CC BY
26
DOI: 10.24412/2409-6636-2023-12875
Бронхиальная астма и COVID-19
Р.И. Алекперов, Н.Н. Макарьянц, М.И. Чушкин, А.Ф. Абубикиров, Н.Ю. Кравченко
В статье рассматривается влияние новой коронавирусной инфекции COVID-19 на течение бронхиальной астмы (БА) в постковидном периоде. Для оценки влияния было проведено поперечное (одномоментное) исследование, в которое включались пациенты с БА и перенесенным COVID-19 давностью не более 12 мес. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести перенесенного COVID-19 и проводимой в период болезни терапии. Проводилась оценка клинической картины заболевания, объема проводимой терапии БА до и после перенесенной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, функции легких (спирометрия, бодиплетизмография, диффузионная способность легких по оксиду углерода (DLco), сила дыхательных мышц (максимальное давление на вдохе, PI )), лабораторных данных. Для определения степени одышки использовалась шкала mMRC (modified Medical Research Council dyspnea scale - модифицированная шкала одышки Совета по медицинским исследованиям Великобритании), для оценки качества жизни применяли опросники EQ-5D-3L (European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level Version - европейский опросник по оценке качества жизни, 5 измерений, 3-уровневая версия) и САТ (COPD Assessment Test - тест по оценке хронической обструктивной болезни легких), для определения уровня тревоги и депрессии использовали HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale - госпитальная шкала тревоги и депрессии). В результате проведенного исследования у 32% пациентов было отмечено ухудшение течения БА после инфицирования SARS-CoV-2, что потребовало перехода на более высокую ступень терапии. Была установлена связь между объемом поражения легочной ткани и нарушениями DL и PI . Также больший объ-
** r^jí í j lco max
ем вирусного поражения легких был ассоциирован с более высокими баллами по mMRC и CAT и с уменьшением расстояния, проходимого в тесте с 6-минутной ходьбой.
Ключевые слова: COVID-19, бронхиальная астма, пост-COVID, постковидный синдром, функция легких.
Введение
11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально объявила коронавирусное заболевание 2019 г.
Руслан Исрайылович Алекперов - аспирант 2-го года обучения, врач-пульмонолог ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза"; врач-терапевт ГБУЗ "Городская клиническая больница № 24" Департамента здравоохранения города Москвы. Наталья Николаевна Макарьянц - докт. мед. наук, вед. науч. сотр., зав. отделом дифференциальной диагностики туберкулеза легких и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза", Москва. Михаил Иванович Чушкин - докт. мед. наук, вед. науч. сотр. Центра диагностики и реабилитации заболеваний органов дыхания ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза", Москва. Анвер Фатихович Абубикиров - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела дифференциальной диагностики туберкулеза легких и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза", Москва. Наталья Юрьевна Кравченко - зав. организационно-методическим отделом по аллергологии-иммунологии и пульмонологии ГБУ "Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента" Департамента здравоохранения города Москвы.
Контактная информация: Алекперов Руслан Исрайылович, AlekperovVra4ebnik@gmail.com
(COronaVIrus Disease 2019, COVID-19) пандемией. За период с начала пандемии до конца 2022 г. общее число переболевших COVID-19 составило более 660 млн., из них 21 млн. - в России. Общеизвестными предикторами тяжелого течения новой коронавирусной инфекции признаны комор-бидность пациента, пожилой или старческий возраст [1]. Учитывая распространенность SARS-CoV-2 и его тропность к клеткам слизистой бронхолегочной системы, заболевание часто поражает пациентов с бронхиальной астмой (БА), распространенность которой во всем мире составляет от 4 до 10%. По данным эпидемиологического исследования, в РФ среди взрослых БА страдает 6,9% лиц, а среди подростков и детей - примерно 10% [2]. Начиная с конца 2020 г. в литературе стали появляться исследования, систематические обзоры и метаанализы, в которых освещалось влияние БА на течение новой коронавирусной инфекции. Был выдвинут ряд предположений, что тяжесть COVID-19 у пациентов с БА может зависеть от эндотипа заболевания (Th2 и не Th2), уровня контроля симптомов, а также от приема системных глюкокортикосте-роидов (СГКС) [3]. Ряд данных свидетельствуют о том, что пациенты с не-Т2-типом воспаления, а
также с плохим контролем симптомов БА и принимающие СГКС имели более высокий риск вирусного заражения и летальности. С 2021 г. в научной печати начали появляться исследовательские работы, в которых анализировалось влияние COVID-19 на функцию легких и течение многих бронхолегочных заболеваний после перенесенной инфекции, в том числе БА [4-7]. Так, ряд ученых установили, что перенесенная вирусная инфекция SARS-CoV-2 способствует обострению БА у пациентов с ранее установленным диагнозом, а также достоверно ухудшает контроль симптомов заболевания [6, 7]. Ухудшение течения БА в виде частых обострений и госпитализаций, потери контроля заболевания и увеличения объема лекарственной поддержки имеет серьезные последствия как для пациента (развитие дыхательной недостаточности, нежелательные явления от проводимой терапии), так и для системы здравоохранения (экономические потери от госпитализаций и лекарственного обеспечения населения) [2].
Таким образом, мы сочли целесообразным исследовать особенности течения БА у пациентов, перенесших инфекцию SARS-CoV-2 и обратившихся за медицинской помощью в клинику ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" ("ЦНИИТ"), для приобретения собственного опыта в этом вопросе.
Цель исследования: оценить характер течения БА у пациентов, перенесших вирусную инфекцию SARS-CoV-2 различной степени тяжести.
Материал и методы
Проведено поперечное (одномоментное) исследование по стандарту STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology - Повышение качества отчетов о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии), в которое были включены пациенты с наличием
БА и указаниями на перенесенную новую коро-навирусную инфекцию различной степени тяжести давностью не более 12 мес. Исследование выполнено в клинике ФГБНУ "ЦНИИТ". Обследовано 25 пациентов с БА, перенесших новую коро-навирусную инфекцию различной степени тяжести (5 мужчин, 20 женщин), в возрасте от 22 до 82 лет (средний возраст 54,38 ± 3,48 года). Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести перенесенного COVID-19 (рис. 1). В 1-ю группу вошло 9 пациентов с БА без вирусного поражения легочной ткани по данным компьютерной томографии (КТ) (0 степень тяжести поражения, КТ-0), которым проводилась только симптоматическая терапия; во 2-ю группу - 12 пациентов с БА с поражением легких <50% (КТ-1-2), а также с наличием в анамнезе терапии СГКС во время COVID-19; в 3-ю группу -4 пациента с БА с поражением легких >50% (КТ-3-4), а также с ранее проводимой иммунобиологической терапией и терапией СГКС в составе комплексного лечения COVID-19 [1].
У всех пациентов проводился сбор анамнеза, оценка клинических симптомов, функции легких, легочного газообмена, газового состава крови, рентгенологической картины по данным КТ органов грудной клетки, лабораторных показателей клинического анализа крови с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного белка (СРБ). Исследовались показатели коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), D-димер.
Всем пациентам были выполнены спирометрия, бодиплетизмография, исследование газообменной функции легких, силы дыхательных мышц. Анализировались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за
1-ю секунду (ОФВх), средняя объемная скорость форсированного выдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ (СОС25-75), общая емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), общее бронхиальное сопротивление (Rtot), диффузионная способность легких по оксиду углерода (DLco), отношение DLco к альвеолярному объему (VA), сила дыхательных мышц - максимальное давление на вдохе (PImax), парциальное давление кислорода в крови (PaO2). В качестве должных величин использовали данные, рекомендованные Американским торакальным обществом (American Thoracic Society) и Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society) [8-11].
Для оценки степени тяжести одышки использовалась модифицированная шкала одышки Совета по медицинским исследованиям Великобритании (modified Medical Research Council dyspnea scale, mMRC) [12]. В связи с отсутствием в федеральных клинических рекомендациях по БА Минздрава России от 2021 г. утвержденных опросников для оценки качества жизни пациентов в исследовании использовался тест по оценке хронической обструктивной болезни легких (COPD Assessment Test, CAT) [2, 12]. Также проводили оценку качества жизни с помощью европейского опросника по оценке качества жизни, 5 измерений, 3-уровневая версия (European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level Version, EQ-5D-3L) и уровня депрессии и тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [13, 14]. Всем пациентам проводился тест с 6-минутной ходьбой (6-МТ) [15].
Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы IBM SPSS Statistics v27. Данные представлены в виде М ± а (средняя арифметическая величина ± среднее квадратичное отклонение). Достоверность различий количественных показателей определяли при помощи Н-критерия Крускала-Уоллиса. Для сопоставления групп по частоте встречаемости признака использовали критерий %2. Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.
Результаты
Было выявлено преобладание женщин в 3,5 раза в 1-й группе, в 3 раза - во 2-й группе; в 3-й группе мужчин не было (рис. 2).
На рис. 3 отображен средний возраст пациентов в группах: в 1-й группе (КТ-0) он составил 49,50 ± 6,48 года, во 2-й группе (КТ-1-2) -58,50 ± 4,95 года, в 3-й группе (КТ-3-4) -51,75 ± 7,55 года. Статистически значимой разницы между группами не выявлено (p > 0,05).
10
о
•а
№ а; IS W ее Р О я
§ И
о
КТ-0 КТ-1-2 КТ-3-4
Женщины ■ Мужчины
Рис. 2. Распределение пациентов по полу в зависимости от степени тяжести вирусного поражения легких.
60 г
са Р.
а w ч
CD
П
о
50
49,50
КТ-0
58,50
КТ-1-2
51,75
КТ-3-
Рис. 3. Распределение пациентов по возрасту в зависимости от степени тяжести вирусного поражения легких.
При фенотипировании пациентов с БА было установлено, что большая часть больных принадлежали к аллергическому фенотипу (п = 16). У 5 пациентов БА была с поздним дебютом, и у 4 пациентов имел место фенотип неаллергической БА.
При анализе коморбидного статуса пациентов было выявлено, что сопутствующие заболевания со стороны других органов и систем имелись у 64% обследованных (п = 15). Чаще всего встречались артериальная гипертония - в 52% случаев (п = 13), сахарный диабет 2-го типа - в 20% случаев (п = 5), гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь - в 16% случаев (п = 4), хроническая сердечная недостаточность - в 16% случаев (п = 4). У 5 пациентов (20%) имелось >2 сопутствующих заболеваний.
Из 25 лиц с БА обострение заболевания зарегистрировано у 16 (64%), а дебют заболевания был выявлен у 5 пациентов (20%) (рис. 4). За обострение принимали нарастание или появление одышки, учащение приступообразного
Вне обострения БА Дебют БА I Обострение БА
Рис. 4. Распределение пациентов с БА после перенесенного COVID-19 на момент обращения в ФГБНУ "ЦНИИТ".
100
о о
Е< № О)
Я
а
й р
о я я
§ И
КТ-0
КТ-1-2
КТ-3-4
IС обострением Без обострения
Рис. 5. Количество пациентов с обострением БА в зависимости от степени тяжести вирусного поражения легких при COVID-19.
I Легкая Средняя ■ Тяжелая Отсутствие диагноза БА
Рис. 6. Распределение пациентов по степени тяжести БА до заболевания COVID-19.
I Легкая Средняя ■ Тяжелая
Рис. 7. Распределение пациентов по степени тяжести БА после перенесенного COVID-19.
кашля, появление или усиление сухих хрипов при аускультации легких, снижение ОФВх и/или пиковой скорости выдоха, требующие изменений терапии [16]. Под дебютом БА мы понимали появление у пациента ранее не наблюдавшихся респираторных симптомов, таких как аускуль-тативно выслушиваемые сухие свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель преимущественно в вечернее и ночное время с подтвержденным положительным броходилата-ционным тестом. Данный диагноз был установлен впервые в клинике ФГБНУ "ЦНИИТ". Примечательно, что у 4 из 5 пациентов, которым впервые был установлен диагноз БА, в анамнезе имелось указание на наличие каких-либо аллергических заболеваний: ринита, дерматита, пищевой или лекарственной аллергии. Обострение заболевания развивалось в период от 3 до 34 нед (в среднем 13,33 ± 2,10 нед) после COVID-19.
Лиц, обратившихся в ФГБНУ "ЦНИИТ" по поводу обострения БА, в 1-й группе (КТ-0) было 4 (44%) из 9 пациентов, во 2-й группе (КТ-1-2) - 9 (75%) из 12 пациентов и в 3-й группе (КТ-3-4) -3 (75%) из 4 пациентов (рис. 5).
По степени тяжести БА до заболевания COVID-19 пациенты распределились следующим образом: легкая степень тяжести БА имела место у 28% (n = 7), средняя степень тяжести - у 32% (n = 8), тяжелая степень - у 20% (n = 5), и 5 человек (20%) не страдали БА до заболевания COVID-19 (рис. 6). Степень тяжести БА оценивалась по рекомендациям GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по бронхиальной астме) [16].
Эти пациенты получали следующую базисную терапию. Пациенты с легким течением БА получали ингаляционную терапию в объеме: низкие дозы ингаляционных глюкокортикосте-роидов (ИГКС) в сочетании с короткодействующими Р2-агонистами, как в режиме по потребности, так и в режиме ежедневного приема. Пациенты со средней тяжестью БА получали терапию в объеме: низкие дозы ИГКС/длительнодейст-вующие Р2-агонисты (ДДБА). Пациенты с тяжелым течением БА получали средние/высокие дозы ИГКС (или СГКС) в сочетании с ДДБА или длительнодействующими антихолинергически-ми препаратами (ДДАХП) или низкие/средние/высокие дозы ИГКС с ДДБА + ДДАХП [17]. Пациентов, получающих генно-инженерную иммунобиологическую терапию по поводу БА, в исследовании не было.
Распределение пациентов по степени тяжести БА после перенесенной инфекции COVID-19 изменилось в сторону утяжеления основного заболевания: легкая степень БА наблюдалась у 20%
Таблица 1. Клинические проявления симптомов БА у пациентов в зависимости от степени тяжести вирусного поражения легких (п (%))
Таблица 3. Показатели коагулограммы у пациентов в зависимости от степени тяжести вирусного поражения легких
(п = 5), средняя - у 56% (п = 14), тяжелое течение БА приобрела у 24% пациентов (п = 6) (рис. 7).
Это нашло подтверждение при исследовании клинических симптомов у пациентов с БА в пост-ковидном периоде: одышка в 1-й группе (КТ-0) регистрировалась у 78% пациентов, во 2-й и 3-й группах (КТ-1-2 и КТ-3-4) - у 100%. Жалобы на кашель, напротив, чаще предъявляли пациенты без вирусного поражения легких или с небольшим его объемом: в 1-й группе (КТ-0) - в 88% случаев, во 2-й группе (КТ-1-2) - в 83%, в 3-й группе (КТ-3-4) - в 25%. Ночные и/или дневные приступы удушья имели место у 67% пациентов 1-й группы, у 83% пациентов 2-й группы и у 25% пациентов 3-й группы. В аускульта-
тивной картине имелись изменения в виде наличия хрипов у 88% пациентов 1-й группы (КТ-0), у 66% пациентов 2-й группы (КТ-1-2) и у 75% 3-й группы (КТ-3-4) (табл. 1)
По данным общего и биохимического анализа крови нарушения в виде повышения уровня СОЭ и СРБ регистрировались только в группах пациентов с наличием поражения легочной ткани при коронавирусной инфекции. При этом чем больший объем вирусного поражения при COVID-19 имел место у пациента, тем выше были указанные показатели. Уровень эритроцитов и лейкоцитов у всех больных находился в области рефе-ренсных значений (табл. 2).
При статистической обработке лабораторных данных коагулограммы у пациентов с БА в пост-ковидном периоде показатели АЧТВ, МНО и фибриногена находились в пределах референс-ных значений (табл. 3).
По результатам исследования шкал и опросников отмечались более высокие показатели по mMRC (оценка степени одышки) и CAT (оценка степени выраженности клинических симптомов) у пациентов, перенесших более тяжелые формы COVID-19. Также обращали на себя внимание наличие признаков депрессии и более низкая оценка общего состояния по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов в группах КТ-1-2 и КТ-3-4 по сравнению с группой КТ-0. При проведении 6-МТ пациенты 2-й и 3-й групп (КТ-1-2 и КТ-3-4) преодолели существенно меньшее расстояние (различия достоверны), чем пациенты 1-й группы, у которых заболевание протекало без поражения легочной ткани вирусом SARS-CoV-2 (табл. 4).
По данным спирометрического исследования легких (табл. 5) и бодиплетизмографии (табл. 6) взаимосвязи между тяжестью нарушения функции и объемом поражения легких по КТ не выявлено по большинству показателей.
Также у пациентов в постковидном периоде по данным исследования газообменной функции легких выявлено более выраженное снижение Dl во 2-й и 3-й группах. При исследовании силы дыхательных мышц обращал на себя внимание тот факт, что у пациентов с поражением легких при COVID-19 отмечалось снижение PI по
i max
сравнению с 1-й группой (КТ-0) (табл. 7).
Таблица 4. Результаты опросников и шкал в зависимости от степени тяжести вирусного поражения легких у пациентов
Группа mMRC, баллы CAT, баллы HADS, баллы 6-МТ, м EQ-5D-3L
тревога депрессия баллы ВАШ, мм
1-я (КТ-0) (n = 9) 1,22 ± 0,40* 19,73 ± 3,81* 6,67 ± 2,04 5,57 ± 2,76 510,00 ± 54,59* 7,33 ± 0,92 68,33 ± 5,87
2-я (КТ-1-2) (n = 12) 2,33 ± 0,33* 23,50 ± 3,34* 5,00 ± 1,96 10,40 ± 2,24 370,00 ± 53,49* 9,00 ± 0,55 54,01 ± 6,96
3-я (КТ-3-4) (n = 4) 2,25 ± 0,75* 23,00 ± 1,29* 7,52 ± 0,50 11,50 ± 2,52 322,00 ± 142,51* 9,00 ± 0,97 62,51 ± 7,52
Группа Одышка Кашель Приступы удушья Сухие хрипы
1-я (КТ-0) (n = 9) 7 (78) 8 (88) 6 (66) 8 (88)
2-я (КТ-1-2) (n = 12) 12(100) 10 (83) 10 (83) 8 (66)
3-я (КТ-3-4) (n = 4) 4 (100) 1 (25) 1 (25) 3 (75)
Таблица 2. Показатели общего анализа крови и СРБ у пациентов в зависимости от степени тяжести вирусного поражения легких
Группа Лейкоциты, х109/л Эритроциты, х1012/л СОЭ, мм/ч СРБ, мг/л
1-я (КТ-0) (n = 9) 6,36 ± 0,67 4,78 ± 0,15 21,50 ± 6,74 1,75 ± 0,16*
2-я (КТ-1-2) (n = 12) 7,11 ± 0,66 4,41 ± 0,06 31,60 ± 6,87 4,50 ± 1,52*
3-я (КТ-3-4) (n = 4) 8,35 ± 2,07 4,53 ± 0,26 46,00 ± 24,72 14,00 ± 4,67*
Примечание. Здесь и в табл. 4, 7: * - различия между группами достоверны (р < 0,05).
Группа Фибриноген, г/л АЧТВ, с МНО
1-я (КТ-0) (n = 9) 3,13 ± 0,41 33,14 ± 1,64 0,97 ± 0,02
2-я (КТ-1-2) (n = 12) 2,87 ± 0,20 33,80 ± 1,93 1,00 ± 0,03
3-я (КТ-3-4) (n = 4) 3,76 ± 0,69 34,50 ± 4,17 1,00 ± 0,01
Таблица 5. Данные спирометрии у пациентов в зависимости от степени тяжести вирусного поражения легких (в % от должных)
Группа ФЖЕЛ ОФВ1 СОС25-75
1-я (КТ-0) (n = 9) 91,31 ± 5,38 73,50 ± 6,57 45,09 ± 9,63
2-я (КТ-1-2) (n = 12) 98,76 ± 4,26 81,04 ± 6,29 53,51 ± 8,66
3-я (КТ-3-4) (n = 4) 93,35 ± 15,87 87,35 ± 14,40 67,78 ± 8,12
Таблица 6. Данные бодиплетизмографии у пациентов в зависимости от степени тяжести вирусного поражения легких (в % от должных)
Группа ОЕЛ ООЛ Rtot
1-я (КТ-0) (n = 9) 110,00 ± 3,90 152,09 ± 10,21 153,94 ± 32,31
2-я (КТ-1-2) (n = 12) 106,81 ± 4,04 133,99 ± 11,55 143,45 ± 25,04
3-я (КТ-3-4) (n = 4) 94,15 ± 11,88 107,15 ± 16,03 109,75 ± 15,44
Таблица 7. Данные исследования газообменной функции легких и силы дыхательных мышц у пациентов в зависимости от степени тяжести вирусного поражения легких
Группа Dl SB, % LCO 7 % PI , % max7 PaO2, мм рт. ст.
1-я (КТ-0) (n = 9) 72,80 ± 6,73 85,56 ± 3,55 82,05 ± 13,37* 69,71 ± 3,47
2-я (КТ-1-2) (n = 12) 63,06 ± 4,84 78,94 ± 6,88 55,18 ± 8,56* 70,22 ± 3,21
3-я (КТ-3-4) (n = 4) 59,42 ± 15,28 70,03 ± 6,75 50,65 ± 10,85* 70,50 ± 8,50
Обозначения: SB - single breath (при однократном вдохе).
Обсуждение
В результате проведенного исследования были получены следующие данные. При анализе возраста пациентов с БА, перенесших вирусную инфекцию COVID-19, было отмечено, что пациенты, имевшие вирусное поражение легких (КТ-1-2 и КТ-3-4), принадлежали к более старшей возрастной категории, чем те больные, у которых COVID-19 протекал легко, это еще раз подтверждает данные, представленные ВОЗ и Минздравом России, что пациенты пожилого и старческого возраста в большей степени подвержены тяжелому течению COVID-19 [1, 16].
У большей части пациентов с БА (п = 16) в нашем исследовании имело место обострение заболевания после вирусной инфекции, возникающее в среднем через 13,5 нед. Кроме того, у 5 человек БА возникла впервые. У части пациентов после купирования обострения в условиях стационарного лечения понадобилось усиление амбулаторной базисной терапии и переход на новую ступень терапии в связи с утерей контроля симптомов БА и утяжелением заболевания. Так,
мы обнаружили, что до заболевания COVID-19 среднетяжелое течение БА наблюдалось у 32% пациентов, а после перенесенной вирусной инфекции доля таких больных увеличилась до 56%. И напротив, количество больных с легким течением БА сократилось с 28 до 20%.
Данный факт, безусловно, требует дальнейшего изучения. Остается неуточненным вопрос: выступает ли вирус SARS-CoV-2 только как триггерный фактор, способствующий обострению заболевания, или его действие на течение БА является следствием поражения анатомо-фи-зиологических структур легочной ткани? В нашем исследовании ухудшение течения БА наблюдалось в основном у больных после перенесенного вирусного поражения легких. При этом в результате анализа рентгенологической картины по данным КТ, выполненной во время пребывания в нашей клинике по поводу обострения БА, мы не обнаружили значимых сохраняющихся постковидных изменений в легочной паренхиме, за исключением 3 пациентов, у которых наблюдались ретикулярные изменения и сохранялось более 10-15% "матового стекла" в легочной паренхиме.
По клиническим признакам наличие одышки мы отметили у всех пациентов с БА, у которых было зарегистрировано вирусное поражение легких любой степени тяжести, что вкупе с изменениями DL и уменьшением ОЕЛ может свидетельствовать о паренхиматозном (гипоксемиче-ском) патогенезе одышки. Такой симптом, как кашель, в большей степени беспокоил пациентов без поражения легких в анамнезе, что, возможно, связано с более выраженным поражением вирусом слизистой бронхиального дерева, чем легочной паренхимы, и, следовательно, длительным раздражением дыхательных путей. В пользу этого предположения свидетельствовали и функциональные показатели: тенденция к наличию более выраженных бронхообструктивных нарушений наблюдалась у пациентов группы КТ-0 по сравнению с пациентами групп КТ-1-2 и КТ-3-4, в частности более выраженное снижение ОФВх, R и ООЛ. Мы склонны расценивать это как патологическое воздействие вируса SARS-CoV-2 преимущественно на слизистую бронхиального дерева, а не на паренхиму легких. В то же время DL претерпела наибольшие изменения в группах пациентов с имеющимся вирусным поражением легких в анамнезе, что обусловлено поражением легочного интерсти-ция вирусом SARS-CoV-2 и затруднением диффузии 02 через аэрогематический барьер.
Также у пациентов с COVID-19-ассоцииро-ванной пневмонией в анамнезе отмечено выра-
женное снижение силы дыхательных мышц. Учитывая тропность вируса SARS-CoV-2 к многим клеткам и тканям, имеющим на себе рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа, при переходе вируса через аэрогемати-ческий барьер и развитии вирусемии возникает нарушение функции мышечной ткани, что, на наш взгляд, может приводить в том числе к снижению функции дыхательных мышц. При анализе данных получены статистически значимые различия между группами пациентов.
При анализе силы дыхательных мышц было выявлено статистически значимое различие между группами. У пациентов 2-й и 3-й групп отмечалось снижение показателя PI <60%, в то
max
время как средний показатель в 1-й группе находился в пределах нормальных значений.
По лабораторным данным, полученным во время проведенного исследования, нами было зафиксировано увеличение среднего показателя СРБ в зависимости от объема вирусного поражения легких: по уровню СРБ выявлены статистически значимые различия между группами, что может свидетельствовать о том, что у пациентов с перенесенной вирусной пневмонией, возможно, происходило длительное персистирование SARS-CoV-2 в организме, что в итоге и приводило к сохранению повышенного уровня СРБ.
По результатам исследования шкал и опросников нами были задокументированы более высокие баллы по mMRC и CAT у пациентов, перенесших более тяжелую форму COVID-19. По показателям шкал mMRC и CAT получены статистически достоверные различия между группами. При анализе результатов 6-МТ у пациентов групп КТ-0 и КТ-1-2 также выявлены существенные различия в нарушении толерантности к физической нагрузке, что, учитывая клинические, лабораторные и функциональные нарушения, описанные выше, еще раз подтверждает вероятность ухудшения дальнейшего течения БА у пациентов, перенесших более тяжелые формы COVID-19.
Заключение
В ходе исследования нами было установлено, что вирусная инфекция SARS-CoV-2 независимо от степени ее тяжести часто вызывает обострение БА. При этом после перенесенной коронавирус-ной инфекции наблюдается утяжеление течения БА с необходимостью усиления медикаментозного сопровождения пациентов и перехода на более высокую ступень базисной терапии. Была выявлена взаимосвязь между тяжестью вирусного поражения легких и нарушениями DLco и силы дыхательных мышц: чем тяжелее протека-
ла вирусная инфекция, тем более выраженные изменения указанных показателей наблюдались у пациентов с БА. Тяжелое вирусное поражение легких (соответствующее ЖТ-2) в анамнезе было также ассоциировано с высокими баллами по mMRC и CAT и со снижением толерантности к физической нагрузке (в виде уменьшения пройденного расстояния при проведении 6-МТ). Обнаружено, что у пациентов с вирусным поражением, соответствующим КТ-3-4, является существенно повышенным и более долго сохраняется на этом уровне показатель СРБ в сравнении с пациентами с более легким течением COVID-19.
Список литературы
1. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022). М., 2022: 38-49.
2. Министерство здравоохранения РФ; Российское респираторное общество; Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов; Союз педиатров России. Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации по лечению и диагностике. М., 2021: 7-16.
3. Zhu Z, Hasegawa K, Ma B, Fujiogi M, Camargo CA Jr, Liang L. Association of asthma and its genetic predisposition with the risk of severe COVID-19. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020 Aug;146(2):327-9.e4.
4. Савушкина О.И., Черняк А.В., Крюков Е.В., Асеева Н.А., Зайцев А.А. Динамика функционального состояния системы дыхания через 4 месяца после перенесенного COVID-19. Пульмонология 2021;31(5):580-7.
5. Черняк А.В., Карчевская Н.А., Савушкина О.И., Мустафи-на М.Х., Синицын Е.А., Калманова Е.Н., Самсонова М.В., Зарянова Е.А., Зыков К.А. Функциональные изменения системы дыхания у пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированное поражение легких. Пульмонология 2022;32(4):558-67.
6. Agondi RC, Menechino N, Marinho AKBB, Kalil J, Giavi-na-Bianchi P. Worsening of asthma control after COVID-19. Frontiers in Medicine 2022 Sep;9:882665.
7. Kwok WC, Tam TCC, Lam DCL, Leung JKC, Chan KPF, Chan SKS, Chiang KY, Ip MSM, Ho JCM. Worsening of asthma control after recovery from mild to moderate COVID-19 in patients from Hong Kong. Respiratory Research 2023 Feb;24(1):53.
8. Айсанов З.Р., Калманова Е.Н., Каменева М.Ю., Кирюхи-на Л.Д., Лукина О.Ф., Науменко Ж.К., Неклюдова Г.В., Перельман Ю.М., Савушкина О.И., Стручков П.В., Черняк А.В., Чушкин М.И., Шергина Е.А. Рекомендации Российского респираторного общества по проведению функциональных исследований системы дыхания в период пандемии COVID-19. Версия 1.1 от 19.05.2020. Практическая пульмонология 2020;1:104-6.
9. Cotes JE, Chinn DJ, Quanjer PH, Roca J, Yernault JC. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity). Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official statement of the European Respiratory Society. European Respiratory Journal. Supplement 1993 Mar;16:41-52.
10. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official statement of the European Respiratory Society. The European Respiratory Journal. Supplement 1993 Mar;16:5-40.
11. Wilson S, Cooke N, Edwards R, Spiro S. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in Caucasian adults and children. Thorax 1984 Jul;39(7):535-8.
12. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Лещенко И.В., Мещерякова Н.Н., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология 2014;3:15-54.
13. EuroQol Group. EuroQol - new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy (Amsterdam, Netherlands) 1990 Dec;16(3):199-208.
14. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica 1983 Jun;67(6):361-7.
15. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002 Jul;166(1):111-7.
16. Global Initiative for Asthma. GINA guidance about COVID-19 and asthma. Updated 30 April 2022. Available from: https:// ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/05/C0VID-19-and-asthma-GINA-22_04_30.pdf Accessed 2023 Oct 16.
17. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022. Available from: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/ https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf Accessed 2023 Oct 16.
Asthma and COVID-19
R.I. Alekperov, N.N. Makaryants, M.I. Chushkin, A.F. Abubikirov, and N.Yu. Kravchenko
This article reviews the influence of novel coronavirus infection COVID-19 on the course of asthma in post-COVID period. In order to evaluate this influence, a cross-sectional study was performed including patients with asthma and the history of COVID-19 within the past 12 months. All patients were divided into 3 groups, depending on the severity of past COVID-19 and pharmacological management of the infection. The clinical manifestations of disease were assessed, along with the volume of asthma treatment before and after the infection caused by SARS-CoV-2, pulmonary function (spirometry, body plethysmography, diffusing capacity of lungs, and strength of inspiratory muscles), and laboratory data. Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC), European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level Version, and COPD Assesment Test (CAT) were used to estimate the severity of dyspnea; Hospital Anxiety and Depression Scale was used to evaluate the levels of anxiety and depression. According to the study results, 32% of patients experienced deterioration of asthma course after SARS-CoV-2, which required to move to a higher step of treatment. A connection was found between the volume of lung damage, disturbances of diffusing lung capacity, and strength of inspiratory muscles. Furthermore, larger amount of viral lung damage was associated with higher rates in mMRC and CAT scales, as well as the reduction of distance in 6-minute walk test.
Key worsd: COVID-19, asthma, post-COVID, post-COVID syndrome, pulmonary functions.
Новпя книги издптельствп "ПтМОСфЕРП"
Бронхиолиты: Монография / Под ред. Белевского А.С.
(Серия Российского респираторного общества). — М.: Издательское
предприятие «Атмосфера», 2023. — 176 с., ил., табл.
Первая в публикационной медицинской истории монография, посвященная бронхиолитам, всесторонне раскрывает клинические, морфологические, функциональные, рентгенологические и прочие аспекты данной
Издание предназначено для пульмонологов, фтизиатров, терапевтов, педиатров, лучевых диагностов, па-томорфологов, студентов и ординаторов медицинских вузов.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайтах http://atm-press.ru и http://www.ozon.ru
