CC BY
36
Прямое стентирование инфаркт-связанной артерии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и гипергликемией
© И.С. Бессонов, В.А. Кузнецов, Е.А. Горбатенко, И.П. Зырянов, С.С. Сапожников, А.О. Дьякова
Тюменский кардиологический научный центр, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Российская Федерация
Поступила в редакцию 14 ноября 2018 г. Исправлена 10 декабря 2018 г., 1 марта 2019 г. Принята к печати 14 марта 2019 г. Для корреспонденции: Иван Сергеевич Бессонов, [email protected]
Цель Оценка влияния прямого стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии на результаты лече-
ния пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ и гипергликемией.
Методы
Результаты
Из 1 469 пациентов, включенных в регистр чрескожных коронарных вмешательств при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, в анализ было включено 695 больных с гипергликемией (>7,77 ммоль/л) при поступлении. Основную группу исследования составили 358 (51,5%) больных, которым выполнено прямое стентирование. Группу сравнения составили 337 (48,5%) пациентов, которым стентирование выполнялось после баллонной предилатации —292 (86,6%) пациента, мануальной тром-боаспирации — 19 (5,6%) или комбинации этих методов — 26 (7,7%) пациентов.
При анализе госпитальных результатов вмешательств определено, что частота непосредственного ан-гиографического успеха была выше у пациентов с прямым стентированием (96,1 против 89%, р<0,001). При этом частота развития no-reflow была ниже в основной группе пациентов (2,2 против 11%, р<0,001). Также в группе прямого стентирования смертность (3,9 против 9,5%, р = 0,003) и частота основных неблагоприятных кардиальных событий (5,3 против 11,3, р = 0,004) были ниже в сравнении с группой стентирования после предилатации, мануальной тромбоаспирации или их комбинации. Между сравниваемыми группами не выявлено статистически значимых различий по частоте тромбоза стента (1,1 против 0,9%, р = 0,764), рецидиву инфаркта миокарда (1,7 против 1,2%, р = 0,588) и осложнений в месте пункции (3,4 против 5,4%, р = 0,194). После псевдорандомизации (Propensity Score Matching) сформированы две группы по 160 пациентов. Сравниваемые группы были полностью сопоставимы по клиническим и ангиогра-фическим характеристикам. При анализе госпитальных результатов выявлено, что у пациентов группы прямого стентирования частота развития феномена no-reflow (3,1 против 10,0%, р = 0,013) была статистически значимо ниже в сравнении с группой непрямого стентирования. При этом различий по частоте смертности (4,4 против 6,9%, р = 0,454), тромбоза стента (1,9 против 0,6%, р = 0,625), рецидива инфаркта миокарда (0,6 против 0,6%, р = 1,00) и развития основных неблагоприятных кардиальных событий (6,3 против 8,1%, р = 0,664) не выявлено.
Прямое стентирование инфаркт-связанной артерии является эффективным и безопасным методом чрес-кожного коронарного вмешательства при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и гипергликемией. При прямом стентировании определено снижение частоты развития no-reflow в сравнении со стентированием после баллонной предилатации, мануальной тромбоаспирации и/или комбинации этих методов.
Ключевые слова гипергликемия; инфаркт миокарда; прямое стентирование; чрескожное коронарное вмешательство
Выводы
Цитировать: Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Горбатенко Е.А., Зырянов И.П., Сапожников С.С., Дьякова А.О. Прямое стентирование инфаркт-связанной артерии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st и гипергликемией? Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019;23(1 Бирр1. 1):Б44-Б51. Ь1Нр://ах.аошго/10.21б88/1б81-3472-2019-1Б-Б44-Б51
(СС1
®
Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.
Введение
Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются основной стратегией реперфузии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпБТ) и характеризуются значительным снижением смертности [1, 21. На протяжении последнего десятилетия с развитием сосудистой программы в России отмечается значительное увеличение ежегодно выполняемых ЧКВ [3]. Несмотря на существенные успехи в лечении острого ИМпST, смертность в некоторых подгруппах больных продолжает оставаться высокой. Так, показано значительное увеличение смертности и развития основных неблагоприятных кардиальных событий (англ. Major Adverse Cardiac Events, МАСЕ) у пациентов с острым ИМпST и высоким уровнем гликемии при поступлении [41. При этом гликемия ассоциировалась с увеличением летальности вне зависимости от статуса сахарного диабета [5]. На сегодняшний день у половины всех пациентов с острым ИМпST при поступлении определяется гипергликемия и с учетом общего старения населения этот показатель, вероятно, продолжит увеличиваться [6, 7]. Несомненно, поиск новых подходов к проведению ЧКВ, которые позволили бы снизить частоту осложнений у этой категории больных, актуальная клиническая задача.
В ряде исследований показано, что прямое стен-тирование инфаркт-связанной коронарной артерии характеризуется снижением частоты смертности и улучшением показателей восстановления кровотока у пациентов с острым ИМпST [8-101. Эти предположения нашли подтверждение в метаанализах [11, 121.
Цель исследования — оценить влияние стратегии прямого стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии на результаты лечения пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и гипергликемией.
Методы
В исследовании использованы данные госпитального регистра ЧКВ у пациентов с острым ИМпST, выполненных в Тюменском кардиологическом научном центре с 2006 г. по 2016 г. С 2006 г. Центр принимает пациентов с острым ИМпST в круглосуточном режиме из двух административных округов города Тюмени (суммарное население округов 332 832 человека).
У всех пациентов при поступлении определялся уровень глюкозы в плазме крови. Гипергликемию ди-
агностировали при значении >7,77 ммоль/л (140 мг/ дл) [13]. В анализ были включены все пациенты вне зависимости от наличия сахарного диабета в анамнезе. Из 1 469 пациентов в анализ было включено 695 (47,3%) больных с гипергликемией при поступлении.
Основную группу исследования составили 358 (51,5%) больных, кому было выполнено прямое стен-тирование. Группу сравнения составили 337 (48,5%) пациентов, которым стентирование выполнялось после баллонной предилатации, мануальной тромбо-аспирации или комбинации этих методов. При этом баллонная предилатация выполнялась 292 (86,6%) пациентам, мануальная тромбоаспирация — 19 (5,6%) больным, а комбинация этих методов — в 26 (7,7%) случаях.
Решение о проведении прямого стентирования принималось рентгенэндоваскулярным хирургом непосредственно во время вмешательства. При полной тромботической окклюзии инфаркт-связанной артерии прямое стентирование выполнялось только в случаях восстановления коронарного кровотока до TIMI 1 (частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии) и более после проведения коронарного проводника и возможности визуализации зоны восстановления кровотока по коронарной артерии. Длина стента в этих случаях выбиралась из расчета перекрытия 3-5 мм места начала окклюзии и точки восстановления кровотока. Диаметр стента выбирался соответственно диаметру дистального референсного сегмента артерии, при невозможности определения дистального референсного диаметра стент выбирался соответственно проксимальному референсному диаметру артерии. Мануальную тромбоаспирацию преимущественно выполняли в период с 2012 г. по 2015 г. (в это время метод относился к IIa классу рекомендаций Европейского и Американского кардиологических обществ). Все вмешательства до 2011 года выполнялись с использованием трансфеморального доступа, начиная с 2013 г. 99% вмешательств проводились с использованием трансрадиального доступа.
В обеих группах анализировали время от начала болевого синдрома до поступления в стационар, а также время от поступления в стационар до раздувания баллона в коронарной артерии (время «дверь - баллон»).
После вмешательств у всех пациентов оценивали степень коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии по шкале TIMI (англ. Thrombolisis In Myocardial Infarction). Непосредственный ангиографический
Таблица 1 Исходные характеристики обеих групп до псевдорандомизации
Показатель Прямое стентирование, n = 358 Непрямое стентирование, n = 337 d р
Возраст, лет 60,8 ± 10,9 62,6 ± 11,2 -15,8 0,029
Мужской пол 246 (68,7) 213 (63,2) -11,5 0,125
Сахарный диабет в анамнезе 165 (29,3) 108 (32,0) -6,4 0,437
Ишемическая болезнь сердца в анамнезе 113 (31,6) 142 (42,1) 21,9 0,004
Артериальная гипертония в анамнезе 288 (80,4) 292 (86,6) -14,4 0,028
Хронические болезни почек 35 (9,8) 36 (10,7) -2,6 0,693
Инфаркт миокарда в анамнезе 55 (15,4) 70 (20,8) -13,6 0,064
Реваскуляризация в анамнезе 23 (6,5) 39 (11,6) -17,7 0,020
Кардиогенный шок при поступлении 17 (4,7) 17 (5,0) -1,1 0,857
Тромболизис на догоспитальном этапе 99 (27,7) 50 (14,8) 32,4 <0,001
Длительность от начала болевого синдрома до поступления 187,1 ± 161,5 177,5 ± 170,1 -16,4 0,141
в стационар, мин
ствол левой коронарной артерии 3 (0,8) 6(1,8) -8,2 0,328
передняя межжелудочковая артерия 152 (42,5) 175 (51,9) -19,8 0,012
Л°кализация огибающая ветвь левой коронарной артерии 37 (10,3) 30 (8,9) 4,3 0,522
инфаркт- правая коронарная артерия связанной 160 (44,7) 122 (36,2) 18,4 0,023
артерии диагональные ветви 2 (0,6) 2 (0,6) -0,4 1,000
ветви тупого края 3 (0,8) 6(1,8) -8,2 0,328
интермедиарная артерия 3 (0,8) 3 (0,9) -0,5 0,941
Многососудистое поражение коронарного русла 84 (23,5) 119 (35,3) 26,9 0,001
Окклюзия инфаркт-связанной артерии 172 (48,0) 284 (84,3) -82,8 <0,001
Среднее количество имплантированных стентов 1,1 ± 0,4 1,1 ± 0,5 11,5 0,121
Стенты с антипролиферативным покрытием 146 (40,8) 103 (34,1) 14,2 0,078
Использование трансрадиального доступа 344 (96,1) 300 (89) 23,0 0,006
Время «дверь - баллон» 60 [40,5; 94] 70 [50; 95] -5,1 0,186
1 73 (20,6) 77 (22,8) -5,34 0,478
2 59 (16,7) 46 (13,6) 8,65 0,269
3 16 (4,5) 25 (7,4) -12,28 0,107
4 35 (9,9) 56 (16,6) -19,86 0,009
Хирург 5 55 (15,5) 42 (12,5) 8,65 0,245
б 48 (13,6) 37 (11,0) 7,92 0,302
7 50 (14,1) 26 (7,7) 20,65 0,007
8 9 (2,5) 9 (2,7) -1,26 0,916
9 9 (2,5) 19 (5,6) -15,77 0,039
Примечание. Здесь и далее: данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), М ± SD или Me [интерквартильный размах в виде 25-го и 75-го процентилей]. d — standardised bias
успех определяли как полное (TIMI 3) восстановление коронарного кровотока, отсутствие остаточных тромбов в артерии, окклюзии боковых ветвей, 3-я степень миокардиального свечения (англ. Myocardial Blush Grade). При оценке результатов вмешательств анализировали следующие показатели: смертность, частота рецидивов инфаркта миокарда (ИМ), тромбозов стен-тов, развития феномена no-reflow, который определялся как отсутствие адекватной перфузии (степень миокардиального свечения 0-2 и/или кровоток менее TIMI 3) миокарда после восстановления проходимости просвета коронарной артерии. Кроме того,
оценивали частоту развития основных кардиальных осложнений (смерть, рецидив ИМ, тромбоз стента) на госпитальном этапе.
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета статистических прикладных программ (SPSS, версия 21.0; STATA, версия 13.0). Результаты представлены в виде М ± SD при нормальном распределении; при асимметричном распределении значения представлены медианой (Ме) с интерквартильным размахом. Распреде-
Таблица 2 Госпитальные результаты вмешательств до псевдорандомизации
Показатель Прямое стентирование, Непрямое стентирование, n = 358 n = 337 P
Непосредственный ангиографический успех 344 (9б,1) 300 (89) <0,001
Смерть 14 (3,9) 32 (9,5) 0,003
Тромбоз стента 4 (1,1) 3 (0,9) 0,7б4
Рецидив инфаркта миокарда б(1,7) 4(1,2) 0,588
Феномен по-геАсм 8 (2,2) 37 (11) <0,001
МАСЕ (смерть, рецидив инфаркта миокарда, тромбоз стента) 19 (5,3) 38 (11,3) 0,004
Осложнения в месте пункции 12 (3,4) 18 (5,4) 0,194
Примечание. Здесь и далее: МАСЕ — основные неблагоприятные кардиальные события (англ. Major Adverse Cardiac Events)
ление количественных переменных определяли с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. При сопоставлении количественных переменных при нормальном распределении использовали t-крите-рий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, применяли непараметрический критерий Манна - Уитни. Для сопоставления качественных переменных использовали критерий х2. Для достижения сопоставимости групп и исключения вероятности систематической ошибки при оценке влияния прямого стентирования на частоту развития осложнений на госпитальном этапе применяли метод псевдорандомизации (англ. Propensity Score Matching, сопоставление индексов склонности). Для каждого пациента была выполнена псевдорандомизация с использованием многофакторной логистической регрессии и определением индексов склонности. На основании рассчитанных индексов методом «ближайшего соседа» были отобраны статистически сопоставимые как один к одному пациенты. Использованные при псевдорандомизации переменные представлены в табл. 1. После псевдорандомизации сравнение между группами проводилось с использованием теста МакНемара для категориальных данных и парного t-теста или знакового рангового теста Вилкоксона для непрерывных данных. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Пациенты основной группы были моложе, у них реже определялись ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония в анамнезе, реже ранее выполнялась реваскуляризация (табл. 1).
Также в основной группе пациентов определялась тенденция к снижению частоты инфаркта миокарда в анамнезе. При этом догоспитальный тромболизис чаще выполнялся в группе, где проводилось прямое
стентирование. Между сравниваемыми группами не определялось статистически значимых различий по полу, частоте сахарного диабета в анамнезе, частоте кардиогенного шока при поступлении и времени от начала болевого синдрома до поступления в стационар.
При анализе ангиографической характеристики определено, что у пациентов основной группы реже инфаркт-связанной была передняя межжелудочковая артерия, а чаще правая коронарная артерия. При этом у пациентов, кому проводилось прямое стентирование, реже выявлялось многососудистое поражение коронарного русла. Также у пациентов основной группы реже определялась полная тромботическая окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии, чаще использовался трансрадиальный доступ при вмешательстве. Пациенты, которым проводили прямое стентирование, имели тенденцию к увеличению частоты использования стентов с антипролифератив-ным покрытием. В сравниваемых группах не определялось статистически значимых различий по времени «дверь - баллон». При оценке распределения хирургов в группах было выявлено, что двое из девяти специалистов статистически значимо чаще выполняли непрямое стентирование, в то время как один хирург чаще использовал стратегию прямого стентирования.
При анализе госпитальных результатов (табл. 2) до псевдорандомизации определено, что частота непосредственного ангиографического успеха была статистически значимо выше у пациентов, которым выполнялось прямое стентирование. При этом частота развития феномена no-reflow была ниже в основной группе пациентов. Также в группе прямого стентирования смертность и частота МАСЕ были ниже в сравнении с группой, в которой стентирование проводили после предилатации или мануальной тромбоаспира-ции. Между сравниваемыми группами не выявлено статистически значимых различий по частоте тромбо-
Таблица 3 Исходные характеристики обеих групп до псевдорандомизации
Показатель Прямое стентирование, n = 160 Непрямое стентирование, n = 160 d р
Возраст, лет 61,8 ± 11,2 62,1 ± 10,9 -2,4 0,786
Мужской пол 98 (61,3) 100 (62,5) 2,6 0,821
Сахарный диабет в анамнезе 50 (31,3) 45 (28,1) 6,8 0,588
Ишемическая болезнь сердца в анамнезе 62 (38,8) 56 (35,0) 6,8 0,467
Артериальная гипертония в анамнезе 136 (85,0) 135 (84,4) 1,7 0,876
Хронические болезни почек 16 (10,0) 19 (11,9) -8,2 0,577
Инфаркт миокарда в анамнезе 27 (16,9) 25 (15,6) 3,2 0,763
Реваскуляризация в анамнезе 11 (6,9) 9 (5,6) 4,4 0,617
Кардиогенный шок при поступлении 9 (5,6) 8 (5,0) 2,9 0,808
Тромболизис на догоспитальном этапе 0 0 0 1,000
Длительность от начала болевого синдрома до поступления в стационар, мин 198,6 ± 177,8 179,4 ± 174,6 6,5 0,197
ствол левой коронарной артерии 2 (1,3) 1 (0,6) 5,5 0,564
передняя межжелудочковая артерия Л°кализация огибающая ветвь левой коронарной артерии инфаркт- правая коронарная артерия связанной артерии диагональные ветви ветви тупого края 67 (41,9) 18 (11,3) 69 (43,1) 2 (1,3) 2 (1,3) 62 (38,8) 19 (11,9) 72 (45,0) 2(1,3) 4 (2,5) 6,3 -2,1 3,8 0 -11,0 0,547 0,866 0,691 1,000 0,414
интермедиарная артерия 1 (0,6) 2(1,3) -6,7 0,564
Многососудистое поражение коронарного русла 46 (28,8) 48 (30,0) -2,8 0,782
Окклюзия инфаркт-связанной артерии 128 (80,0) 124 (77,5) 4,3 0,248
Среднее количество имплантированных стентов 1,11 ± 0,32 1,14 ± 0,54 -5,4 0,614
Стенты с антипролиферативным покрытием 55 (34,4) 48 (32,4) 4,0 0,803
Использование трансрадиального доступа 115 (71,9) 112 (70,0) 4,1 0,798
Время «дверь - баллон» 60 [41,3; 98,8] 70 [50,0; 105,0] -8,3 0,070
1 40 (25,0) 39 (24,4) 1,39 0,895
2 21 (13,1) 21 (13,1) 0,00 1,00
3 7 (4,4) 10 (6,3) -8,45 0,439
4 24 (15,0) 29 (18,1) -8,35 0,456
Хирург 5 27 (16,9) 22 (13,8) 8,61 0,456
6 18 (11,30 17 (10,6) 2,24 0,853
7 12 (7,5) 11 (6,9) 2,32 0,835
8 4 (2,5) 3(1,9) 4,09 0,705
9 7 (4,4) 8(5,0) -2,84 0,796
за стента, рецидива инфаркта миокарда и осложнений в месте пункции.
После псевдорандомизации сформированы две группы по 160 пациентов. Сравниваемые группы были полностью сопоставимы по клиническим и ангио-графическим характеристикам (табл. 3). Необходимо отметить, что при проведении псевдорандомизации были полностью исключены пациенты, которым осуществляли тромболизис на догоспитальном этапе. В основной группе пациентов имелась тенденция к снижению времени «дверь - баллон».
При анализе госпитальных результатов (табл. 3) после псевдорандомизации выявлено, что у пациентов группы прямого стентирования частота развития феномена no-reflow была статистически значимо ниже в
сравнении с группой непрямого стентирования. При этом различий по частоте смертности, тромбоза стента, рецидива инфаркта миокарда, развития основных неблагоприятных кардиальных событий (МАСЕ) и осложнений в месте пункции не выявлено (табл. 4).
Обсуждение
Результаты нашего исследования показали преимущества стратегии прямого стентирования у пациентов с острым ИМпST и гипергликемией. Основные неблагоприятные эффекты гипергликемии связаны с развитием тромботических осложнений и микроцир-куляторной дисфункцией. В ряде экспериментальных исследований было показано, что гипергликемия при остром ИМпST является фактором, усиливающим вос-
Таблица 4 Госпитальные результаты вмешательств после псевдорандомизации
Показатель
Прямое стентирование, n = 160
Непрямое стентирование, n = 160
Непосредственный ангиографический успех 152 (95,0) 145 (90,6) 0,167
Смерть 7 (4,4) 11 (6,9) 0,454
Тромбоз стента 3(1,9) 1 (0,6) 0,625
Рецидив инфаркта миокарда 1 (0,6) 1 (0,6) 1,00
Феномен no-reflow 5 (3,1) 16 (10,0) 0,013
МАСЕ (смерть, рецидив инфар- 10 (6,3) 13 (8,1) 0,664
кта миокарда, тромбоз стента)
Осложнения в месте пункции 5 (3,1) 10 (6,3) 0,267
P
палительный ответ, клеточное повреждение, апоп-тоз и развитие эндотелиальной дисфункции. Также в условиях острой ишемии миокарда при наличии гипергликемии происходит усиление реакций коа-гуляционного каскада и агрегации тромбоцитов при одновременном инсулин-зависимом нарушении системы фибринолиза [13-15]. При контрастной магни-торезонансной томографии после успешно выполненных ЧКВ гипергликемия являлась предиктором микроциркуляторной обструкции [16]. Этим во многом объясняется тот факт, что в ряде исследований наличие гипергликемии являлось независимым предиктором развития no-reflow [7, 17].
Природа феномена no-reflow многообразна и до сих пор не имеет однозначного патофизиологического объяснения. Изучено, что наиболее значительный вклад в его развитие вносят реперфузионное повреждение, эндотелиальная дисфункция и эмболизация микроциркуляторного русла [18]. Неблагоприятный прогностический эффект no-reflow доказан в ряде исследований. Так, развитие этого осложнения ассоциируется с увеличением зоны инфаркта, госпитальной и отдаленной смертности [19]. В связи с этим выявленное в нашем исследовании снижение частоты развития no-reflow при прямом стентировании у пациентов с острым ИМпБТ и гипергликемией имеет важное практическое значение.
Возможности прямого стентирования инфаркт-связанной артерии при остром ИМпБТ изучались в ряде исследований. Полученные данные носят противоречивый характер. Так, по результатам метаанализов и большинства нерандомизированных исследований, прямое стентирование ассоциировалось со снижением частоты смертности и развития событий MACE [812]. При этом ни одно их четырех рандомизированных исследований не продемонстрировало статистически значимых преимуществ этого подхода [12]. Однако с
учетом статистически незначимых преимуществ прямого стентирования в каждом из рандомизированных исследований причинами противоречий являются неверный расчет необходимого количества наблюдений и, как следствие, недостаточное количество пациентов, включенных в каждую группу. Нужно отметить, что в проведенных ранее исследованиях не изучалось влияние стратегии прямого стентирования на результаты лечения в отдельных подгруппах пациентов, в частности при гипергликемии.
Прямое стентирование инфаркт-связанной артерии при остром ИМпБT имеет ряд технических ограничений и в некоторых случаях не может быть выполнено. Такими ограничениями могут быть выраженная извитость артерии, кальциноз, аорто-устьевые поражения
[9]. Также не рекомендуется выполнять прямое стентирование при полной окклюзии инфаркт-связанной артерии и отсутствии визуализации точки восстановления кровотока по артерии после проведения коронарного проводника. Тем не менее, по нашим данным, прямое стентирование может быть выполнено более чем половине всех пациентов с острым ИМпБT
[10]. С учетом полученных результатов в нашей клинической практике мы стремимся выполнять прямое стентирование ифаркт-связанной артерии во всех случаях, когда это технически возможно. В Тюменском кардиологическом центре отмечено увеличение частоты использования стратегии прямого стентирования у пациентов с острым ИМпБT. Так, с 2006 г. по 2007 г. прямое стентирование выполнили 26,8% пациентов, с 2015 г. по 2016 г. — 62,3% больных.
Ограничения
Исследование является ретроспективным, поэтому имеет ряд ограничений. Исследуемые группы исходно имели различия по некоторым клиническим и ангиографическим характеристикам. С помощью
метода псевдорандомизации мы добились полной сопоставимости групп по исходным клинико-ангио-графическим характеристикам, однако это привело к сокращению количества пациентов в исследуемых группах.
Заключение
Прямое стентирование инфаркт-связанной артерии является эффективной и безопасной стратегией чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и гипергликемией. При прямом стентирова-нии у этой группы пациентов определялось снижение частоты no-reflow в сравнении со стентированием после баллонной предилатации, мануальной тромбоаспирации и/или комбинации этих методов.
Финансирование
Исследование не имело финансовой поддержки.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы / References
1. Neumann FJ., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U., Byrne R.A., Collet J.P., Falk V., Head S.J., Jüni P., Kastrati A., Koller A., Kristensen S.D., Niebauer J., Richter D.J., Seferovic P.M., Sibbing D., Stefanini G.G., Windecker S., Yadav R., Zembala M.O.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. PMID: 30165437. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehy394
2. Кузнецов В.А., Ярославская В.И., Пушкарев Г.С., Зырянов И.П., Бессонов И.С., Горбатенко Е.А., Нямцу А.М. Взаимосвязь чрескожных коронарных вмешательств при острых формах ишемической болезни сердца и показателей смертности населения Тюменской области. Российский кардиологический журнал. 2014;6(110):42-46. https:// doi.org/10.15829/1560-4071-2014-6-42-46 [Kuznetsov V.A., Yaroslavskaya E.I., Pushkarev G.S., Zyryanov I.P., Bessonov I.S., Gorbatenko E.A., Nyamtsu A.M. Interrelation of transcutaneous coronary interventions for acute forms of coronary heart disease and mortality parameters in Tyumen region inhabitants. Russian Journal of Cardiology. 2014;(6):42-46. (In Russ.) https://doi. org/10.15829/1560-4071-2014-6-42-461
3. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В. Рентгенэндоваску-лярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2016 год. М.: «Ла График», 2017. 220 с.
4. Planer D., Witzenbichler B., Guagliumi G., Peruga J.Z., Brodie B.R., Xu K., Fahy M., Mehran R., Stone G.W. Impact of hyperglycemia in patients with STsegment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention: The HORIZONS-
AMI trial. Int J Cardiol. 2013;167(6):2572-9. PMID: 22795245. https://doi.org/10.1016/Uicard.2012.06.054
5. Koracevic G.P. Proposal of a New Approach to Study and Categorize Stress Hyperglycemia in Acute Myocardial Infarction. J Emerg Med. 2016;51 (1 ):31-6. PMID: 27041491. https://doi. org/10.1016/i.iemermed.2015.03.047
6. Deckers J.W., van Domburg R.T., Akkerhuis M., Nauta S.T. Relation of admission glucose levels, short- and long-term (20-year) mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2013;112(9):1306-10. PMID: 2386673. https://doi.org/10.1016/i. amicard.2013.06.007
7. Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Потолинская Ю.В., Зырянов И.П., Сапожников С.С. Влияние гипергликемии на результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Терапевтический архив. 2017;89(9):25-29. https://doi. org/10.17116/terarkh201789925-29 [Bessonov I.S., Kuznetsov V.A., Potolinskaya Yu.V., Zyrianov I.P., Sapozhnikov S.S. Impact of hyperglycemia on the results of percutaneous coronary interventions in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Terapevticheskij arkhiv. 2017;89(9):25-29. https://doi.org/10.17116/terarkh201789925-29]
8. Dziewierz A., Siudak Z., Rakowski T., Kleczynski P., Zasada W., Dubiel J.S., Dudek D. Impact of direct stenting on outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction transferred for primary percutaneous coronary intervention (from the EUROTRANSFER registry). Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84(6):925-31. https://doi.org/10.1002/ccd.25266
9. McCormick L.M., Brown A.J., Ring L.S., Gaiendragadkar P.R., Dockrill S.J., Hansom S.P., Giblett J.P., Gilbert T.J., Hoole S.P., West N.E. Direct stenting is an independent predictor of improved survival in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014;3(4):340-6. https://doi. org/10.1177/2048872614530864
10. Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Сапожников С.С., Потолинская Ю.В., Зырянова Т.И. Сравнение прямого стентирования и стентирования с предилатацией у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Кардиология. 2017;57(11):5-11. https://doi.org/10087/ cardio.2017.11.10048 [Bessonov I.S., Kuznetsov V.A., Zyrianov I.P., Sapozhnikov S.S., Potolinskaya J.V., Zyrianova T.I. Comparison of Direct Stenting Versus Stending After Pre-Dilation in ST-Elevation Myocardial Infarction. Kardiologiia. 2017;57(11):5-11. (In Russ.) https://doi.org/10087/cardio.2017.11.10048]
11. Li C., Zhang B., Li M., Liu J., Wang L., Liu Y., Wang Z., Wen S. Comparing Direct Stenting With Conventional Stenting in Patients With Acute Coronary Syndromes: A Meta-Analysis of 12 Clinical Trials. Angiology. 2016;67(4):317-25. PMID: 25964649. https://doi.org/10.1177/0003319715585662
12. Azzalini L., Millan X., Ly H.Q., L'allier P.L., Jolicoeur E.M. Direct stenting versus pre-dilation in ST-elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. J Interv Cardiol. 2015;28(2):119-31. PMID: 25884895. https://doi.org/10.1111/ ioic.12190
13. Deedwania P., Kosiborod M., Barrett E., Ceriello A., Isley W., Mazzone T., Raskin P.; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Hyperglycemia and acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2008;117(12):1610-9. PMID:
1829950. https://doi.org/10.1161/circulationaha.107.188629
14. Marfella R., Di Filippo C., Portoghese M., Ferraraccio F., Rizzo M.R., Siniscalchi M., Musacchio E., D'Amico M., Rossi F., Paolisso G. Tight glycemic control reduces heart inflammation and remodeling during acute myocardial infarction in hyperglycemic patients. J Am Coll Cardiol. 2009;53(16):1425-36. PMID: 19371826. https:// doi.org/ 10.1016/j.jacc.2009.01.041
15. Stegenga M.E., van der Crabben S.N., Levi M., de Vos A.F., Tanck M.W., Sauerwein H.P., van der Poll T. Hyperglycemia stimulates coagulation, whereas hyperinsulinemia impairs fibrinolysis in healthy humans. Diabetes. 2006;55(6):1807-12. PMID: 16731846. https://doi.org/10.2337/db05-1543
16. Jensen C.J., Eberle H.C., Nassenstein K., Schlosser T., Farazandeh M., Naber C.K., Sabin G.V., Bruder O. Impact of hyperglycemia at admission in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction as assessed by contrast-enhanced MRI. Clin Res Cardiol. 2011;100(8):649-59. PMID: 21347741. https:// doi.org/10.1007/s00392-011-0290-7
17. Wang J.W., Zhou Z.Q., Chen Y.D., Wang C.H., Zhu X.L. A risk score for no reflow in patients with st-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention. Clin Cardiol. 2015;38(4):208-15. PMID: 25892404. https://doi. org/10.1002/clc.22376
18. Bouleti C., Mewton N., Germain S. The no-reflow phenomenon: state of the art. Arch Cardiovasc Dis. 2015;108(12):661-74. PMID: 23362304. https://doi.org/10.1016/j.acvd.2015.09.006
19. Galasso G., Schiekofer S., D'Anna C., Gioia G.D., Piccolo R., Niglio T., Rosa R.D., Strisciuglio T., Cirillo P., Piscione F., Trimarco B. No-reflow phenomenon: pathophysiology, diagnosis, prevention, and treatment. A review of the current literature and future perspectives. Angiology. 2014;65(3):180-9. PMID: 23362304. https://doi.org/10.1177/0003319712474336
Direct stenting in patients with ST-elevation myocardial infarction and hyperglycemia
Ivan S. Bessonov, Vadim A. Kuznetsov, Elena A. Gorbatenko, Igor P. Zyrianov, Stanislav S. Sapozhnikov, Anastasia O. Dyakova Tyumen Cardiology Research Center, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Science, Tomsk, Russian Federation Corresponding author. Ivan S. Bessonov, [email protected]
Aim. To evaluate in-hospital outcomes of direct stenting compared with stenting after predilation in patients with ST-elevation myocardial infarction and hyperglycemia at admission.
Methods. Data were collected from hospital database, which includes information about all patients (n = 1 469) with ST-elevation myocardial infarction admitted to the coronary care unit and submitted to percutaneous coronary intervention. Plasma glucose was measured at hospital admission. Hyperglycemia was defined as plasma glucose of 7.77 mmol/L (140 mg/dL), regardless of the diabetic status. A total of 695 (46.3%) patients with hyperglycemia at admission were included in the analysis. Direct stenting (DS) was performed in 358 (51.5%) patients and 337 (48.5%) patients received stenting non-direct stenting. Among non-direct stenting group 292 (86.6%) patients received stenting after predilation, 19 (5.6%) patients received manual thrombus aspiration and 26 (7.7%) patients received stenting after combination of predilation and thrombus aspiration. The clinical and angiographic characteristics, in-hospital outcomes, as well as predictors of angiographic no-reflow were analysed. The composite of in-hospital death, myocardial infarction, and stent thrombosis were defined as major adverse cardiac events (MACE).
Results. The rate of angiographic success was higher in DS group (96.1% vs. 89%, р<0,001). There were no difference in rates of stent thrombosis (1.1% vs. 0.9%, р = 0.764), repeat myocardial infarction (1.7% vs. 1.2%, р = 0,588), and access site complications (3.4% vs. 5.4%, р = 0.194) between groups. The rates death (3.9% vs. 9.5%, р = 0.003), MACE (5.3 vs. 11.3, р = 0.004), and no-reflow (2.2% vs. 11%, р<0.001) were significantly lower in the direct stenting group. Following propensity score matching, each group contained 160 patients. The rate of no-reflow (3.1% vs. 10.0%, р = 0.013) remain significantly lower in the Ds group. There were no differences in rates of death (4.4% vs. 6.9%, p = 0.454), MACE (6.3% vs. 8.1%, p = 0.664), stent thrombosis (1.9% vs. 0.6%, p = 0.625), and repeat myocardial infarction (0.6% vs. 0.6%, р = 1,00) between groups.
Conclusion. Direct stenting in patients with ST-elevation myocardial infarction and hyperglycemia is a safe and feasible technique. Direct stenting in patients
with hyperglycemia undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction was characterised with decrease in no-reflow rate.
Keywords: hyperglycemia; no-reflow; percutaneous coronary intervention; ST-elevation myocardial infarction
Received 14 November 2018. Revised 10 December 2018, 1 March 2019. Accepted 14 March 2019.
Funding: The study did not have sponsorship.
Conflict of interest: Authors declare no conflict of interest.
Copyright: © 2019 Bessonov et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License.
How to cite: Bessonov I.S., Kuznetsov V.A., Gorbatenko E.A., Zyrianov I.P., Sapozhnikov S.S., Dyakova A.O. Direct stenting in patients with ST-elevation myocardial infarction and hyperglycemia. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya = Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2019;23(1 Suppl. 1):S44-S51. http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2019-1S-S44-S51 (I n Russ.)
