CC BY
103
А.С. АМЕТОВ, д.м.н., профессор, Я.В. ПУГОВКИНА, Н.А. ЧЕРНИКОВА, к.м.н.
Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва
УПРАВЛЕНИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
Роль гипергликемии как независимого предиктора неблагоприятного течения и прогноза острого коронарного синдрома (ОКС) у лиц с сахарным диабетом (СД) и без него [1] сложно переоценить. Данная взаимосвязь широко освещена в литературе [2-13], и дискуссии на этот предмет не теряют актуальности. Заболеваемость и смертность от ИБС у пациентов с СД превышает ожидаемые уровни при простом суммировании рисков, указывая на непосредственное влияние гипергликемии на атеро-склеротический процесс [14-16]. При этом стоит отметить, что у пациентов без СД гипергликемия ассоциирована с худшими клиническими исходами и более высокой смертностью от всех причин по сравнению с пациентами, страдающими сахарным диабетом [17-21]. Повышение сахара крови на момент поступления, как правило, воспринимается как реакция на стресс при остром состоянии, однако в ряде случаев может служить маркером уже существующего, но еще не диагностированного сахарного диабета 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) [22]. По данным обсервационных исследований, гипергликемия встречается у 32-38% пациентов в стационаре [23, 24], у 41% тяжелых пациентов с острым коронарным синдромом [25], у 44% пациентов с сердечной недостаточностью [25] и у 80% пациентов после хирургического вмешательства на коронарных артериях [26, 27].
Ключевые слова:
контроль гликемии острый коронарный синдром сахарный диабет 2-го типа глюкометр
МЕХАНИЗМЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ГЛЮКОЗОТОКСИЧНОСТИ ПРИ ОКС
Острая гипергликемия приводит к дополнительной структурной, метаболической и функциональной перестройке сердечно-сосудистой системы в условиях ОКС, угнетает компенсаторные адаптационные механизмы.
Повышение уровня глюкозы в плазме крови способно индуцировать электрофизиологические изменения миокарда, благоприятствующие возникновению аритмий, в т. ч. фатальных [28]. Это согласуется с данными, полученными на здоровых добровольцах, которые свидетельствуют о значительном удлинении интервала QT на фоне острого повышения гликемии [29], что подтверждено in vitro на модели работающего сердца крысы [30].
Эндотелиальная дисфункция играет ключевую роль в сердечно-сосудистой патологии [31] и является характерной чертой перенесенного инфаркта миокарда [32]. Многие исследования показали, что резкое увеличение гликемии ухудшает функцию эндотелия [33, 34] и тем самым приводит к микроциркуляторной дисфункции и расширению зоны некроза кардиомиоцитов [35]. Данная взаимосвязь обусловлена в первую очередь сокращением высвобождения оксида азота и увеличением выработ-
ки супероксида в эндотелии [36, 37], а также ускоренной пролиферацией гладкомышечных клеток в сосудистой стенке и их миграцией [37, 38].
Кроме того, исследования на животных показали, что острая гипергликемия блокирует феномен ишемического прекондиционирования [39]. У пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне сопутствующей гипергликемии отмечается более выраженное ремоделирование сердечной мышцы [40].
Немаловажным следствием острой гипергликемии являются нарушения гемостаза за счет повышения активности тромбоцитов, их адгезии и агрегации [41, 42], сокращения полужизни фибриногена [43], увеличения концентрации фибринопептида А [44], фрагментов протромбина [45], VII фактора свертывания [46], повышения активности ингибитора активатора плазминогена-1 (РА1-1) [47].
Установлено, что стрессовая гипергликемия ассоциирована с усилением воспалительных реакций и худшим сердечно-сосудистым прогнозом [48]. Крайне любопытен тот факт, что острая гипергликемия у здоровых субъектов, а также у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе или явным сахарным диабетом приводит к росту воспалительных маркеров [49-51]. Следуя этой идеологии, можно предположить, что вредное воздействие стрессовой гипергликемии при остром ИМ может также вытекать из его способности увеличивать воспаление [52].
Роль и место окислительного стресса в патогенезе развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний хорошо известны [53]. Механизмы, посредством которых острая гипергликемия оказывает свои неблагоприятные воздействия, вероятно, во многом реализуются
через производство свободных радикалов [54]. Прямые доказательства того связаны с оценкой влияния острой гипергликемии на маркеры окислительного стресса. В литературе сообщалось, что пероральная нагрузка глюкозой приводит к снижению антиоксидантной активности сыворотки [55] и увеличению маркеров окислительного стресса [54]. 3-нитротирозин считается относительно специфичным маркером окислительного повреждения при посредничестве пероксинитритов [56] и, как было показано, независимым предиктором сердечно-сосудистой патологии [57]. Образование 3-нитротирозина обнаружено при острой гипергликемии в артериальной стенке обезьян [58] и в работающем сердце у крыс [59], а также в плазме здоровых испытуемых и больных сахарным диабетом [60, 61].
Убедительны доказательства в отношении гипотезы о том, что в конечном счете окислительный стресс приводит к разрыву атеросклеротической бляшки и активации эндотелиального апоптоза [32]. Таким образом, окислительный стресс, независимо от стадии атеросклероза, по-видимому, представляет собой ключевое явление в прогрессировании острой сосудистой патологии [32].
Несмотря на всю очевидность значимости данной проблемы, в условиях реальной клинической практики контроль гликемии у лиц с острым коронарным синдромом в палатах интенсивной терапии не является приоритетным и зачастую уходит на второй план. Основное внимание уделяется сердечно-сосудистому, респираторному мониторингу и при необходимости соответствующей поддержке, инфузионной терапии, анальгезии.
Среди недостатков контроля гликемии в ОРИТ на сегодняшний день можно выделить:
■ отсутствие единых стандартов по контролю глюкозы;
■ использование индивидуальных глюкометров различной точности, которые при несоблюдении правил очистки могут служить источником гемоконтактного инфицирования пациентов [62];
■ отсутствие оптимального целевого уровня гликемии;
■ не производится определение гликированного гемоглобина (НЬА1с);
■ не проводится непрерывный мониторинг гликемии с оценкой ее вариабельности;
■ недооцениваются многочисленные факторы, влияющие на уровень сахара крови: адекватность обезболивания [63], прием лекарственных препаратов [64], искусственное питание, гликозированные растворы, сопутствующие заболевания (помимо сахарного диабета).
На какие моменты следует обратить внимание при контроле сахара крови в ОРИТ:
■ у больных с нормализованным периферическим кровообращением определение глюкозы должно проводиться в капиллярной крови. Если микроциркуляция нарушена, то из центральной вены;
■ предпочтительно использование высокоточных и надежных глюкометров, обеспечение их постоянной дезинфекции. Процессы дезинфекции, не рекомендованные производителем, могут привести к повреждению глюко-метра и недостоверности результатов [65-68];
■ в случае возникновения гипергликемии (при отсутствии указаний на сахарный диабет в анамнезе) следует определить уровень гликированного гемоглобина для решения вопроса о причинах гипергликемии;
■ при сохранении гипергликемии в ходе последовательных измерений следует провести непрерывное мо-ниторирование глюкозы (CGM) с оценкой вариабельности гликемии (стандартного отклонения (SD) и амплитуды гликемического размаха (MAGE)). Определение продолжительности периодов гипер-, гипо- и нормогликемии, а также вариабельности гликемии позволит верно интерпретировать уровень гликированного гемоглобина.
Особое внимание хочется уделить возможности проведения синхронного мониторирования гликемии и ЭКГ (глю-кокардиомониторированию). Данное обследование предоставляет уникальную возможность одномоментного контроля гликемии и сердечного ритма у больных, что позволяет рано выявлять группу риска по развитию желудочковых нарушений ритма, синдрома приобретенного длинного интервала QT и, конечно, оценивать влияние гипогликемии, гипергликемии, резких перепадов гликемии на вариабельность сердечного ритма, функциональное состояние миокарда у данной категории пациентов с последующей разработкой методов профилактики развития фатальных аритмий и внезапной кардиальной смерти [69-77].
Эндотелиальная дисфункция играет ключевую роль в сердечно-сосудистой патологии и является характерной чертой перенесенного инфаркта миокарда. Многие исследования показали, что резкое увеличение гликемии ухудшает функцию эндотелия, тем самым приводит к микроциркуляторной дисфункции и расширению зоны некроза кардиомиоцитов
Приведем клинические примеры, основанные на собственном опыте глюкокардиомониторирования у пациентов с ОКС в ОРИТ. Для непрерывного мониторирования гликемии в слепом режиме использовались приборы CGMS GoLd и iPro 2 компании Medtronic, США. Контроль гликемии в режиме реального времени и последующая калибровка приборов CGMS осуществлялись при помощи высокоточного и надежного глюкометра Контур ТС (Contour TS) (компания Ascensia Diabetes Care1). Данный глюкометр соответствует всем требованиям международного стандарта ISO и не требует кодирования, что существенно упрощает эксплуатацию. Объем крови, достаточный для исследования, составляет всего 0,6 мкл, время получения достоверного результата занимает 8 сек, при этом диапазон измерения -0,6-33,3 ммоль/л. Синхронное мониторирование ЭКГ осуществлялось при помощи прибора SchiLLer M-100, Швейцария.
Пациент Г. 69 лет поступил в ОРИТ с направительным диагнозом: острый инфаркт миокарда. Сахарный диабет 2-го типа в течение 10 лет. Самоконтроль гликемии проводился нерегулярно. Принимал метформин по 850 мг
1 Компания Ascensia Diabetes Care была образована в 2016 году в результате приобретения подразделения Bayer Diabetes Care компанией Panasonic Healthcare Holdings.
Рисунок 1. Данные CGMS пациента Г. с СД 2-го типа и ОКС
2 раза в сутки. На предмет поздних осложнений сахарного диабета не обследовался. На момент поступления глюкоза в венозной крови составляла 8,0 ммоль/л (16:54), глики-рованный гемоглобин 8,4%. В день госпитализации больной сахароснижающей терапии не получал.
В ходе обследования диагноз инфаркта миокарда был подтвержден (отмечалась элевация сегмента ST II, III, aVF, V4-V5, повышение уровня кардиоспецифических ферментов), уточнена заднебоковая локализация. Лечение пациента велось по стандартному протоколу. Начат синхронный мониторинг ЭКГ и гликемии (рис. 1, 2). В 17:20 пациенту начата коронароангиография, которая по техническим причинам не была проведена до конца (завершение манипуляции в 18:00). Контроль гликемии в режиме реального времени при данной манипуляции отсутствовал, соответственно, и сахароснижающую терапию пациент не получал. Непосредственно после возвращения в ОРИТ осуществлялся сердечно-сосудистый мониторинг, респираторный мониторинг, анальгезия, дезагрегационная и антикоагу-лянтная терапия. На этом фоне болевой синдром был купирован. Следующий контроль гликемии был запланирован на 24 ч, поскольку гипергликемия при поступлении была расценена как незначимая, прием пищи не планировался. Однако по данным CGMS в период с 18 до 23 ч отмечалась гипергликемия с максимальным подъемом сахара крови до 21,9 ммоль/л. Весь этот период времени на ЭКГ регистрируется стойкая тахикардия (рис. 2).
При контроле в 24:00 гликемия 11 ммоль/л. Болевой синдром не рецидивировал. Состояние расценено как тяжелое, стабильное. Терапия плановая. Предполагать высокую гипергликемию за минувший период времени представляется маловероятным.
Утром при контроле в 7:00 гликемия 10,4 ммоль/л, что расценивается как допустимая стрессовая гипергликемия на фоне ОИМ, не требующая коррекции. При этом после завтрака (с 10:00) по данным CGMS у пациента отмечается постепенное нарастание гипергликемии до 17,3 ммоль/л в 12:00 (рис. 1). В этот же период време-
ни у пациента рецидивирует болевой синдром (ранняя постинфарктная стенокардия), на ЭКГ зафиксировано нарушение ритма в виде над-желудочковой тахикардии (рис. 3). Безусловно, данные эпизоды гипергликемии, скрытые от лечащего врача и самого пациента, оказываются неблагоприятными в отношении дальнейшего прогноза. Данный пример еще раз подчеркивает значимость синхронного непрерывного мониторирования гликемии одновременно с ЭКГ, позволяющей более четко выявлять скрытые нарушения, производить своевременную коррекцию, тем самым улучшая прогноз для пациента.
Стоит отметить, что эпизоды гипергликемии не всегда находят свое отражение на ЭКГ Порой сложно ответить на вопрос: гипергликемия ли спровоцировала или усугубила патологическую реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения сердечного ритма/ишемия), или же непосредственно острое коронарное событие привело к росту гликемии в условиях дистресса. Отрицательная ЭКГ-динамика также не всегда сопровождается изменениями гликемической кривой как у пациентов с сахарным диабетом, так и без него.
Пациентка Р. 64 лет поступила в отделение кардио-реанимации с подозрением на острый инфаркт миокарда без элевации сегмента БТ передней стенки левого желудочка. В анамнезе указания на сахарный диабет 2-го типа, длительность заболевания составляет 14 лет. В течение последних 3 лет получает комбинированную сахаросни-жающую терапию:Хумулин НПХ12 ед.утром, 16 ед. в 22 ч, глибенкламид 3,5 мг перед завтраком и ужином. При самоконтроле натощак гликемия 4,1-5,2 ммоль/л. Гликиро-ванный гемоглобин 6,6%. Субъективно испытывает
Рисунок 2. Расшифровка данных холтеровского монито-
рирования ЭКГ пациента Г. с СД 2-го типа и ОКС
Рисунок 3. Эпизод наджелудочковой тахикардии у пациента Г. с СД 2-го типа и ОКС
частые гипогликемические состояния, что подтверждается при заполнении анкеты, направленной на выявление гипогликемий.
Масса тела увеличилась на 12 кг за последние 5 лет. Острый инфаркт миокарда подтвержден на основании клинической картины, данных ЭКГ, показателей кардио-специфических ферментов (тропонин положительный, СК1 - 1509, МВ1 - 292 (19,4%)). На момент поступления в ОРИТ гликемия 5,8 ммоль/л. Коррекции привычной сахаро-снижающей терапии не проводится. При проведении синхронного глюко-кардиомониторирования данной пациентке мы фиксируем эпизод гипогликемии (2,7 ммоль/л) в ночные часы (01:30), который сопровождается практически мгновенным возникновением на ЭКГ желудочковой бигеминии (01:33), динамики сегмента БТ не отмечено (рис. 4). До развития гипо-гликемического состояния у пациентки регистрировались частые эпизоды синусовой тахикардии и единичные суправентрикулярные экстрасистолы, однако желудочковых нарушений ритма не отмечалось, что имеет большое прогностическое значение.
Однако не только гипергликемия и гипогликемические состояния, но и резкие перепады уровня сахара крови могут находить свое отражение на ЭКГ при глюкокардиомониториро-вании. Приведем еще один клинический пример.
Пациентка Х. 71 года поступила в ОРИТ с клиникой ОКС. В анамнезе сахарный диабет 2-го типа. Регулярно принимала манинил 5 мг перед завтраком и ужином, самоконтроль не проводила. Субъективно гипогликеми-ческих состояний не испытывала. На момент поступления гипергликемия 8,8 ммоль/л. Определение уровня гли-кированного гемоглобина при серии
повторных попыток безуспешно. При обследовании подтверждено наличие острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ нижней стенки левого желудочка. Начата стандартная терапия по протоколу. При КАГчерез 35 мин от момента поступления - острая окклюзия ПКА, зоны гипокинезии диафрагмального и базального сегментов миокарда ЛЖ. Выполнена механическая реканализация окклюзии, серия мануальных катетерных тромбоэкстрак-ций, ТЛБАП места окклюзии коронарным баллонным кате-
Рисунок 4. Синхронное глюкокардиомониторирование у пациентки Р. Эпизод гипогликемии, сопровождающийся нарушением ритма сердца в виде желудочковой бигеминии
тером с последующей имплантацией стента. После эндо-васкулярного вмешательства в ОРИТ болевой синдром не рецидивировал. Гипергликемия до 22 ммоль/л. Начата непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) со скоростью 6 ед/ч. Стоит отметить, что ранее пациентке инсулин никогда не вводился. При дальнейшем контроле гликемии ежечасно отмечено быстрое снижение сахара крови (рис. 5), скорость НВИИ постепенно снижена до 2 ед. и в 6:00 полностью прекращена.
При этом на ЭКГ в 02:21, через 3 ч от момента начала непрерывного внутривенного введения инсулина (уровень сахара крови снижен ~ 50%), возникает эпизод желудочковой тахикардии, являющийся неблагоприятным прогностическим признаком.
Даже при своевременном контроле сахара крови по протоколу не всегда принимаются решения по коррекции гипергликемии. В чем причина «клинической инертности» в данном случае? По каким причинам вновь начинает преобладать стратегия «лечение до неудачи», а не «лечение до цели». Перед врачом каждый раз возникает дилемма: с одной стороны, устранение гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом позволяет снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [78, 79], с другой стороны, «стрессовая гипергликемия» при различных острых состояниях считается приспособительной реакцией, обеспечивающей инсулиннезависимые ткани достаточным количеством энергии (например, эритроциты, клетки центральной нервной системы) [80].
Гипергликемия в данном случае является следствием «острых» метаболических перестроек и гормональных изменений в ответ на повреждение и стресс [81, 82] (рис. 6).
Понимая возможные механизмы, посредством которых гипергликемия ухудшает прогноз острого инфаркта миокарда, мы должны более эффективно управлять развившимся состоянием, тем самым улучшая как краткосрочный, так и отдаленный прогноз ОКС, что имеет большое клиническое, социальное и экономическое значение.
Вопрос коррекции острой гипергликемии при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии в условиях ОРИТ не теряет своей актуальности не одно десятилетие.
Несколько крупных рандомизированных исследований были посвящены вопросу: может ли непрерывное введение инсулина для нормализации уровня глюкозы улучшить исход ОИМ [84]. Полученные результаты оказались весьма противоречивыми, и на сегодняшний день не существует общепризнанного консенсуса по безопасному и эффективному контролю уровня глюкозы крови с помощью непрерывной инфузии инсулина у пациентов с ОИМ. В настоящее время на повестке дня остается 2 ключевых вопроса. Во-первых, какая форма управления острой гипергликемией в период острого инфаркта миокарда наиболее предпочтительна? Во-вторых, каков оптимальный целевой диапазон гликемии у пациентов с ОИМ?
В многоцентровом рандомизированном исследовании The Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI 1) скринингу было подвергнуто 1 240 пациентов с сахарным диабетом и подозрением на острый инфаркт миокарда давностью не более суток. К критериям включения также относились указания на сахарный диабет в анамнезе или гипергликемии на момент поступления 11 ммоль/л и более (группа пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом).
Рисунок 5. Синхронное глюкокардиомониторирование у пациентки Х. Эпизод желудочковой тахикардии на фоне быстрого снижения гликемии
По результатам рандомизировано 620 пациентов, которые, в свою очередь, разделены на две группы в зависимости от тактики сахароснижающей терапии. Больным первой группы от момента поступления и в течение 24 ч проводилась непрерывная инфузия глюкозоинсулиновой смеси, согласно протоколу, с дальнейшим переводом на режим подкожных инъекций инсулина длительностью до 3 мес. Группа контроля оставалась на традиционной терапии. Кардиологическая помощь оказывалась в соответствии с жесткими современными стандартами и достоверно не различалась между группами [85]. Уровень глюкозы в крови был схожим до рандомизации в обеих группах и составлял в среднем около 15,5 ммоль/л, в дальнейшем отмечалось значительное снижение гликемии у пациентов, получающих инфузию глюкозоинсулиновой смеси (9,6 ± 3,3 ммоль/л) по сравнению с группой контроля (11,7 ± 4,1 ммоль/л, р < 0,0001). Смертность в течение 3,4 года составила 33% в группе интенсивного контроля и 44% в контрольной группе (р < 0,011). На основании полученных данных был сделан вывод, согласно которому при СД 2-го типа инсулинотерапия, начатая в ранние сроки инфаркта миокарда и продолжающаяся в течение длительного времени, может улучшить выживаемость больных по сравнению со стандартным лечением СД при достижении одинакового уровня глюкозы в
крови. Безусловно, снижение смертности на фоне интенсивной сахароснижающей стратегии с использованием глюкозоинсулиновой смеси и дальнейшего подкожного введения инсулина можно считать достоверным. Однако DIGAMI 1 не дало однозначных ответов на вопросы: какой компонент сахароснижающей терапии (в/в инфу-зия или режим п/к инъекций инсулина, а возможно, и их сочетание) играет ключевую роль в снижении смертности, а также обладает ли инсулин специфическими защитными свойствами в отношении миокарда у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Помимо этого, не стоит забывать об особенностях дизайна данного исследования: включались пациенты как с 1-м, так и со 2-м типом диабета, а как известно, характер течения макро-ангиопатий у таких групп лиц имеет ряд отличий; часть пациентов с впервые установленным СД имели нормальный уровень гликозилированного гемоглобина, что может свидетельствовать об отсутствии у них истинного сахарного диабета, при этом развившаяся гипергликемия может носить стрессовый характер, указывать на наличие предиабета или же значительные размеры очага некроза миокарда с резким нарушением периферического кровообращения и транзиторными метаболическими нарушениями. В противоположность вышеприведенному CREATE-ECLA - крупнейшее международное исследова-
Рисунок 6. Патогенез стрессовой гипергликемии (адаптировано по Farrokhi F и соавт. [83]). Подходы к коррекции гипергликемии при ОКС
Выброс контринсулярных гормонов (ГК, КХ, глюкагон, СТГ)
Жировая ткань
Т Липолиз
СЖК
Глицерол
IV декстроза Глюкокортикоиды Катехоламины Воспалительные цитокины Парентеральное и энтеральное питание
Печень
Т Продукции глюкозы Т Гликогенолиза
Аминокислоты Лактат
- Т Распад белка
Гипергликемия
Циркуляторные и электролитные эффекты
Гиповолемия Гипоперфузия Потеря электролитов Нарушения КШС
I Утилизация глюкозы
Сепсис, полиорганная недостаточность, гибель
М
У
Тканевые эффекты
I N0, Т супероксида Эндотелиальная дисфункция Активация тромбоцитов Иммунная дисрегуляция Повреждение митохондрий
ние, в котором был рандомизирован 20 201 пациент, не обнаружило достоверных различий между инфузией глюкозоинсулинкалиевой смеси в течение 24 ч или стандартной терапией в отношении их влияния на смертность, остановку сердца и кардиогенный шок у пациентов с ОИМ и элевацией сегмента БТ [86].
Подтверждения результатов DIGAMI 1 не было получено и в таком известном многоцентровом проспективном рандомизированном открытом исследовании, как DIGAMI 2, при участии 1 263 человек [87]. В данное исследование включались пациенты с сахарным диабетом 2-го типа и острым инфарктом миокарда. Исходный уровень сахара крови не оказывал влияния на включение пациентов в исследование. Такие пациенты составили основную массу испытуемых - порядка 79%. Участники без анамнеза сахарного диабета с гипергликемией 11 ммоль/л и выше расценивались как впервые выявленный сахарный диабет. Включенные в исследование пациенты были рандомизированы на 3 группы: в 1-й и 2-й группах исходно проводилась в/в инфузия инсулина, затем пациенты из 1-й группы переводились на режим многократных подкожных инъекций инсулина в зависимости от уровня гликемии, пациенты 2-й группы переводились на традиционную терапию. Пациентам из 3-й группы в/в инфузия инсулина не проводилась, лечение осуществлялось согласно традиционным представлениям, на усмотрение лечащего врача. По окончании исследования достоверных различий в уровне смертности между сравниваемыми группами обнаружено не было, и выводы исследования DIGAMI 1 были сочтены неубедительными.
Однако ни одно из ранее проведенных исследований не дает убедительного ответа на вопрос о целесообразности интенсивной коррекция гипергликемии при ИМ у лиц без сахарного диабета. При этом полезно отметить, что интенсивная инсулинотерапия уже показала положительный эффект у больных в критических состояниях, где нормогликемия, а не дозы вводимого инсулина являлись маркерами благотворного влияния интенсивной инсулино-терапии [88].
В последнее время все большую актуальность приобретает также следующий вопрос: только ли гипергликемия вносит столь значимый вклад в течение и прогноз ОИМ? Не стоит ли уделять особое внимание гипогликемическим состояниям, дисгликемии, постпрандиальной гипергликемии, высокой вариабельности сахара крови в течение суток с резкими перепадами от высоких значений к низким. Так, при оценке влияния вариабельности гликемии на прогноз сердечно-сосудистых катастроф, по данным исследования HEART 2D, при участии пациентов с сахарным диабетом и перенесенным острым инфарктом миокарда было обнаружено, что «прандиальная» стратегия инсулинотерапии приводит к уменьшению гликемических экскурсий в среднем на 18% по сравнению с «базальной» стратегией, но это не сопровождается достоверным улучшением прогноза [88].
К сожалению, в настоящее время в связи с отсутствием единого мнения по этому вопросу решение о назначении инсулина и его дозе принимается на основании наиболее вероятного предположения. При этом крайне редко используются системы поддержки принятия решений (подвижные шкалы: простые и сложные, внутриболь-ничные протоколы, компьютерные алгоритмы).
ЛИТЕРАТУРА
1. Capes SE, Hunt D, Malmberg K et al. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet, 2000, 355: 773-778.
2. Yudkin JS, Oswald GA. Stress hyperglycemia and cause of death in non-diabetic patients with myocardial infarction. Br Med J, 1987, 294: 773.
3. Sewdarsen M, Vythilingum S, Jialal I et al. Prognostic importance of admission plasma glucose in diabetic and non-diabetic patients with acute myocardial infarction. Q J Med, 1989, 71: 461-466.
4. Bellodi G, Manicardi V, Malavasi V et
al. Hyperglycemia and prognosis of acute myo-cardial infarction in patients without diabetes mellitus. Am J Cardiol, 1989, 64: 885-888.
5. O'Sullivan JJ, Conroy RM, Robinson K et
al. In-hospital prognosis of patients with fasting hyperglycemia after first myocardial infarction. Diabetes Care, 1991, 14: 758-760.
6. Mak KH, Mah PK, Tey BH et al. Fasting blood sugar level: a determinant for in-hospital outcome in patients with first myocardial infarction and without glucose intolerance. Ann Acad Med Singapore, 1993, 22: 291-295.
7. Leor J, Goldbourt U, Reicher-Reiss H et
al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction in patients without heart failure on admission: incidence, risk factors, and outcome. SPRINT Study Group. Am J Med, 1993, 94: 265-273.
8. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ et al. ICONS Investigators. Is blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial infarction in the thrombolytic era? J Am Coll Cardiol, 2002, 40: 1748-1754.
9. Stranders I, Diamant M, van Gelder RE et
al. Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes melli-tus. Arch Intern Med, 2004, 164: 982-988.
10. Wong VW, Ross DL, Park K et al. Hyperglycemia: still an important predictor of adverse outcomes following AMI in the reperfusion
era. Diabetes Res Clin Pract, 2004, 64: 85-91.
11. Hadjadj S, Coisne D, Mauco G et al. Prognostic value of admission plasma glucose and HbA1c in acute myocardial infarction. Diabet
Med 2004, 21: 305-310.
12. Ishihara M, Kojima S, Sakamoto T, Asada Y, Tei C Kimura et al. Acute hyperglycemia is associated with adverse outcome after acute myocardial infarction in the coronary intervention era. Am Heart J, 2005, 150: 814-820.
13. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, Masoudi FA, Wang Y, Havranek et al. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes. Circulation, 2005, 111: 3078-3086.
14. Волков В.И., Серик С.А. Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете 2 типа: эпидемиология, патофизиология и профилактика. Международный медицинский журнал, 2006, 4: 41-47.
15. Aronson D, Rayfield EJ. How hyperglycemia promotes atherosclerosis: molecular mechanisms. Cardiovasc Diabetol, 2002, 1: 1-9.
16. Morgan KP, Kapur A, Baett KJ. Anatomy of coronary disease in diabetic patients: an explanation for poorer outcomes after percutaneous coronary intervention and potentiol target for intervention. Heart, 2004, 90: 732-738.
17. Norhammar AM, Ryden L, Malmberg K. Admission plasma glucose, Independent risk factor for long-term prognosis after myocardial infarction even in nondia-betic patients. Diabetes Care, 1999, 22: 1827-1831.
18. Timmer JR, van der Horst IC, Ottervanger JP, Henriques JP, Hoorntje JC, de Boer MJ et al. Myocardial Infarction Study Group. Prognostic value of admission glucose in non-diabetic patients with myocardial infarction. Am Heart J, 2004, 148: 399-40.
19. Kadri Z, Danchin N, Vaur L, Cottin Y, Gueret P, Zeller M et al. Major impact of admission gly-caemia on 30 day and one year mortality in non-diabetic patients admitted for myocardial infarction: results from the nationwide French USIC 2000 study. Heart, 2006. 2000, 92: 910-915.
20. Bauters C, Ennezat PV, Tricot O, Lauwerier B, Lallemant R, Saadouni H et al. Stress hyperglycemia is an independent predictor of left ventricular remodelling after first anterior myocardial infarction in non-diabetic patients. Eur Heart J, 2007, 28: 546-552.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
