CC BY
13
ускладнень обгрунтовуе пiдстави враховувати цi критери для покращення стратифшаци загаль-ного ризику у хворих на РА, а також необхщ-нiсть враховувати !х при проведеннi експертно-реабштацшних заходiв.
ВИСНОВКИ 1. У хворих на РА мае мюце уповшьнення реакци судин ПА на компресда, збiльшення тов-щини К1М ЗСА та збшьшення кiлькостi атеро-склеротичних бляшок у ЗСА.
2. За даними ЕхоКГ, у хворих на РА вста-новлено збшьшення маси мюкарда ЛШ, 3Í струк-турно-функщональною перебудовою серця, формуванням ексцентрично! ГЛТТТ (31% випад-кiв) та концентрично! ГЛШ (29%).
3. Зниження ЕЗВД ПА у хворих на РА асощюетъся з тривалютю захворювання та з такими факторами ризику 1ХС, як вш, АГ та дислiпiдемiя.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Коваленко В. Н. Ревматоидный артрит: этио-патогенез, клиника, диагностика, лечение // ЛЫ Ук-раши. - 2005. - №3(92). - С. 24 - 26.
2. Alpasian M., Onrat E., Evcik D. Doppler echocardiography evaluation of ventricular function in patients with rheumatoid arthritis // Clinical Rheumatology. -2003. - Vol. 5. - P. 84 - 88.
3. Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention: non-invasive tests of atherosclerotic burden: Writing Group III / Greenland P., Abrams J., Aurigemma G. et al. // Circulation. - 2000. - Vol. 101 - Р. 16 - 22.
4. Jonsson S.W., Ohman M-L., Dahlgvist S.R. Which factors are related to the presence of atherosclerosis in rheumatoid arthritis? // J. Rheumatol. - 2004. - Vol. 33. - P. 373 - 379.
5. Left ventricular diastolic dysfunction associated with systemic inflammation in rheumatoid arthritis / Banks M.J., Ahmed F., Flint E.J. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2001. - Vol. 60. - P. 122 - 124.
6. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children an adults at risk of atherosclerosis / Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. // Lancet. - 1992. - Vol. 340, N 8828. - P. 1111-1115.
7. Wendelhag I., Wiklund O., Wikstrand J. Atherosclerotic changes in the femoral and carotid arteries in familial hypercholesterolemia. Ultrasonographic assessment of intima-media thickness and plague occurrence // Arterioscler. Thromb. -.1993. - Vol. 13. - P. 1404 -1411.
♦
УДК 616.717.4:616.711:616.13-089-073.7
Г.1. Герцен, С.В. Дибкалюк, В.Ю. Зоргач, А.М. Шлецький, А.1. Процик
РЕКОНСТРУКТИВНО-В1ДНОВНА Х1РУРГ1Я АДГЕЗИВНОГО КАПСУЛ1ТУ ПЛЕЧОВОГО СУГЛОБА З СИМПТОМАТИКОЮ ВЕРТЕБРОГЕННО1 КОМПРЕСП ХРЕБЦЕВО1 АРТЕРП
Кафедра ортопеда i травматологи № 1 НМАПО ím. П.Л. Шупика Кшвсъка мiська клiнiчна лкарня № 8 м. Кигв
Ключовi слова: компрестно-рефлекторний синдром, хребцева артерiя, плечовий суглоб, ультрасонографiя Key words: compression-reflex syndrome vertebral artery, shoulder joint, ultrasonography,
Резюме. В работе изложены теоретические и практические аспекты современных методов диагностики и хирургического лечения 142 больных с компрессионно-рефлекторным синдромом позвоночной артерии в сочетании с клиникой адгезивного капсулита плечевого сустава. Определены критерии ультразвуковой диагностики динамических позиционных изменений объёмного кровотока в позвоночных артериях, которые коррелируют с клиническим течением адгезивного капсулита плечевого сустава, позволяют обосновать показания, тактику и методы хирургического лечения сочетанной патологии, достигнуть благоприятных функциональных результатов по восстановлению движений в плечевом суставе.
08/ Том XIII/ 3
ill
Summary. Theoretical and practical aspects of contemporary methods of diagnostics and treatment of 142 patients with compressional-reflex vertebral artery syndrome associated with clinical manifestations of adhesive capsulitis of shoulder joint are presented in this article. The criteria of ultrasound diagnostics of dynamic positional changes in volume of blood flow in vertebral arteries are determined. These criteria correlate with clinical course of adhesive capsulitis of shoulder joint, allow to ground indications, tactics and methods of surgical treatment of this associated pathology, to achieve favourable functional results in rehabilitation of motions in shoulder joint.
Вертеброгенний синдром хребцево! артери е компресшно-рефлекторним синдромом, що ви-никае внаслщок компреси хребцево! артери в каналi поперечних вщростюв фiброзно-хрящо-вими розростаннями, остеофiтами унковертеб-ральних зчленувань, латеральними грижами, або внаслщок тунельно! мютеногенно! компреси при входженш в поперечний канал на фош неста-бiльностi шийного вщдшу хребта [1, 3, 5, 6, 7, 8].
Нейродистрофiчнi порушення, що вщо-браженi в клiнiцi адгезивного капсул^у плечо-вого суглоба, можуть мати мюсклеротомний рефлекторний вертеброгенний характер [1, 2, 4]. Вертеброгенний нейродистрофiчний синдром у клшчному перебiгу адгезивного капсул^у пле-чового суглоба - це комплекс морфолопчних змiн у м'язах, зв'язках, юстках плечового поясу та в плечовому суглоб^ що пов'язаш з по-рушеннями руховного стереотипу шийного вщ-дiлу хребта [1, 2, 4].
При цьому доцшьно вцщляти нейродистро-фiчнi синдроми з переважним ураженням м'я-зово! тканини та нейродистрофiчнi синдроми з переважним ураженням склеротомних тканин. При синдромах iз переважним ураженням м'я-зово! тканини видiляють стади: I - мюдис-тонiчна, II - мiодистонiчно-мiодистрофiчна (нап-руження м'язiв менш виражене, але зростае мюгенна контрактура), III - мiодистрофiчно-мiо-дистошчна (переважають дистрофiчнi змiни в м'язах, вщзначаеться повна резистентнiсть до розминання та медикаментозних iн'екцiй), IV -резидуальна [2, 3, 4].
Синдроми з переважним ураженням скле-ротомних тканин мають наступнi стади: I -iритативна (тригернi зони в мюцях прикрiплення сухожилкiв, у дшянщ зв'язок та капсули суглоба), II - iритативно-дистрофiчна, III - дистро-фiчно-iритативна (десмогенна контрактура 4-5 ст., резистентна до медикаментозного та фiзi-отерапевтичного лшування), IV - залишковi яви-ща (стiйка десмогенна контрактура, симптоми "змерзлого плеча" [2, 3, 4].
Метою роботи е визначення залежносп пере-бiгу вертеброгенного рефлекторного нейродис-
трофiчного синдрому в клшщ адгезивного капсул^ плечового суглоба вiд гемодинамiчних по-рушень, що супроводжують компресшно-реф-лекторний синдром хребцево! артери.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Матерiал грунтуеться на аналiзi хiрургiчного лiкування 142 хворих iз вираженими клiнiчними та шструментальними проявами адгезивного капсулiту плечового суглоба, а також компре-сiйно-рефлекторним синдромом хребцево! артери у вщ вщ 25 до 65 роюв. Жiнок було 84, чоловiкiв 58. В ушх хворих спостерiгались: ниючий пекучий бiль у плечовому суглоб^ що посилюеться пiд час рухiв, неможливiсть лежати на ураженому бощ, обмеження об'ему рухiв у суглоб^ особливо при вiдведеннi руки, пальпа-торна болючiсть у мiсцях прикршлення зв'язок та сухожилкiв до вщростюв лопатки, в проекци капсули плечового суглоба та акромiально-клю-чичного зчленування. Синдром хребцево! артери мав наступи основш клiнiчнi ознаки: головний бшь, кохлеовестибулярнi дисфункци, очнi, ков-тальш та ларингiальнi симптоми, вегетативно-судинна дистошя, астенiчний синдром.
Для визначення вираженост адгезивного капсулiту були проведеш рентгенологiчне, маг-нiто-резонансне, ультрасонографiчне обстеження плечового суглоба, електронейромiографiя плечового та шийного сплетшня, вимiрювання елек-трозбудженостi надосного, двоголового та дель-топодiбного м'яз!в.
Усiм хворим iз динамiчно вертеброгенною екстравазальною компресiею хребцево! артери та адгезивним капсулiтом плечового суглоба проведеш хiрургiчнi втручання, якi полягали в парцiальнiй декомпресшнш мютенотоми, транс-верзектоми, яка доповнювалась, при необхщ-ностi, резекцiею унковертебрального остеофга в каналi поперечних вщростюв, де саме реестру-валась позицшна динамiчна компресiя хребцево! артери за даними ультразвукового дослщження. При латеральному вщходженш хребцево! артери та у хворих iз клiнiкою синдрому грудного ви-ходу проводилась скаленотомiя.
В пicляoпepaцiйнoмy пepioдi для зaпoбiгaння iнфeкцiйним ycклaднeнням yci xвopi oтpимyвaли aкceф, 2 paзи нa дeнь no 5GG мг пpoтягoм 3-5 дiб. Для пpиcкopeння perpecy бoльoвoгo cиндpoмy тa вiднoвлeння фyнкцiй плeчoвoгo cyrao6a nprorn-чaвcя eтoлфopт, ceлeктивний iнгiбiтop ЦОГ-2, no 1 тaб. 2 paзи нa дeнь пicля ïжi пpoтягoм 2-3 тиж-нiв.
PE3^nbTAra TA ÏX OБГOBOРEННЯ
Kлiнiкa динaмiчнoï eкcтpaвaзaльнoï кoмпpeciï xpeбцeвoï apтepiï вiдзнaчaлacь piзнoмaнiтнicтю пpoявiв. Як oкpeмi нeвpoлoгiчнi cимптoми, тaк i cиндpoми y xвopиx мaли пocтiйний i пepexiдний xapaктep. Пpи нaявнocтi пepexiднoï нeвpoлo-гiчнoï cимптoмaтики, щo вiдoбpaжaлa cиндpoм xpeбцeвoï apтepiï, ми знaxoдили зaлeжнicть ïï виникнeння вiд пoлoжeння гoлoви тa кiнцiвoк, щo cyпpoвoджyвaлocь вщговщними змiнaми цифpoвиx пoкaзникiв пpи пpoвeдeннi yльтpa-coнoгpaфiчнoгo oбcтeжeння xpeбцeвиx apтepiй. Пepexiднi нeвpoлoгiчнi cимптoми пpи вдаут-нocтi cтiйкиx нeвpoлoгiчниx пopyшeнь зуе^-чaлиcь y 78% xвopиx iз нeйpoдиcтpoфiчними oзнaкaми aдгeзивнoгo кaпcyлiтy плeчoвoгo cy! лoбa, в 22% cпocтepiгaлиcь cтiйкi нeвpoлoгiчнi cиндpoми. Пpи нaявнocтi cтiйкиx нeвpoлoгiчниx клiнiчниx cиндpoмiв y xвopиx iз клiнiкoю яд-гeзивнoгo кaпcyлiтy плeчoвoгo cyглoбa oкpeмi тoпiкo-нeвpoлoгiчнi cимптoми мaли пepexiдний xapaктep тa зaлeжaли вiд фyнкцioнaльнoгo no-лoжeння гoлoви тa кiнцiвoк, щo вiдпoвiдaлo динaмiчним змiнaм цифpoвиx пoкaзникiв кpoвo-тoкy пpи yльтpacoнoгpaфiчнoмy oбcтeжeннi xpeбцeвиx apтepiй. Xвopi нa aдгeзивний кяжул^ плeчoвoгo cyглoбa iз cтiйкoю нeвpoлoгiчнoю клiнiчнoю cимптoмaтикoю вiдpiзнялиcь бiльш тpивaлим пepeбiгoм зaxвopювaння в aнaмнeзi, a ^и yльтpacoнoгpaфiчнoмy oбcтeжeннi в 43% з нж вiдзнaчaлocь пoвнe ^ипижння кpoвoтoкy no xpeбцeвiй apтepiï в дeякиx фyнкцioнaльниx пoлoжeнняx гoлoви тa кiнцiвoк, пpичoмy мaйжe 2I3 циx xвopиx мaли нacтiльки низький oб'eмний кpoвoтiк, щo y нaйвигiднiшoмy пoлoжeннi гoлo-ви тa кiнцiвoк вш peecтpyвaвcя, в ocнoвнoмy, як cиcтoлiчний. В ycix xвopиx з oзнaкaми ядге-зивнoгo кaпcyлiтy плeчoвoгo cyrao6a cnocrepi-гaлиcь змiни пoкaзникiв oб'eмнoгo кpoвoтoкy в xpeбцeвиx apтepiяx y 2 тя бiльшe paзiв пpи змiнax пoлoжeння гoлoви тя кiнцiвoк a6o ^и-тичнe знижeння oб'eмнoгo кpoвoтoкy no oднiй з apтepiй в мeжax 1G-12 cм3I1GG г.Ixв. Xapaктep кл^чтого пepeбiгy peфлeктopнoгo нeйpoдиcтpo-фiчнoгo cиндpoмy в клiнiцi aдгeзивнoгo кяп-cyлiтy плeчoвoгo cyглoбa нe вiдпoвiдaв xapa^ тepy змiн пoкaзникiв кpoвoтoкy ^и yльтpa-
coнoгpaфiчнoмy oбcтeжeннi, oднaк виpaжeнicть клiнiки aдгeзивнoгo кaпcyлiтy вiдпoвiдaлa в^я-жeнocтi piзницi мiж пoкaзникaми кpoвoтoкy в звичaйнoмy пoлoжeннi гoлoви тя кiнцiвoк i пpи динaмiчниx фyнкцioнaльниx npo6ax. Пoкpaщeн-ня пoкaзникiв кpoвoтoкy в пpoцeci лiкyвaння cyпpoвoджyвaлocь peгpecoм клiнiчниx cимптoмiв aдгeзивнoгo кaпcyлiтy плeчoвoгo cyглoбa тя вep-тeбpo-бaзиляpниx пopyшeнь. Пpичoмy peгpec клiнiчнoï cимптoмaтики aдгeзивнoгo кaпcyлiтy плeчoвoгo cyглoбa тя cynyraix нeвpoлoгiчниx пopyшeнь пoчинaвcя чepeз дeякий тepмiн пicля тoгo, як бyлo вiдзнaчeнo пoкpaщeння пoкaзникiв кpoвoтoкy. ^й тepмiн зaлeжaв вiд тpивaлocтi зaxвopювaння.
Cпiвcтaвлeння дaниx MРТ-aнгioгpaфiï тя уль-тpacoнoгpaфiï xpeбцeвиx apтepiй з функцю-няльними пpoбaми дoзвoлялo визнячити piвeнь динaмiчнoï кoмпpeciï xpeбцeвoï apтepiï у xeop^ iз клiнiкoю aдгeзивнoгo ^жулиу плeчoвoгo cyглoбa тя cиндpoмoм xpeбцeвoï apтepiï. В дaнe дocлiджeння були включeнi caмe тi xвopi з кли^ю aдгeзивнoгo кaпcyлiтy плeчoвoгo cy^ лoбa, в якиx piвeнь динaмiчнoï кoмпpeciï xpe6-цeвoï apтepiï вадговадяв мeжi пepexoдy ceгмeнтy V1 у V2, iнaкшe кяжучи, вxoджeнню xpeбцeвoï apтepiï в кянял пoпepeчниx вiдpocткiв, a6o визнaчaвcя впpoдoвж ceгмeнтy V2, якщo тpивaлe пoпepeднe кoнcepвaтивнe лiкyвaння нe вщзня-чaлocя eфeктoм, пpичoмy зaxвopювaння мaлo пpoгpecyючий пepeбiг. Рeзyльтaти oпepaтивниx втpyчaнь oцiнювaлиcь як вщмшш, дoбpi, зaдo-вiльнi, нeзaдoвiльнi. Вщмшним (зaфiкcoвaний у 85 xвopиx) ввaжaвcя тякий peзyльтaт, кoли пoвний peipec cимптoмaтики aдгeзивнoгo кяжу-лiтy плeчoвoгo cyглoбa був вiдзнaчeний пpoтя-гом вiд 3 дo б мюящв, дoбpим -вiд б мicяцiв дo 1 poкy (37 xвopиx), a зaдoвiльним (2G xвopиx) -якщo пpoтягoм 1 poкy пoпepeдня клшчня отм-птoмaтикa пoкpaщyвaлacь, aлe ж пoвнicтю, i нe пpoгpecyвaлa.
Рeзyльтaти oпepaтивниx втpyчaнь, як пoкaзaв aнaлiз cпocтepeжeнь, зaлeжaли вiд вiкy xвopиx, cтpyктypниx пaтoлoгiчниx змiн у плeчoвoмy cyглoбi зя дяними peнтгeнoлoгiчнoгo o6cre-жeння, МРТ, yльтpacoнoгpaфiï плeчoвoгo cyrao-бу, виpaжeнocтi нeвpoлoгiчнoï cимптoмaтики, crpo^ пoпepeдньoгo кoнcepвaтивнoгo лiкyвaння aдгeзивнoгo кяжул^у плeчoвoгo cyглoбy i тepмiнy пpoвeдeнoгo xipypгiчнoгo втpyчaння. Cepeд xвopиx, у якж зaфiкcoвaнi вiдмiннi pe-зультяти peгpecy нeйpoдиcтpoфiчнoгo cиндpoмy в клшщ aдгeзивнoгo кaпcyлiтy плeчoвoгo cyrao-6a (85 xвopиx), вiдзнaчaлиcь мioдиcтpoфiчнo-мioдиcтoнiчнi змiни в дeльтoпoдiбнoмy, двoгo-
08/ Том XIII/ 3
113
ловому та надосному м'язах (III ст.) у сполученш з iритативно-дистрофiчними змшами зв'язок, сухожилюв та капсули плечового суглоба (II ст.) за даними МРТ, ультрасонографп плечового суглоба та електронейромюграфн. У 37 хворих, у яких результати регресу нейродистрофiчного синдрома в клшщ адгезивного капсулiту плечового суглоба були ощнеш як добр^ вiдзначенi:
- нейродистрофiчний синдром iз переважним ураженням м'язово! тканини IV ст. у сполученш з нейродистрофiчним синдромом та переважним ураженням капсули плечового суглоба i нав-колосуглобових зв'язок II ст. (29 хворих);
- нейродистрофiчний синдром iз переважним ураженням м'язово! тканини III ст. у сполученш з нейродистрофiчним синдромом та переважним ураженням сухожилюв, капсули плечового суглоба i субакромiальних зв'язок III ст. (8 хворих).
Задовшьний результат, що був вщзначений у 20 хворих, спостернався в наступних випадках:
- нейродистрофiчнi змiни у м'язах або капсулi плечового суглоба, сухожилках i парасуглобо-вому зв'язочному апаратi IV ступеня (14 хворих);
- нейродистрофiчнi змiни м'язiв, сухожилкiв, зв'язок у дiлянцi плечового суглоба та капсули плечового суглоба III ст. (6 хворих).
У 4 хворих iз переважним ураженням склеро-томних тканин у дшянщ плечового суглоба IV ст., стшкою десмогенною контрактурою i клшь кою "змерзлого плеча" спостерiгались клiнiчнi, МРТ та ультрасонографiчнi ознаки значно! субакромiально! компресi! надосного м'яза. Таким хворим проводилася операцiя передньо! акромiопластики за методикою C.S. Neer (R.J. Hawrins, 1990).
Використання в пiсляоперацiйному перiодi антибактерiального препарату Аксеф у дозi 500 мг 2 рази на день протягом 3-5 дiб дозволило запобнти iнфекцiйним ускладненням в ушх
прооперованих хворих з адгезивним капсул1том плечового суглоба. Використання в шсляопе-рацшному пер1од1 селективного шпб™ру ЦОГ-2 етолфорт, по 1 табл. 2 рази на день шсля Ью протягом 2-3 тижшв, дозволило значно змен-шити бол1 в плечовому суглоб1 у прооперованих хворих з адгезивним капсулггом плечового суглоба, зменшити термши вщновлення функцш у плечовому суглоба
ВИСНОВКИ
1. У хворих ¡з ктшкою адгезивного капсул1ту плечового суглоба i синдромом хребцево! арте-рн, яка пов'язана з патолопею шийного вiддiлу хребта, врахування особливостей динамiчно! компресi! судин дозволяе визначити необхщну методику хiрургiчного лiкування, в т.ч. екстра-вазальну декомпресiю хребцево! артерi! з метою вщновлення трофiчно!, рухово!, чутливо! шнер-вацi! верхньо! кiнцiвки або проведення передньо! акромюпластики.
2. Результат хiрургiчного лiкування екстра-вазально! вертеброгенно! компресп хребцево! артерi!, при якому досягаеться вщновлення фун-кцiй верхньо! кшщвки та регрес клiнiчних про-явiв адгезивного капсулiту плечового суглоба, дозволять ощнити МРТ i ультрасонографiя пле-чового суглоба.
Перспектива наукового пошуку: визначення оптимально! хiрургiчно! тактики при лiкуваннi хворих iз синдромом хребцево! артерi! та клш-кою адгезивного капсулiту плечового суглоба, зумовленого патолопею шийного вщдшу хребта, на пiдставi вивчення анатомiчних особливостей хребцево! артерi!, характеру !! динамiчно! ком-пресi! на рiвнi сегментiв Vi - V2, характеру ней-родистрофiчних змiн у м'язах i сухожилках та зв'язках у дшянщ плечового суглоба, у капсулi плечового суглоба.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Герцен Г.1., Дибкалюк С.В. Остапчук М.П. Травматолопя лггнього вшу. Кн. III. - К.: Сталь, 2006. - 240 с.
2. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. - Новосибирск: Издатель, 2000. - 400 с.
3. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Хотейт Н.Н. Хирургическое лечение дискогенных радикуломиелопа-тий шейного отдела позвоночника. - К.: Книга плюс, 2004. - 144 с.
4. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология: Руководство для врачей. - М.: Медпресс-информ, 2003. - 672 с.
5. Bow hunter stroke caused by cervical disc herni-
ation. Case report / Vates G., Wang K., Bonovich D. et al. // J. Neurosurg. Spine 1. - 2002. - Vol. 96. - P. 90-93.
6. Nemecek A., Nemell D., Goodkin R. Transient rotational compression of the vertebral artery caused by herniated cervical disc // J. Neurosurg. Spine 1. - 2003. -Vol. 98. - P. 80-83.
7. The transverse process, intertransverse space, vertebral artery in anterior approaches to the Lower cervical spine / Kashima M., Tanriover N., Rhoton A., Matsushima T. // J. Neurosurg. Spine 2. - 2003. - Vol. 98. - P. 188-194.
8. Tho Hae-Dong. Failed anterior cervical forami-notomy // J. Neurosurg. Spine 2. - 2003. - Vol. 98. - P. 121-125.
f
