Возможности функционального ультрасонографического и допплерографического исследований в диагностике нарушений кровотока в вертебральных артериях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© С.А. МАЛЯБКИНА, А.Ю. КИНЗЕРСКИЙ, 2006

Г

возможности ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКОГО И ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ Б ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ КРОВОТОКА В ВЕРТЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ

С.А. Малявкина, А.Ю. Кинзерский

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Челябинск

Цель исследования. Усовершенствование ультразвуковой диагностики при синдроме позвоночной артерии (ПА) с использованием сочетания полипозиционного функционального ультразвукового исследования шейного отдела позвоночника и допплерографии экстракрани-альных сегментов ПА.

Материал и методы. С целью улучшения диагностики синдрома ПА выполнено обследование 12 пациентов с артрозом унковертебральных сочленений и 22 пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника. Использовалась ультразвуковая методика, заключающаяся в исследовании ПА в режиме энергетической допплерографии из переднебокового горизонтального па-ратрахеального доступа, выполняемого таким образом, что в одной плоскости визуализируются ПА в костном канале, унковертебральное сочленение, межпозвонковый диск и позвоночный канал на уровне диска, что позволяет непосредственно оценить взаимоотношение артерии с перечисленными костными и мягкотканными структурами. Для выявления нестабильности шейного отдела позвоночника проводилось ультразвуковое исследование с функциональными пробами. Всем пациентам выполнена дуплексная допплерография экстракраниаль-ных сосудов по общепринятой методике.

Результаты. Проведенное исследование выявило изменение скорости кровотока по ПА при наличии унковер-тебрального артроза и нестабильности шейного отдела позвоночника.

Заключение. Предложенный метод позволяет более точно диагностировать уровень компрессии ПА в костном канале при наличии унковертебрального артроза и проследить взаимосвязь между изменениями скорости артериального кровотока и нестабильностью межпозвонковых двигательных сегментов.

Ключевые слова: синдром позвоночной артерии, унко-вертебральный артроз, нестабильность шейного отдела позвоночника, ультразвуковая диагностика.

POTENTIALITIES OF FUNCTIONAL ULTRASONOGRAPHY AND DOPPLER SONOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF VERTEBRAL ARTERY BLOOD FLOW ABNORMALITIES S.A. Malyavkina, A.Yu. Kinzersky

Objectives. To improve diagnosis of a vertebral artery syndrome by combination of a multiplanar functional ultrasonography of the cervical spine and dopplerography of an extracranial segments of the vertebral artery (VA). Material and Methods. To diagnose a VA syndrome 12 patients with uncovertebral arthrosis and 22 patients with cervical spine instability underwent ultrasound examination. VA was investigated in the mode of energetic dopplerography through anterior-lateral horizontal paratra-cheal approach, which provides one plane visualization of VA in osseous canal, uncovertebral junction, intervertebral disk and the spinal canal at the disk level. This technique allows direct estimation of interrelations between VA and mentioned above bone and soft tissue structures. To detect cervical spine instability the ultrasonography with functional tests was performed. All patients underwent conventional duplex dopplerography.

Results. The examination revealed changes in a VA blood circulation in the presence of uncovertebral arthrosis and cervical spine instability.

Conclusion. The suggested technique provides more precise diagnosis of VA compression level in the spinal canal in the presence of uncovertebral arthrosis and permits to trace interrelation between changes in arterial blood circulation and instability of intervertebral motional segments.

Key Words. Vertebral artery syndrome, uncovertebral arthrosis, unstable cervical spine. ultrasound diagnosis.

Hir. Pozvonoc. 2006;(1):72—76.

72

Введение

Согласно литературным данным, основными причинами экстравазаль-ной компрессии позвоночной артерии (ПА) на уровне канала в шейном отделе позвоночника являются нестабильность межпозвонковых двигательных сегментов и сдавление артерии на уровне унковертебраль-ных сочленений остеофитами полулунных отростков тел позвонков [1,2]. В первом случае для выявления сегментарной нестабильности применяется функциональная спонди-лография. Диагностика во втором случае основывается на одновременной лучевой визуализации артерии и прилежащего межпозвонкового двигательного сегмента с унковер-тебральным сочленением, для этих целей используются рентгеновская селективная и магнитно-резонансная ангиография [3, 4]. Традиционные рентгеновские методы выявления патологии связаны с необходимостью селективного контрастирования и опасностью возникновения осложнений. КТ и МРТ пока еще являются малодоступными для подавляющего большинства больных,

при этом КТ также требует дополнительного контрастирования. Существует объективная потребность в неинвазивной и доступной методике лучевой диагностики вертеброгенной экстравазальной компрессии ПА.

Задачей данной работы является представление разработанного способа визуализации позвоночной артерии с использованием нового переднебокового горизонтального паратрахеального доступа, позволяющего при использовании режима энергетической допплерографии одновременно визуализировать ПА, межпозвонковый диск, унковертеб-ральное сочленение и позвоночный канал с оценкой непосредственной причины и уровня компрессии сосуда.

Цель исследования - усовершенствование ультразвуковой диагностики при синдроме ПА с использованием сочетания полипозиционно-го функционального ультразвукового исследования шейного отдела позвоночника и допплерографии экстракраниальных сегментов позвоночной артерии.

Материал и методы

Работа проводилась на ультразвуковых сканерах «Acusón Aspen» и «Philips EnVisor» с использованием линейного датчика с диапазоном частот 3-12 мГц, конвексного датчика с диапазоном частот 2-5 мГц, фазированного датчика с частотами 2-4 мГц и микроконвексного датчика с частотами 5-7 мГц.

Больным выполнено поэтапное по-липозиционное ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами.

1. Ультрасонография шейного отдела позвоночника в классическом варианте [5, 6].

2. Функциональные пробы (сгибание и разгибание) с оценкой ретро-листезов тел позвонков из переднего сагиттального скана по передней линии, соединяющей тела позвонков, и оценкой антелисте-зов из заднего сагиттального скана по задней позвонковой линии; полученные результаты сравнивались с результатами традиционной функциональной рентгеноспонди-лографии (рис. 1-2).

Рис. 1

Ультрасонограмма шейного отдела позвоночника в положении сгибания, задний сагиттальный скан (а) и функциональная спондилография, боковой снимок в положении сгибания (б): нестабильность не выявлена

Рис. 2

Ультрасонограмма шейного отдела позвоночника в положении сгибания, задний сагиттальный скан (а) и функциональная спондилография, боковой снимок в положении сгибания (б): нестабильность шейного отдела позвоночника

3. Ультрасонография шейного отдела позвоночника в предложенной нами модификации (приоритетная справка Роспатента № 2004104764 от 17.02.2004). Сущность методики - исследование ПА в режиме энергетической допплерографии из переднебокового горизонтального паратрахеального доступа, выполняемого на уровне межпозвонкового диска таким образом, что в одной плоскости визуализируются ПА в костном канале, унко-вертебральное сочленение, межпозвонковый диск и позвоночный канал на уровне диска, что позволяет непосредственно оценить взаимоотношение артерии с перечисленными костными и мягкот-канными структурами (рис. 3-4). На полученном горизонтальном изображении межпозвонковые

диски определяются как овальной формы образования средней или пониженной эхогенности, ограниченные в боковых отделах сплошными контурами выступающих полулунных отростков. При этом четко визуализируется выступающий передний край полулунного отростка. Латераль-нее изображений унковертебраль-ных сочленений (непосредственно примыкая к ним) определяются изображения ПА как участки темно-оранжевого окрашивания в режиме цветной допплеровской энергии. Оцениваются размеры позвоночных артерий, направление хода артерий на уровне диска (вертикальное, косое или горизонтальное, обусловленное деформацией), интенсивность окраски, определяющая скоростные харак-

теристики кровотока и ее симметричность, а также расстояние между стенкой артерии и передним краем полулунного отростка, образующего унковертебральное сочленение, а также оцениваются анатомическая форма и размеры полулунных отростков.

4. Дуплексная допплерография экс-тракраниальных сосудов по общепринятой методике с дополнительными приемами улучшения визуализации ПА в сегменте Уз [7]. Предварительные данные получены при обследовании 34 больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, из них 12 с артрозом унковертебральных сочленений (9 женщин и 3 мужчин 20-53 лет), 22 - с нестабильностью межпозвонковых двигательных сегментов (16 женщин и 6 мужчин 18-40 лет).

Рис. 3

Ультрасонограмма шейного отдела позвоночника, переднебоковой горизонтальный паратрахеальный доступ: визуализируются позвоночная артерия в костном канале, унковертебральное сочленение, межпозвонковый диск и позвоночный канал на уровне диска; отсутствие признаков вертеброгенной экстравазальной компрессии на прилежащий сектор позвоночной артерии

Рис. 4

Ультрасонограмма шейного отдела позвоночника, переднебоковой горизонтальный паратрахеальный доступ: наличие краевых кальцинатов унковертебрального сочленения в сегменте С4-С5 и их непосредственное комприми-рующее воздействие на прилежащий сектор стенки позвоночной артерии

Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев сопоставимого возраста и пола (14 женщин 20-47 лет и 6 мужчин 25-38 лет).

Результаты

Результаты функционального ультра-сонографического и допплерогра-фического исследований отражены в табл. 1-4.

Значения расстояний между стенкой артерии и передним краем полулунного отростка, образующего унко-вертебральное сочленение (в контрольной группе), приведены в табл. 1.

При проведении дуплексного сканирования градиент скорости кровотока по Па между сегментами VI и У2 не превышал 13 %, при проведении функциональных проб (наклон головы вперед и назад, повороты вправо и влево) изменение скорости кровотока в сегменте Vз не превысило 11 %. Результаты представлены в табл. 2.

В группе пациентов с нестабильностью в шейном отделе позвоночника показатели расстояния между стенкой артерии и передним краем полулунного отростка, образующего унко-вертебральное сочленение, не имели существенных отличий от показателей расстояния в контрольной группе (табл. 3).

Градиент скорости кровотока по ПА между сегментами V! и V2 не превысил 10 %. При проведении функциональных проб выявлено изменение скорости кровотока по ПА (табл. 4).

У четырех (20 %) пациентов при отсутствии нестабильности при функциональной рентгеноспондилогра-фии выявлена нестабильность в шейном отделе позвоночника по данным функционального ультрасонографи-ческого исследования, что сопровождалось снижением скорости кровотока в вертебральных артериях при проведении функциональных проб. У шести пациентов с нестабильностью в шейном отделе позвоночника, по данным ультразвукового исследования, подтвержденным функцио-

Результаты функционального ультрасонографического и допплерографического исследований Таблица 1

Сегмент Расстояние между стенкой артерии и передним краем унковертебрального сочленения, мм

слева справа

С3-С4 3,03 ± 0,05 3,11 ± 0,06

ю С 1 С 3,28 ± 0,07 3,29 ± 0,04

С5-С6 3,35 ± 0,05 3,34 ± 0,08

Таблица 2

Функциональные пробы Изменение скорости кровотока по позвоночным артериям, %

левая правая

Градиент скорости кровотока по позвоночной артерии между сегментами VI и У2 5,70 ± 0,78 7,40 ± 0,77

Наклон головы вперед 6,50 ± 0,52 4,75 ± 0,66

Наклон головы назад 5,70 ± 0,78 4,65 ± 0,71

Поворот головы влево 4,80 ± 0,71 6,40 ± 0,64

Поворот головы вправо 6,35 ± 0,68 5,08 ± 0,60

Таблица 3

Сегмент Расстояние между стенкой артерии и передним краем унковертебрального сочленения, мм

слева справа

С3-С4 3,04 ± 0,05 3,07 ± 0,06

45 С 1 34 С 3,15 ± 0,06 3,18 ± 0,06

С5-С6 3,34 ± 0,04 3,29 ± 0,05

Таблица 4

Функциональные пробы Изменение скорости кровотока по позвоночным артериям, %

левая правая

Градиент скорости кровотока по позвоночным артериям между сегментами VI и V2 5,27 ± 0,77 5,09 ± 0,77

Наклон головы вперед 13,00 ± 1,72** 11,20 ± 2,47**

Наклон головы назад 18,27 ± 2,18** 11,00 ± 1,65**

Поворот головы влево 9,63 ± 2,11** 17,80 ± 2,21**

Поворот головы вправо 18,63 ± 2,71 10,20 ± 1,52*

* р < 0,05 (в сравнении с контрольной группой); ** р < 0,01 (в сравнении с контрольной группой).

75

нальной рентгеноспондилографией, не было выявлено значимого снижения скорости кровотока по ПА при проведении функциональных проб.

У 12 пациентов с унковертебраль-ным артрозом было обследовано 96 унковертебральных суставов уровней С3-С7, при этом не было выявлено изменений в 68 суствавах. В 16 суставах у семи человек выявлена деформация за счет краевых кальцинатов видимых контуров унковертебраль-ных сочленений, что приводило к уменьшению расстояния между краем унковертебрального сочленения и прилежащим сектором ПА от 1,9 мм до полного исчезновения этого расстояния и непосредственного комп-римирующего действия на ПА (среднее значение 1,09 ± 0,14 мм; р < 0,01), что опровождалось снижением интенсивности сигнала от ПА в режиме

энергетической допплерографии. Наиболее часто, по нашим наблюдениям, унковертебральный артроз поражает суставы уровней С5-С6, С6-С7 позвонков (87,5 % случаев).

При проведении дуплексного доп-плерографического исследования выявлен градиент скорости кровотока между сегментами Vl и V2 по левой ПА - 21,00 ± 3,90 %, по правой -29,29 ± 3,20 % (р < 0,01 в сравнении с контрольной и первой группами).

У пяти пациентов при наличии унковертебрального артроза в 12 суставах не было выявлено достоверного уменьшения расстояния между унко-вертебральным сочленением и прилежащим сектором ПА (среднее расстояние 2,85 ± 0,83 мм; р > 0,05), при проведении дуплексного сканирования ПА не выявлено градиента скорости кровотока между сегментами Vl

и V2: изменение скорости кровотока по левой ПА составило 9,4 ± 1,20 %, по правой - 7,80 ± 2,06 % (р > 0,05).

По нашему мнению, такая разница в наличии или отсутствии комприми-рующего воздействия на ПА может объясняться различной анатомической формой крючковидных отростков и их расположением относительно тела позвонка [2].

Заключение

Предложенный метод исследования кровотока в ПА позволяет более точно диагностировать уровень их компрессии в позвоночном канале при наличии унковертебрального артроза и проследить взаимосвязь между изменениями скорости кровотока по ПА и нестабильностью межпозвонковых двигательных сегментов.

Литература

1. Шмидт ИР. Вертеброгенный синдром позвоноч- 5. Кинзерский А.Ю, Медведев Д.В., Полляк Л.Н.

ной артерии. Новосибирск, 2001. Возможности ультразвукового исследования

2. Попелянский ЯЮ. Ортопедическая вертебрология при шейном остеохондрозе // Визуализация

(вертеброневрология): Руководство для врачей. в клинике. 1997. № 10. С. 1-6.

М., 2003. 6. Кинзерский А.Ю., Медведев Д.В., Бурулев АЛ.

3. Гришин ИН, Савченко АН. Клиническая ангиоло- Ультрасонография позвоночника. Челябинск, 2001.

гия и ангиохирургия. Минск, 1981. 7. Сидор М.В., Смирнова Ю.В., Смирнов К.В. Адрес для переписки:

4. Холин А.В., Макаров А.Ю, Мазуркевич НА К вопросу о визуализации V3 сегмента позвоноч- Малявкина Светлана Анатольевна

Магнитно-резонансная томография позвоночни- ной артерии // Визуализация в клинике. 2002. 454021, Челябинск, пр. Победы, 287,

ка и спинного мозга. СПб., 1995. №21 С. 4-7. kafedra@rbstudio.ru