5), титановым кейджем (6) и пористым нитиноловым имплантатом (4), а также сочетание передней и задней стабилизации позвоночника (4). В 6 случаях (14,3 %), в связи с наличием компрессии ПА и нарушением кровотока по данным ультразвукового дуплексного сканирования, была предпринята декомпрессия ПА в позвоночном канале.
При контрольном дуплексном сканировании через один месяц после оперативного вмешательства наблюдалась положительная динамика: ход ПА становился более прямолинейным (57,1 %), градиент скоростных показателей на протяжении костного канала составил менее 30 % (64,3 %), суммарный объемный кровоток по ПА у опе-
рированных пациентов увеличился в среднем на 48 ± 23 мл/мин (р < 0,05), значение отношения объемных скоростей кровотока V3-сегмента к V1-сегменту стало 0,7-1,0 по обеим ПА в 36,4 % случаев и более 1,0 у 63,6 % оперированных больных.
Из 42 пострадавших умерли 2 человека (4,8 %). Установлено
хорошее (47,6 %) и удовлетворительное (38,1 %) восстановление, в 4 случаях (9,5 %) имело место отсутствие динамики.
Проведенное изучение диагностической эффективности цветового дуплексного сканирования, МРА и СКТ-ангиографии при травме шейного отдела позвоночника показало, что чувствительность метода дуплексного сканирования в объективизации гемодинамических нарушений в ПА и определении объемного кровотока составила 73,3 %, специфичность метода — 75,1 %, диагностическая точность метода —
86.2 %. Чувствительность методов МРА и СКТ-ангиографии в визуализации морфологических и анато-мо-топографических изменений ПА составила 78,6 %, специфичность методов — 85,1 %, диагностическая точность методов — 89,3 %. В определении уровня экстравазальной компрессии ПА чувствительность метода дуплексного сканирования составила 62,3 %, специфичность метода — 58,3 %, диагностическая точность метода — 68,7 %, методов МРА и СКТ-ангиографии -71,5 %,
76.3 % и 82,4 %, соответственно. Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что комплексное применение современных методов инструментальной диагностики позволяет как достоверно визуализировать анатомо-топографи-ческие особенности повреждения, так и оценить гемодинамические нарушения в ПА и степень их компенсации.
ВЫВОДЫ:
1. Цветовое дуплексное сканирование при травме шейного отдела позвоночника позволяет достоверно оценить гемодинамику по позвоночным артериям, градиенты скоростных показателей и объемный кровоток на протяжении экстракраниальных сегментов ПА и системную гемодинами-
Таблица
Степень компенсации экстравазальных влияний на позвоночную артерию (п = 42)
Позвоночная артерия Отношение Vvol V3/V1-сегментах
Менее 0,7 0,7-1,0 Более 1,0
абс. % абс. % абс. %
Левая 12 28,6 10 23,8 20 47,6
Правая 14 33,3 13 31 15 35,7
№ 4 [декабрь] 2012
43
2.Использование метода наряду с рентгенографией, МРТ,
ческую значимость экстравазаль ных влияний.
СКТ позвоночника и спинного вмешательству и его объему, а мозга, МРА и СКТ-ангиогра- также дает возможность оцени-фией сосудов шеи определя- вать результаты лечения в диет показания к оперативному намике.
Литература:
1. Кондаков, Е.Н. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга в Санкт-Петербурге /Е.Н. Кондаков, И.А. Симонова, И.В. Поляков //Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2002. - № 2. - С. 50-53.
2. Учуров, О.Н. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга в разные периоды травмы: автореф. дис. ... канд. мед. наук /О.Н. Учуров. - М., 2004. - 27 с.
3. Ветрилэ, С.Т. Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника /С.Т. Ветрилэ, С.В. Юндин, А.И. Кру-паткин //Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: материалы симпозиума с международным участием.
- М., 2004. - С. 87-89.
4. Драгун, В.М. Хирургическое лечение осложненных перело-мо-вывихов шейных позвонков /В.М. Драгун, Н.У. Заблоцкий, Ю.И. Борода //III Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. - СПб., 2002. - С. 197.
5. Горохова, Е.Н. Клиника, диагностика и хирургическое лечение множественных повреждений шейного отдела позвоночника дегенеративно-дистрофического и травматического генеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Е.Н. Горохова. - М., 2008. - 24 с.
6. Гринь, А.А. Повреждение позвоночной артерии при травме шейного отдела позвоночника /А.А. Гринь, Е.Н. Горохова //Нейрохирургия. - 2002. - № 3. - С. 65-71.
7. Western Trauma Association critical decisions in trauma: screening for and treatment of blunt cerebrovascular injuries /W.L. Biffl, C.C. Cothren, E.E. Moore [et al.] //J. Trauma. - 2009. - Vol. 67, N 6. - P. 1150-1153.
8. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии: учебное пособие /В.В. Лебедев, В.В. Крылов, Т.П. Тиссен, В.М. Хал-чевский. - М.: Медицина, 2005. - 360 с.
9. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при травмах спинного мозга /А.Ю. Макаров, А.В. Хо-лин, О.А. Амелина [и др.] //Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2002. - № 6. - С. 32-37.
10. Vertebral artery injury after cervical spine trauma: a prospective study using computed tomographic angiography /J.W. Jang, J.K. Lee, H. Hur [et al.] //Surg. Neurol. Int. - 2011. - Vol. 2. - P. 39.
11. Blunt cerebrovascular injury in patients with blunt multiple trauma: diagnostic accuracy of duplex Doppler US and early CT angiography /S. Mutze, G. Rademacher, G. Matthes [et al.] //Radiology. - 2005.
- Vol. 237. - P. 884-892.
12. Screening for blunt cerebrovascular injuries: the essential role of computed tomography angiography /D. Stengel, G. Rademacher, B. Hanson [et al.] //Seminars in ultrasound, CT and MR. - 2007.
- Vol. 28, N 2. - P. 101-108.
13. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний: руководство для врачей /под ред. В.П. Куликова. - М.: Фирма СТРОМ, 2011. - 512 с.
14. Zwiebel, W.J. Introduction to vascular ultrasonography /W.J. Zwiebel, J.S. Pellerito. - Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. - 723 p.
15. Васильев, А.Ю. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины: учебное пособие /А.Ю. Васильев, А.Ю. Малый, Н.С. Серова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 32 с.
Сведения об авторах:
Себелев К.И., д.м.н., доцент, заведующий рентгенологическим отделением, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», г. Санкт-Петербург, Россия.
Захматова Т.В., к.м.н., докторант-соискатель, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», г. Санкт-Петербург, Россия.
Зуев И.В., к.м.н., докторант-соискатель, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», г. Санкт-Петербург, Россия.
Аникеев Н.В., к.м.н., докторант-соискатель, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», г. Санкт-Петербург, Россия.
Щедренок В.В., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», г. Санкт-Петербург, Россия.
Могучая О.В., д.м.н., профессор, заведующий сектором качества медицинской помощи, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», г. Санкт-Петербург, Россия.
Адрес для переписки:
Щедренок В. В., ул. Моховая, д. 21-23, кв. 34, г. Санкт-Петербург, Россия, 191028
Тел: +7-921-656-1448
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Sebelev K.I., MD, PhD, docent, head of X-ray department, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, St. Petersburg, Russia.
Zakhmatova T.V., candidate of medical science, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, St. Petersburg, Russia.
Zuev I.V., candidate of medical science, PhD candidate, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, St. Petersburg, Russia.
Anikeev N.V., candidate of medical science, PhD candidate, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, St. Petersburg, Russia.
Shchedrenok V.V., MD, PhD, professor, Honored Doctor of Russian Federation, chief research worker, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, St. Petersburg, Russia.
Moguchaya O.V., PhD, professor, head of quality sector of medical aid, Polenov Russian Scientific Research Neurosurgery Institute, St. Petersburg, Russia.
Address for correspondence:
Shchedrenok V.V., Mokhovaya St., 21-23, 34, St. Petersburg, Russia, 191028 Tel: +7-921-656-1448 E-mail: [email protected]
■
№ 4 [декабрь] 2012
Pi
