CC BY
29
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Клиническое наблюдение пациента с успешным симультанным вмешательством на атеросклеротическом поражении брахиоцефальных и коронарных артерий при остром коронарном синдроме
Печерина Т.Б.1, Кашталап В.В.1, Тарасов Р.С.1, Клименкова А.В.1, 2
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия
! ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша», Кемерово, Россия
В статье представлен клинический случай пациента с острым коронарным синдромом на фоне сахарного диабета типа 2 и успешным симультанным вмешательством по поводу сочетанных атеросклеротических поражений брахиоцефальных и коронарных артерий. Пациент с клинической картиной острого коронарного синдрома поступил в приемное отделение ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша», где у него был выявлен значимый мультифокальный атеросклероз с поражением коронарных, брахиоцефальных артерий. С учетом риска повторных ишемических событий, а также тяжести поражения коронарных и брахиоцефальных артерий было принято решение в пользу проведения симультанного вмешательства на указанных сосудистых бассейнах. Пациенту успешно проведено коронарное шунтирование в сочетании с каро-тидной эндартерэктомией в условиях искусственного кровообращения.
Для цитирования: Печерина Т.Б., Кашталап В.В., Тарасов Р.С., Клименкова А.В. Клиническое наблюдение пациента с успешным симультанным вмешательством на атеросклеротическом поражении брахиоцефальных и коронарных артерий при остром коронарном синдроме // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 90-98. 10.24411/2309-1908-2019-13011 Статья поступила в редакцию 02.09.2019. Принята в печать 28.09.2019.
Ключевые слова:
острый коронарный синдром,
мультифокальный
атеросклероз,
коронарное
шунтирование,
каротидная
эндартерэктомия
Clinical observation of the patient with successful simultaneous intervention at atherosclerotic lesion of brachiocephalic and coronary arteries in acute coronary syndrome
Pecherina T.B.1'2, Kashtalap V.V.1, Tarasov R.S.1, Klimenkova A.V.1,2
1 Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
2 L.S. Barbarash Kemerovo Regional Clinical Cardiology Dispensary, Kemerovo, Russia
The article presents the clinical observation of the patient with successful simultaneous intervention of combined atherosclerotic disease of brachiocephalic and coronary arteries in acute coronary syndrome. A patient with a clinic of acute coronary syndrome with underlying diabetes mellitus type 2 was admitted to the admission department of the L.S. Barbarash Kemerovo Regional Clinical Cardiology Dispensary, where the patient was diagnosed with polyvascular disease with the lesions of coronary, brachiocephalic arteries and the arteries of lower limbs. Taking into account the severity of the patient's condition, as well as the extent of the lesion of coronary and brachiocephalic arteries, a decision in favour of simultaneous intervention at the indicated vascular beds was made. The patient successfully underwent coronary artery bypass grafting in combination with carotid endarterectomy under cardiopulmonary bypass.
For citation: Pecherina T.B., Kashtalap V.V., Tarasov R.S., Klimenkova A.V. Clinical observation of the patient with successful simultaneous intervention at atherosclerotic lesion of brachiocephalic and coronary arteries in acute coronary syndrome. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3): 90-8. doi: 10.24411/2309-1908-2019-13011 (in Russian) Received 02.09.2019. Accepted for publication 28.09.2019.
Keywords:
acute coronary syndrome, multifocal atherosclerosis, coronary artery bypass grafting, carotid endarterectomy
В последнее десятилетие достигнуты значимые успехи в лечении острых и хронических форм ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), но, тем не менее, смертность и инвалидизация от ИБС и ее осложнений остаются ведущими причинами социальных потерь в большинстве развитых стран мира [1]. Известно, что атеросклероз относится к системным патологическим процессам, поэтому в значительной части случаев атеросклеротическое пора-
жение не ограничивается одним сосудистым бассейном, а носит мультифокальный характер.
Высокая распространенность атеросклероза брахиоцефальных артерией в сочетании с коронарным атеросклерозом подтверждена в 2 крупных международных исследованиях: в регистре REACH (Reduction in Atherothrombosis for Continued Health) и в исследовании AGATHA (A Global Atherothrombosis Assessment), в которых
от 16 до 35% пациентов имели симптомы атеросклероза более чем в одном сосудистом бассейне, а примерно у 2% больных выявлялся атеросклероз во всех 3 артериальных бассейнах [2]. В другом исследовании определено, что распространенность атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА) и/или артерий нижних конечностей (АНК) у пациентов с ишемической болезнью сердца составляет 12%, и почти половина пациентов с атеросклерозом БЦА также имеют диагностированный атеросклероз коронарных артерий [3].
При этом наличие мультифокального атеросклероза нескольких артериальных бассейнов значимо ограничивает возможности полной реваскуляризации артериальных бассейнов, а также ухудшает ближайший и отдаленный прогноз у пациентов как при хронических формах ИБС, так и при остром коронарном синдроме (ОКС), вне зависимости от гемодинамической значимости некоронарных стенозов [4, 5].
Периоперационная профилактика церебральных и миокардиальных осложнений у пациентов с мульти-фокальным атеросклерозом продолжает оставаться дискуссионным вопросом. В силу этого поиск оптимальных хирургических стратегий имеет высокое клиническое значение. К одной из таких стратегий можно отнести одномоментное (симультанное) вмешательство на БЦА и коронарных артериях при наличии критических поражений в этих 2 артериальных бассейнах.
В настоящей статье представлено клиническое наблюдение пациента с неблагоприятным течением мультифокального атеросклероза. Материал для статьи собран и проанализирован по итогам подписанного пациентом информированного согласия, а также в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации.
В приемное отделение ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша» самостоятельно обратился пациент А., 60 лет. Работающий.
При осмотре предъявлял жалобы на давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при минимальной физической нагрузке, иррадиирущие в шею и в левое плечо, сопровождающиеся чувством страха и нехватки воздуха, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Артериальная гипертензия зарегистрирована в 2000 г., максимальное повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт.ст., адаптирован к 140/90 мм рт.ст. В амбулаторных условиях установлен диагноз «Гипертоническая болезнь». В 2004 г. перенес 0-необразующий инфаркт миокарда, однако от проведения коронаро-ангиографии пациент ранее отказывался. В постинфарктном периоде отмечал давящие, сжимающие, жгучие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, купирующиеся в состоянии покоя через 2-3 мин или после приема нитратов (стенокардия II функционального класса). С 2004 г. регистрировалась клиническая картина хронической сердечной недостаточности в рамках II функционального класса по классификации NYHA в виде одышки и быстрой утомляемости. В течение последних 6 лет стал отмечать эпизоды головокружения при снижении АД менее 140/90 мм рт.ст. В 2012 г. диагностирован сахарный диабет типа 2 (СД2), в связи с чем регулярно принимал метформин 850 мг 2 раза в сутки без контроля уровня гликемии. С 2015 г. появились боли в икроножных мышцах при ходьбе на 100-200 м. В этот же период диагностирована гиперхолестеринемия с повышением общего холестерина до 7 ммоль/л. Однако регулярно назначенную терапию пациент не принимал.
С начала октября 2017 г. пациент стал отмечать увеличение частоты и продолжительности приступов стенокардии до 10 мин, а также появление их при минимальных физических нагрузках и в покое. 15 октября 2017 г. в утренние часы при бытовой физической нагрузке пациент почувствовал интенсивную давящую боль за грудиной с иррадиацией в шею, левое плечо, длительностью более 60 мин, без эффекта от нитроглицерина, сопровождающуюся общей слабостью, чувством страха, одышкой. В последующем в течение дня болевой синдром в грудной клетке неоднократно рецидивировал, однако за помощью пациент не обратился. 16.10.2017 отмечал при минимальных физических нагрузках, а также в покое болевой синдром в грудной клетке (до 10 мин), без четкого эффекта от нитроглицерина, что послужило поводом для обращения в приемное отделение в ГБУЗ КО «Кемеровский
43 года Артериальная гипертензия
|2000 г. | •-
Терапию не принимал | 2004 г.| 471 лет Инфаркт Мис
55 лет 60 лет Клиники стенокардии
Сахарный диабет типа 2 Повторный инфаркт миокарда не прослеживается 12012 г.| |01.10.2017| |16.10.2017| | 05.2018 1
20.10.2017
Симультанное вмешательство (КЭЭ+КШ)
9 Гипотензивная,
антиангинальная, гиполипидемическая терапия
Клиника стенокардии II ФК
(терапию не принимал)
Нестабильная стенокардия
# С 16.10.2017 - госпитализация в стационар
Рис. 1. Графическое представление анамнеза заболевания
КЭЭ - каротидная эндартерэктомия; КШ - коронарное шунтирование.
Рис. 2. Данные электрокардиографии при поступлении с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ЭТ (16.10.2017)
областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша». На рис. 1 представлена графическая история заболевания.
Анамнез жизни. Пациент курит в течение 20 лет (индекс «пачка-лет» - 20), алкоголь не употребляет. Хронические заболевания ранее не диагностированы.
Семейный анамнез: брат умер в возрасте 55 лет от острого нарушения мозгового кровообращения, сестра в возрасте 50 лет перенесла инфаркт миокарда.
Объективный осмотр (приемное отделение -16.10.2017). Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное ОКС. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Масса тела - 72,0 кг, рост - 168 см, окружность талии - 88,0 см, окружность бедер - 89,0 см. Индекс массы тела (ИМТ) -25,5 кг/м2. Индекс массы тела (индекс Кетле) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2).
Дыхание жесткое, хрипов нет во всех точках аускуль-тации. В легких дыхание - везикулярное, частота дыхания - 16 в минуту. SpO2 - 94%. При перкуссии - ясный легочный звук.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Верхушечный толчок не пальпируется. АД и пульс измерены 3-кратно с интервалом 2 мин на ведущей (левой) руке через 5 мин отдыха в положении сидя: 130/87 мм рт.ст., частота сердечных сокращений = пульс - 79 в минуту.
Нарушений со стороны других органов и систем (пищеварительной, мочеполовой, неврологической системы,
скелетно-мышечного аппарата, нарушений обмена веществ, новообразований) не выявлено.
По результатам лабораторных исследований во время индексной госпитализации определено значимое повышение кардиоспецифических маркеров миокарда [при поступлении в стационар креатинфосфокиназы (КФК) -356 Е/л, КФК-МВ - 79 Е/л, в динамике через 24 ч КФК -421 Е/л, КФК-МВ - 88 Е/л). Кроме того, обращает на себя внимание гипергликемия (глюкоза в крови - 7,8 ммоль/л), синдром цитолиза (аспартатаминотрансфераза - 36 ммоль/л, аланинаминотрансфераза - 40 ммоль/л) при поступлении в стационар. В показателях коагуляции крови отмечалось повышение фибриногена 5,4 г/л и растворимые фибрин-мономерные комплексы - 10,0 Мг%. Остальные показатели общего и биохимического анализа крови в пределах нормальных значений.
Выявлена дислипидемия: уровень общего холестерина - 8,59 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности -4,48 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности -1,59 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) - 1,3 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 4,4.
По данным электрокардиографии от 16.10.2017, на момент ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST), регистрировалось течение 0-необразующего переднего (передневер-хушечного, переднеперегородочного сегментов) инфаркта миокарда (рис. 2).
По данным эхокардиографии на момент поступления в стационар (16.10.2017): систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) умеренно снижена [фракция выброса (ФВ) ЛЖ - 33%, измерена по Симпсону], а также диагностирована гипо- и акинезия передних и переднеперегородочных, ба-зальных и средних сегментов ЛЖ (рис. 3).
1 - передний
2 - переднеперегородочный
3 - нижнеперегородочный
4 - нижний
5 -заднебоковой
6 - переднебоковой
7 - передний
8 - нижнеперегородочный
9 - нижний
11 - заднебоковой
12 - переднебоковой
13 - передний
14 - переднеперегородочный
15 - нижний
16 - боковой
17 - верхушечный
Верхушечные длинные срезы
Парастернальные короткие срезы
Основные (базальные) сегменты
Средние сегменты
Верхушечные сегменты
Верхушка б
Рис. 3. Данные эхокардиографии при поступлении с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ЭТ, (16.10.2017)
Красным цветом выделены участки гипокинеза, желтым - непораженные участки миокарда; ППС - переднеперегородочная стенка; НПС - нижнеперегородочная стенка; ПБС - переднебоковая стенка; ЗБС - заднебоковая стенка; ПС - передняя стенка; НС - нижняя стенка; ССПЖ - свободная стенка правого желудочка; МПП - межпредсердная перегородка). Рисунок адаптирован по [16].
Таблица 1. Результаты цветового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (16.10.2017)
Комплекс «интима-медиа»: 0,12 см, утолщен
Справа
ОСА: атеросклеротическая бляшка НСА: не изменена
ВСА: ход артерии прямолинейный. Визуализируется атеросклеротическая бляшка неоднородная, преимущественно гиперэхогенная в синусе ОСА с переходом на устье ВСА, циркулярная, протяженностью 1 см, локальное нарушение гемодинамики есть - степень стеноза по площади 65%, степень стеноза по отношению к дистальному руслу - 60% (диаметр остаточного просвета в зоне стеноза - 0,2 см). Пиковая систолическая скорость в зоне стеноза - 110 см/с, конечная диастолическая скорость в зоне стеноза - 50 см/с
ПА: диаметр - 0,3 см, максимальная скорость - 40 см/с, средняя скорость - 30 см/с, 1Р!0,6; кровоток: антеградный ПкА: кровоток магистральный
Слева
ОСА: атеросклеротическая бляшка НСА: не изменена
ВСА: ход артерии прямолинейный. Визуализируется атеросклеротическая бляшка неоднородная, преимущественно гиперэхогенная в синусе ОСА с переходом на устье ВСА, циркулярная, протяженностью 2 см. Локальное нарушение гемодинамики: степень стеноза по площади - 80% , степень стеноза по отношению к дистальному руслу - 70%, диаметр остаточного просвета в зоне стеноза - 0,15 см. Пиковая систолическая скорость в зоне стеноза - 210 см/с, конечная диастолическая скорость в зоне стеноза - 80 см/с
ПА: диаметр - 0,3 см, максимальная скорость - 50 см/с, средняя скорость - 32 см/с, Р 0,6; кровоток антеградный ПкА: кровоток магистральный
Примечание: ОСА - общая сонная артерия; НСА - нижняя сонная артерия; ВСА - внутренняя сонная артерия; ПА - позвоночная артерия; ПкА - подключичная артерия.
Для выявления атеросклеротического поражения некоронарного сосудистого бассейна выполнено цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) БЦА, а также АНК. По результатам ЦДС выявлены гемодинамически значимые стенозы БЦА (табл. 1), а также поражения АНК, где диагностирована окклюзия подколенной артерии (ПкА) с обеих сторон, а также стенозы (30%) поверхностно-бедренной артерии (ПБА) с обеих сторон.
Совместно с ангиохирургом принята консервативная тактика лечения атеросклероза нижних конечностей, в то время как для атеросклероза БЦА определена необходимость проведения эндартерэктомии в позиции левой общей (ОСА) и внутренней сонной артерии (ВСА).
Согласно рекомендациям по ведению пациентов с ОКСбп5Г (ESC, 2015), больной при поступлении был стратифицирован по шкале GRACE: сумма баллов составила 150, что соответствует высокому риску внутри-госпитальной летальности (>3%) и требует проведение коронароангиографии (КАГ) в течение 24 ч от момента поступления в стационар [6].
На этапе приемного отделения боль купирована ненаркотическим анальгетиком (кеторолак 60 мг внутривенно струйно), кроме того, пациент получил нагрузочную дозу антиагреганта (аспирин 250 мг - внутрь), а также антикоагулянта (гепарин 4000 ЕД внутривенно струйно). Согласно шкале оценки риска кровотечений во время госпитализаций у пациентов с ОКСбпST (CRUSADE), сумма баллов составила 40, что соответствует умеренному риску крупных кровотечений [6].
Для определения характера поражения коронарного русла в рамках ОКС выполнена КАГ, при проведении которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. На серии коронароангиограмм визуализированы, ствол левой коронарной артерии (ЛКА) - стеноз 90%, передняя нисходящая артерия (ПНА) - стеноз в проксимальном сегменте (95%) и в среднем сегментах (90%), в дистальном сегменте правой коронарной артерии (ПКА) стеноз 50%. Тип коронарного кровоснабжения -правый (рис. 4). По шкале SYNTAX Score пациент набрал 37 баллов, что соответствует тяжелому поражению.
Л
» -чтдА
Д
I
Рис. 4. Коронароангиограмма бассейна левой и правой коронарной артерии (16.10.2017)
Г
В
Е
С учетом высокого риска возможных интраоперационных осложнений (поражения ствола ЛКА, выраженного каль-циноза коронарной артерии, низкой ФВ ЛЖ) проведение чрескожного коронарного вмешательства, в том числе в условиях экстракорпоральной мембранной оксиге-нации, могло быть рассмотрено в случае отказа пациента от проведения коронарного вмешательства как альтернативный способ реваскуляризации миокарда [6].
По результатам клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных данных был сформулирован окончательный диагноз «Q-необразующий инфаркт миокарда без подъема сегмента ST с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ» [6].
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ
Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда от 15.10.2017 повторный (2-й) без подъема сегмента ST, переднеперегородочный, передневерхушечный в зоне рубцов, неосложненный. Killip I. Постинфарктный (2004) кардиосклероз. ХСН IIA стадии по классификации Васи-ленко-Стражеско, II функционального класса по классификации NYHA. EueoSCORE II (6,25%).
Фоновая патология: Гипертоническая болезнь III стадии, гипертрофия миокарда ЛЖ, риск 4.
Гиперхолестеринемия (возможно семейного генеза, сумма баллов по шкале Dutch Lipid Clinic Network Criteria -4) [7, 8]. Дислипидемия IIa типа по Фредриксону [7].
СД типа 2. Макроангиопатия. Целевой уровень HbA^ 8%.
Мультифокальный атеросклероз. Хроническая ишемия головного мозга. Стенозы ВСА справа - 65%, слева - 80%. Окклюзии ПКА, стенозы ПБА 30% с обеих сторон.
После проведения КАГ пациент находился в блоке интенсивной терапии, где ему проводили мониторинг и коррекцию показателей гемодинамики, мониторинг электрокардиограммы, контроль гликемического статуса. У пациента были купированы признаки сердечной недостаточности, болевой синдром в грудной клетке не рецидивировал, нарушений ритма и проводимости не зарегистрировано.
На выбор метода реваскуляризации в данном случае влияли многие факторы, такие как: ОКС высокого риска, систолическая дисфункция ЛЖ, СД, многососудистый коронарный атеросклероз с баллом по шкале SYNTAX Score (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery), превышающим 22 [9], сопутствующее критическое поражение БЦА.
В данном случае коллегиально было принято решение о выполнении срочного шунтирования коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения в объеме маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии, аортокоронарного шунтирования аутовеной 2-й ветви тупого края и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и симультанного вмешательства каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).
С учетом ранних сроков после ИМ и в связи с необходимостью проведения КЭЭ, а также с целью улучшения коронарного кровотока за день до операции пациенту был установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор.
В госпитальном периоде пациент получал: р-адрено-блокатор, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), статин в максимальной терапевтической дозировке (аторвастатин 80 мг), антагонист альдостерона (ввиду сниженной ФВ ЛЖ), ацетилсалициловую кислоту, нефракционированный гепарин (под контролем активированного частичного тромбопластинового времени). Совместно с эндокринологом проводилась коррекция гипергликемии инсулином короткого действия для поддержания гликемии в пределах от 5 до 11 ммоль/л.
На 5-е сутки (20.10.2017) от развития ОКС состоялось сочетанное оперативное вмешательство на коронарном и брахиоцефальном (слева) бассейнах: I этапом проведена эндартерэктомия слева из ОСА, устья ВСА и НСА, с последующей пластикой артерий заплатой из ксенопе-рикарда (длина - 6 см; ширина - 5 мм). Время пережатия сонной артерии составило 29 мин.
II этапом выполнена реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения в следующем объеме: маммарокоронарный анастомоз с ПНА, аортокоронарное шунтирование аутовеной задней межжелудочковой ветви ПКА и 2-й ветви тупого края. Длительность искусственного кровообращения - 92 мин. Время пережатия аорты - 60 мин. Остановка сердечной деятельности проведена посредством 3 антеградных калиевых фармакохолодовых кардиоплегий, минимальная температура составила 35,5 °С. Сердечная деятельность восстановлена одним разрядом электроимпульсной терапии. Установлены 2 активных дренажа в переднее средостение и 1 дренаж в рану шеи. Также к правому желудочку и ушку правого предсердия подшито по 2 электрода для временной ЭКС. Общее время проведения симультанного хирургического вмешательства на БЦА и коронарных артериях составило 5 ч. В конце оперативного вмешательства проведена трансфузия донорской эритро-цитарной массы в объеме 556 мл.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Заживление ран проходило первичным натяжением. Пациент продолжил получать терапию: Р-адреноблокатор, иАПФ, спиронолактон, статин, ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, кроме того, инсулин короткого действия для коррекции гипергликемии. ФВ ЛЖ к моменту выписки из стационара составила 42%.
Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара (31.10.2017) для реабилитации в отделение кардиологии и реабилитации ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша».
РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА
■ Ацетилсалициловая кислота 100 мг - 1 раз в сутки, в обед.
■ Клопидогрел 75 мг - 1 раз в сутки, утром.
■ Эплеренон 25 мг - 1 раз в сутки.
■ Периндоприл А 2,5 мг - 1 раз в сутки на ночь.
■ Бисопролол 2,5 мг - 1 раз в сутки утром.
■ Аторвастатин 80 мг - 1 раз в сутки вечером.
■ Метформин 1000 мг - 2 раза в сутки.
Через 6 мес при плановом осмотре кардиологом клиническая картина стенокардии не прослеживается. Пациент находится на регулярном диспансерном наблюдении и принимает рекомендованную терапию. Клиническая картина ХСН в рамках II функционального класса по классификации NYHA. По липидограмме были достигнуты целевые значения для ЛПНП (1,23 ммоль/л). Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) составил 7,1%. По результатам эхокардиографии определено улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ с 33 до 51%. Сохраняются симптомы перемежающей хромоты в рамках хронической ишемии нижних конечностей 11а.
ОБСУЖДЕНИЕ
В последнее десятилетие увеличилось число работ, свидетельствующих о преимуществах симультанного подхода при планировании реваскуляризации сочетанных атеросклеротических поражений, однако национальные и международные руководства не достигли консенсуса в уровне доказательности этого подхода из-за отсутствия результатов проспективных рандомизированных клинических исследований [10, 11].
Актуальные Европейские рекомендации 2017 г. также не предоставляют окончательных ответов на имеющиеся противоречивые вопросы. Так, в них говорится, что рутинное выполнение превентивной КЭЭ при коронарном шунтировании (КШ) у пациентов с асимптомными стенозами ВСА не показано [11]. Отсутствие четких международных рекомендаций по выбору оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с гемодинамически значимым поражением ВСА и коронарного русла связано с крайней вариабельностью клинических и инструментальных данных в этой группе больных МФА, что вызывает дискуссии среди сосудистых и кардиохирургов по выбору оптимальной хирургической стратегии. Кроме того, отсутствуют рекомендации по выбору оптимального хирургического подхода у пациентов с мультифокальным атеросклерозом при ОКС. В этой связи не может существовать универсальной хирургической стратегии реваскуляризации. Речь может идти лишь о совершенствовании персонифицированного способа определения хирургической стратегии, ассоциированной с минимальной вероятностью развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у конкретного пациента.
В рекомендациях ESC 2018 г. отсутствует алгоритм по выбору оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с гемодинамически значимым поражением ВСА и коронарного русла, что связано с крайней вариабельностью клинических и инструментальных данных в этой группе больных с мультифокальным атеросклерозом (МФА) [12]. Кроме того, в рекомендациях до сих пор не определены место КШ и сроки его выполнения при ОКС [12]. В этой связи в настоящее время не существует универсальной хирургической стратегии реваскуляризации при сочетанных поражениях и при ОКС. Речь может идти
лишь о совершенствовании персонифицированного способа определения хирургической стратегии, ассоциированной с минимальной вероятностью развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у конкретного пациента.
Основываясь на данных собственных исследований [13], можно предположить, что создание модели персонифицированного выбора оптимальной стратегии лечения пациентов с симультанным поражением ВСА и коронарных артерий может внести существенный вклад в улучшение отдаленного прогноза для данной тяжелой категории пациентов, в том числе и у пациентов с ОКС. Исследователями Кузбасского кардиоцентра разработана модель комплексной оценки факторов риска неблагоприятного исхода при реализации той или иной стратегии реваскуляризации миокарда и головного мозга, в виде специально созданной программы на основании ряда клинико-демографических и ангиографических показателей [14].
Доля пациентов с ОКСбп57", которым проводится КШ во время первичной госпитализации, составляет не более 10% [15]. Между тем с учетом того, что не менее половины пациентов данной когорты имеют многососудистое поражение, потребность в КШ как в методе, обеспечивающем полную реваскуляризацию миокарда, существенно выше. Безусловно, фактором, ограничивающим широкое распространение КШ как метода оптимальной реваскуляризации миокарда при ОКС, является необходимость назначения таким пациентам агрессивной антитромбо-тической терапии. При принятии решения о проведении КШ пациенту с ОКС следует учитывать повышенный риск геморрагических осложнений на фоне агрессивной анти-тромбоцитарной терапии [15]. Однако применение 2 или 3 антитромботических препаратов рассматривают только как относительное противопоказание к раннему КШ, хотя в таких случаях во время операции следует принять меры, чтобы свести к минимуму риск кровотечения. Если неотложную операцию проводят до завершения отмывочного периода тиенопиридинов, для профилактики кровотечений рекомендуется выполнять КШ в режиме off-pump или свести к минимуму искусственное кровообращение, а также использовать трансфузию тромбоцитарной массы [15]. По данным литературы [16], КШ должно проводиться в максимально ранние сроки от начала ОКС, только в этом случае можно говорить об эффективной профилактике ранних и отдаленных повторных ишемических событий. Именно такой подход был реализован у представленного пациента.
Следует отметить, что выбор оптимальной тактики реваскуляризации у пациентов с ОКС и мультифокальным атеросклерозом представляется сложной задачей для практикующего врача, оптимальному решению которой был посвящен ряд отечественных и зарубежных клинических исследований [17, 18], однако ввиду отсутствия данных рандомизированных испытаний рекомендации на этот счет носят уровень мнения экспертов, в связи с чем сложные клинические случаи требуют коллегиального подхода к обсуждению и утверждению оптимальной стратегии ведения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представлены результаты успешного проведения одномоментного симультанного вмешательства на 2 сосудистых бассейнах на фоне ОКС, тяжелой систолической дисфункции миокарда ЛЖ, длительно текущего СД типа 2. Междисциплинарный подход в данном случае обеспечил
эффективность выбранной тактики ведения, а симультанное вмешательство стало вариантом выбора хирургической стратегии при лечении пациента крайне высокого сердечно-сосудистого риска.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Печерина Тамара Борзалиевна (Pecherina Tamara B.) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории патофизиологии мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4771-484X
Кашталап Василий Васильевич (Kashtalap Vasily V.) - доктор медицинских наук, заведующий лабораторией патофизиологии мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3729-616X
Тарасов Роман Сергеевич (Tarasov Roman S.) - доктор медицинских наук, заведующий лабораторией реконструктивной хирургии, заведующий кардиохирургическим отделением ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3882-709X
Клименкова Алла Владиславовна (Klimenkova Alla V.) - кандидат медицинских наук, врач-кардиолог ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», заведующая приемным отделением ГБУЗ КО «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Кемерово, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-8231-979X
ЛИТЕРАТУРА
1. Самородская И.В., Барбараш О.Л., Кашталап В.В. и др. Анализ показателей смертности от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 2006 и 2015 годах // Рос. кардиол. журн. 2017. Т. 22, № 11. С. 22-26.
2. Cassar A., Poldermans D., Rihal C.S. et al. The management of combined coronary artery disease and peripheral vascular disease // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, N 13. P. 1565-1572.
3. Aydin E., Ozen Y., Sarikaya S. et al. Simultaneous coronary artery bypass grafting and carotid endarterectomy can be performed with low mortality rates // Cardiovasc. J. Afr. 2014. Vol. 25, N 3. P. 130-133.
4. Барбараш О.Л., Зыков М.В., Кашталап В.В. и др. Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2011. Т. 51, № 8. С. 66-71.
5. Гайфулин Р.А., Сумин А.Н., Иванов С.В. и др. Выживаемость после хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом в различных возрастных группах // Комплексные пробл. серд.-сосуд. забол. 2017. № 2. С. 6-18.
6. Roffi M., Patrono C., Collet J.-Ph. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 3. P. 267-315.
7. Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Бойцов С.А. и др. Заключение совета экспертов национального общества по изучению атеросклероза (НОА). Семейная гиперхолестеринемия в Российской Федерации: нерешенные проблемы диагностики и лечения // Атеросклероз и дислипидемии. 2015. № 2. С. 5-15.
8. Ежов М.В., Сергиенко И.В., Кухарчук В.В. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: Российские рекомендации, VI пересмотр // Атеросклероз и дислипидемии. 2017. № 3. С. 5-22.
9. Birkner K., Hudzik B., Gqsior M. The impact of type 2 diabetes mellitus on prognosis in patients with non-ST elevation myocardial infarction // Kardiochir. Torakochirurgia Pol. 2017. Vol. 14, N 2. P. 127-132.
10. Naylor A.R. Managing patients with symptomatic coronary and carotid artery disease // Perspect. Vasc. Surg. Endovasc. Ther. 2010. Vol. 22. P. 70-76.
11. Aboyans V., Ricco J.-B., Bartelink M.-L.E.L. et al. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 9. P. 763-816.
12. Neumann F-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al. 2018 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur. Heart J. 2019. Vol. 40, N 2. P. 87-165.
13. Тарасов Р.С., Неверова Ю.Н., Ганюков В.И. и др. Результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при многососудистом коронарном атеросклерозе // Кардиоваскулярная тер. и профилактика. 2017. Т. 16, № 2. С. 52-58.
14. Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Иванов С.В. и др. Персонифицированный выбор оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с мультифокальным атеросклерозом: результаты тестирования автоматизированной системы поддержки принятия решения в клинической практике // Кардиол. вестн. 2018. № 1. С. 30-39.
15. John R., Choudhri A.F., Weinberg A.D. et al. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 30-35.
16. Davierwala P.M., Verevkin A., Leontyev S. et al. Does timing of coronary artery bypass surgery affect early and long-term outcomes in patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction? // Circulation. 2015. Vol. 132, N 8. P. 731-740.
17. Барбараш О.Л., Зыков М.В., Кашталап В.В. и др. Оценка факторов воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом
REFERENCES
сегмента ST и наличием мультифокального атеросклероза // Кардиология и серд.-сосуд. хир. 2010. Т. 3, № 6. С. 20-26.
18. Зыков М.В., Зыкова Д.С., Каштлап В.В. и др. Значимость мультифокального атеросклероза для модификации шкалы риска отдаленной смертности GRACE у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST // Атеросклероз. 2012. Т. 8, № 1. С. 14-20.
1. Samorodskaya I.V., Barbarash O.L., Kashtalap V.V., et al. Mortality from myocardial infarction in Russia in the years 2006 and 2015. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2017; 22 (11): 22-6. (in Russian)
2. Cassar A., Poldermans D., Rihal C.S., et al. The management of combined coronary artery disease and peripheral vascular disease. Eur Heart J. 2010; 31 (13): 1565-72.
3. Aydin E., Ozen Y., Sarikaya S., et al. Simultaneous coronary artery bypass grafting and carotid endarterectomy can be performed with low mortality rates. Cardiovasc J Afr. 2014; 25 (3): 130-3.
4. Barbarash O.L., Zykov M.V., Kashtalap V.V., et al. Prevalence and clinical significance of multifocal atherosclerosis in patients with ischemic heart disease. Kardiologiya [Cardiology]. 2011; 51 (8): 66-71. (in Russian)
5. Gajfulin R.A., Sumin A.N., Ivanov S.V., et al. Survival after surgical treatment of multifocal atherosclerosis in different age groups. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy [Complex Problems of Cardiovascular Diseases]. 2017; (2): 6-18. (in Russian)
6. Roffi M., Patrono C., Collet J.-Ph., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016; 37 (3): 267-315.
7. Karpov Yu.A., Kukharchuk V.V., Boytsov S.A., et al. Consensus Statement of the Russian National Atherosclerosis Society (RNAS) Familial hypercholesterolemia in Russia: outstanding issues in diagnosis and management. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and Dyslipidemia]. 2015; (2): 5-12. (in Russian)
8. Ezhov M.V., Sergienko I.V., Kuharchuk V.V., et al. Diagnosis and correction of lipid metabolism disorders for the prevention and treatment of atherosclerosis: Russian recommendations, VI revision Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and Dyslipidemia]. 2017; (3): 5-22. (in Russian)
9. Birkner K., Hudzik B., G^sior M. The impact of type 2 diabetes mellitus on prognosis in patients with non-ST elevation myocardial infarction. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2017: 14 (2): 127-32.
10. Naylor A.R. Managing patients with symptomatic coronary and carotid artery disease. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2010; 22: 70-6.
11. Aboyans V., Ricco J.-B., Bartelink M.-L.E.L., et al. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;
39 (9): 763-816.
12. Neumann F-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;
40 (2): 87-165.
13. Tarasov R.S., Neveriova V.I., Ganukov V.I., et al. Results of myocardial revascularization in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes in multivessel coronary atherosclerosis. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular Therapy and Prevention]. 2017; 16 (2): 52-8. (in Russian)
14. Tarasov R.S., Kazantsev A.N., Ivanov S.V., et al. Personalized choice of the optimal revascularization strategy in patients with combined lesions of coronary and brachiocephalic arteries: results of testing an automated decision support system in clinical practice. Kardiologicheskiy vestnik [Annals of Cardiology]. 2018; (1): 30-9. (in Russian)
15. John R., Choudhri A.F., Weinberg A.D., et al. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2000; 69: 30-5.
16. Davierwala P.M., Verevkin A., Leontyev S., et al. Does timing of coronary artery bypass surgery affect early and long-term outcomes in patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction? Circulation. 2015; 132 (8): 731-40.
17. Barbarash O.L., Zykov M.V., Gruzdeva O.V., et al. Evaluation of inflammation factors in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multifocal atherosclerosis. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2010; 3 (6): 20-6. (in Russian)
18. Zykov M.V., Zykova D.S., Kashtalap V.V., et al. The significance of multifocal atherosclerosis for GRACE score modification in patients with ST-segment elevation acute coronary syndrome. Ateroskleroz [Atherosclerosis]. 2012; 8 (1): 14-20. (in Russian)
