CC BY
31
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА 5Т У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
УДК: 616.132.2-036.111:616.379-008.64 14.01.04— внутренние болезни 14.01.02 — эндокринология 14.01.05 — кардиология Поступила 26.06.2020 г.
Н. Г. Беляева1, Д. В. Волков2, В. В. Ярыгин2, Е. А. Баранов2
!фГБ0У ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», Нижний Новгород.
Приведен разбор клинического случая пациента, страдающего сахарным диабетом 2-го типа, поступившего в стационар в связи с развитием острого коронарного синдрома с подъемом сегмента 5Т на фоне тромбоза шунта. Рассматриваются причины частых рестенозов после выполнения коронарных вмешательств у коморбидных пациентов. Обсуждаются преимущества механической проводниковой реканализации и мануальной тромбаспирации, а также метода сахароснижающей терапии при высоком уровне гликемии у пациента с сочетанной патологией.
Ключевые слова: сахарный диабет; острый коронарный синдром; гликемия; коронарография; мануальная тром-баспирация.
THE PECULIARITY AND TREATMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST-SECMENT ELEVATION IN PATIENTS PRESENTING TYPE 2 DIABETES MELLITUS
N.G. Belyaeva1, D.V. Volkov2, V.V. Yarygin2, E.A. Baranov2
iprivolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2Municipal clinical hospital № 5, Nizhny Novgorod
The article is devoted to the clinical case report of the patient suffered from type 2 diabetes and acute coronary syndrome with ST segment elevation developed due to the shunt thrombosis. The reasons for the frequent restenosis after coronary interventions in comorbid patients are considered. The question of choosing the tactics of surgical treatment in favor of mechanical recanalization and manualthrombospiration as well as the method of glucose-lowering therapy in case of high level of glycemia in a patient with combined pathology is discussed. Keywords: diabetes mellitus; acute coronary syndrome; glycemia coronarography; manualthrombospiration.
Сахарный диабет 2-го типа (СД) является частой коморбидной патологией у госпитализированных пациентов любого профиля [1-3], часто протекает с осложнениями и может усугублять течение сопутствующих заболеваний [1, 3, 4]. Известно, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, подвергнутых эндоваскулярным коронарным вмешательствам, выше частота осложнений и летальность, а повторные реваскуляризации по поводу рестенозов выполняются чаще, чем у лиц без СД [4-14].
Патофизиологическая основа рестеноза у больных с СД — пролиферация тканей и гиперплазия интимы после стентирования коронарных артерий
(КА). Скорость этих процессов находится в прямой корреляционной зависимости с уровнем гликемии. В то же время у пациентов с СД 2-го типа и оптимизированными показателями гликемии нет отличий в частоте повторных реваскуляризаций [15-18].
У пациента К., 1970 года рождения, при проведении медицинского осмотра в 2009 г. был диагностирован сахарный диабет 2-го типа и артериальная ги-пертензия. Семейный анамнез отягощенной наследственности по СД и АГ не выявил. Эндокринолог назначил Глюкофаж 500 мг по 1 таблетке вечером
и Диабетон МВ 60 мг по 1 таблетке утром. Нормализация АД осуществлялась Нолипрелом А (0,625 мг — 2,5 мг), однако ни контроля АД, ни контроля глике-мического профиля пациент не выполнял, рекомендованной диеты не придерживался.
В начале 2010 г. его стали беспокоить давящие боли в области сердца, отдающие под нижний край левой лопатки. Несмотря на снижение толерантности к физической нагрузке, пациент к врачам не обращался. В феврале 2010 г. с приступом удушья был доставлен в отделение кардиореанимации. Проведена коронарография и выявлено трехсосудистое поражение коронарных артерий: хроническая окклюзия правой коронарной артерии (ПКА), передней нисходящей артерии (ПНА) и ветви тупого края (ВТК). Проведено аортокоронарное шунтирование (АКШ). После операции больной периодически принимал назначенные антиагреганты, продолжал курить до двух пачек в день.
Спустя 10 лет у больного вновь возникли боли в области сердца и выраженная слабость, в связи с чем поступил в отделение ОРИТ ОКС. При физи-кальном осмотре: рост 168 см, вес 90 кг, индекс массы тела 31,8. Кожные покровы обычной окраски, кожа сухая, периферических отеков нет. Ау-скультация легких — без особенностей. Частота дыхания — 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 86 ударов в минуту. АД 140/80. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень — у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Пульсация на aa. dorsalis pedis сохранена.
При проведении лабораторных и инструментальных исследований получены следующие результаты. Клинический анализ крови: эритроциты 9,8-109/л, лейкоциты 4,31 -1012/л; Hb 133 г/л, СОЭ 7 мм/ч. В общем анализе мочи наблюдалась протеинурия, глю-козурия. Биохимический анализ крови: мочевина 3,32 ммоль/л, креатинин 151,8 мкмоль/л, КФК-МВ 116,2 Ме/л, АЧТВ 78,6 с, МНО 1,36, фибриноген 3,9 г/л, общий билирубин 12 ммоль/л, тропонин 0,5 нг/мл. Глюкоза крови при поступлении 16,2 ммоль/л. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1C) 9,2%.
Данные ЭКГ: ритм синусовый регулярный, c ЧСС 83 удара в минуту. Нижний Q-инфаркт в острой стадии с переходом на боковую стенку левого желудочка. Перегрузка правого предсердия (рис. 1).
По данным эхокардиографии: камеры сердца не расширены, гипокинезия задне-боковых отделов, фракция выброса 50%.
По результатам обследования был диагностирован острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST. Выполнена экстренная селективная коронарография и шунтография. Выявлено трехсосудистое поражение коронарных артерий — хроническая окклюзия ПКА, ПНА и ВТК, маммаро-коронарный шунт (МКШ)-ПНА был проходим на всем протяжении, острая окклюзия АКШ — задней нисходящей артерии (ЗНА). (рис. 2). Было принято решение об экстренной рева-скуляризации миокарда и выполнена механическая
в
Рис. 1. ЭКГ пациента: а - в I, II, Ill, aVR, aVL,aVF; б - в V1,
V2, V3; в - в V4, V5, V6
проводниковая реканализация, мануальная тромба-спирация (ТА), катетерная баллонная ангиопластика и стентирование АКШ-ЗНА с хорошим ангиографиче-ским, клиническим и электрокардиографическим результатом (рис. 3, 4).
Выбранная тактика была обусловлена тем фактом, что пациент поступил с ОКС с подъемом сегмента ST, и промедление могло привести к фатальным результатам, а при дефиците времени заниматься ре-канализацией хронической окклюзии правой коронарной артерии недопустимо.
***
Наиболее крупным рандомизированным исследованием, связанным с мануальной ТА при выполнении первичного ЧКВ на сегодняшний день является исследование TOTAL [16]. В нем сравнивались результаты тромбаспирации и традиционной баллонной ангиопластики с последующим стентированием, на примере 10732 больных с острым инфарктом миокарда. Мануальная ТА сопровождалась улучшением перфузии миокарда по данным ангиографии и нормализации ЭКГ, однако эти положительные результаты, по данным статистики, не приводили к снижению смертности. Был сделан вывод о неэффективности мануальной ТА в рутинной практике. Однако последние данные, клинические и практи-
ческие, требуют пересмотра этих рекомендаций. В данном клиническом случае показана возможность и эффективность мануальной тромбаспира-ции при ОКС с поражением аортокоронарных шунтов у пациента с СД 2-го типа.
Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД 2-го типа, при остром коронарном синдроме к показаниям к инсулиноте-рапии относятся следующие [17]:
глюкоза плазмы при поступлении стабильно выше 10 ммоль/л; тяжелое либо критическое состояние; тяжелые нарушения ритма; выраженная застойная сердечная недостаточность; артериальная гипотония и кардиогенный шок. В соответствии с принятыми на настоящий момент алгоритмами, уровень гликемии у пациентов с СД и ОКС должен находиться в пределах 6,17,8 ммоль/л. При этом делается оговорка, что при наличии медицинских, организационных или социальных факторов, препятствующих достижению указанных значений, допускается периодическое повышение гликемии до 10 ммоль/л. Настоятельно рекомендуется избегать снижения глюкозы плазмы менее 6 ммоль/л [17].
Учитывая неудовлетворительные показатели гли-кемического контроля и тяжелое состояние пациента К., было принято решение о переводе пациента на инсулинотерапию. Пациенту был также отменен мет-формин из-за вероятности развития лактацидоза вследствие имеющейся тканевой гипоксии и недостаточно изученного влияния на ранние клинические исходы острого коронарного синдрома.
Оптимальным способом достижения целевых гли-кемических диапазонов является непрерывная ин-фузия инсулина короткого действия, на фоне ежечасного контроля уровней глюкозы плазмы [17-19]. Этот способ и был использован у данного пациента, в качестве препарата выбран Актрапид ЧМ.
Скорость введения инсулина составляла от 1 до 6 ЕД в час и определялась уровнем гликемии (рис. 5).
Данный график демонстрирует динамику уровня глюкозы крови при проведении 20-часовой непрерывной инфузии инсулина и удержание ее значений в пределах целевых с отсутствием гипоглике-мических реакций у пациента.
Таким образом, анатомические и клинические особенности ОКС при СД 2-го типа создают трудности как в период оперативного лечения, так и в отдаленный период. Возможность модифицировать эти факторы остается чрезвычайно трудной задачей. Наиболее перспективными подходами будет выбор оптимального метода реваскуляризации, а также качественная коррекция нарушений углеводного обмена.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи.
Источник финансирования. Проведение разбора данного клинического случая осуществлялось на личные средства автора.
Рис. 2. Коронарошунтография: а — окклюзия ПНА и ВТК; б — окклюзия ПКА и проходимый МКШ-ПНА; в — острая окклюзия АКШ-ЗНА
Рис. 3. Тромбоаспирация из АКШ-ЗНА и аспирирован-ный тромб из аорто-коронарного шунта
Рис. 4. Итог ЧКВ: восстановлена проходимость АКШ-ЗНА с хорошим ангиографическим результатом
б
в
20 15
10 5 0 ~ ----
1 2 3 4- 5 6 7 В 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1S 19 20 4 -Глюкоза крови
Рис. 5. Гликемический профиль на фоне непрерывной инсулинотерапии через инфузор
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Беляева Н. Г. Сахарный диабет 2 типа, как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Уральский медицинский журнал 2019; 1(169): 56-61. Belyaeva N.G. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for cardiovascular disease. Ural'skij medicinskij zhurnal 2019; 1(169): 56-61.
2. Яркова Н.А., Боровков Н.Н., Соловьянова Е. Н. Место сахарного диабета 2-го типа в структуре причин развития хронической болезни почек по данным регионального регистра Нижегородской области. Медицинский альманах 2017; 1(46): 103-106. Yarkova N.A., Borovkov N.N., Solov'yanova E.N. The place of type 2 diabetes mellitus in the structure of the causes of chronic kidney disease according to the regional register of the Nizhny Novgorod region. Medicinskij almanah 2017; 1(46): 103-106.
3. Яркова Н.А. Нефрин — ранний маркер повреждения почек при сахарном диабете 2-го типа. Медицинский альманах 2017; 2(47): 101-103. Yarkova N.A. Nephrine — an early marker of kidney damage in type 2 diabetes. Medicinskij al'manah 2017; 2(47): 101-103.
4. Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Потолинская Ю.В., Зырянов И.П., Сапожников С.С. Влияние гипергликемии на результаты чрескож-ных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Терапевтический архив 2017; 89(9): 25-29, https://doi.org/10.17116/terarkh201789925-29. Bessonov I.S., Kuznetsov V.A., Potolinskaya Y.V., Zyrianov I.P., Sapozh-nikov S. S. Impact of hyperglycemia on the results of percutaneous coronary interventions in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Terapevticheskij arhiv 2017; 89(9): 25-29, https://doi.org/10.17116/terarkh201789925-29.
5. Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Сапожников С.С., Потолинская Ю. В. Влияние сахарного диабета и уровня гликемии на результаты лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам. Кардиология 2019; 59(3S): 16-22. Bessonov I.S., Kuznetsov V.A., Zyrianov I.P., Sapozhnikov S.S., Potolinskaya Y.V. Influence of diabetes mellitus and glycemic levels on treatment outcomes in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary interventions. Kardiologia 2019; 59(3S): 16-22.
6. Какорин С.В., Карамышев Д.В., Мкртумян А.М., Нефедова Г.А. Клинико-морфологические особенности острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Сердце: журнал для практикующих врачей 2014; 13(6): 347-353. Kakorin S.V., Karamyshev D.V., Mkrtumyan A.M., Nefedova G.A. Clinico-morphological features of acute myocardial infarction in patients with type 2 diabetes mellitus. Serdce: zhurnal dlja praktikujuschih vrachej 2014; 13(6): 347-353.
7. Руднов В.А. Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях. Медицина
неотложных состояний 2013; 2(49): 54-61. Rudnov V.A. Clinical significance and possible ways of correcting hyperglycemia in critical conditions. Medicina neotlozhnyh sostojanij 2013; 2(49): 54-61.
8. Hathi V., Anadkat M. A Comparative study of in-hospital outcome of patients with ST-segment elevation myocardial infarction with and without diabetes mellitus; in government hospital of Rajkot, Gujarat, India. J Assoc Physicians India 2017; 65(11): 22-25.
9. Ramanathan K., Abel J.G., Park J.E., Fung A., Mathew V., Taylor C.M., Mancini G.B.J., Gao M., Ding L., Verma S., Humphries K.H., Farkouh M. E. Surgical versus percutaneous coronary revascularization in patients with diabetes and acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2017; 19(24): 2995-3006, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.10.029.
10. Kumar A., Wagener J.F., Wojdyla D., Jones W.S., Patel M.R., Rao S.V. Lower repeat revascularization rates among patients with prior coronary artery bypass graft surgery are due to lack of adequate target vessels. J Invasive Cardiol 2018; 30(2): 51-55.
11. Mashaly A., Rha S.W., Choi B.G., Baek M.J., Ryu Y.G., Choi S.Y., Byun J.K., Li H., Shim M.S., Jang W.Y., Kim W., Kang J.H., Park E.J., Choi J.Y., Na J.O., Choi C.U., Lim H.E., Kim E.J., Park C.G., Seo H.S., Oh D.J. Impact of diabetes mellitus on 5-year clinical outcomes in patients with chronic total occlusion lesions. Coron Artery Dis 2018; 29(2): 119-126, https://doi.org/10.1097/MCA.0000000000000562.
12. Strongin L.G., Beliaeva N. G. Aggressive glycemic control preserves cardiac function in patients with acute myocardial infarction and diabetes mellitus. Diabetologia 2007; S1: 47.
13. Gao H.Y., Zhang E.L., Liu O.R., Gu H.O., Zhang H., Zheng Z., Yang Y.J., Gao R.L., Wu Y.J. Impact of diabetes duration on 3-year clinical outcomes following coronary revascularization. Coron Artery Dis 2017; 28(2): 151-158, https://doi.org/10.1097/MCA.0000000000000441.
14. Li Y., Dong R., Hua K., Liu T.S., Zhou S.Y., Zhou N., Zhang H.J. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients aged 18-45 years with diabetes mellitus. Chin Med J (Engl) 2017; 130(24): 2906-2915, https://doi. org/10.4103/0366-6999.220305.
15. Wang L., Oian X., Wang M., Tang X., Ao H. Which factor is the most effective one in metabolic Sydrome on the outcomes after coronary artery bypass graft surgery? A cohort study of 5 Years. J Cardiothorac Surg 2018; 13(1): 1, https://doi.org/10.1186/s13019-017-0682-5.
16. Sharma V., Jolly S.S., Hamid T., Sharma D., Chiha J., Chan W., Fuchs F., Bui S., Gao P., Kassam S., Leung R.C., Horak D., Romppanen H.O., El-Omar M., Chowdhary S., Stankovic G., Kedev S., Rokoss M.J., Sheth T., Dzavik V., Overgaard C. B. Myocardial blush and microvascular reperfusion following manual thrombectomy during percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction: insights from the TOTAL trial. Eur Heart J 2016; 37(24): 1891-1898, https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehw157.
17. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Гал-стян Г.Р., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Смирнова О.М., Старостина Е.Г., Суркова Е.В., Сухарева О.Ю., Токмакова А.Ю., Шамхалова М.Ш., Ярек-Мартынова И.Р., Артемова Е.В., Бешлиева Д.Д., Бондарен-ко О.Н., Волеводз Н.Н., Григорян О.Р., Гомова И.С., Джемилова З.Н., Есаян Р.М., Ибрагимова Л.И., Калашников В.Ю., Кононенко И.В., Лаптев Д.Н., Липатов Д.В., Мотовилин О.Г., Никонова Т.В., Роживанов Р.В., Шестакова Е. А. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (9-й выпуск). Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. Сахарный диабет 2019; 14(3): 2-72, https://doi.org/10.14341/DM221S1. Dedov I.I., Shesta-kova M.V., Mayorov A. Yu., Vikulova O.K., Galstyan G.R., Kuraeva T.L., Peterkova V.A., Smirnova O.M., Starostina E.G., Surkova E.V., Sukha-reva O. Yu., Tokakova A. Yu., Shamkhalova M. Sh., Yarek-Martynova I.R., Artemova E.V., Beshlieva D.D., Bondarenko O.N., Volevodz N.N., Grigo-ryan O.R., Gomova I.S., Dzhemilova Z.N., Esayan R.M., Ibragimova L.I., Kalashnikov V. Yu., Kononenko I.V., Laptev D.N., Lipatov D.V., Motovi-lin O.G., Nikonova T.V., Rozhivanov R.V., Shestakova E.A. Standards of specialized diabetes care (9th Edition). Edited by Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A. Yu. Saharnyj diabet 2019; 14(3): 2-72, https://doi. org/10.14341/DM221S1.
18. Яркова Н.А., Боровков Н.Н., Занозина О. В. Основы лечения сахарного диабета. Нижний Новгород: Издательство НижГМА;
2016, с. 52. Yarkova N.A., Borovkov N.N., Zanozina O.V. Osnovy iech-eniya sakharnogo diabeta [Basics of diabetes treatment]. Nizhny Novgorod: Izdatel'stvo NizhGMA; 2016, p. 52.
19. Стронгин Л.Г., Беляева Н.Г., Панова Е. И. Значение гликеми-ческого контроля в остром периоде инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет 2008; 1: 15-18. Strongin L.G., Belyaeva N.G., Panova E. I. The importance of glycemic control in the acute period of myocardial infarction in patients with type 2 diabetes mellitus. Saharnyj diabet 2008; 1: 15-18.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Н. Г. Беляева, к. м. н., доцент кафедры эндокринологии и внутренних болезней, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Д.В. Волков, врач ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5»; В. В. Ярыгин, зав. отделением ОРИТ ОКС ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5»;
Е.А. Баранов, врач ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5».
Для контактов: Беляева Наталия Геннадьевна, e-mail: beliaeva_ng@mail.ru
