CC BY
2DOI: 10.31550/1727-2378-2024-23-1-7-14 | fcc> ШУ.ВЗ'Я]
Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у пациентов, перенесших COVID-19
Р.И. Алекперов1, 2Н, Н.Н. Макарьянц1, М.И. Чушкин1, А.Ф. Абубикиров1, 2, Э.З. Кудрявцева3, Р.Ю. Абдуллаев1
1 ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»; Россия, г. Москва
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы»; Россия, г. Москва
3 ГАУЗ «Городская клиническая больница № 16» г. Казани; Россия, г. Казань
РЕЗЮМЕ
Цель исследования. Оценить характер течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов, перенесших инфекцию SARS-CoV-2 различной степени тяжести.
Дизайн. Трехцентровое поперечное (одномоментное) исследование по стандарту STROBE («Повышение качества отчетов о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии»).
Материалы и методы. Комплексно обследованы 46 пациентов с ХОБЛ, которые не более года назад перенесли COVID-19: без вирусного поражения легочной ткани (КТ 0, n = 18), с вирусным поражением легких менее 50% (КТ 1-2, n = 24) и с вирусным поражением легких, составлявшим 50% и более (КТ 3-4, n = 4).
Обследование включало анализ клинических данных, лабораторные и функциональные исследования, а также оценку физического и эмоционального состояния больных с применением опросников и шкал.
Результаты. После перенесенной новой коронавирусной инфекции (НКИ) у 69,6% пациентов развилось обострение ХОБЛ, а у 26,1% впервые возникли симптомы ХОБЛ, которые потребовали обращения за медицинской помощью. Обострение заболевания происходило в среднем через 24 недели после COVID-19.
У пациентов, перенесших COVID-19, отмечалась необходимость в усилении базисной терапии. Больные ХОБЛ, у которых НКИ протекала с вирусным поражением легких, имели повышенный уровень D-димера, а в группе КТ 3-4 наблюдались также выраженные нарушения диффузионной способности легких. Пациенты с поражением легких, соответствовавшим КТ 3-4, статистически значимо больше (p < 0,001) были подвержены снижению качества жизни и усилению тревоги и депрессии.
Заключение. Больные ХОБЛ в пост-COVID-периоде имеют высокий риск обострения заболевания, что требует пересмотра амбулаторной базисной терапии ХОБЛ после COVID-19. Пациентам с ХОБЛ после перенесенного поражения легких вирусом SARS-CoV-2 необходим длительный контроль коагулограммы и диффузионной способности легких и рекомендована длительная психологическая поддержка. Ключевые слова: ХОБЛ, COVID-19, пост-COVID, бодиплетизмография, диффузионная способность легких.
Для цитирования: Алекперов Р.И., Макарьянц Н.Н., Чушкин М.И., Абубикиров А.Ф., Кудрявцева Э.З., Абдуллаев Р.Ю. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у пациентов, перенесших COVID-19. Доктор.Ру. 2024;23(1):7-14. DOI: 10.31550/1727-2378-202423-1-7-14
Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Post-COVID-19 Patients
R.I. Alekperov1, 2E3, N.N. Makaryants1, M.I. Chushkin1, A.F. Abubikirov1, 2, E.Z. Kudryavtseva3, R.Yu. Abdullayev1
1 Central Scientific and Research Institute of Tuberculosis; 2 Yauzskaya Alley, Moscow, Russian Federation 107564
2 Municipal Clinical Hospital No. 24 of the Moscow Department of Health; 10 Pistsovaya St., Moscow, Russian Federation 127015
3 Kazan City Clinical Hospital No. 16; 21 Gagarina St., Kazan, Russian Federation 420039
ABSTRACT
Aim. To evaluate the course of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients who had SARS-CoV-2 infection of various severity.
Design. Three-centre cross-sectional study under the STROBE standard (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology). Materials and methods. We conducted a complete medical examination of 46 patients with COPD who had COVID-19 during the past year: without viral damage to pulmonary tissue (CT 0, n = 18), with viral damage to pulmonary tissue of max. 50 % (CT 1-2, n = 24) and with viral damage to pulmonary tissue of at least 50 % (CT 3-4, n = 4).
Examinations included analysis of clinical information, laboratory and functional tests, as well as assessment of physical and emotional condition of patients using questionnaires and scales.
Results. After the novel coronavirus infection (NCI), 69.6 % of patients developed COPD complications, 26.1 % of patients presented with COPD symptoms for the first time, which required medical assistance. Disease exacerbation was observed approximately 24 weeks after COVID-19. Post-COVID-19 patients required intensification of baseline therapy. COPD patients who had NCI with viral pulmonary involvement had elevated D-dimer levels; CT 3-4 group also had significant impairment of diffusive capacity of lungs. Patients with pulmonary involvement, corresponding to CT 3-4, had statistically higher (p < 0.001) risk of reduction in the quality of life and aggravated anxiety and depression. Conclusion. In post-COVID-19 period, patients with COPD are at high risk of disease exacerbation requiring review of outpatient COPD baseline therapy in post-COVID-19-patients. COPD patients who had mild SARS-CoV-2 require long-term monitoring of their coagulation profile and diffusive capacity of lungs and are recommended long-term psychological support. Keywords: COPD, COVID-19, post-COVID, body plethysmography, diffusive capacity of lungs.
^ Алекперов Руслан Исрайылович / Alekperov, R.I. — E-mail: AlekperovVra4ebnik@gmail.com
For citation: Alekperov R.I., Makaryants N.N., Chushkin M.I., Abubikirov A.F., Kudryavtseva E.Z., Abdullayev R.Yu. Chronic obstructive pulmonary disease in post-COVID-19 patients. Doctor.Ru. 2024;23(1):7-14. (in Russian). DOI: 10.31550/1727-2378-2024-23-1-7-14
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из хронических заболеваний респираторной системы, характеризующееся неуклонным прогрессированием и приводящее с стойкой потере трудоспособности и инвалидизации пациентов1. По данным ВОЗ (2019 г.), заболеваемость ХОБЛ составляет 2638,2 случая на 100 тыс. населения. В структуре смертности во всем мире смертность от ХОБЛ занимает 3-е место: заболевание обусловливает 3,3 млн смертей в год (около 6% от общего числа смертей за 2019 г.), уступая лишь ишемической болезни сердца и острому нарушению мозгового кровообращения (16% и 11% от общего числа смертей за 2019 г. соответственно). В Российской Федерации, по данным Росстата, ХОБЛ страдает около 1700 (1673,64) человек из 100 тыс. населения, а смертность от ХОБЛ составляет 26% от общего количества смертей в год2.
Несмотря на колоссальное количество научных работ, посвященных изучению ХОБЛ, и наличие международных и отечественных клинических рекомендаций по ведению пациентов с ХОБЛ, обострения и последствия прогресси-рования этого заболевания создают высокую нагрузку на систему здравоохранения и остаются серьезной медицинской и социальной проблемой. Доказано, что прогрес-сирование ХОБЛ в значительной степени связано с частотой обострений, развитию которых способствуют такие факторы, как неадекватная базисная терапия, неоправданное использование ингаляционных ГКС, декомпенсация коморбидной патологии, полипрагмазия и инфекция дыхательных путей, в том числе вирусной этиологии [1]3.
В марте 2020 г. ВОЗ объявила о пандемии COVID-19. За период до октября 2023 г. включительно новой коро-навирусной инфекцией (НКИ) в мире переболело свыше 771 млн человек, более чем в 6,9 млн случаев — со смертельным исходом4. По данным Росстата, в нашей стране за тот же период произошло 23 млн случаев заражения вирусом SARS-CoV-2, из них 400 тыс. летальных5. В связи с распространенностью SARS-CoV-2 и тропностью вируса к рецепторам АПФ 2 типа, находящимся преимущественно на клетках слизистой оболочки бронхолегочной системы, перед научным сообществом встал вопрос о влиянии заболеваний респираторной системы на течение COVID-19. По результатам многоцентровых исследований, пациенты с ХОБЛ имеют более высокие риски тяжелого течения COVID-19 и госпита-
лизации в отделения интенсивной терапии, а также более высокую вероятность летального исхода [2-4]. Начиная с 2021 г. в научной печати стали появляться исследовательские работы по изучению влияния COVID-19 на течение ХОБЛ. В них сообщалось, что НКИ приводит к учащению вирус-но-бактериальных осложнений и, как следствие, к более тяжелым и длительным периодам обострения ХОБЛ с дальнейшим ухудшением качества жизни пациентов [5].
Цель данного исследования: оценить характер течения хронической обструктивной болезни легких у пациентов, перенесших инфекцию SARS-CoV-2 различной степени тяжести.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Трехцентровое поперечное (одномоментное) исследование по стандарту STROBE (англ. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology — «Повышение качества отчетов о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии») проведено на базе Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ФГБНУ «ЦНИИТ»), городской клинической больницы № 24 Департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ») и городской клинической больницы № 16 г. Казани (ГАУЗ «ГКБ № 16» г. Казани). Исследование включало пациентов с ХОБЛ, в анамнезе которых имелись указания на перенесенную НКИ различной степени тяжести давностью не более 12 месяцев (по критерию Long-haul COVID).
Обследовано 46 пациентов в возрасте от 44 до 80 лет (средний возраст — 65,5 ± 3,6 года), среди них 15 женщин и 31 мужчина. В зависимости от тяжести перенесенного COVID-19 пациенты были разделены на три группы: 1-ю группу (n = 18) составили больные ХОБЛ без вирусного поражения легочной ткани (КТ 0), которым во время COVID-19 проводилась только симптоматическая и противовирусная терапия; 2-ю группу (n = 24) — больные ХОБЛ с вирусным поражением легких менее 50% (КТ 1-2) и терапией при COVID-19 системными ГКС; 3-ю группу (n = 4) — больные ХОБЛ с вирусным поражением легких, составлявшим 50% и более (КТ 3-4), в лечении НКИ у которых использовались системные ГКС и иммунобиологические препараты (антагонисты рецепторов IL-1 или IL-6, блокаторы IL-6) (рис. 1)6.
У всех пациентов собирали анамнез, оценивали клинические симптомы, функцию легких, легочный газообмен, газовый состав крови, рентгенологическую картину по дан-
1 Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Ардашева Т.В., Белевский А.С. и др.; МОО «Российское респираторное общество», РОО «Российское научное медицинское общество терапевтов». Хроническая обструктивная болезнь легких: Клинические рекомендации. М.; 2023: 6-54.
URL: https://spulmo.ru/upload/kr/HOBL_2023_draft.pdf (дата обращения — 21.01.2024) ; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD: diagnosis, management, and prevention. 2023. URL: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/03/POCKET-GUIDE-GOLD-2023-ver-1.2-17Feb2023_WMV.pdf (дата обращения — 21.01.2024).
2 Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Ардашева Т.В., Белевский А.С. и др.; МОО «Российское респираторное общество», РОО «Российское научное медицинское общество терапевтов». Хроническая обструктивная болезнь легких: Клинические рекомендации ; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD: diagnosis, management, and prevention ; World Health Organization. The top 10 causes of death. URL: https://www.who.int/ru/ news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (дата обращения — 21.01.2024) ; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Remote COPD patient follow-up during COVID-19 pandemic restrictions. 2020 Sept. 17. URL: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/09/GOLD-COPD-Follow-up-Telemedicine_091820_Final.pdf (дата обращения — 21.01.2024).
3 Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Ардашева Т.В., Белевский А.С. и др.; МОО «Российское респираторное общество», РОО «Российское научное медицинское общество терапевтов». Хроническая обструктивная болезнь легких: Клинические рекомендации ; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD: diagnosis, management, and prevention.
4 World Health Organization. WHO coronavirus (COVID-19) dashboard. 2023 Oct. 29. URL: https://covid19.who.int/ (дата обращения — 21.01.2024).
5 World Health Organization. WHO coronavirus (COVID-19) dashboard ; Авдеев С.Н., Адамян Л.В., Алексеева Е.И., Багненко С.Ф. и др. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): Временные методические рекомендации МЗ РФ. Версия 18 от 26.10.2023. М.: 12-58. URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/064/610/original/BMP_C0VID-19_V18.pdf (дата обращения — 21.01.2024).
6 Авдеев С.Н., Адамян Л.В., Алексеева Е.И., Багненко С.Ф. и др. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): Временные методические рекомендации МЗ РФ.
S I Doctof. I Vol. 23, No. 1 (2024)
Рис. 1. Схема отбора пациентов в исследование ^ Fig. 1. Patient selection algorithm
ным KT органов грудной клетки, показатели клинического анализа крови (уровни эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ), концентрацию ОРБ. Исследовали показатели коагулограм-мы: фибриноген, AЧTВ, МНО, D-димер.
Всем пациентам выполняли спирометрию, бодиплетиз-мографию, исследование диффузионной способности легких (ДСЛ), силы дыхательных мышц. Анализировали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, среднюю объемную скорость воздушного потока при выдохе от 25 до 75% ФЖЕЛ, индекс ^ффно, общую емкость легких, остаточный объем легких, бронхиальное сопротивление, ДСЛ, отношение ДСЛ к альвеолярному объему, силу мышц вдоха, парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2). В качестве должных величин использовали данные, рекомендованные Американским торакальным обществом (American Thoracic Society, ATS) и Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society, ERS) [б]7.
Состояние пациентов определяли с использованием модифицированного опросника Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC) и оценочного теста по XОБЛ (COPD Assessment Test, CAT)8. ^често жизни оценивали с помощью опросника EQ-5D-3L (European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level Version), уровни депрессии и тревоги — по шкале HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) [7]9. Всем пациентам проводили тест б-минутной ходьбы (б-MWT)10.
Статистическая обработка выполнена методами описательной статистики с применением прикладного пакета программ IBM SPSS Statistics 27. Данные проанализированы на нормальность распределения по W-тесту Шапиро — Уилка. Результаты представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD) для количественных переменных с нормальным распределением и как меди-
ана, нижний и верхний квартили (Ме Q3]) для параметров с распределением, отличным от нормального. Для номинальных признаков вычисляли доли и процентные соотношения. Значимость различий количественных показателей определяли при помощи Н-критерия Краскела — Уоллиса. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе половозрастных характеристик исследуемых групп обращало на себя внимание преобладание лиц мужского пола в группах с вирусным поражением легких. Во 2-й группе (КТ 1-2) мужчин было в 3 раза больше, чем женщин (п = 18 и 6 соответственно), а 3-ю группу (КТ 3-4) составляли только мужчины (п = 4). Статистически значимой разницы между группами по возрасту не наблюдалось: средний возраст пациентов в 1-й группе (КТ 0) составил 63,44 ± 12,96 года, во 2-й (КТ 1-2) — 67,42 ± 12,23 года, в 3-й группе (КТ 3-4) — 63,25 ± 9,32 года (р > 0,05).
С учетом того что ХОБЛ — заболевание второй половины жизни, был произведен анализ коморбидных состояний пациентов. Выявлено, что у 44 из них (95,6%) имелось как минимум одно сопутствующее заболевание. Чаще всего наблюдалась гипертоническая болезнь — ею страдали 40 (87,0%) пациентов. Хроническая сердечная недостаточность встречалась у 28 (60,9%) больных; ишемическая болезнь сердца — у 20 (43,5%); хроническая болезнь почек (стадии С3а и более) — у 13 (28,3%); цереброваску-лярная болезнь — у 12 (26,1%); сахарный диабет 2 типа — у 10 (21,7%) больных. Из общего числа исследуемых пациентов 29 (63,0%) имели по два заболевания и более.
Для исключения влияния остаточных изменений после вирусного поражения легких на оценку клинической картины всем пациентам проводился анализ КТ-архива с выполнением контрольного исследования на момент поступления в стационар. Значимых изменений в легочной паренхиме исследуемых лиц обнаружено не было, и только у 5 пациентов сохранялись изменения по типу «матового стекла» распространенностью не более 10%.
На момент обращения у 32 (69,6%) пациентов было зафиксировано обострение ХОБЛ, двое (4,3%) больных находились в состоянии ремиссии. У 12 (26,1%) исследуемых пациентов, до заболевания COVID-19 имевших клинические признаки хронического бронхита, при комплексном обследовании впервые был установлен диагноз ХОБЛ.
За обострение ХОБЛ принимали состояние, характеризующееся усилением одышки и/или кашлем с мокротой, ухудшающееся в течение « 14 дней11. Дебют заболевания устанавливали при появлении у пациента таких симптомов, как кашель с выделением мокроты (преимущественно
7 Айсанов З.Р., Калманова Е.Н., Каменева М.Ю., Кирюхина Л.Д. и др. Рекомендации Российского респираторного общества по проведению функциональных исследований системы дыхания в период пандемии COVID-19. Версия 1.1 от 19.05.2020. Практическая пульмонология. 2020;1:104-6 ; Cotes J.E., Chinn D.J., Quanjer P.H., Roca J. et al. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity): Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official statement of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J. Suppl. 1993;16:41-52; Quanjer P.H., Tammeling G.J., Cotes J.E., Pedersen O.F. et al. Lung volumes and forced ventilatory flows: Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official statement of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J. Suppl. 1993;16:5-40.
8 Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Ардашева Т.В., Белевский А.С. и др.; МОО «Российское респираторное общество», РОО «Российское научное медицинское общество терапевтов». Хроническая обструктивная болезнь легких: Клинические рекомендации ; Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С. и др.; Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструк-тивной болезни легких. Пульмонология. 2014;3:15-54.
9 EuroQol Group. EuroQol — a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy. 1990;16(3):199-208. DOI: 10.1016/0168-8510(90)90421-9 ; EuroQol Group. EQ-5D: Опросник по здоровью, версия на русском языке для России. URL: https://spb.hse.ru/ data/2020/03/10/1563014698/EQ-5D-3L.pdf (дата обращения — 21.01.2024).
10 ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002;166(1):111-7. DOI: 10.1164/ajrccm.166.1.at1102.
11 Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Ардашева Т.В., Белевский А.С. и др.; МОО «Российское респираторное общество», РОО «Российское научное медицинское общество терапевтов». Хроническая обструктивная болезнь легких: Клинические рекомендации.
в утренние часы), одышка, а также при наличии в анамнезе курения или любого другого вредного фактора, воздействующего на дыхательные пути, при отрицательной бронходила-тационной пробе, индексе Тиффно менее 70% после выполнения пробы. У исследуемых пациентов обострение ХОБЛ развивалось в период от 4 до 27 недель (в среднем через 24 ± 2,4 недели) после COVID-19.
В 1-й группе, участники которой не имели вирусного поражения легких, обострение заболевания было зарегистрировано у 11 из 12 (91,7%) пациентов с ранее установленным диагнозом ХОБЛ, во 2-й группе — у 17 из 18 (94,4%), а в 3-й группе обострение ХОБЛ было зафиксировано у всех 4 пациентов, обратившихся за медицинской помощью.
Для оценки динамики ХОБЛ до и после COVID-19 использовалась классификация по клиническим группам, принятая в рекомендациях Глобальной инициативы по ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)12. На рисунке 2A представлено распределение больных по клиническим группам ХОБЛ до COVID-19.
На рисунке 2B показаны изменения в соотношении клинических групп ХОБЛ после COVID-19: доли групп A, B, C сократились на 16,3, 9,9 и 12,6 п. п. соответственно и произошло 3-кратное увеличение количества пациентов группы D (самой тяжелой).
Рис. 2. Распределение пациентов c ХОБЛ по клиническим группам A. B. C. D до COVID-19 (n = 34) (А) и после COVID-19 (n = 46) (В), % Fig. 2. COPD patient allocation to groups A, B, C, D before COVID-19 (n = 34) (A) and after COVID-19 (n = 46) (B), %
■ группа А группа B группа C
■ группа D
A B
17,7
23,5
20,6
38,2
При изучении базисной терапии у пациентов с ХОБЛ до и после COVID-19 обращало на себя внимание увеличение количества больных, использовавших длительно действующие бронходилататоры с ингаляционными ГКС и без них, после перенесенной НКИ. То же можно отметить в отношении применения системных ГКС (рис. 3). Это свидетельствует о росте объема базисной терапии у пациентов с ХОБЛ после Ш^-19.
При анализе клинических симптомов у пациентов с ХОБЛ в пост-COVID-периоде выявлено, что одышка и кашель были более чем у 80% исследуемых. Установлено статистически и клинически значимое увеличение частоты использования короткодействующих бронходилататоров (КДБД), особенно в 3-й группе пациентов с поражением легких от 50% (КТ 3-4), что может являться одним из критериев ухудшения течения ХОБЛ, недостаточности терапии и возможного начала обострения основного заболевания (табл. 1).
Рис. 3. Базисная терапия у пациентов с ХОБЛ до COVID-19 (n = 34) (A) и после COVID-19 (n = 46) (В), %
Fig. 3. Baseline therapy in COPD patients before COVID-19 (n = 34) (A) and after COVID-19 (n = 46) (B), %
■ длительно действующие р2-агонисты/длительно действующие холиноблокаторы
■ длительно действующие р2-агонисты + длительно действующие холиноблокаторы
длительно действующие р2-агонисты/длительно действующие холиноблокаторы + ингаляционные глюкокортикостероиды
■ длительно действующие р2-агонисты + длительно действующие холиноблокаторы + ингаляционные глюкокортикостероиды
■ системные глюкокортикостероиды
отсутствие терапии или только короткодействующие р2-агонисты + короткодействующие холиноблокаторы
19,6
35,3
43,5
4,3
A
B
Таблица 1. Клинические симптомы ХОБЛ у пациентов в зависимости от степени тяжести вирусного заболевания Table 1. Clinical symptoms of COPD in patients depending on viral disease severity
о
Группы исследования Одышка Кашель Кратковременные эпизоды усиления одышки Сухие хрипы Частота использования КДБА + КДХБ, доз/сут
абс. % абс. % абс. % абс. %
Группа 1 (n = 18) 17 94,4 16 88,9 4 22,2 13 72,2 4 [0; 6]
Группа 2 (n = 24) 23 95,8 19 79,2 10 41,7 20 83,3 5 [3; 7]
Группа 3 (n = 4) 4 100,0 4 100,0 3 75,0 3 75,0 7,5 [7; 11]
P ns ns ns ns < 0,01
Примечания.
1. КДБА — короткодействующие в2-агонисты; КДХБ — короткодействующие холиноблокаторы.
2. В таблицах 1—3, 5 ns — статистически незначимые различия (англ. non-significant). Note. In tables 1—3, 5 ns — statistically non-significant differences.
12 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD: diagnosis, management, and prevention.
10 I Dotier. I Vol. 23, No. 1 (2024)
По результатам математической обработки данных общего анализа крови (лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ) и СРБ, в группе пациентов без вирусного поражения легких показатель СОЭ был статистически значимо выше, чем в группах с вирусным поражением легких; статистически значимой разницы в уровнях эритроцитов, лейкоцитов и СРБ у представленных групп не выявлено (табл. 2).
Среди показателей коагулограммы у пациентов с ХОБЛ в пост-COVID-периоде МНО и уровень фибриногена находились в пределах референсных значений. Однако в группах с вирусным поражением легких, особенно в 3-й группе (КТ 3-4), статистически и клинически значимо возрастал уровень D-димера в крови и снижалось АЧТВ, что увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений у пациентов в пост-COVID-периоде (табл. 3).
При анализе результатов, полученных с использованием опросников и шкал, у пациентов, перенесших более тяжелую форму COVID-19, отмечены более высокие показатели по mMRC (оценка степени одышки в зависимости от физической нагрузки) и CAT (оценка степени выраженности клинических симптомов), а также меньшее расстояние, пройденное при выполнении 6-MWT, что свидетельствовало об уменьшении толерантности к физической нагрузке и наличии более тяжелых респираторных симптомов. Обращали на себя внимание также более высокие уровни тревоги и депрессии у пациентов с большим процентом вирусного поражения легких (КТ 3-4) в сравнении с группами 1 (КТ 0) и 2 (КТ 1-2) (табл. 4).
По данным спирометрии клинически и статистически значимых различий между группами выявлено не было (табл. 5).
Таблица 2. Показатели общего анализа крови и С-реактивного белка у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести вирусного заболевания
Table 2. Complete blood count parameters and C-reactive protein in COPD patients depending on viral disease severity
Группы исследования Лейкоциты, 109/л Эритроциты, 1012/л СОЭ, мм/ч СРБ, мг/л
Группа 1 (n = 18) 9,57 ± 3,06 4,76 ± 0,53 29,25 [14,50; 33,00] 8,53 [3,60; 18,62]
Группа 2 (n = 24) 10,16 ± 5,31 4,70 ± 0,56 21,00 [7,33; 34,00] 6,21 [2,13; 17,50]
Группа 3 (n = 4) 10,28 ± 1,69 4,80 ± 0,42 5,50 [3,50; 8,50] 3,65 [1,55; 7,85]
P ns ns < 0,05 ns
Таблица 3. Показатели коагулограммы у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести вирусного заболевания
Table 3. Coagulation profile in COPD patients depending on viral disease severity
Группы исследования Фибриноген, г/л АЧТВ, с МНО D-димер, нг/мл
Группа 1 (n = 18) 3,67 [3,50; 3,92] 32,40 [30,78; 33,10] 1,18 ± 0,18 441,17 ± 154,04
Группа 2 (n = 24) 3,85 [3,20; 4,46] 30,15 [29,00; 31,35] 1,09 ± 0,12 759,38 ± 217,22
Группа 3 (n = 4) 2,83 [2,52; 3,01] 28,35 [27,35; 28,95] 1,01 ± 0,06 1077,50 ± 309,22
P ns < 0,001 ns < 0,001
Таблица 4. Результаты опросников и шкал у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести вирусного заболевания
Table 4. Questionnaire and scale results in COPD patients depending on viral disease severity
Группы исследования mMRC, баллы CAT, баллы HADS, баллы 6-MWT, м EQ-5D-3L
тревога депрессия баллы ВАШ,мм
Группа 1 (n = 18) 2,56 ± 0,86 15,39 ± 5,66 6,33 ± 1,78 6,39 ± 3,31 547,94 ± 81,33 7,17 ± 2,83 61,11 ± 18,83
Группа 2 (n = 24) 2,50 ± 0,72 18,04 ± 4,11 9,42 ± 2,22 10,38 ± 2,86 417,33 ± 70,73 10,58 ± 1,67 52,50 ± 10,53
Группа 3 (n = 4) 3,50 ± 0,58 27,50 ± 1,73 12,25 ± 1,89 13,25 ± 2,21 325,25 ± 26,65 13,75 ± 0,96 27,50 ± 6,45
P 0,066 < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Примечание. 6-MWT — тест 6-минутной ходьбы; ВАШ — визуально-аналоговая шкала; CAT — оценочный тест по ХОБЛ; EQ-5D-3L — Европейский опросник для оценки качества жизни, 5 измерений, 3-уров-невая версия; HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии; mMRC — модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки.
Note. 6-MWT — 6-minute walking test; CAT — COPD assessment test; EQ-5D-3L — European Quality of Life-5 Dimensions Questionnaire, 3-levels; HADS — Hospital Anxiety and Depression Scale; mMRC — Modified Medical Research Council Dyspnoea Scale.
Однако при анализе данных бодиплетизмографии в 3-й группе пациентов с ХОБЛ (КТ 3-4) обнаружено значительное повышение остаточного объема легких и снижение удельного сопротивления дыхательных путей, что свидетельствовало о гиперинфляции легких и затруднении их опорожнения от избыточного количества воздуха (табл. 6).
По результатам же исследования газообменной функции легких и силы дыхательных мышц у пациентов 3-й группы выявлено статистически значимое снижение ДСЛ и Ра02
по сравнению с показателями групп 1 и 2 с более легким течением COVID-19 (табл. 7). Это может способствовать прогрессированию основного заболевания и ухудшению качества жизни пациентов, поскольку снижение газообменной функции легких в сочетании с обструктивными нарушениями, характерными для больных ХОБЛ, переводит их из группы с вентиляционной дыхательной недостаточностью (ДН) в группу смешанной ДН, что сопровождается утяжелением заболевания.
Таблица 5. Данные спирометрии у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести вирусного заболевания, %
Table 5. Respirometry results in COPD patients depending on viral disease severity, %
Группы исследования ФЖЕЛ ОФВ1 СОС Индекс Тиффно
Группа 1 (n = 18) 69,09 ± 19,73 46,84 ± 23,92 17,90 [8,20; 27,50] 49,06 ± 15,53
Группа 2 (n = 24) 67,04 ± 22,77 49,26 ± 22,63 19,80 [14,00; 34,75] 54,60 ± 15,22
Группа 3 (n = 4) 62,63 ± 12,36 37,40 ± 4,99 17,75 [14,75; 18,50] 46,25 ± 13,72
P ns ns ns ns
Примечание. ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; СОС25 75 — средняя объемная скорость воздушного потока при выдохе от 25 до 75% ФЖЕЛ; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.
Таблица 6. Данные бодиплетизмографии у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести вирусного заболевания, %
Table 6. Body plethysmography results in COPD patients depending on viral disease severity, %
Группы исследования ОЕЛ ООЛ R-tot SG-tot
Группа 1 (n = 18) 122,25 [114,80; 135,10] 157,75 [131,50; 173,30] 135,63 [104,40; 170,60] 76,85 [65,10; 93,30]
Группа 2 (n = 24) 116,67 [107,80; 135,75] 155,25 [139,15; 195,95] 142,60 [132,45; 177,95] 84,53 [77,60; 90,56]
Группа 3 (n = 4) 145,20 [124,00; 174,50] 264,40 [212,30; 310,00] 174,30 [138,30; 248,15] 40,65 [24,50; 50,10]
P 0,11 < 0,01 0,16 < 0,01
Примечание. ОЕЛ — общая емкость легких; ООЛ — остаточный объем легких; R-tot — общее бронхиальное сопротивление; SG-tot — удельное бронхиальное сопротивление. Note. R-tot — total bronchial resistance; SG-tot — specific bronchial resistance.
Таблица 7. Результаты исследования газообменной функции легких и силы дыхательных мышц у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести вирусного заболевания
Table 7. Results of gas exchange lung function and respiratory muscle strength in COPD patients depending on viral disease severity
Группы исследования DLCO-SB, % DLCO/VA, % PImax, % PaO2, мм рт. ст.
Группа 1 (n = 18) 49,76 ± 17,91 79,11 ± 18,14 70,78 ± 17,99 73,00 ± 7,21
Группа 2 (n = 24) 44,11 ± 13,20 82,86 ± 10,22 66,08 ± 11,79 68,08 ± 5,85
Группа 3 (n = 4) 28,90 ± 2,77 38,30 ± 3,70 78,80 ± 2,35 61,75 ± 2,22
P < 0,01 < 0,01 0,16 < 0,05
Примечание. DLCO-SB — диффузионная способность легких по монооксиду углерода с однократным вдохом (общая диффузионная способность легких); DLCO/VA — отношение диффузионной способности легких по монооксиду углерода к альвеолярному объему (удельная диффузионная способность легких); PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; PImax — сила мышц вдоха. Note. DLCO-SB — diffusing lung capacity for carbon monoxide at single breath (total diffusive capacity of lungs); DLCO/VA — ratio of diffusing lung capacity for carbon monoxide to alveolar volume (specific diffusive capacity of lungs); PImax — inhale muscle strength.
12 | Doctor.| Vol. 23, No. 1 (2024)
ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам нашего исследования, большинство пациентов с ХОБЛ (69,6%) находились в периоде обострения, которое возникало в среднем через 24 недели после ^Ш-19, а у 26,1% пациентов диагноз ХОБЛ был установлен впервые. Часть больных после стационарного лечения в одном из наших центров (ФГБНУ «ЦНИИТ», ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ», ГАУЗ «ГКБ № 16» г. Казани) нуждалась в пересмотре базисной терапии в сторону ее усиления, а в 9 случаях требовалось назначение системных ГКС.
На данный момент неизвестно, является ли SARS-CoV-2, как другие респираторные вирусы, обычным триггерным фактором, провоцирующим обострение ХОБЛ, или ухудшение состояния больных связано с уникальным влиянием SARS-CoV-2 на уже пораженную слизистую дыхательных путей. Безусловно, этот вопрос требует дальнейшего изучения. В нашем исследовании выявлена прямая взаимосвязь между тяжестью перенесенного COVID-19 и вероятностью обострения ХОБЛ: чем тяжелее протекала НКИ, тем чаще наблюдалось развитие обострения основного заболевания.
Свыше 90% пациентов предъявляли жалобы на одышку. Обнаружена прямая взаимосвязь между тяжестью перенесенной НКИ и частотой жалоб на кратковременные эпизоды усиления одышки: чем больший объем вирусного поражения легких был у пациентов с ХОБЛ в анамнезе, тем чаще они жаловались на эпизоды усиления одышки, что, в свою очередь, приводило к учащению использования КДБД (р < 0,01). Употребление более 6 доз КДБД в сутки расценивалось нами как один из критериев обострения ХОБЛ, что согласуется с отечественными клиническими рекомендациями по ХОБЛ (2023 г.)13. В группе пациентов с тяжелым вирусным поражением легких, соответствовавшим стадии КТ 3-4, обострение ХОБЛ регистрировалось у 100% больных и сопровождалось злоупотреблением КДБД.
Для анализа функции легких у пациентов с ХОБЛ в пост-COVID-периоде выполнялись спирометрия, бодипле-тизмография, оценка ДСЛ. По данным спирометрии статистически значимых различий между группами пациентов с ХОБЛ не обнаружено. Но при анализе результатов бодиплетизмо-графии выявлены выраженные изменения остаточного объема легких и удельного сопротивления дыхательных путей в группе пациентов, перенесших тяжелое вирусное поражение легких (КТ 3-4), что указывало на наличие у таких больных гиперинфляции легких и на затруднение их опорожнения. При оценке газообменной функции обнаружено, что в группе больных ХОБЛ, вирусная инфекция у которых
протекала с поражением 50% легких и более, имелось выраженное снижение ДСЛ и PaO2, в отличие от тех пациентов, которые переносили НКИ в более легкой форме.
Примечательно, что большая часть пациентов как 2-й (КТ 1-2), так и 3-й группы (КТ 3-4) не имела рентгенологических остаточных признаков вирусного поражения легких. На наш взгляд, выявленные функциональные изменения у пациентов с ХОБЛ после тяжелого течения НКИ свидетельствуют о присоединении гипоксической ДН к уже существующей вентиляционной недостаточности и могут способствовать прогрессированию и ухудшению течения основного заболевания.
Кроме того, ситуация у лиц 2-й и 3-й группы может усугубляться поздними сосудистыми осложнениями, обусловленными нарушениями в системе гемостаза. При анализе показателей коагулограммы мы отметили статистически и клинически значимое повышение уровня D-димера и снижение АЧТВ в 3-й группе (КТ 3-4), что свидетельствует о более высоких рисках тромбоэмболических осложнений у данной категории пациентов даже спустя 6 месяцев после перенесенной НКИ.
Вирусная инфекция SARS-CoV-2 ухудшала течение ХОБЛ: количество пациентов с клиническими группами A (20,6%), B (38,2%), C (23,5%) после перенесенной НКИ уменьшилось до 4,3%, 28,3% и 10,9% соответственно. В то же время количество пациентов клинической группы D увеличилось с 17,7% до 56,5%, что стало причиной усиления медикаментозной базисной терапии основного заболевания.
Вирусное поражение легких у больных ХОБЛ (соответствовавшее КТ 1 и более) было ассоциировано с усилением влияния ХОБЛ на жизнь пациентов по тесту CAT, а также с ухудшением качества жизни, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием тревожности и депрессии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Перенесенная новая коронавирусная инфекция оказывает влияние на течение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ухудшая качество жизни пациентов и повышая риски дальнейших обострений, что, в свою очередь, требует пересмотра базисной терапии в пост-COVID-периоде. Больным ХОБЛ, перенесшим COVID-19 с вирусным поражением легких, требуется проводить более тщательный и длительный контроль показателей коагулограммы и диффузионной способности легких. Пациенты, у которых было вирусное поражение легких, соответствовавшее КТ 3-4, нуждаются в длительном курсе психологической помощи в связи с выраженными симптомами тревожности и депрессии.
Вклад авторов / Contributions
Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого из авторов: Алекперов Р.И. — обзор публикаций по теме статьи, разработка дизайна исследования, отбор, обследование и лечение пациентов, сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных, статистическая обработка, написание текста; Макарьянц Н.Н. — разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация данных, написание текста, утверждение рукописи для публикации; Чушкин М.И. — разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация данных; Абубикиров А.Ф. — отбор и обследование пациентов, сбор клинического материала; Кудрявцева Э.З. — отбор, обследование и лечение пациентов, сбор клинического материала; Абдуллаев Р.Ю. — обследование пациентов, сбор клинического материала, анализ и интерпретация данных.
AH authors made a significant contribution to the preparation of the article, read and approved the final version before publication. Special contribution: Alekperov, R.I. — thematic publications reviewing, study design, patient selection, examination and management, clinical material collection, data processing, analysis and interpretation, statistical data processing, text of the article; Makaryants, N.N. — study design, data analysis and interpretation, text of the article, approval of the manuscript for publication; Chushkin, M.I. — study design, data analysis
13 Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Ардашева Т.В., Белевский А.С. и др.; МОО «Российское респираторное общество», РОО «Российское научное медицинское общество терапевтов». Хроническая обструктивная болезнь легких: Клинические рекомендации.
and interpretation; Abubikirov, A.F. — patient selection and examination, clinical material collection; Kudryavtseva, E.Z. — patient selection, examination and management, clinical material collection; Abdullayev, R.Yu. — patient examination, clinical material collection, data analysis and interpretation.
Конфликт интересов / Disclosure
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование / Funding source
Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. The authors declare that there was no external funding in conducting the study.
Этическое утверждение / Ethics approval
Исследование проводилось при добровольном информированном согласии пациентов и/или их законных представителей. The study was conducted with the informed consent of the patients themselves and/or the legal representatives of the patients.
Об авторах / About the authors
Алекперов Руслан Исрайылович / Alekperov, R.I. — аспирант 3-го года обучения врач-пульмонолог ФГБНУ «ЦНИИТ», врач-терапевт ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ». 107564, Россия, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E-mail: AlekperovVra4ebnik@gmail.com
Макарьянц Наталья Николаевна / Makaryants, N.N. — д. м. н., ведущий научный сотрудник, руководитель отдела дифференциальной диагностики туберкулеза легких и экстракорпоральных методов лечения, врач-пульмонолог ФГБНУ «ЦНИИТ». 107564, Россия, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 6455-6060. https://orcid.org/0000-0002-6390-8759. E-mail: makaryantz@yandex.ru Чушкин Михаил Иванович / Chushkin, M.I. — д. м. н., ведущий научный сотрудник Центра диагностики и реабилитации заболеваний органов дыхания, врач функциональной диагностики ФГБНУ «ЦНИИТ». 107564, Россия, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 2568-6781. https://orcid.org/0000-0001-8263-8240. E-mail: mchushkin@yandex.ru
Абубикиров Анвер Фатихович / Abubikirov, A.F. — к. м. н., старший научный сотрудник отдела дифференциальной диагностики туберкулеза легких и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ «ЦНИИТ», врач-пульмонолог ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ». 107564, Россия, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. E-mail: abubik_1@mail.ru
Кудрявцева Эльвира Зуферовна / Kudryavtseva, E.Z. — к. м. н., заслуженный врач Республики Татарстан, заведующая отделением пульмонологии, врач-пульмонолог ГАУЗ «ГКБ № 16» г. Казани. 420039, Россия, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Гагарина, д. 121. E-mail: elk-a@mail.ru Абдуллаев Ризван Юсиф оглы / Abdullayev, R.Yu. — д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела патоморфологии, клеточной биологии и биохимии, заведующий лабораторией биохимии ФГБНУ «ЦНИИТ». 107564, Россия, г. Москва, Яузская аллея, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 4535-2302. https://orcid.org/0000-0002-9105-9264. E-mail: rizvan0403@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Кудрявцева Э.З. Особенности обострений хронической обструктивной болезни легких у пациентов с различными фенотипами заболевания: Дисс. ... канд. мед. наук. М.: 2022: 55-96. Kudryavtseva E.Z. Features of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in patients with different phenotypes of the disease: Dissertation for candidate of medical sciences. M.; 2022: 55-96. (in Russian). URL: https://critub.ru/wp-content/ uploads/Na-sajt-Dis-KUDRYAVTSEVA-E.Z. .pdf (дата обращения — 21.01.2024).
2. Leung J.M., Yang C.X., Tam A., Shaipanich T. et al. ACE-2 expression in the small airway epithelia of smokers and COPD patients: implications for COVID-19. Eur. Respir. J. 2020;55(5):2000688. DOI: 10.1183/13993003.00688-2020
3. Alqahtani J.S., Oyelade T., Aldhahir A.M., Alghamdi S.M. et al. Prevalence, severity and mortality associated with COPD and smoking in patients with COVID-19: a rapid systematic review and
Поступила / Received: 21.11.2023
Принята к публикации / Accepted: 14.02.2024
meta-analysis. PLoS One. 2020;15(5):e0233147. DOI: 10.1371/ journal.pone.0233147
4. Pardhan S., Wood S., Vaughan M., Trott M. The risk of COVID-19 related hospitalsation, intensive care unit admission and mortality in people with underlying asthma or COPD: a systematic review and meta-analysis. Front. Med. (Lausanne). 2021;8:668808. DOI: 10.3389/fmed.2021.668808
5. Rajabi H., Mortazavi D., Konyalilar N., Aksoy G.T. et al. Forthcoming complications in recovered COVID-19 patients with COPD and asthma; possible therapeutic opportunities. Cell Commun. Signal. 2022;20(1):173. DOI: 10.1186/s12964-022-00982-5
6. Wilson S.H., Cooke N.T., Edwards R.H., Spiro S.G. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children. Thorax. 1984;39(7):535-8. DOI: 10.1136/thx.39.7.535
7. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr. Scand. 1983;67(6):361-70. DOI: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x Ü
14 | Dorfe. | Vol. 23, No. 1 (2024)
